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2 FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE Lyon-CHARLES MERIEUX FORMATION SAGE-FEMME Site de Lyon CONNAISSANCE DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE PAR LES UTILISATRICES DE PILULE ESTROPROGESTATIVE Mémoire présenté par Audrey Thevenet Née le 28 Février 1992 En vue de l obtention du diplôme d état de sage-femme Promotion

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4 CONNAISSANCE DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE PAR LES UTILISATRICES DE PILULE ESTROPROGESTATIVE Mémoire présenté par Audrey Thevenet Née le 28 Février 1992 En vue de l obtention du diplôme d état de sage-femme Promotion

5 REMERCIEMENTS Je remercie tout d abord les professionnels de santé qui m ont apporté leur aide durant la réalisation de ce mémoire : - Mme S. Farizon : Sage-femme coordinatrice en maïeutique au Centre Hospitalier de Saint-Chamond et guidante de ce mémoire, pour ses conseils, sa disponibilité et sa patience. - Le Docteur C.R Lacoste, gynécologue-obstétricien à la clinique du Val d Ouest et expert thématique de ce travail, pour son aide, ses encouragements et son encadrement. - Mr R. Béranger pour ses conseils sur les logiciels et analyses statistiques. - Les médecins généralistes, les gynécologues et les sages-femmes qui m ont autorisé à diffuser mon questionnaire dans leur salle d attente. Un grand merci également à : - Mes amis et ma famille, tout particulièrement à mes parents ainsi que Sylvie, Patrick et Estelle. - Mes amies futures sages-femmes, et tout spécialement à Laure et à mes amies stéphanoises (Alicia, Anaëlle, Claire, Noémie et Pauline), pour leur aide et leur bonne humeur au quotidien pendant ces quatre années. - A mes camarades de promotion pour leur convivialité. - A Caroline, Pauline, Orphélie et Marie pour leur amitié si précieuse. - A Magali, Céline et Cindy pour avoir pris le temps de relire mon travail mais surtout pour tout le reste.

6 GLOSSAIRE AIT : Accident Ischémique Transitoire AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ANSM : Agence Nationale de la Sécurité du Médicament et des produits de santé AVC : Accident Vasculaire Cérébral COC : Contraceptifs Oraux Combinés DIU : Dispositif Intra Utérin EE : Ethynylestradiol EMA : European Medicines Agency EP : Embolie Pulmonaire ETE : Evénement Thromboembolique FDR : Facteurs De Risque HAS : Haute Autorité de Santé HTA : Hypertension Artérielle IDM : Infarctus Du Myocarde IMC : Indice de Masse Corporelle IVG : Interruption Volontaire de Grossesse OMS : Organisation Mondiale de la Santé RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit SF : Sage-femme TE : Thromboembolique TEA : Thrombo-Embolie Artérielle TEV : Thrombo-embolie Veineuse

7 SOMMAIRE INTRODUCTION CONTEXTE ET PROBLEMATIQUE La pilule estroprogestative Définition et classification de la pilule estroprogestative Généralisation et banalisation de la pilule Effets indésirables de la pilule estroprogestative Différents degrés de fréquence et de gravité Risque TE lié aux COC Polémique médiatique autour des pilules de 3 et 4 ème génération Chronologie des évènements Conséquences de la polémique médiatique Problématique L ETUDE Objectifs de l étude Hypothèses de recherche Méthodologie Type de recherche, durée et mode d intervention Caractéristiques de la population Outils de recherche Procédure de recueil Analyse des données Résultats Caractéristiques de la population Connaissance du risque TE entrainé par la pilule Comportement des patientes Qualité de l information reçue et retenue par les patientes Facteurs influençant la connaissance du risque TE par la patiente... 18

8 3 ANALYSE ET DISCUSSION Synthèse des résultats principaux Discussion des résultats Connaissance du risque TE Banalisation de la pilule Comportement des professionnels de santé Facteurs influençant la connaissance Propositions d amélioration Forces et faiblesses de l étude...32 CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES

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10 INTRODUCTION Depuis 2012, les sages-femmes sont autorisées à pratiquer le suivi gynécologique de prévention et la réalisation de consultations de contraception (1). En France, la pilule estroprogestative est le moyen de contraception le plus courant : 41% des femmes concernées par la contraception la prennent tous les jours, et parfois depuis de nombreuses années (2). Son utilisation est devenue banale, courante. Cependant, comme tout médicament, elle peut entrainer des effets indésirables. En tant que professionnel de santé, nous avons un devoir d information. Fin 2012, les médias ont mis en avant le sur-risque TE associé aux pilules de 3 et 4 ème génération alors qu il était pourtant bien connu du monde médical. Cette polémique médiatique a mis en évidence un manque d information et de connaissances chez les femmes utilisatrices. L HAS et l ANSM ont publié par la suite de nombreuses recommandations : elles préconisent d informer les patientes et de les sensibiliser aux manifestations cliniques des TEV et TEA (3). Qu en est-il plus de deux ans après? Les patientes ont-elles une meilleure connaissance du risque TE? Sont-elles mieux informées par les professionnels de santé? Une hypothétique banalisation de la pilule pourrait-elle influencer cette connaissance ou existe-t-il d autres facteurs qui entrent en compte? Dans un premier temps, après avoir réfléchi sur la place de la pilule dans notre société, nous ferons le point sur les effets indésirables entrainés par les COC et notamment l augmentation du risque TE. Puis nous reviendrons sur le déroulement de la polémique médiatique ainsi que ses conséquences et les recommandations qui en ont découlé. Ensuite, nous présenterons les modalités de notre étude statistique ainsi que les résultats obtenus après analyse des questionnaires récoltés auprès des patientes. Enfin, nous discuterons de la pertinence de nos résultats par rapport aux données de la littérature. Nous présenterons également les améliorations possibles dans notre pratique médicale afin de mieux informer les patientes. 1

11 1. CONTEXTE ET PROBLEMATIQUE 1.1 La pilule estroprogestative Définition et classification de la pilule estroprogestative Selon l OMS, la contraception désigne l'utilisation d agents, de dispositifs, de méthodes ou de procédures pour diminuer la probabilité de conception ou l éviter. Parmi les différentes méthodes contraceptives disponibles en France, il existe la pilule estroprogestative, aussi appelée «Contraceptif Oraux Combiné». Ce médicament composé d hormones a essentiellement pour but d empêcher une ovulation susceptible d aboutir à une grossesse en cas de rapport sexuel non protégé. Elle rend également l endomètre impropre à la nidation en limitant sa croissance, et entraine un épaississement de la glaire cervicale (4). Comme son nom l indique, la pilule estroprogestative associe un œstrogène (l EE) à un progestatif. On les classe selon la nature de ce dernier : - 1 ère génération : Noresthistérone - 2 ème génération : Lévonorgestrel et Norgestrel - 3 ème génération : Désogestrel, Gestodène, et Norgestimate. Les COC plus récents, composés d œstrogènes et/ou de progestatifs différents, sont regroupés dans une 4 ème génération (5) Généralisation et banalisation de la pilule Actuellement, 75% des femmes sont concernées par la contraception en France, c est-àdire qu elles ne sont ni enceinte, ni stérile, qu elles ont des rapports hétérosexuels et ne souhaitent pas d enfant dans l immédiat. Parmi elles, 97% ont recours à un moyen de contraception. En 2013, environ 41% ont choisi la pilule, ce qui en fait le moyen de contraception le plus connu et le plus utilisé en France (2). Ainsi depuis une trentaine d années, avec l extension de la contraception, prendre la pilule afin de planifier une grossesse est devenu un acte courant et commun. En France, la pilule doit être prescrite par un médecin ou une sage-femme et est délivrée en pharmacie. Ce n est pas le cas dans tous les pays : la pilule ne nécessite une prescription médicale que dans 31% des pays (n=147). Dans 38% des pays, les femmes peuvent se la 2

12 procurer officieusement sans ordonnance et dans 31%, une ordonnance médicale n est pas nécessaire (6). Aux Etats-Unis, les conditions d accès à la pilule sont les mêmes qu en France. Selon une étude nationale menée en 2011 auprès de femmes âgées de 18 à 44 ans, plus de 62% des américaines seraient favorables à la vente libre des pilules. Plus d un tiers des femmes seraient prêtes à l utiliser sans prescription médicale (7). Une autre étude réalisée au Texas, à la frontière du Mexique où la pilule est disponible en vente libre, a démontré que plus de 60% des femmes seraient plus susceptibles d avoir recours à la pilule si elle ne nécessitait pas de prescription médicale. Ces femmes pensaient en majorité que la pilule ne présentait pas de danger pour leur santé (8). Ainsi aux Etats-Unis, certaines femmes souhaiteraient pouvoir prendre la pilule sans contrôle médical, et ces femmes ont tendance à méconnaitre les risques de la pilule. Ces éléments nous amènent à nous questionner sur le comportement des françaises par rapport à la pilule. 1.2 Effets indésirables de la pilule estroprogestative Différents degrés de fréquence et de gravité Comme tous les médicaments, les COC peuvent entrainer des effets indésirables, c est-àdire une réaction nocive et non voulue qui se produit aux posologies normalement utilisées (9). Nous notons de manière très fréquente ( 10%) des céphalées (y compris des migraines) et des petites pertes sanglantes. De manière fréquente ( 1/100 - < 1/10), les patientes signalent une modification du poids, des nausées, vomissements et douleurs abdominales, une rétention hydrique, des troubles de l humeur, une modification de la libido, des irrégularités menstruelles, des dysménorrhées, des tensions et des douleurs mammaires, de l acné,... Peu fréquemment ( 1/1000 et <1/100), nous observons une HTA, une modification des lipides plasmiques (hypertryglycéridémie), des diarrhées et crampes abdominales, un hirsutisme, une modification de l appétit, Il existe également de rares effets indésirables ( 1/ < 1/1 000). Les accidents TE artériels (en particulier IDM, AIT, et AVC) et les accidents TE veineux (phlébite, EP) en font notamment partie (10). 3

13 La pilule augmente aussi le risque de survenue de certains cancers, notamment celui du sein. L augmentation est cependant faible et le risque disparait 10 ans après l arrêt de la pilule (11). Si les effets indésirables de la pilule semblent concerner une minorité de patiente, une étude datant de 2001 a montré que 33% des femmes changeaient de pilule à cause d effets secondaires. La prise de poids concernait plus de 30% des utilisatrices, la rétention hydrosodée 26% et 24% se plaignaient de maux de tête (12) Risque TE lié aux COC Le risque TE veineux est donc un effet indésirable rare mais grave des COC. Il se manifeste par une augmentation du risque de thrombose veineuse profonde, d EP, de thrombophlébite cérébrale. Ce risque dépend : - Du dosage en EE : le risque augmente avec la dose d EE. Ce dernier a un impact sur le foie en modifiant la production des facteurs de coagulation. - De la nature du progestatif : les progestatifs de 3 et 4 ème génération sont moins androgéniques mais également moins antiestrogéniques. Ils favorisent donc un climat estrogénique. - De la durée du traitement : le risque est plus élevé durant la première année d utilisation ou après un arrêt de plus de 4 semaines. C est «l effet starter» (13). Ainsi, en un an, le nombre attendu de TEV est d environ : à 1 cas pour femmes non utilisatrices de pilule - 2 cas pour utilisatrices de pilule de 2 ème génération. - 3 à 4 cas pour utilisatrices de pilule de 3 ou 4 ème génération. Pour comparaison, il est de 6 cas pour femmes pendant une grossesse. En ce qui concerne le risque TE artériel, il correspond à une augmentation de la survenue des IDM et des AVC. Il est de l ordre de 2 à 4 accidents pour femmes prenant un COC pendant un an (14). Les études divergent mais il semblerait que la nature du progestatif n influencerait pas ce risque et que seul le dosage d EE serait en cause (15). Par contre, il peut être augmenté si la patiente présente des FDR associés comme une HTA, un IMC supérieur à 30 kg/m-2, une dyslipidémie, un diabète, du tabagisme, un âge supérieur à 35 ans, des antécédents familiaux au premier degré d accidents vasculaires, (13). 4

14 1.3 Polémique médiatique autour des pilules de 3 et 4 ème génération Chronologie des évènements Une polémique médiatique concernant le risque TE associé aux COC a agité la France en décembre 2012 suite à la plainte d une patiente contre un laboratoire. Elle avait été victime d un AVC l ayant lourdement handicapée et amputable à une pilule de 3 ème génération. S en suivent d autres plaintes et de nombreux articles dans les médias sur les risques des 3 et 4 ème générations. Il faut noter que ce risque TE était connu et confirmé en 1995 grâce à une étude parue dans le Lancet (16). Avant même que n éclate la polémique, plusieurs mesures avaient été prises par les autorités médicales françaises : - En 2001, l ANSM publiait une lettre aux professionnels de santé les informant de l augmentation du risque TE veineux liée à l utilisation des COC de 3 ème génération par rapport aux 2 ème générations (17). - En 2007, l HAS confirmait ce sur-risque et stipulait que les COC de 3ème génération ne pouvaient être recommandés comme première pilule pour les nouvelles utilisatrices (18). Or en 2010, les résultats de l enquête Fécond montraient que près d une patiente sur deux s était vue proposer une pilule de 3 ou 4 ème génération en première intention (19). - En 2011, l ANSM informait de nouveau les professionnels de santé sur son site internet, suite aux résultats d une étude britannique qui démontrait que le risque TE veineux était multiplié par 2 pour les 3 ème générations par rapport aux 2 ème (20, 21). - En septembre 2012, après avis de l HAS, la ministre de la santé prend la décision de dérembourser les pilules de 3 ème génération dès septembre 2013 car le service médical rendu est insuffisant pour une prise en charge par solidarité nationale. - En novembre 2012, l HAS publie une fiche «bon usage du médicament» intitulée «Contraceptifs oraux estroprogestatifs : préférez les «pilules» de 1 ère ou 2 ème génération» (22). - En décembre 2012, l ANSM publie une lettre destinée aux professionnels de santé pour qu ils prescrivent les COC de 1 ère et 2 ème génération en première intention. 5

15 Elle rappelle l importance de rechercher lors de la prescription les FDR notamment ceux de thrombose, d informer les patientes de ce risque ainsi que de les prévenir des signes cliniques évocateurs devant les amener à consulter rapidement (23). En janvier 2013, en réaction aux alertes médiatiques, le ministère des affaires sociales et de la santé saisit l EMA pour modifier l AMM des pilules de 3 et 4 ème génération. La décision finale rendue en novembre 2013 stipule que les risques des COC sont inférieurs à leurs bénéfices et que le risque d ETE reste faible pour tous les COC (24). La décision de déremboursement des pilules de 3 et 4 ème génération a été avancée en mars En mai 2013, Diane 35 est retirée du marché, avant que cette décision ne soit annulée en janvier 2014 par l EMA (25). Cependant son AMM a été modifiée, se limitant au traitement de l acné modéré à sévère. Elle ne doit pas être utilisée en même temps qu un autre moyen de contraception car elle a elle-même un effet contraceptif (26). Une campagne d information pour les professionnels et les patientes est également mise en place, elle comprend la publication de plusieurs documents par l HAS et l ANSM : - A destination des professionnels de santé : o Fiches mémo de l HAS pour la prescription de pilule dans les situations particulières (27). o Lettre intitulée «Contraceptifs hormonaux combinés : rester conscient des différences entre les spécialités face au risque thromboembolique, de l'importance des FDR individuels, et être attentif aux manifestations cliniques» (3). o Document d aide à la prescription des contraceptifs hormonaux combinés (28). o Document «Aider la personne à choisir une contraception adaptée» (29). - A destination des patientes : o Fiche questions/réponses sur la pilule (13). o Fiche d information sur les signes cliniques d ETE (30) (Annexe III). o Document «Choisir sa contraception avec un professionnel de santé» (31). Tous ces documents ont un but commun : il est nécessaire que les patientes soient sensibilisées aux manifestations cliniques d ETE veineux et d ETE artériels. Le professionnel de santé doit donc les prévenir du risque et les informer sur les signes 6

16 cliniques et symptômes évocateurs devant les amener à consulter un médecin. Il doit porter attention aux FDR individuels et les réévaluer de manière régulière Conséquences de la polémique médiatique Cette polémique médiatique a eu un large impact sur la population : 77 % des femmes et 56% des hommes en ont entendu parler. L image sociale de la pilule a été ternie : 37% ont désormais une opinion favorable de la pilule contre 44% avant 2012 (2). Les mesures qui en ont découlé ont bouleversé le paysage contraceptif français. Globalement, l utilisation de la contraception a reculé de 0.5% en 2013 (32). Le recours à la pilule est passé de 50% en 2010 à 41% en 2013 (2). De début janvier 2013 à fin avril 2014, les ventes des COC ont globalement diminué de 15%. Mais si celles des 3 ème et 4 ème générations ont diminué de 60%, celles des 1 ère et 2 ème générations ont augmenté de 36%. Nous avons assisté à une augmentation de l utilisation des autres moyens de contraception : + 8% pour les pilules progestatives, + 16% pour le DIU hormonal et l implant contraceptif, et +45% pour le DIU au cuivre (32). De nombreuses patientes ont arrêté leur pilule du jour au lendemain par crainte des informations véhiculées dans les médias, sans forcément avoir recours à une autre méthode de contraception. Ainsi, sur cette même période, l utilisation de la contraception d urgence a augmenté de 5.6% et 4% des IVG ont été réalisés suite à un arrêt impromptu de la pilule (32, 33). Une étude a également démontré que le nombre d hospitalisations pour EP observé en 2013 (n=2704) chez les femmes en âge de procréer a baissé de 11.2% par rapport à l année 2012 (n=3045) (34). Enfin, il serait intéressant de savoir si les recommandations de l HAS et de l ANSM ont été suivies par les professionnels de santé et si la polémique a modifié la manière dont ils informaient les patientes du risque TE. 7

17 1.4 Problématique La pilule est donc devenue un moyen de contraception largement diffusé en France, dont l utilisation est entrée dans les mœurs. La probabilité de survenue d un ETE a beau être faible, cela reste un enjeu de santé publique de part le nombre important de patientes prenant un COC. Informer les femmes des signes cliniques afin qu elles puissent être vigilantes semble simple et indispensable. Mais comme nous l avons vu précédemment, la médiatisation du sur-risque TE des pilules de 3 et 4 ème génération a mis en évidence un manque d informations des patientes, ainsi qu une prescription inadéquate de la part de certains professionnels de santé. Cette polémique a altéré la confiance qu avaient les femmes en leur contraception et en la profession médicale. De nouvelles recommandations et de nouveaux outils ont donc été proposés par l ANSM et l HAS afin que les patientes soient sensibilisées au risque TE. Cette information est donc un devoir pour les professionnels de santé et doit être en théorie délivrée à toute patiente à qui est prescrit un COC. Mais dans un contexte où la durée de la consultation est de plus en plus courte, est-ce réellement le cas? Même si l information est reçue, les notions peuvent être compliquées à intégrer pour des personnes ne faisant pas partie du milieu médical. Nous pouvons donc nous demander ce que les femmes savent vraiment du risque TE. De plus, dans notre société, la prise de la pilule est largement banalisée. Est-elle considérée comme un médicament à part entière? Cela peut-il influencer la connaissance des patientes en ce qui concerne le risque TE? En effet, si la pilule n est pas considérée comme un médicament, elle peut sembler sans risque pour les patientes. Ainsi, alors que la pilule estroprogestative semble de plus en plus banalisée, dans quelle mesure les femmes ont-elles conscience du risque TE qu elle peut entrainer? 8

18 2 L ETUDE 2.1 Objectifs de l étude. L objectif principal de cette étude était de décrire les connaissances des femmes sous pilule estroprogestative en ce qui concerne le risque TE que cette dernière peut augmenter. L objectif secondaire était d évaluer si la pilule était banalisée par les patientes et si cela avait un impact sur leur niveau de connaissance. Nous voulions également dégager les autres facteurs influençant cette connaissance. Enfin, nous souhaitions apprécier la qualité de l information reçue et retenue par la patiente à propos de ce risque. 2.2 Hypothèses de recherche Les hypothèses préalables à notre étude étaient : - Les patientes connaissaient les effets indésirables courants mais peu graves. A l inverse, elles avaient une moins bonne connaissance des effets indésirables rares mais graves. Elles n étaient pas sensibilisées aux signes cliniques évocateurs devant les inciter à consulter rapidement. - La prise de pilule était aujourd hui largement banalisée. Les patientes ne considéraient pas la pilule comme un médicament, elles se désintéressaient donc des événements indésirables graves de la pilule. - L information était donnée aux patientes lors de la primo-prescription de la pilule mais n était pas forcément rappelée à chaque renouvellement. 2.3 Méthodologie Type de recherche, durée et mode d intervention Réalisée dans la Loire, l étude menée est descriptive, transversale et multicentrique. Elle a débuté le 1 er juin 2015 et s est achevée fin septembre Les données de l étude ont été récoltées grâce à des questionnaires anonymes et auto-administrés. 9

19 2.3.2 Caractéristiques de la population Critères d inclusion Nous avons décidé d inclure les femmes âgées de 18 à 50 ans prenant une pilule estroprogestative comme moyen de contraception ou sous Diane 35. Etant donné que le questionnaire est en français et qu il comporte des questions ouvertes, il était impératif que les patientes sachent lire et écrire le français. Nous avons choisi de ne pas vérifier l absence de contre-indications aux COC avant d inclure une patiente, en raison du nombre important de pathologies à exclure. Nous sommes partis du postulat que si un professionnel de santé leur avait prescrit une pilule, c est qu elles ne présentaient pas de contre-indications formelles. Critères d exclusion Ont été exclues de cette étude les femmes n utilisant pas actuellement une pilule estroprogestative comme moyen de contraception. Les personnes mineures n ont pas été recrutées pour des raisons pratiques même si elles représentent une grande partie des personnes prenant une pilule estroprogestative. En effet, cela aurait nécessité un consentement écrit de leurs parents. Cela fait partie des limites de notre étude. Les personnes de plus de 50 ans ont été exclues, tout comme les personnes ne lisant et n écrivant pas le français Outil de recherche Le questionnaire construit a été élaboré à partir des objectifs de l étude et des recommandations de l HAS et de l ANSM concernant la prévention du risque TE associé à la pilule estroprogestative. Deux entretiens exploratoires ont été réalisés. Il a été testé sur cinq personnes remplissant les critères d inclusion en mai 2015 afin de voir s il comportait des incohérences ou des incompréhensions. Le temps de réponse est d environ six minutes. La complexité de ce questionnaire était d évaluer la connaissance des patientes sur des termes médicaux compliqués (risque TE, phlébite, EP, ) tout en restant compréhensible par toutes. Nous avons fait le choix d expliquer clairement ces termes et de leur demander par la suite si elles en avaient connaissance avant de lire le questionnaire. 10

20 Il comporte deux parties : une fiche signalétique, avec les renseignements généraux concernant la patiente (âge, niveau d étude, ) et les facteurs susceptibles d influencer la connaissance du risque TE (type de pilule, IMC, antécédents familiaux, ) ainsi que le questionnaire en lui-même, composé de 14 questions abordant les thèmes suivants : - La connaissance des effets indésirables de la pilule - La connaissance du risque TE lié à la pilule - Le comportement des patientes vis-à-vis de la pilule et du risque TE qui est associé. - L information donnée par le professionnel de santé qui a prescrit la pilule Procédure de recueil Dans le but de minimiser le biais de sélection, il était prévu de distribuer les questionnaires aux patientes lorsqu elles venaient récupérer leur pilule en pharmacie. Des autorisations auprès de trois pharmacies de la Loire avaient été obtenues. Mais cette méthode n a pas permis un retour suffisant de réponses. En effet, afin d obtenir la coopération des patientes, il était impératif qu elles remplissent le questionnaire pendant leur temps d attente. Cela nécessitait d être sur place pour le leur donner dès l entrée dans l officine. Cependant, même dans des pharmacies de taille importante, les patientes venant pour leur pilule sont peu nombreuses dans une journée et cette méthode était chronophage. Nous avons donc décidé d élargir le recrutement et de mettre le questionnaire à la disposition des patientes lorsqu elles allaient voir leur professionnel de santé pour la prescription. Dix questionnaires ont été déposés dans la salle d attente de 5 gynécologues libéraux, 5 SF libérales et 5 médecins généralistes de la Loire. Une lettre expliquait les conditions pour participer à cette étude. Les conditions d inclusion dans l étude pouvaient être vérifiées facilement en lisant les réponses de la patiente : âge et nom de la pilule pour s assurer qu il s agissait bien d une pilule estroprogestative. Six questionnaires n ont pas été retenus car la pilule utilisée était un progestatif seul. Etant donné le peu d études parues sur le sujet, il a été difficile de déterminer la taille optimale de l échantillon. Au total, nous avions récolté 100 questionnaires dans les salles d attente fin septembre et nous avons alors décidé de clore l étude. 11

21 2.3.5 Analyse des données Les questionnaires ont ensuite été analysés grâce au logiciel STATVIEW après création d un masque de saisie. Nous avons réalisé des statistiques descriptives pour répondre au premier objectif de notre étude. Pour le deuxième objectif, pour voir si la pilule était banalisée, nous avons posé quatre questions aux patientes : - Si elles considéraient la pilule comme un médicament - Si elles la citaient quand on leur demandait les médicaments récemment pris - Si elles lisaient la notice d utilisation, plus précisément la partie sur «que faire en cas d oubli» et la partie «effets indésirables». Afin de voir s il y avait un lien entre la connaissance du risque TE et les réponses évaluant la banalisation de la pilule, nous avons construit un score de connaissance du risque TE sur 12 points (4 fois un point à chaque fois) : - La patiente avait connaissance de ce qu était une phlébite, une EP, un IDM et un AVC, - La patiente savait que la pilule pouvait augmenter le risque de phlébite, d EP, d IDM et d AVC, - La patiente connaissait les signes évocateurs de phlébite, d EP, d IDM et d AVC. Ces renseignements ont été obtenus grâce à des questions ouvertes. Un point a été attribué si la patiente avait connaissance d au moins un signe clinique selon la fiche d information et la fiche questions/réponses de l ANSM (14, 30). Nous avons choisi la phlébite et l EP car ce sont les deux manifestations les plus fréquentes du risque TE veineux, tout comme l AVC et l IDM pour le risque TE artériel. Notre population ne suivant pas une loi normale, nous avons appliqué à ce score et aux réponses concernant la banalisation des tests non paramétriques (Mann-Whitney et Kruskal-Wallis). Le seuil de significativité p a été fixé à 0,05. Nous avons fait de même pour les autres facteurs susceptibles d influencer cette connaissance : le type de pilule, l âge, l expérience d une grossesse, le niveau d étude, le tabac, l IMC, les facteurs familiaux de risque TE, et l information donnée par le professionnel de santé. 12

22 2.4 Résultats Caractéristiques de la population Tableau I : Caractéristiques des femmes incluses dans l étude. Caractéristiques N(%) M(écart-type) Types de pilules - 2 ème génération 78 (78%) - 3 ème génération 10 (10%) - 4 ème génération 8 (8%) - Diane 4 (4%) Durée de prise de la pilule en années 7.8 (+/- 5.4) - Nouvelles utilisatrices ( 1an) 1 (1%) - Utilisatrices expérimentées (1-5 ans) 39 (39%) - Utilisatrices confirmées (> 5ans) 60 (60%) Prescripteur - Médecins généralistes 60 (60%) - Gynécologues 34 (34%) - Sages-femmes 6 (6%) Age 27,4 (+/- 7.7 ) - < 20 ans 9 (9%) ans 41 (41%) ans 16 (16%) ans 15 (15%) ans 12 (12%) - 40 ans 7 (7%) Enfants - Oui - Non Situation matrimoniale - Célibataire - En couple - Séparée ou divorcée Diplôme le plus élevé obtenu - De niveau inférieur au baccalauréat - Niveau baccalauréat - De niveau supérieur au baccalauréat Tabac - Non - Oui IMC - Insuffisance pondérale (<20) - Corpulence normale (20-24) - Surpoids (25-29) - Obésité ( 30) Facteurs personnels de risque TE - Cholestérol - Diabète - Phlébite Facteurs familiaux de risque TE - Cholestérol - Diabète - HTA - Antécédents familiaux d ETE 37 (37%) 63 (63%) 26 (26%) 71 (71%) 3 (3% 11 (11%) 33 (33%) 56 (56%) 69 (69%) 31 (31%) 6 (6%) 78 (78%) 16 (16%) 0 (0%) 2 (2%) 2 (2%) 1 (%) 48 (48%) 34 (34%) 39 (39%) 43 (43%) 13

23 Les femmes ayant participé à notre étude étaient âgées de 18 à 50 ans, avec une moyenne d âge de 27.4 ans. La moitié avait moins de 25 ans, ce qui peut être expliqué par le fait qu entre 18 et 24 ans, plus de 65% des femmes ont recours à la pilule et que cette proportion ne fait que diminuer ensuite, au profit des autres moyens de contraception comme le DIU (2). En raison de cette population assez jeune, 37% d entre elles seulement avaient déjà eu un enfant ou plus. Le ratio de COC de 1ère et 2ème génération par rapport aux COC de 3 et 4 ème génération était de 78%/22% (32). La durée moyenne de prise de pilule était d environ 7.8 ans. La majorité des patientes étaient des utilisatrices confirmées, prenant la pilule depuis plus de 5 ans, et dont la prescription a été réalisée par un médecin généraliste (n=60). Pour la plupart, elles étaient actuellement en couple (n=71), avec un niveau d études supérieur au baccalauréat (n=56). En ce qui concerne les FDR TE, 69% ne fumaient pas, 84% n étaient pas en surpoids et 95% ne présentaient pas de FDR TE personnels (HTA, diabète, hypercholestérolémie, antécédents personnels de phlébite, EP, IDM ou AVC) Connaissance du risque TE entrainé par la pilule - Par rapport aux autres effets non souhaités Afin d évaluer la connaissance du risque TE, nous avions tout d abord demandé aux patientes quels étaient les effets indésirables des COC qu elles connaissaient : 18% des femmes n en connaissait aucun. La prise de poids (connue par 66% des patientes), les maux de tête (46%) et les tensions dans les seins (46%) étaient les effets indésirables de la pilule que les femmes connaissaient le plus. Venaient après l augmentation du risque de phlébite (44%), l EP (37%), l IDM (36%), et l AVC (35%). Nous avons retrouvé ensuite les troubles de l humeur (35%), l augmentation du taux de cholestérol (34%) et la baisse de la libido (31%). - Connaissance du risque TE et présentation du score Si les femmes avaient en majorité connaissance des pathologies TE (réponse positive entre 84 et 96%), plus de la moitié n avait pas conscience que la prise de pilule était associée à une augmentation de leur risque d apparition. 14

24 En ce qui concerne les signes physiques, plus d une femme sur deux ne connaissaient pas les signes évocateurs des principales pathologies TE. 44% 50% 84% EP 37% 34% 84% 36% 52% 96% AVC 35% 44% 94% Connaissance des pathologies Connaissance de l'augmentation du risque thromboembolique Connaissance des signes physiques Figure 1 : Connaissance du risque thromboembolique Comme expliqué dans la partie «Analyse des données», nous avons construit un score de connaissance du risque TE, à partir de trois questions présentées dans le graphique ci-dessus et portant à chaque fois sur la phlébite, l EP, l AVC et l IDM. Nous avons pu ainsi classer les femmes en 3 groupes selon leur connaissance du risque TE : - celles avec une connaissance insuffisante, dont le score était inférieur ou égal à 4 - celles avec une connaissance moyenne avec un score compris entre 5 et 8 - celles avec une bonne connaissance avec un score supérieur ou égal à 9. La moyenne de ce score était de 6.9/12, la médiane se situait à 6/12. Les femmes ayant une connaissance moyenne étaient les plus nombreuses (43%). Seulement 30% des femmes avaient une bonne connaissance du risque TE. 15

25 Scores à 4 Scores entre 5 et 8 Scores 9 Figure 2 : Présentation du score de connaissance sur 12 points Nous avions également cherché à savoir si les femmes rationalisaient le risque de phlébite sous pilule. Il se trouve que seulement 16% avaient conscience que le risque de faire une phlébite sous pilule était inférieur au risque lié à une grossesse. Elles étaient 29% à croire à tord qu il était plus important sous pilule que lors d une grossesse, 39% pensaient qu il était identique et 16% ne se prononçaient pas Comportement des patientes - Conscience du risque TE Pour apprécier l importance qu avait le risque TE aux yeux des patientes par rapport aux autres effets indésirables de la pilule, nous avions demandé aux femmes de nous citer les deux effets indésirables de la pilule estroprogestative qui les inquiétaient le plus. Il se trouve que les risques TE artériel et veineux étaient les effets indésirables qui les inquiétaient le plus. Elles citaient l AVC à 47%, suivi de l IDM à 43%. Le risque de phlébite était cité dans 19% des cas, et l EP dans 16%. Cependant, 22% déclaraient qu aucun effet indésirable ne les inquiétait. Nous avons retrouvé ensuite les effets moins graves pour la santé comme la prise de poids (10%), les maux de tête (5%) et la baisse de la libido (5%). L augmentation du taux de cholestérol, les tensions dans les seins, les troubles de l humeur, l augmentation de l acné et le gonflement des jambes étaient cités par moins de 3% des femmes. Nous avions également demandé aux femmes si elles se sentaient concernées par le fait de faire une phlébite lorsqu elle prenait leur pilule. Elles étaient 53% à ne jamais se sentir 16

26 concernées par le risque de phlébite, 36% se sentaient parfois concernées. C était souvent le cas pour 9% et 2% déclaraient se sentir tout le temps concernées par le risque de phlébite. - Banalisation de la pilule Tableau II : comportement des patientes vis-à-vis de la pilule Oui Non Lecture partie «oubli» 85% 15% Lecture partie «effets indésirables» 74% 26% Pilule considérée comme un médicament 64% 36% Sur 64 % (n=64) qui considéraient la pilule comme un médicament, seulement 7.8% (n=5) pensaient à la citer quand on leur demandait quels médicaments elles avaient pris dans les 10 jours. 95% ne mentionnaient pas leur traitement contraceptif lorsqu on les interrogeait sur les traitements pris actuellement Qualité de l information reçue et retenue par les patientes Pour apprécier l application des recommandations de l HAS et de l ANSM par les professionnels de santé, nous avions demandé aux femmes si ces derniers leur demandaient leurs antécédents familiaux avant de leur prescrire la pilule, dans le but de dépister les FDR TE. Elles étaient 20% à déclarer n avoir jamais été interrogées par leur professionnel de santé au sujet de leurs antécédents familiaux ; 39% affirmaient que leur professionnel de santé les vérifiait à la première prescription uniquement. 23% le faisaient parfois, c'est-àdire pas à tous les renouvellements, et 18% seulement à chaque renouvellement. Nous avions également cherché à savoir si une information sur le risque TE lié aux COC était délivrée par le professionnel de santé. 46% des patientes avaient répondu n avoir jamais reçu d information sur le risque TE. Une information était donc donnée à la patiente dans 54 % (n=54) des cas. Elle était délivrée uniquement à la première prescription dans 52% (n=28), parfois c'est-à-dire pas à tous les renouvellements dans 28% (n=15) et à chaque renouvellement dans 20% (n=11). Elle était tout le temps sous forme orale, jamais sous forme écrite. L information était plutôt bien retenue : 26% (n=14) l avaient partiellement retenue, 56% (n=32) globalement retenue et 11% (n=6) estimaient l avoir retenue en totalité. Seulement 4% (n=2) n avaient pas retenu cette information. 17

27 Les patientes pensaient-elles être suffisament informées? Oui 31% Non 69% Figure 3 : Besoin d information des femmes à propos du risque TE Facteurs influençant la connaissance du risque TE par la patiente - Banalisation de la pilule D après le test de Manh-Withney, il n existait pas de différence significative au niveau de la connaissance du risque TE selon les réponses des femmes pour évaluer leur niveau de banalisation de la pilule. Cependant, nous remarquons que les patientes considérant la pilule comme un médicament avaient un score de connaissance légèrement supérieur aux autres, tout comme celles qui pensaient à la citer lorsqu on les interrogeait sur les médicaments pris. Par contre, les patientes déclarant avoir lu la partie «effets indésirables» dans la notice d utilisation de leur pilule n avaient pas pour autant une meilleure connaissance du risque TE. 18

28 Tableau III : Analyse du lien entre connaissance et banalisation de la pilule Score de connaissance /12 (M ; écart-type) P. value Lecture partie «oubli» Oui (3.198) - Non (3.098) Lecture partie «effets indésirables» Oui (3.201) - Non (3.124) Pilule considérée comme un médicament Oui (3.340) - Non (2.882) Pilule citée dans «médicaments pris» Oui (4.535) - Non (3.056) - Autres facteurs susceptibles d influencer la connaissance du risque TE D après le test de Kruskall Wallis, il existait une différence significative au niveau de la connaissance du risque TE selon le type de pilule pris. Les patientes ayant une pilule de 3 ou 4 ème génération étaient mieux informées que les femmes prenant une pilule de 2 ème génération. Les patientes ayant la meilleure connaissance étaient celles prenant Diane 35. Contrairement à ce que l on pourrait attendre, notre analyse a montré une différence significative entre les patientes fumant et les patientes non fumeuses : les patientes consommant du tabac étaient moins bien sensibilisées au risque TE, alors qu elles sont plus à risque de développer une pathologie TE. Pour les facteurs suivants, aucune différence significative n a été démontrée. Cependant : - il semblerait que les patientes ayant une meilleure connaissance étaient celles dont la pilule avait été prescrite par un médecin généraliste. - Plus le niveau d étude était élevé, plus la connaissance était bonne. - La connaissance du risque TE augmentait avec l IMC, ce qui veut dire que les patientes en surpoids avaient une meilleure connaissance que les femmes de corpulence normale. - Nous observons également que les femmes avaient une meilleure connaissance lorsqu elle ou un membre de leur famille présentaient des FDR TE. 19

29 - Etrangement, les patientes affirmant que leur professionnel de santé ne leur avait jamais parlé du risque TE avaient une meilleure connaissance que les femmes déclarant recevoir une information. Tableau IV : Analyse du lien entre connaissance et les différents facteurs étudiés Score de connaissance P. value (M ; écart-type) Types de pilules P = ème génération 6,397 (2.934) - 3 ème génération 7.3 (3.498) - 4 ème génération (3.151) - Diane 12 (0) Prescripteur P = Médecins généralistes (3.206) - Gynécologues (3.119) - Sages-femmes (3.271) Age P = < 25 ans (3.388) - 25 ans (2.960) Enfants P = Oui (3.223) - Non (3.165) Diplôme le plus élevé obtenu P = De niveau inférieur au baccalauréat (2.335) - Niveau baccalauréat (3.132) - De niveau supérieur au (3.183) baccalauréat Tabac P = Non (3.183) - Oui (2.630) IMC P = Insuffisance pondérale (<20) (3.082) - Corpulence normale (20-24) (3.237) - Surpoids (25-29) (2.966) - Obésité ( 30) -(-) Facteurs personnels de risque TE P =0, Oui (4.583) - Non (3.113) Facteurs familiaux de risque TE P = Antécédents familiaux d ETE (3.168) - Autres FDR familiaux (3.126) - Non (3.194) Informations données par le professionnel P = de santé - Non (3.357) - Oui (3.031) 20

30 3 ANALYSE ET DISCUSSION 3.1 Synthèse des résultats principaux - Connaissance du risque TE Plus de la moitié des femmes de notre échantillon ne savaient pas que la prise de pilule était associée à une augmentation du risque TE. Ce risque était ainsi moins connu que les effets indésirables plus courants de la pilule comme la prise de poids ou les maux de tête. De plus, plus d une femme sur deux ne connaissaient pas les signes évocateurs de phlébite, EP, IDM et AVC. Seulement 30% avaient une bonne connaissance du risque TE. - Banalisation de la pilule La notice d utilisation de la pilule semblait être lue par la plupart des patientes. Cependant, 36% des femmes interrogées ne considéraient pas la pilule comme un médicament, et seulement 5% pensaient à la citer lorsqu on les interrogeait sur les médicaments récemment pris. Notre étude tendait à montrer que les patientes considérant la pilule comme un médicament avait une meilleure connaissance du risque TE, sans toutefois que la différence soit significative. - Autres facteurs influençant la connaissance du risque TE La connaissance du risque TE semblait essentiellement dépendre du type de pilule pris : les femmes sous Diane 35 avaient une excellente connaissance. Celles sous pilule de 3 ou 4 ème génération avaient une meilleure connaissance que les patientes sous 2 ème génération. Etrangement, il semblait que les patientes fumant étaient moins informées sur le risque TE. - Information reçue par la patiente Seulement 18% des patientes déclaraient être interrogées systématiquement à propos de leurs antécédents familiaux par leurs professionnels de santé. A l inverse, 36% affirmaient n avoir jamais été questionnés sur ce sujet. En ce qui concerne l information sur le risque TE, 54% des femmes avaient reçu une information de la part de leur professionnels de santé. Cette information était orale, jamais sous forme écrite. Enfin, 69% des patientes ne se sentaient pas suffisamment informées sur le risque TE, et parmi elles, 93% (n=64) souhaitaient des informations supplémentaires. 21

31 3.2 Discussion des résultats Connaissance du risque TE Notre étude a montré que 82% des utilisatrices connaissaient au moins un effet indésirable de la pilule estroprogestative. Les plus connus par les patientes étaient la prise de poids (66%), les maux de tête et les tensions dans les seins (46%), ainsi que l augmentation du risque de phlébite (44%), d EP (37%), d IDM (36%) et d AVC (35%). Les femmes que nous avons interrogé avaient donc une meilleure connaissance des effets indésirables peu graves et fréquents par rapport aux évènements indésirables graves et rares, comme les événements TE. Plusieurs études se sont intéressées à la connaissance des effets indésirables de la pilule mais certaines d entre elles n ont pas évoqué l augmentation du risque TE. En 2012, dans une étude brésilienne réalisée auprès de 500 femmes âgées de 15 à 45 ans, l augmentation du risque TE ne faisait pas partie des propositions faites aux femmes concernant les effets indésirables de la pilule. Les réponses les plus fréquentes étaient alors prise de poids (72%), œdème des membres inférieurs (54%) et maux de tête (45%) (35). En 2001, une étude américaine avait comparé le niveau de connaissance des utilisatrices concernant la pilule estroprogestative par rapport aux femmes non utilisatrices. Le risque TE était mentionné, mais uniquement en rapport avec l association tabac-pilule. Dans cette étude, 69% des femmes entre 18 et 29 ans avaient coché la bonne réponse concernant les effets indésirables principaux de la pilule. Ces derniers étaient douleurs abdominales, douleurs à la poitrine, maux de tête, crampes et changement de la vision (36). Dans l étude de A.L. Masse menée dans le cadre de sa thèse en 2014, 56.1% des femmes (n=184/323) avaient connaissance d au moins un effet secondaire. La prise de poids était citée par 32% des femmes, devant les accidents TE (28.4 %). Les migraines étaient connues par 16.8% des patientes, et les mastodynies par seulement 4.2% (37). Notre hypothèse est confirmée : la prise de poids est l effet le plus connu par les femmes, devant le risque TE. Cependant, cet effet est très controversé. Bien qu il soit cité dans le RCP des différentes pilules, une méta-analyse de trois essais randomisés publiée en 2008 n a retrouvé aucun lien causal entre COC et prise de poids (38). 22

32 Par contre, entre 35 et 44% des femmes de notre étude avaient connaissance du risque TE, ce qui est supérieur aux résultats de l étude d AL Masse. Cela peut s expliquer par le fait que les effets indésirables ont été recueillis à l aide d une question ouverte, alors que nous avions utilisé une question à choix multiples. Les femmes ont pu ainsi cocher des effets indésirables auxquels elles n auraient pas pensé spontanément. En ce qui concerne les signes évocateurs d évènements TE, AL Masse a retrouvé une meilleure connaissance des signes cliniques de l IDM (87%) et de l AVC (72%) par rapport à la phlébite (43-58%) ou l EP (65%). Les résultats de notre étude étaient pour la plupart nettement inférieurs, avec 54% des femmes connaissant au moins un signe d IDM, 44% pour l AVC, 50% pour la phlébite et 34% pour l EP. Les réponses ont été recueillies grâce à des questions ouvertes, contrairement à AL Masse qui a utilisé une question à choix multiples. Dans son étude, des situations cliniques (douleur dans la poitrine, ) étaient proposées. Les patientes devaient dire si elles reconnaissaient les symptômes cités comme ceux d une complication nécessitant une consultation en urgence. Cette méthode était pertinente dans la mesure où elle analysait la réaction des patientes par rapport à un signe clinique donné. Il semblerait donc que si spontanément les patientes ne savent pas toutes énoncer les signes cliniques évocateurs de pathologies TE, une plus grande proportion connaissent l attitude à adopter en cas d apparition. Cependant, certains signes cliniques comme la douleur dans le mollet n amènaient que 43% des femmes à consulter en urgence (37). Cela va dans le sens de notre hypothèse et traduit un manque de connaissance : les femmes ne sont pas assez sensibilisées aux signes cliniques évocateurs. Le risque TE et les signes cliniques sont mal connus mais la plupart des femmes que nous avions interrogée ne savaient pas que ce risque était inférieur à celui retrouvé durant une grossesse. En effet, 16% seulement en avaient conscience. Ce résultat a été retrouvé dans d autres études. En 1999, une étude auprès d adolescentes et jeunes adultes afroaméricaines avait montré que le sur-risque de la grossesse par rapport à la pilule était connu par seulement 5% des femmes (39). Dans une autre étude réalisée en 2004 au Canada, 4% des patientes affirmaient que la pilule présentait moins de risque pour la santé que la grossesse (40). Il est donc important d expliquer aux patientes que certes la pilule est associée à une augmentation du risque TE mais que cette augmentation est inférieure à celle observée durant une grossesse. L information concernant le risque TE et les signes cliniques évocateurs doit être délivrée à toute femme enceinte, et notamment en suite de couches où le risque est plus élevé dans les six semaines suivant l accouchement (41). 23

33 3.2.2 Banalisation de la pilule Notre étude a montré que plus d un tiers des femmes interrogées ne considérait pas la pilule comme un médicament. Elles étaient 95% (n=95) à ne pas la citer quand on leur demandait quels médicaments elles avaient pris dans les 10 derniers jours. Ce phénomène est problématique : le danger est de prescrire un médicament incompatible avec la pilule. Le risque de phlébite en cas d immobilisation prolongée peut également être minimisé. Pour la plupart des femmes, la pilule n est pas associée à la notion de médicament. En ne considérant pas la pilule comme un médicament, les femmes peuvent penser ne prendre aucun risque. Notre étude n a pas permis de conclure à un lien significatif entre le fait de banaliser la pilule et la méconnaissance des risques de la pilule, nous ne pouvons pas valider notre hypothèse. Cependant, le score de connaissance du risque TE des femmes ayant cité la pilule dans les médicaments pris est supérieur de 2 points à celui des autres femmes. Notre échantillon étant relativement faible, il faudrait réaliser une étude de plus grande envergure afin de déterminer si banalisation et méconnaissance des risques sont associées. En effet, jusqu à présent, peu d études se sont penchées sur le comportement des patientes par rapport à la pilule. Les études retrouvées traitent toutes de la même question : l intérêt des femmes pour la vente libre des pilules. Aux Etats-Unis, plus de 60% des femmes seraient plus susceptibles d avoir recours à la pilule si elle était disponible en vente libre (7). Il aurait été intéressant de savoir si les patientes ayant participé à notre étude étaient également intéressées par cette pratique. Nous avons choisi de ne pas poser cette question afin de ne pas inciter les femmes à penser que cela serait possible en France. Une étude réalisée en 2015 sur la disponibilité des pilules en vente libre aux Etats Unis a recherché les motivations des femmes. Selon ces dernières, cela permettrait de diminuer le taux de grossesses non désirées et les avortements. La pilule serait moins stigmatisée. Elles concevaient cependant qu elles n auraient pas suffisamment d informations pour utiliser la pilule en toute sécurité. L impact serait négatif sur le suivi gynécologique global de la femme car elles ne seraient plus obligées de consulter pour obtenir un moyen de contraception. Elles risqueraient de négliger le dépistage des maladies gynécologiques comme le cancer du sein ou du col de l utérus (42). En France, il a été observé une baisse de la fréquence du suivi gynécologique après 60 ans. Le dépistage du cancer du col utérin par frottis cervico-utérin est moins régulièrement effectué à partir de 50 ans (43). 24

34 La ménopause et l absence de contraception qui en découle constituent une des hypothèses pouvant expliquer cette diminution du suivi gynécologique. Dans ce cas là, la qualité du suivi gynécologique serait liée à la délivrance de la contraception lors d une consultation médicale. En 2015, le Dr D. Serfaty s est prononcé contre la vente libre des pilules en France mais demande une enquête auprès des autres professionnels de santé à ce sujet. Le principal intérêt de la pilule en vente libre est selon lui de reconnaître que «la pilule prise dans de bonnes conditions est une méthode sûre et non dangereuse». Cela nécessiterait la coopération des pharmaciens et se limiterait à la prescription des pilules progestatives et au renouvellement des pilules estroprogestatives (44). Mais notre étude a conclu que la prévention des risques TE n était pas optimale et qu une information n est pas tout le temps délivrée aux patientes. Nous pouvons nous interroger : comment serait-il possible de mieux informer les patientes si la pilule est disponible en vente libre? De plus, l impact sur le suivi gynécologique ne serait pas à négliger. Un autre intérêt de la pilule en vente libre serait de la rendre plus accessible. Une mesure a été prise en France en 2011 dans ce sens : dans le but d éviter une interruption de traitement entre deux consultations, les infirmiers et les pharmaciens sont autorisés à renouveler une prescription de pilule datant de moins d un an, pour une période de six mois maximum (45) Comportement des professionnels de santé - Antécédents Dans notre étude, seulement 18% des patientes déclaraient être questionnées systématiquement à propos de leurs antécédents familiaux par leur professionnel de santé. 36% affirmaient n avoir jamais été interrogées sur ce sujet. En 2014, F. Vaudaine avait interrogé 108 médecins généralistes ou gynécologues- obstétriciens lyonnais sur leurs pratiques médicales : 98% des médecins généralistes et 100% des gynécologues avaient déclaré rechercher systématiquement les antécédents personnels et au premier degré de FDR cardiovasculaires et TE (46). 25

35 - Informations données Dans notre étude, 54% des patientes interrogées avaient reçu une information orale sur le risque TE par les professionnels de santé. Seulement 11% d entre eux sensibilisaient systématiquement les femmes à chaque consultation. D après l étude réalisée au Canada en 2004, 69.3% des femmes étaient informées sur les risques, avantages et effets secondaires par leur médecin de famille (40). D après l enquête de F. Vaudaine, 2% seulement des médecins généralistes ne délivraient pas d information à la patiente sur le risque TE. Ils étaient 68% à affirmer les informer à chaque renouvellement de pilule et 27% uniquement en cas de FDR (46). Nous observons donc une grande différence entre ce que déclarent les professionnels de santé et les patientes, que ce soit au niveau de l interrogatoire ou au niveau de l information. Le biais de mémorisation des patientes peut les entrainer à sous-déclarer les questions posées et l information reçue car elles ont oublié. Mais les médecins peuvent aussi sur-déclarer les informations données aux patientes. Il est donc difficile de répondre à notre hypothèse et de conclure si les femmes sont informées systématiquement ou non. Nous pouvons également nous interroger sur la qualité de cette information. L ANSM et l HAS recommandent de prévenir les patientes du risque accru de TE veineux et artériel mais aussi de les sensibiliser aux manifestations cliniques devant les amener à consulter un médecin. Notre étude avait montré que plus de la moitié des patientes ne connaissaient pas les signes évocateurs de phlébite, EP, IDM et AVC. Dans l étude canadienne, 37% des patientes avaient parlé de la conduite à tenir avec leur médecin en cas de douleurs ou d œdème des membres inférieurs. Parmi les femmes qui ont reçu des conseils, 98,5% ont déclaré qu elles auraient appelé leur médecin ou seraient allées à l'hôpital en cas de signes cliniques. Seulement 81.5% des femmes qui n avaient pas reçu d information auraient agi de la même manière. Cette différence était statistiquement significative (p <0,001, test exact de Fisher) (40). Si les patientes ne sont pas toutes informées contrairement aux recommandations officielles, une explication possible pourrait être la durée de consultation. Pour un choix et une prescription optimale d une contraception, l OMS recommande un déroulement de la consultation basée en six étapes. C est la méthode BERCER : Bienvenue, Entretien, 26

36 Renseignement, Choix, Explication, Retour (47). Or en 2002, une séance chez les médecins généralistes durait en moyenne 15 min (48). Il est possible que cette durée ne soit pas suffisante pour dépister les antécédents de la patiente, l interroger sur ses souhaits, réaliser l examen clinique et prescrire en donnant toutes les informations nécessaires à la sécurité et à l efficacité de la contraception Facteurs influençant la connaissance - Le type de pilule En avril 2014, le ratio de ventes de COC de 1 ère et 2 ème génération par rapport aux ventes de COC de 3 et 4 ème génération était de 79%/21%. Celui de notre étude est sensiblement le même (78%/22%) (32). Notre étude a montré qu il y avait une différence significative (p<0.05) entre l information reçue par les patientes prenant Diane 35, celles utilisant une pilule de 3 ou 4 ème génération et celle ayant recours à une pilule de 2 ème génération. Les patientes prenant Diane 35 ont toutes eu un score de connaissance à 12/12. L échantillon est petit (n=4) mais ces patientes ont toutes eu une information par leur professionnel de santé : deux patientes ont bénéficié d une information lors de la première prescription uniquement, et deux à chaque renouvellement. Les professionnels de santé sont vigilants à l information du risque TE associé à Diane 35, sûrement parce qu elle faisait partie des pilules incriminées lors de la polémique. Actuellement, elle n a pas d AMM comme contraceptif mais comme traitement de seconde intention dans l acné modéré à sévère. Les patientes utilisant une pilule de 3 ou 4 ème génération sont également mieux informées que les patientes ayant recours à une pilule de 2 ème génération, ce qui est logique quand nous considérons le sur-risque lié aux 3 et 4 ème génération. - Le Tabac En 2010, la prévalence du tabagisme quotidien était de 37% chez les femmes de ans et de 34% chez les femmes de ans (49). Dans notre étude, 33% avaient déclaré fumer quotidiennement. Les patientes consommant occasionnellement des cigarettes n ont pas été comptabilisées comme des patientes tabagiques. Notre population était semblable à la population générale. Etrangement, nos résultats montraient que les patientes consommant du tabac étaient moins bien informées que les patientes ne fumant pas. La différence était significative. 27

37 Les patientes consommant du tabac sous pilule estroprogestative sont pourtant plus à risque d accidents TE. Consommer trois cigarettes par jour multiplie par 3 le risque de pathologies cardiovasculaires chez la femme. Lorsque le tabac est associé à une pilule estroprogestative, ce risque est multiplié par 20 (50). L HAS conseille d être vigilant pour la prescription des COC en association avec le tabac, notamment si les femmes ont plus de 35 ans ou si elles fument plus de 15 cigarettes par jour. Les COC sont contre-indiqués pour les patientes de plus de 35 ans fumant plus de 15 cigarettes par jour (27). Les professionnels de santé devraient être plus vigilants et mieux informés cette catégorie de patientes. Or sur les 33 patientes de notre étude qui fumaient, 45.5 % n avaient pas reçu une information de la part de leur professionnel de santé. Aux Etats Unis, l augmentation du risque de phlébite lié à l association tabac-pilule est connue par 58% des femmes (36). Il semblerait que l information délivrée aux patientes consommant du tabac soit insuffisante. Il faudrait privilégier l information de cette population compte tenu des risques majorés. - Autres facteurs En ce qui concerne les autres facteurs étudiés, notre analyse n a pas permis de montrer de lien significatif avec la connaissance du risque TE. Nous avons seulement pu dégager des tendances. Il serait intéressant de réaliser une étude de plus grande envergure, avec une population représentative de la population générale. Le but serait de dégager un profil précis des patientes ayant une moins bonne connaissance afin de pouvoir mieux les sensibiliser et les informer. o L IMC Notre étude tendait à montrer que les patientes avaient une meilleure connaissance lorsqu elles étaient en surpoids. Or, le risque TE est augmenté chez les patientes ayant un IMC supérieur à 30 kg/m² (27). Les patientes étant en obésité doivent être plus sensibilisées que les femmes de corpulence normale. Cependant, aucune patiente en obésité n a été incluse dans notre étude. Or en France, l IMC moyen pour une femme en âge de procréer est de 23,7, avec 17.3% de femmes en surpoids et 9.9% de femmes en obésité (51). Notre population n était pas représentative de la population générale en ce qui concerne l IMC, ce qui pourrait expliquer l absence de lien retrouvé. 28

38 o Le niveau d étude Même si la différence n était pas significative, plus les femmes avaient un niveau d étude élevé, meilleure était leur connaissance du risque TE. L étude américaine interrogeant des femmes à l université sur leur connaissance de la pilule avait noté un lien significatif avec le niveau d étude (36). Notre population comportait une grande part de femmes ayant fait des études supérieures : 54% contre 39.4% dans la population générale (52). o L âge La connaissance était globalement la même que les femmes soient âgées de moins de 25 ans ou de plus de 25 ans. Nous avons choisi cette limite car c est à partir de cet âge que le recours à la pilule diminue et nous avions ainsi deux échantillons de même taille, ce qui donnait plus de puissance au test statistique. o L expérience d une grossesse Nous avons vu précédemment que notre population était relativement jeune et que les patientes ayant eu au moins un enfant étaient en minorité (37%). Le score de connaissance était légèrement supérieur pour les femmes ayant au moins un enfant. Cela peut s expliquer par le fait que la grossesse et le post-partum sont des périodes à risque TE. Elles doivent avoir reçu une information durant leur grossesse et leur suite de couches, ce qui peut expliquer l écart de connaissance observé. o Les FDR familiaux Les FDR familiaux recherchés étaient les antécédents d accidents TE (phlébite, EP, AVC, IDM), de diabète, de cholestérol ou d HTA dans la famille proche des femmes interrogées, c'est-à-dire chez leurs parents, frères/sœurs et enfants. Cependant, nous avons retrouvé un grand nombre d antécédents familiaux chez les femmes interrogées. Pour les accidents TE, 43% des patientes avaient déclaré avoir au moins une personne de leur famille proche victime d un accident TE, ce qui est nettement supérieur à l incidence dans la population générale. Nous pouvons nous demander si elles n ont pas élargi la question posée à leur famille éloignée. Nos résultats montraient que les patientes ayant des antécédents familiaux de risque TE avaient tendance à avoir une meilleure connaissance du risque TE que les patientes n ayant 29

39 pas d antécédents familiaux particuliers. Bien que non significatif, ce résultat semble logique, mais n a été étudié dans aucune étude auparavant. Les thrombophilies n ont pas été recherchées dans les FDR personnels des femmes interrogées car l existence d une thrombophilie chez une patiente est une contre-indication à la prescription d un COC (27). Certaines études se sont intéressées au dépistage systématique des thrombophilies lors de la prescription de la pilule afin de limiter le risque TE. Aucune n a démontré l efficacité de ce dépistage. L HAS ne recommande donc pas le dépistage systématique avant une primo-prescription de COC. Cependant, «en cas d antécédents familiaux de maladies thromboemboliques veineuses chez des apparentés au 1er degré (parents, frères et sœurs ou enfants) survenus avant l âge de ans, une recherche de thrombophilie avant une prescription de COC peut être envisagée au cas par cas» (53). o Le professionnel de santé prescripteur Les patientes ayant une pilule prescrite par leur médecin généraliste étaient les patientes qui avaient une meilleure connaissance du risque TE. Une des hypothèses avancées seraient que les médecins généralistes voient plus souvent leurs patientes : ils ont tendance à effectuer les prescriptions de contraceptifs pour 6 mois seulement contrairement aux gynécologues et SF dont la prescription est généralement d un an. L information serait donc délivrée plus souvent aux femmes, ce qui pourrait expliquer la différence relevée. o L information donnée par les professionnels de santé Etrangement, les patientes affirmant que leur professionnel de santé ne leur a jamais parlé du risque TE avaient une meilleure connaissance que les femmes déclarant recevoir une information. Cela montre que des facteurs autres que l information par les professionnels de santé influence la connaissance du risque TE. Notre étude a pu en dégager certains, comme le type de pilule utilisé. 3.3 Propositions d amélioration Notre analyse a montré qu il est difficile de conclure à l information systématique ou non des patientes. Cependant, si cette information est reçue, elle n est pas entièrement mémorisée. Seulement 11% des patientes de notre étude déclarent avoir retenu l information reçue en totalité. De plus, il existe une demande importante de la part des 30

40 patientes : 69% ne se sentent pas suffisamment informées. Parmi elles, 93% (n=64) souhaiteraient des informations supplémentaires. Il serait intéressant d étudier quels facteurs peuvent influencer la mémorisation de l information. Nous pouvons également réfléchir à comment informer plus efficacement les patientes. - Plaquettes d information données lors des consultations Notre étude a montré que les patientes bénéficiant d une information la recevait sous forme orale uniquement. Or une information est mieux intégrée si elle est délivrée par écrit. Une plaquette d information très synthétique et claire a été rédigée par l ANSM (30). Elle explique les différents effets indésirables de la pilule et notamment l augmentation du risque TE, ainsi que les principaux signes évocateurs des pathologies TE. Elle donne également des conseils afin de limiter le risque TE. Il semble que cette fiche n ait pas été transmise aux patientes de notre étude, bien qu elle soit en accès libre sur internet. Il serait intéressant de savoir si les professionnels de santé s en servent. Une plus grande diffusion de cette plaquette pourrait améliorer la mémorisation des patientes. Elles pourraient relire l information au calme, à distance de la consultation, ce qui faciliterait l intégration de l information dans sa globalité. - Ordonnances pré-rédigées Une autre solution consisterait à rédiger préalablement des ordonnances expliquant brièvement les signes cliniques devant amener la patiente à consulter en urgence. L information serait ainsi disponible en permanence. - Informations en salle d attente La salle d attente est un lieu propice à la lecture, il serait intéressant de disposer des fiches d information pour les patientes. Elles pourraient poser leurs questions lors du rendez-vous si elles en ont. - Campagnes d information des professionnels de santé et formation continue L étude de F. Vaudaine a montré que pendant la polémique médiatique autour des pilules de 3 et 4 ème génération, 26% des médecins généralistes et 41% des gynécologues obstétriciens n avaient pas consulté les sites de référence d aide à la prescription (HAS, 31

41 ANSM, Vidal). Lorsqu on les interrogeait sur l utilité de ces sites, 45% des médecins généralistes déclaraient ne pas en avoir l utilité car ils connaissaient déjà les recommandations, tout comme 50% des gynécologues (46). Cependant, la mise à jour des recommandations est permanente et obligatoire pour tout professionnel de santé. Il serait intéressant de sensibiliser les professionnels de santé au recours à ces sites de références. De plus, la dernière lettre aux professionnels de santé de l ANSM date de février Une nouvelle campagne d information pourrait être utile afin de rappeler l importance du dépistage des FDR et de l information des patientes. Cela peut aussi être intégré dans la formation continue obligatoire pour tout professionnel de santé (54). 3.4 Forces et faiblesses de l étude - Forces de l étude Un des points forts de notre étude est la taille relativement importante de notre échantillon (n=100), ce qui permet une meilleure représentativité de la population féminine en âge de procréer. De plus, notre étude est multicentrique, nous avons récolté nos questionnaires chez les trois professionnels de santé aptes à prescrire la pilule : les médecins généralistes, les gynécologues et les SF. Il n existe à l heure actuelle que peu d études s intéressant spécifiquement aux connaissances des femmes sur le risque TE. Il est important au regard des évènements liés à la polémique des pilules de 3 ème et 4 ème génération de savoir si les patientes ont une meilleure connaissance, ce qui peut influencer cette connaissance et si elles bénéficient d une meilleure information. De plus, nous avons choisi d interroger les patientes et non les médecins afin d être plus objectif. Notre étude portant sur la connaissance du risque TE, nous avons trouvé plus judicieux de s intéresser à ce que les femmes savaient et avaient retenu plutôt que de demander aux professionnels de santé s ils délivraient l information lors des consultations. 32

42 - Faiblesses de l étude La principale faiblesse de notre étude réside dans le fait que le questionnaire utilisé ait été créé et ne soit pas un questionnaire validé par une étude antérieure. Cependant, les questionnaires utilisés par les autres études ne remplissaient pas les critères définis dans nos objectifs. Nous avons pris le soin de le tester préalablement sur un échantillon de patientes répondant aux critères d inclusion avant de l utiliser pour notre étude. Il existe également des biais et des facteurs de confusion que nous n avons pu écarter. Tout d abord, nous avons un biais de mémorisation. En effet, nous avons interrogé les femmes sur leurs échanges avec les professionnels de santé lors des consultations antérieures, notamment leur première consultation de contraception. Cette consultation datant parfois de plusieurs années, il est possible que leurs souvenirs aient été altérés. Les questionnaires sont anonymes et auto-déclaratifs, nous ne pouvons donc pas vérifier que les patientes aient répondu honnêtement à nos questions. De plus, notre questionnaire portant sur des connaissances médicales, il est possible que des femmes ayant une profession médicale aient plus de connaissances que les autres. Nous avons tout de même tenu à les inclure afin d avoir un échantillon le plus représentatif possible de la population générale. Il existe enfin un biais de sélection car nous avons exclu de notre étude les patientes ne sachant pas lire et écrire le français. Cela biaise l étude en ce qui concerne le niveau socioéconomique, ce qui peut expliquer le fait que peu de femmes ayant participé à notre étude ait un niveau scolaire en dessous du baccalauréat. 33

43 CONCLUSION Lors de la prescription d une pilule estroprogestative, l HAS et l ANSM recommandent aux professionnels de santé d informer toute patiente du risque TE majoré et des signes cliniques évocateurs de pathologies TE devant les amener à consulter rapidement. Ainsi nous avons voulu décrire le niveau de connaissance du risque TE chez les femmes sous COC. Nous avons également essayé de savoir si la pilule était banalisée par les patientes, si cela influençait leur niveau de connaissance et quels étaient les autres facteurs entrant en compte. Enfin, nous nous sommes intéressés à l information donnée par les professionnels de santé. Plus de la moitié des femmes de notre échantillon ne savaient pas que la prise de pilule était associée à une augmentation du risque TE. Elles étaient toutes aussi nombreuses à ignorer les signes cliniques des principales pathologies TE. Globalement, seulement 30% des patientes avaient une bonne connaissance du risque TE. Plusieurs études internationales ont également conclu que la connaissance des femmes concernant le risque TE était insuffisante. Nous notons cependant l absence d études à grande échelle dans la littérature française. Seules des thèses ont été retrouvées. Parallèlement, notre travail s est intéressé au comportement des femmes vis-à-vis de la pilule : nous avons cherché à savoir si elles la considéraient comme un médicament. C était le cas pour 64% des femmes mais seulement 95% pensaient à la citer quand nous les interrogions sur les médicaments récemment pris. Notre étude n a pas permis d établir de lien entre banalisation de la pilule et connaissance du risque TE. Cependant, nous avons observé une différence significative entre la connaissance des patientes fumeuses et celles non fumeuses. Les patientes consommant du tabac sont moins bien informées du risque TE alors qu elles sont plus concernées. Le manque de connaissance des femmes peut s expliquer par le manque d informations données par les professionnels : seulement 54% des femmes déclaraient avoir été informées par leur professionnel de santé. Aucun lien significatif entre les deux n a été retrouvé. Il serait intéressant d élaborer une étude nationale afin d établir précisément quelles sont les connaissances des femmes, quelles sont les pratiques des professionnels de santé et quels facteurs sont susceptibles d influencer cette connaissance. 34

44 Enfin, notre travail a mis en évidence un besoin d information de la part des patientes : 63% ne se sentaient pas assez informées et 93% d entre elles souhaiteraient des informations supplémentaires. Il serait judicieux de favoriser l information écrite en utilisant la plaquette éditée par l ANSM sur le risque TE associé à la pilule estroprogestative. L instauration d ordonnances pré-éditées expliquant aux femmes quand consulter en urgence peut également être une solution. Il est nécessaire que les professionnels de santé soient à l écoute des recommandations officielles. La formation continue est essentielle pour maintenir à jour leurs connaissances. Cependant, si les patientes semblent ne pas connaitre suffisamment les risques des COC, il serait pertinent de les sensibiliser également sur les avantages de ce moyen de contraception. En effet, les études réalisées concluent souvent à un manque de connaissance global, que ce soit à propos des avantages ou des effets indésirables. La pilule estroprogestative a de nombreux côtés positifs comme la diminution des dysménorrhées ou du risque de cancer de l ovaire (11). Informer les patientes ne doit pas revenir à les effrayer. Notre rôle de professionnel de santé est fondamental : il s agit de donner les informations nécessaires aux femmes pour qu elles puissent utiliser la pilule en toute sécurité. 35

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52 ANNEXES Annexe I : Questionnaire d étude Annexe II : Protocole de recherche Annexe III : «Vous et vos contraceptifs hormonaux», ANSM 43

53 Annexe I : Questionnaire d étude

54

55 Annexe II : Protocole de recherche (dernière modification :1/06/2015)

56

57 Annexe III : «Vous et et vos contraceptifs oestroprogestatifs» ANSM