Douleurs rachidiennes et radiculalgies

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1 Douleurs rachidiennes et radiculalgies Rhumatologie DFASM 1 Dr Marhadour - Service de Rhumatologie Année 2017 / 2018 ECN 2020

2 Recommandations Lombalgie et lombosciatiques : ANAES 2000 Infiltrations : Afssaps 2011 et SFR 2017 AINS / Coxibs : ANSM 2013 Guide d imagerie SFR, HAS 2013 [Spondylodiscites] Spilf 2008

3 Références et polycopié du service

4 Cas cliniques

5 Cas clinique 1 Un homme de 47 ans, sportif habituel, consulte pour un une douleur lombaire survenue hier alors qu il travaillait (il est déménageur). Il a réussi à venir à votre cabinet. La douleur, d horaire mécanique, est impulsive aux efforts de toux et à la défécation. Il n y a pas d irradiation dans les membres inférieurs. Il ne s agit pas du premier épisode de ce type, mais c est la première fois que la lombalgie, ressentie comme un coup de poignard, survient en l absence d effort et cela inquiète grandement ce patient.

6 1- Quel diagnostic parait le plus probable? A. pyélonéphrite B. lumbago C. lombosciatique tronquée D. fracture du sacrum E. fracture vertébrale

7 2) Quels arguments sont en faveur de ce diagnostic? A. homme jeune B. apparition brutale C. absence d antécédent D. contexte professionnel avec efforts physiques E. impulsivité

8 3) Parmi les éléments d examen suivants, lesquels permettent de quantifier un syndrome rachidien lombaire? A. recherche d une cyphose B. palpation de contractures paravertébrales C. mesure de la distance main-sol D. mesure de l indice de Schöber E. palpation abdominale

9 4) Quels sont les examens complémentaires indispensables à ce stade? A. aucun B. radiographies du rachis lombaire face + profil C. scanner du rachis lombaire D. IRM du rachis lombaire E. scintigraphie osseuse F. ponction lombaire

10 5) Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont licites à ce stade? A. repos bref B. arrêt de travail C. antalgiques D. myorelaxants E. AINS F. ceinture lombaire G. corset lombaire H. infiltration rachidienne I. arthrodèse chirurgicale

11 6) Dans le cadre du traitement de la lombalgie aiguë, le repos doit être : A. proscrit B. relatif le plus court possible C. relatif sur quelques semaines D. permanent sur quelques jours E. permanent sur plusieurs semaines

12 7) Dans ce cas clinique, l arrêt prescrit doit avoir les caractéristiques suivantes : A. bref B. prolongé C. formulaire arrêt maladie D. formulaire accident de travail

13 8) Quel traitement interventionnel est adapté à ce stade? A. aucun B. infiltration épidurale C. infiltration interapophysaire postérieure D. infiltration foraminale

14 Cas clinique 1 : suite Quelques jours plus tard et malgré le repos relatif, la douleur irradie dans le membre inférieur droit selon la topographie suivante. Le patient a des responsabilités et il veut reprendre le travail rapidement.

15 9) Au vu du trajet de la douleur, quel est votre diagnostic? A. lombocruralgie L3 B. lombocruralgie L4 C. lombosciatique L5 D. lombosciatique S1

16 10) Quel en est le mécanisme probable? A. arthrose interapophysaire postérieure B. hernie discale C. abcès épidural D. hématome épidural E. métastase vertébrale F. radiculite infectieuse

17 11) Il s agit d une lombosciatique L5 droite. Quels sont les signes d examen qui vous orienteront vers l origine discale? A. terrain : adulte < 50 ans B. impulsivité C. début brutal D. syndrome rachidien global E. trajet monoradiculaire de la douleur F. attitude antalgique en flexion G. signe du caddy H. signe de Lasègue I. signe de la sonnette

18 12) Quels éléments caractérisent une lombosciatique nécessitant une prise en charge en urgence? A. impulsivité à la toux B. syndrome rachidien sévère C. déficit moteur D. déficit sensitif E. présence de troubles sphinctériens

19 13) Après 21 jours d évolution défavorables, vous demandez des radiographies standards. Quels en sont les objectifs? (2 réponses) A. rechercher une hernie discale B. rechercher de l arthrose C. éliminer une pathologie infectieuse D. éliminer une pathologie maligne

20 14) Quel(s) traitement(s) sont indiqués à ce stade? A. antalgiques B. AINS C. myorelaxants D. kinésithérapie à distance

21 15) Finalement, après 2 mois d évolution, vous demandez un scanner. A l étage L5 S1, vous observez cette image ; quel est le diagnostic d imagerie? A. normal B. abcès épidural C. hernie discale paramédiane droite D. hernie discale foraminale droite

22 16) A ce stade, quels traitements peuvent être proposés pour essayer d accélérer la guérison? A. infiltration épidurale B. infiltration interapophysaire postérieure C. infiltration foraminale D. corset

23 17) Une demande de maladie professionnelle est envisagée par le patient. Qui doit remplir la demande initiale? A. le patient B. le médecin traitant C. le rhumatologue D. le chirurgien E. le médecin du travail

24 Cas 1 (suite) Après une amélioration transitoire, le patient revient vous voir en urgence car il a du mal à marcher depuis 24h. A l examen, vous constatez un steppage. Au testing segmentaire, le releveur du pied est à 2/5.

25 18) La prise en charge doit associer : A. hospitalisation en urgence B. mise à jeun C. sondage urinaire D. voie veineuse périphérique E. antalgiques per os F. antalgiques IV G. avis chirurgical en urgence H. surveillance neurologique

26 Cas clinique 2 M. B., 46 ans, souffre depuis deux semaines de douleurs dans le membre supérieur gauche survenues après qu'il ait repeint le plafond de sa salle à manger. Les douleurs partent de l'épaule et irradient à la face interne du bras et de l'avant-bras pour finir dans les derniers doigts de la main. Elles sont d'horaire mixte, favorisées par la toux. Comme antécédents, vous retrouvez : une surcharge pondérale un diabète non-insulino-dépendant mal équilibré par Daonil (glibenclamide) une artériopathie oblitérante des membres inférieurs traitée par Sintrom (acénocoumarol) à dose hypocoagulante un tabagisme chronique évalué à 25 paquets-années. Il est très anxieux. L'INR a été dosé en ville il y a deux jour, il était de 2,8.

27 1) Quel est le diagnostic le plus probable? A. névralgie cervicobrachiale C6 B. névralgie cervicobrachiale C7 C. névralgie cervicobrachiale C8 D. tendinopathie de l épaule

28 2) Quel mécanisme explique vraisemblablement ce problème? A. une hernie discale B. de l arthrose postérieure C. une tumeur vertébrale compressive D. une virose

29 3) Ces différentes affections provoquent des douleurs d épaule(s). Lesquelles peuvent être liées à une atteinte radiculaire? A. névralgie cervicobrachiale discale B. névralgie cervicobrachiale arthrosique C. syndrome de Pancoast Tobias D. syndrome de Parsonage et Turner E. maladie de lyme F. pseudopolyarthrite rhizomélique G. syndrome du défilé thoracobrachial H. algodystrophie d épaule I. colique hépatique

30 4) Si vous aviez observé le signe suivant, quel diagnostic auriez-vous évoquer? A. syndrome de Wallenberg B. maladie de Basedow C. spondyloarthrite D. syndrome de Pancoast Tobias E. maladie de Wilson

31 5) Quels éléments vous paraissent pathologiques sur ces clichés de ¾ du rachis cervical? A. rien B. fracture vertébrale C3 C. arthrose foraminale C3 C4 gauche D. arthrose foraminale C3 C4 droite

32 6) Quelles prescriptions sont adéquates? (plusieurs choix) A. collier cervical C1 B. collier cervical C2 C. antalgiques D. AINS E. arrêt de travail

33 Cas clinique 2 - Suite Vous revoyez votre patient 3 semaines plus tard. Votre traitement s'est avéré totalement inefficace. Ce sont des choses qui arrivent, il ne faut pas désespérer.

34 7) Quel(s) traitement(s) peut(vent) être proposé(s) à ce stade : A. majoration des antalgiques B. minerve rigide C. infiltration foraminale D. manipulations E. mise en place d une prothèse discale

35 8) L IRM a révélé une hernie discale compatible. En cas de nouvel échec, quelle solution ultime vous reste-t-il pour soigner ce patient qui perd patience? A. laminectomie B. kyphoplastie C. herniectomie D. sympathectomie E. mise en place d une prothèse discale

36 Cas clinique 2 - Suite Vous revoyez le patient 20 ans plus tard. Il a des douleurs mécaniques cervicales, et des troubles de la marche s agravant progressivement. Il chute souvent, et à l examen vous observez une tétraparésie spastique associée à un syndrome pyramidal.

37 9) Quel diagnostic envisagez vous? A. sclérose en plaque B. tumeur vertébrale C6 C7 C. hernie discale C3/C4 D. myélopathie cervicoarthrosique

38 Cas clinique 3 M.K., 68 ans, présente des douleurs dans les membres inférieurs depuis quelques mois. Ces douleurs sont exacerbées par la marche qui est limitée à 500 mètres. Le patient est soulagé en position assise et dort en chien de fusil car le décubitus dorsal prolongé lui est intolérable. Les douleurs irradient dans les fesses, à la face postérieure des cuisses ainsi qu'à la face postérieure des deux jambes. Il vit dans son pavillon de banlieue avec sa femme et consacre la plupart de son temps au jardinage, qu'il continue à pratiquer car il a remarqué que ça le soulageait. Comme antécédents, vous retrouvez une surcharge pondérale, une hypertension artérielle traitée efficacement par Chronoadalate, ainsi qu'un tabagisme chronique non sevré à 50 paquets-années.

39 1) Quel diagnostic évoquez-vous? A. lombosciatique bilatérale tronquée B. lombocruralgie bilatérale tronquée C. artériopathie des membres inférieurs D. polyneuropathie

40 2) Vous envisagez un diagnostic de canal lombaire étroit par arthrose des IAP. Sur quels arguments? A. patient âgé B. HTA C. tabagisme > 20 PA D. surcharge pondérale E. claudication radiculaire avec périmètre de marche réduit F. position antalgique en anteflexion

41 3) Parmi les signes suivants, quels sont ceux qui rentrent plutôt dans le cadre d une arthrose interapophysaire postérieure? A. début brutal B. atcdt de lombalgie chronique C. syndrome rachidien en flexion D. hyperlordose E. surcharge pondérale F. signes négatifs : pas d impulsivité, pas de Lasègue

42 4) Quel est votre diagnostic devant ce résultat de scanner? A. normal B. métastases de cancer de prostate C. canal lombaire rétréci D. fracture vertébrale ostéoporotique

43 5) Quel est le diagnostic différentiel principal devant cette claudication? A. fracture du col fémoral B. algodystrophie C. ischémie chronique du membre inférieur (AOMI) D. hématome musculaire

44 6) Quels traitements de première intention proposez vous sans réserve? A. antalgiques B. AINS C. perte de poids D. infiltration épidurale E. corset F. laminectomie chirurgicale

45 7) En cas d échec, quels types d infiltration peuvent être utiles? A. aucune B. épidurale C. interapophysaire postérieure D. foraminale E. interépineuse

46 Cas clinique 3 Le patient revient un mois plus tard à votre consultation. Les douleurs n'ont été soulagées que transitoirement par votre traitement et ont repris il y a une semaine. Cette fois ci il signale des fourmillements dans les pieds, une faiblesse dans les deux jambes et des difficultés à uriner.

47 8) Vous pensez à un syndrome de la queue de cheval. Quels éléments peuvent le faire suspecter? A. syndrome pyramidal bilatéral B. paraparésie spastique C. paraparésie flasque D. anesthésie en selle E. troubles sphinctériens F. hydrocèle

48 9) Quelle est votre attitude en urgence? A. hospitalisation B. repos au lit et mesures adjuvantes C. bladder scan D. antalgiques E. TDM ou IRM F. infiltration épidurale G. avis chirurgical