Antibiothérapie des IU communautaires

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1 DU d Infectiologie, de Chimiothérapie anti-infectieuse et de Vaccinologie Antibiothérapie des IU communautaires P. Miailhes. MIT, Hôpital Croix-ousse, Lyon

2 Actualisation au 11 décembre 2015 des recommandations initialement mises en ligne en mai

3 Epidémiologie-physiopathologie des infections urinaires communautaires (IU) 2 ème site d infections bactériennes communautaires après le poumon Fréquence variable selon le sexe: Femme > homme Femme : 2 pics d incidence élevée Période du début de l activité sexuelle Période post ménopausique Homme : après 50 ans lié à la pathologie prostatique Infections ascendantes +++ Germes de la flore périnéale Infections parenchymateuse hématogènes Staphylocoque ++ Salmonelles, 3

4 Physiopathologie des IU (2) Facteurs favorisants les IU ascendantes Liés à l hôte, physiologiques Distance courte urètre-anus chez la femme Femme enceinte : effet relaxant de la progestérone Majoration résidu post-mictionnel Liés à l hôte, pathologiques Usage de spermicide, diaphragme Corps étranger : lithiase, sonde Obstacle voies urinaires :malformation ou tumeur. diabète Liés à aux germes: E coli et productions d adhésines (fimbriae ou pili) 4

5 Evolution des définitions ecommandations 2008 ecommandations 2015 IU simple IU compliquée Prostatite Critères de Field - Perte de poids involontaire - Vitesse de marche lente - Faible endurance - Faiblesse / fatigue - Activité physique réduite IU simple IU à risque de complication* IU masculine * Facteurs de risque de complications - Anomalie organique ou fonctionnelle urinaire - Sexe masculin - Grossesse Diabète - Immunodépression grave (greffé, cirrhose, trt IS ) - Insuffisance rénale chronique sévère (DFG < 30 ml/min) - Âge > 75 ans ou âge > 65 ans avec 3 critères de fragilité (critères de Field) 5

6 Evolution des définitions (2) notion de gravité IU simple IU «à risque de complication» IU grave - Sepsis sévère / Choc septique - Indication de drainage chirurgical ou interventionnel 6

7 Evolution des définitions (3): les IU simples. Ce sont des IU survenant chez des patientes sans facteur de risque de complication Cystite simple de la femme < 75 ans ET SANS IEN D AUTE : BU Ok TAITEMENT POBABILISTE PNA simple de la femme < 75 ans ET SANS IEN D AUTE : BU + ECBU Ok TAITEMENT POBABILISTE

8 Bandelette urinaire BANDELETTE UINAIE : SYSTEMATIQUE Sur urines fraiches (2 e jet) Pas de toilette périnéale préalable Leucocytes, nitrites Femme, Leucocyte et nitrite = 0 : VPN > 95% rechercher autre diagnostic Homme, leucocyte ou nitrite + : VPP > 90% très forte probabilité d IU, à confirmer par ECBU Indication. 8

9 ECBU (1) Indication. * * Pas d ECBU de contrôle en cas d évolution clinique favorable dans les pyélonéphrites aigues et les infections urinaires masculines (sauf si IU sur lithiase ) 9

10 ECBU (2) ecommandé devant toute suspicion d IU (sauf cystite simple) Seuil de leucocyturie : 10 4 /ml Espèces bactériennes Seuil de significativité Sexe E. coli S. saprophyticus Autres entérobactéries Entérocoques C. urealyticum* P. aeruginosa S. aureus 10 3 UFC/mL Homme ou femme 10 3 UFC/mL Homme 10 4 UFC/mL Femme En cas de discordance entre tableau clinique évident d IU et bactériurie et/ou leucocyturie <seuil, la clinique prime. *Corynebacterium urealyticum 10

11 Ecologie bactérienne des IU : cystite simple Stabilité écologie bactérienne depuis des années. E. coli au 1 er rang pour cystite. Etude AECS (1) : à partir 488 germes isolés de 479 femmes (18-65 ans) avec cystite simple en France Germes Prévalence si cystite simple E. coli 83,8% (409/488) Staphylococcus saprophypticus 4.3% (21/488) Proteus mirabilis 3.1% (15/488) Enterococcus spp. 1.2% (6/488) Klebsiella pneumoniae 1% (5/488) Schito et al. Int J Antimicrob Agents. 2009;34:

12 Ecologie bacterienne selon tableaux cliniques Pyelonéphrite vs cystite: Staph. saprophyticus plus rare si PNA IU à risque de complication vs IU simple: Plus d entérobactéries E coli et plus d entérocoques Prostatite ( IU masculine): Prévalence d E. coli plus faible Etienne M et al. BMC Inf. Dis

13 Epidémiologie bactérienne des IU en ville 12 labos (égion Parisienne). Etude sur IU (ECBU+ ) en 2014 : 1119 pts (âge moy=59 ans; 16% Hommes) 1125 bactéries Ok si «cystite» Malmartel et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016

14 Facteurs associés à la résistance bactérienne aux AB (1) Prise d AB préalable +++ modification de la flore digestive Sensibilité des E. coli en fct de la prise d AB préalable De Mouy et al. Etude Aforcopi-Bio. Med Mal Inf 2007; 37:

15 Facteurs associés à la résistance bactérienne aux AB (2) Notion de résistance croisée +++ De Mouy et al. Etude Aforcopi-Bio. Med Mal Inf 2007; 37:

16 ésistance au Fluoroquinolone (FQ) et E. coli ésistance acquise par mutation chromosomique (mutation de la cible bactérienne Gyr A pour E. coli) Si 1 seule mutation : bas niveau de résistance Ex : A. Nalidixique- Si 2 ou 3 mutations : ésistance à haut niveau aux FQ.. à l ofloxacine/ciprofloxacine Mutation par «palier» Pas de FQ si : utilisation < 6 mois Et ésistance Ac. nalidixique (ABiogramme) 16

17 Epidémiologie des IU communautaires aux urgences de Lyon en 2013 (1) Entérobactéries (89%) Enterococcus faecalis (3,5%) S. saprophyticus (3,5%) Pseudomonas aeruginosa (2,5%) S. aureus (1%) Prélèvements d urine effectués au Service d Urgence (SAU) du CHLS entre le 01/01/2013 et 01/01/ prélèvements : 50% culture positive 25% culture stérile 25% prélèvements contaminés 400 antibiogrammes Autres (0,5%) D après Dr Oana Dumitrescu. CHLS

18 Epidémiologie des IU communautaires aux urgences de Lyon en 2013 : Entérobactéries(2). E. coli (78%) Klebsiella (11,5%) Proteus (7%) Enterobacter (2%) Autres entérobactéries (1,5%) D après Dr Oana Dumitrescu. CHLS

19 Profils de résistance des entérobactéries responsables d IU communautaires à Lyon (2013): C3G C3G-S C3G- Entérobactéries C3G-S (94%) Entérobactéries C3G- (6%) E. Coli : 3.5% C3G- Klebsiella : 24% C3G D après Dr Oana Dumitrescu. CHLS E. coli Klebsiella Proteus Enterobacter Autres

20 Profils de résistance des entérobactéries responsables d IU communautaires à Lyon (2013):FQ FQ-S FQ- 150 Entérobactéries FQ-S (83%) Entérobactéries FQ- (17%) E. Coli : 15% FQ- Klebsiella : 32% FQ E. coli Klebsiella Proteus Enterobacter Autres D après Dr Oana Dumitrescu. CHLS

21 Profils de résistance des entérobactéries responsables d IU communautaires à Lyon (2013):FQ FQ-S FQ- 150 Entérobactéries FQ-S (83%) Entérobactéries FQ- (17%) E. Coli : 15% FQ- Klebsiella : 32% FQ E. coli Klebsiella Proteus Enterobacter Autres D après Dr Oana Dumitrescu. CHLS

22 E.coli BLSE et IU. Prévalence en France et gestion AB.

23 Entérobactérie productrice de B-lactamase à spectre étendu(blse) : généralités B-lactamase expliquant résistance à l ensemble des bêtalactamines à l exception des céphamycines (Cefoxitine ) et des carbapénèmes Le plus souvent d origine plasmidiques (gènes de résistance à d autres AB ) Différents types (> 200 BLSE décrites) TEM SHV CTX-M E. coli

24 FOCUS : Entérobactéries et béta-lactamases 4 groupes d entérobactéries classées selon leur résistance naturelle GOUPE Amox S Amox Pipé S Pipé S Ticar S Ticar S Amox Pipé Ticar Amox Amox Amox Pipé Ticar Pipé Pipé Ticar Ticar Amox Clav S S Amox Clav Amox Clav Amox S/I/ Clav Amox Amox Clav Clav Ticar Clav S S Ticar S Clav Pipé Tazo S S Pipé S Tazo C1G S S C1G C2G S S C2G S Ticar Clav S Pipé Tazo S C1G C2G C3G Carba S Ticar S/I/ Clav Ticar Clav Ticar Clav Pipé S/I/ Tazo Pipé Tazo Pipé Tazo C1G C2G C3G S C1G S C2G S C3G C2G Cefoxitine S S Cefoxitine S Cefoxitine S Cefoxitine S Cefoxitine Cefoxitine S C3G S S C3G S Carba S S Carba S 0 βl E. coli P. mirabilis Salmonella Shigella Pase BN Klebsiella C. koseri Case BN Enterobacter Serratia Morganella C. freundii Providencia S S Pase + Case Yersinia C3G Carba S Carba Carba S Pase HN Case HN Définit C1G le phénotype sauvage BLSE carbapénémase D après Florent Valour

25 FOCUS : Entérobactéries et béta-lactamases Entérobactéries classées selon leur résistance acquise GOUPE D après Florent Valour Amox S Amox Pipé S Pipé S Ticar S Ticar S Amox Pipé Ticar Amox Amox Amox Pipé Ticar Pipé Pipé Ticar Ticar Amox Clav S S Amox Clav Amox Clav Amox S/I/ Clav Amox Amox Clav Clav Ticar Clav S S Ticar S Clav Pipé Tazo S S Pipé S Tazo C1G S S C1G C2G S S C2G S Ticar Clav S Pipé Tazo S C1G C2G C3G S Carba S Ticar S/I/ Clav Ticar Clav Ticar Clav Pipé S/I/ Tazo Pipé Tazo Pipé Tazo C1G C2G C3G S C1G S C2G S C3G C1G C2G Cefoxitine S S Cefoxitine S Cefoxitine S Cefoxitine S Cefoxitine Cefoxitine S C3G S S C3G S Carba S S Carba S 0 βl E. coli P. mirabilis Salmonella Shigella Pase BN Klebsiella C. koseri Case BN Enterobacter Serratia Morganella C. freundii Providencia S P + Case Yersinia C3G Carba S Carba Carba S Pase HN Case HN S BLSE carbapénémase

26 IU communautaires et EBLSE 26

27 27

28 E.coli BLSE et résistance croisée aux AB!! E coli BLSE : Bactérie communautaire Plus de 75% ds cette étude US (Detroit, Michigan) Hayakawa K. et al.aac 2013

29 Expérience Française : Chu de Dijon Incidence des E.coli BLSE Cassier P. et al. Clin Microbiol Infect 2011 FD des E.coli BLSE «CTX-M» (colonisation ou infection) chez pts hospitalisés

30 Quel aminoside si E. coli BLSE et IU? Entérobactéries et E. coli dans les urines N > 900 souches éseau EUSSI Laboratoires hospitaliers 30

31 FD des E. coli BLSE FD d E coli BLSE (CTX-M) par rapport population témoin (exposée <3 mois à la vancomycine) (et risque de mortalité à 1 an ) Hayakawa K. et al.aac 2013

32 En pratique : Quel AB choisir?

33 Critères de choix des AB (1) Effet collatéral sur le microbiote intestinal+++ Faible : Fosfomycine = 0 Nitrofurantoïne = 0 Pivmécillinam = 0 Important : C3G +++ Fluoro-quinolones +++ Amox_Ac clav ++ Cotrimoxazole (SMZ-TMP) ++ 33

34 Critères de choix des AB (2) Seuils d antibiorésistance admissibles pour les choix probabilistes. 10% pour les PNA et IU masculines et cystites à risque de complications, grossesse 20% pour les cystites simples* * Car 30 à 50% de guérison spontanée 34

35 Cystite simple 35

36 Cystite simple BU positive < 5% Effet microbiote =0 Tox faible, monoprise Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique 1sachet (3 g) à distance des repas Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam (Selexid ) 400 mg x 2/j, pendant 5 jours Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : 2 gel ou cp à 50 mg (=100mg)/8h00 pour 5 jours < 5 % Effet microbiote = 0 Toxicité? CI si DFG < 40 ml/min < 5 % Effet microbiote +++ < 20 % Effet microbiote =0 Toxicité faible

37 Cystite aiguë simple: Place du Pivmecillinam (Selexid ) Avis de la commission de transparence (3/4/2013) Pivmecillinam = bêta-lactamine, active sur BGN (pas sur CG+) Voie orale Active sur souches BLSE Possible si grossesse Peu ou pas de résistance croisée avec autres bêta-lactamines De nouveau remboursée et disponible en France Posologie : 400 mg PO X 2/jour, durée 5 à 7 jours Indication : Cystite aiguë simple ou à risque de complication Alternative sur nouvelles eco pour limiter usage des FQ, carbapénèmes et sulfamides

38 En pratique (1) : cystite aiguë simple Fosfomycine trométamol : 1sachet (3 g) à distance des repas Effets secondaires : ~ aucun Inefficace sur S. saprophyticus ( naturelle) Nitrofurantoine : résistance naturelle des Proteus, Morganella, Providencia pendant 5 jours, efficace sur Staphylococcus saprophyticus risque de pneumopathie interstitielle, hépatite, neuropathie, rarissime et réversible (tt prolongé) Possible si grossesse (trt de 7 jours conseillé) 38

39 En pratique (2): quinolones et cystite simple 3ème intention ++++ efficaces mais à préserver pour autres indications plus graves ++ effets secondaires risque de résistance aux FQ si prise d une molécule de la famille des quinolones dans les 6 mois précédents, quelle qu'en ait été l'indication Pefloxacine : NON (risque majoré de tendinite) Ciprofloxacine : NON ( Pyocyanique ) Ofloxacine : à privilégier +++ (400 mg 1 fois) NB : inefficaces sur Staphylococcus saprophyticus en monodose, il faut 3 jours de traitement

40 Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique** selon l antibiogramme 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam 3 ème nitrofurantoïne 4 ème Triméthoprime 5 ème amoxicilline-acide clavulanique ou cefixime ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou TMP-SMX 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert Durée totale : 7 jours Sauf FQ, TMP et TMP-SMX (5jours) et FT (1 dose) Traitement de 1 ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime - ou fluoroquinolone Adaptation à l antibiogramme systématique Durée totale : 7 jours (FQ = 5jours) * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme ** Par ordre de préférence

41 Place du Triméthoprime SPILF - Novembre 2015 (Delprim, AMM en cours de révision) - Taux identique de résistance de E. coli au TMP et à TMP-SMX : 20% 12 à 18% pour la cystite simple vs 20-25% autres IU communautaires - Impact microbiote intestinale? semble identique au TMP-SMZ 41

42 Cystite récidivante (1) Définition: > 4 récidives par an BU et ECBU (au moins un+++) Prise en charge pluridisciplinaire (infectiologue, urologue, gynécologue, radiologue) Traitement =cystite simple, en évitant d utiliser les mêmes AB Traitement guidé sur résultat de l ABiogramme ++ ègles hygiéno-dietétiques. Boissons abondantes (1500ml) Mictions fréquentes et non retenues Miction après les rapports et arrêt des spermicides si IU post-coïtales égularisation du transit Vêtements amples Sous-vêtements en coton 42

43 Pour les cystites récidivantes sans FD de complication Cystite récidivante (2) Canneberge Suppression de la nitrofurantoïne Et du Bactrim Patiente informée des effets indésirables 43

44 Cystite récidivante : Place de la canneberge? La canneberge (ou «Cranberry») contient de la proanthocyanidine (PAC) qui inhibe l adhérence des fimbriae de E. coli. esultats discordants : Pas de bénéfice du jus de canneberge vs placébo chez jeune femmec (18-40 ans) pour 6 mois : Barbosa-Cesnik et al.cid 2011;52: Métanalyse 10 études (1494 sujets). Wang CH et al. Arch Intern Med 2012;172: (IC 95%) = 0,62 ( ) echute Placebo= 14.6% Canneberge = 19.3% Effet semble plus net si : Jus > gélules Dose 2 fois/jour Femmes jeunes > femmes âgées Enfants Intérêt canneberge?? reste discutable 44

45 Cystite récidivante: Bactrim > canneberge mais (1) Délai avant la 1ere récurrence de cystite Femmes de 18 ans ménopause 3 IU/an Essai randomisé double aveugle, double placebo Trt proph. 12 mois : Bactrim (480) mg/jour vs Canneberge gélule 500 mgx2 Evaluation : IU (clinique) à 12 mois Age médian=35 ans; 6 IU /an Bactrim (n=98) Canneberge (n= 109) Délai médian récurrence cystite: 4 mois si canneberge (C) 8 mois si Bactrim (B) À 12 mois : 4 IU symptomatiques (C) vs 1.8 (B) P=0.02 Beerepoot MAJ et al. Arch Intern Med

46 Cystite récidivante : Bactrim > canneberge mais (2) Emergence rapide dans les selles et les urines de E. coli résistants au Bactrim Bactrim (selles) Canneberge (selles) Beerepoot MAJ et al. Arch Intern Med

47 La canneberge en pratique. Dose efficace = 36 mg de proanthocyanidine (PAC) par jour Ex : Cys-Control (gélules ou sachet) : 1 gélule (ou sachet) le matin et 1 gélule (ou sachet) le soir avec un verre d'eau. Boisson abondante, tout au long de la journée, au minimum un litre et demi d'eau. Trt prolongé 47

48 Pyelonéphrite aiguë 48

49 PNA sans signe de gravité non Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère * sujet âgé «fragile» (cf définitions) oui FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) Antibiothérapie probabiliste C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation ou FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) * clairance créatinine < 30 ml/mn

50 PNA simples ou à risque de complication : suivi/durée de tt FQ et beta-lactamines parentérales : 7 jours Autres molécules : 10 à 14 jours Seult 5-7 jours si aminosides durant tout le trt Pas d ECBU de contrôle, car risque très faible d échec microbiologique

51 Traitement d'une PNA ou d une infection urinaire masculine documentée à EBLSE : ecommandations SPLIF 2015 mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable Durée du traitement : à décompter à partir de l administration d au moins une molécule active in vitro (a) Données de diffusion insuffisantes pour les IU masculines isque de résistance en cas de fort inoculum et espèces autres que E.coli. 51

52 Céfoxitine (MEFOXIN ): quel spectre? quel Intérêt? C2G, classe des céphamycines E. coli, Klebsiella, Proteus, Hémophilus, gonocoque (même avec Blactamase) et Staphylocoque méti-s, streptocoques Clostridium perfringens, ABioprophylaxie chir abdo Et active sur la plupart des Entérobacteries BLSE* possible si grossesse (reco. «SPILF» nov 2015) Mais Inactive sur Entérobacter spp, Citrobacter freundii ou pyocyanique Inactive sur entérocoques Pas de diffusion ds LC 52

53 Cefoxitine et infections sévères à entérobactéries BLSE. Dose médiane Céfoxitine: 6 g/j (1.5-9) CONCLUSION : La céfoxitine constitue donc une alternative efficace aux carbapénèmes, au prix d un risque d émergence de résistance, qui semble majoré en cas d infection à K. pneumoniae. Kernéis S. et al, Infectious Dis 2015; 47:789-95

54 Cefoxitine et infections urinaires (PNA) à E.coli BLSE. Guet-evillet H et al. AAC 2014.

55 La témocilline en quelques mots Témocilline : Pénicilline dérivé de la ticarcilline, T1/2 =4.5h AB bactéricide, enregistrée en 1984 (Beecham, UK) AMM du 23 decembre 2014 en France Antibiotique à spectre étroit:=> aérobies Gram négatif Entérobactéries (E.coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Enterobacter, Citrobacter, Salmonella, Shigella ) Burkholderia cepacia (ex : mucoviscidose) Neisseria, Haemophilus, Pasteurella Inactif sur P. aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas, les bactéries à Gram positif et les bactéries anaérobies Stable vis-à-vis de la plupart des β-lactamases AB potentiel pour épargner l utilisation des carbapénèmes Pas de toxicité fœtale chez l animal (Par mesure de précaution, il est préférable d'éviter l'utilisation de NEGABAN pendant la grossesse)

56 Activité vis-à-vis des entérobactéries productrices de BLSE (2008) 56

57 Témocilline : activité in vitro (fréquences cumulées) Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. CMI (mg/l) Wild-type (n=162) CTX-M (n=828) Non CTX-M ESBL (n=138) Mixed (CTX-M & non CTX-M ESBL) (n=446) Hyperproduced AmpC (n=130) KPC (n=669) Breakpoints UK : Urinaire 32 mg/l Sytémique 8 mg/l Vanhoof et al., Acta Clinica Belgica 2001;56:354-9 Livermore et al., JAC 2006;57: Fournier et al., Med Mal Infect Feb;43(2):62-6 Tarnberg et al., Eur. J. Clin.Microbiol. Infect. Dis. 2011;30(8) Woodford et al., JAC 2014 Feb;69(2):564-7 Seo et al., J. Korean Med. Sci. 2014;29:

58 Témocilline : Concentrations tissulaires Sous Forme inchangée diffusion dans la prostate est correcte. 1 CP 2 Baert L. et al., Acta Clinica Belgica 1989;44(5): ,,4,5,6,7,8,9 Drugs 1985;29(suppl 5)

59 Témocilline = NEGABAN Pas en traitement probabiliste!!! Posologie standard : 4 g/jour soit 2 g/12 h IV Si sepsis sévère ou choc septique 6 g/jour (IVSE après 2 g DC) - Pénicilline ciblée vers Entérobactéries - Microbiote : Pas/peu de pression sur les Gram+ et anaérobies Mittermayer HW Drugs 1985; 29 (Suppl 5):

60 En pratique: traitement des infections à BLSE Infections sévères ou systémiques (bactériemiques) Infections simples (cystites, PNA ) Avant ABiogramme: Carbapénème + Aminosides (Imipénème /méropénème + Amikacine 1) Cystite Protection microbiote +++: - Fosfomycine trométamol -Pivmecillinam -Furanes Après ABiogramme AB sensible (Désescalade+++) -Cefoxitine -Témocilline -Pipera/tazocilline (CMI 8) -Ertapénème Avis Hotline MIT 2) PNA simple selon sensiblité Svt hospitalisation initiale - Cefoxitine -Témocilline -Pipera/tazocilline (CMI 8) -Ertapénème

61 IU masculine 61

62 IU masculine IU masculine sepsis grave / choc septique rétention d urine ou immunodépression grave fièvre ou mauvaise tolérance des SFU autres cas hospitalisation hospitalisation ambulatoire ambulatoire antibiothérapie probabiliste : idem PNA grave antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FD de complication mais sans signe de gravité antibiothérapie probabiliste : idem PNA simple sans gravité différer le traitement jusqu à l antibiogramme Contre-indication des AINS +++ q : Echographie SUS PUBIENNE (trans-rectale trop douloureuse) si suspicion rétention d urine/lithiase, sepsis grave, douleur lombaire Biodisponibilite insuffisante: norfloxacine et cefixime +++ Idem en relais après antibiogramme (diffusion prostatique insuffisante ):

63 Nouveauté La cystite de l homme!!! Durée trt AB : 1)Forme modérée, paucisymptomatique, bactérie sensible, premier épisode, traité par BACTIM ou FQ : 14 jours 2) Autres situations :ID, lithiase, autres AB 21 jours. 14/01/2017 Direction Générale 63

64 Problématique : Trop court : rechute et chronicité Trop long : résistances IU masculine : SPILF 2015 : 64

65 IU masculines documentées à E. coli producteurs de BLSE Antibiogramme FQ-S b FQ- & Cotrimoxazole-S FQ- & Cotrimoxazole- 1 er choix : Choix préférentiel a (en l absence d'allergie ou d'autre contre-indication) FQ Cotrimoxazole Durée du traitement : à décompter à partir de l administration d au moins une molécule active in vitro ou ou ou ou pipéra-tazo céfotaxime ceftriaxone ceftazidime céfépime si S et CMI <8 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d 2 ème choix : ou céfoxitine aminoside si S et E. coli e si S f 3 ème choix : (en l absence d alternative) ertapénème si S a en cas d'évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôle b usage prudent des FQ pour les souches Nal- FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger c situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pour les IU masculines d mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance sous traitement) f gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité

66 Conclusions : traitement des IU. IU =ECBU avant trt AB sauf cystite simple Plus d ECBU de contrôle sauf 3 critères de choix pour AB: AB probabiliste, Impact écologique +++ et tolérance Danger si FQ en probabiliste règle des 6 mois Pb émergence E. coli BLSE en ville (population âgée ) FD = ABthérapie ds les 3-6 mois (Amox, FQ, C2G, C3G ) Limiter usage carbapémènes+++ (Fausse bonne solution) Cystite Fosfomycine, Pivmecillinam et furanes PNA, IU masculine Céfoxitine et Témocilline sur ABiogramme 66

67 Merci de votre attention 67