Intérêt de la mesure de la saturation 02 dans le dépistage des nouveaux-nés porteurs de malformation cardiaque

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1 Intérêt de la mesure de la saturation 02 dans le dépistage des nouveaux-nés porteurs de malformation cardiaque Dr François SASSOLAS Service médicochirurgical de cardiologie pédiatrique et pathologie congénitale de l adulte Hôpital Louis Pradel - LYON 13/11/2009 Journée interrégionale Cardiologie néonatale

2 Malformations cardiaques 9/1000 naissances 25% réclament chirurgie ou cathé interventionnel pendant la 1 ère année 1 ère cause de décès parmi toutes les malformations

3 cardiopathies ducto-dépendantes Diagnostic par écho doppler Palliation par prostanglandines Traitement par chirurgie ou KT interventionnel -> franche amélioration du pronostic Mais important de faire un diagnostic précoce

4 Le problème Actuellement: en l absence de diagnostic anténatal, diagnostic de cardiopathie congénitale fait par l ex. clinique à la maternité (souffle, cyanose, essoufflement ) Ces signes peuvent être tardifs, après le retour à la maison La dégradation de l état clinique peut être dramatique à cause des modifications de l hémodynamique post natale

5 PARTICULARITES DE LA CIRCULATION FOETALE courts circuits : canal artériel, foramen ovale, canal d Arantius ouverts 1- presque toutes les malformations cardiaques sont bien supportées pendant la vie foetale 2- à la naissance, la fermeture du canal artériel est dramatique dans 2 circonstances:

6 CARDIOPATHIES DUCTODEPENDANTES (1) dans les obstacles ventriculaires droits (sténose ou atrésie pulmonaire), la circulation pulmonaire est assurée après la naissance par un shunt aorte -> AP au niveau du canal. Lorsque le CA se ferme, une hypoxie et une acidose apparaissent.

7 CARDIOPATHIES DUCTODEPENDANTES(2) obstacles à l éjection du coeur gauche (hypovg, interruption de l arche aortique, coarctation, RA serré): perfusion de l aorte desc. assurée par shunt AP -> aorte au niveau du canal. Lorsque le CA se ferme, le débit systémique s effondre, entraînant insuffisance cardiaque, collapsus et anurie

8 Hypoxies, état de choc Séquelles neurologiques +/- graves Décès : 3-6% des Nouveaux- nés avec TGV à SI meurent avant la chirurgie (switch)

9 CARDIOPATHIES DUCTODEPENDANTES (3) dans ces 2 situations, la ré-ouverture du canal par la prostaglandine E (PGE) ou PROSTINE restaure - une oxygénation (obstacles pulmonaires) - et /ou une hémodynamique satisfaisante (obstacles à l éjection du cœur G)

10 TGV 2 circulations en parallèles et non en série survie possible que si shunt croisé (et égal) entre les 2 circulations (FO, CA) > Prostine ET Rashkind

11 Diagnostic echo anté-natal Amélioration récente avec le diagnostic anténatal car retard diagnostic = décès pour naissances vivantes et 2 pour actuellement Rielhe-Colarusso. Cong. Heart Dis 2007;2:375 seulement 50% des CC sont identifiées avant la naissance (70 % des lésions avec un seul ventricule fonctionnel) Westin. BJOG 2006;613:675

12 Diagnostic post natal de CC Souffle: absent dans TGV et atrésies valvulaires Cyanose, polypnée RXP et surtout ECG peu sensibles pour le diagnostic Écho + seulement dans 15 % des cas de suspicion clinique de cardiopathie et problème d accès limité, (coût)

13 Oxymétrie de pouls et diagnostic de CC Hypoxémie est commune dans les CC Mécanisme: circulations parallèles (TGV) ou mélangées (Fallot, VU, troncus arteriosus, RVPAT )

14 cyanose Apparaît si Hb réduite 5 g/100 ml > si Hb 20 g/100 ml, cyanose si sat < 80% > si Hb 10 g/100 ml, cyanose si sat < 60% Donc cyanose absente si hypoxie modérée avec sat % Cyanose difficile à identifier si peau pigmentée

15 Oxymétrie de pouls Principe: rapport entre l absorption de la lumière dans la bande rouge et l infra rouge donne la proportion d Hb réduite/ HB oxygénée et estime la saturation 02 utilisée comme signe vital de même valeur que FC, TA, FR Proposée comme test de dépistage des CC Simple, non invasive, pas de calibration, bien corrélée aux gaz du sang

16 Oxymétrie de pouls Valeurs normales Valeur médiane NNé à terme à 24 h de vie = 97,8 %; variations parfois importantes au cours des 1 ères 24 h Idem à 2 et 7 j de vie O Brien. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92:F465 Poets. J Pediatr 1999;135:541

17 Role of Pulse Oxymetry in examining Newborns for Congenital Heart disease Pediatrics, 2009,; 124:823

18 Oxymétrie de pouls: dépistage CC quand Trop tôt (< 24 h): trop de faux positifs (sat. basse mais pas de CC) (5% contre 1%) Trop tard, dangereux car décompensation parfois rapide donc à 24 h de vie

19 Oxymétrie de pouls: dépistage CC: quel seuil? Trop haut: augmente la sensibilité (moins de faux négatifs) mais diminue la spécificité (plus de faux positifs) Et inversement Donc < ou = 95 %

20 Oxymétrie de pouls dépistage CC: où? Normalement petite différence sat MS > sat MI de 1% Coarctation préductale peuvent avoir sat MI beaucoup plus basse (3-5%) que sat MS car shunt AP Ao ductal (mais CIA, CIV ) Pas sûr que cela soit rentable (recherche d une différence MS/MI augmente les faux positifs) En pratique MI seulement

21 Dépistage systématique nouveau-né asymptomatique < ou = 95 % au repos MI à > 24 h de vie Avis cardiopédiatrique écho- doppler Sensibilité 70% (car cardiopathies sans hypoxie importante, par ex. coarctations ) Spécificité 99 % (quelques cas de persistance de circulation fœtale)

22 limites Différents appareils mais très précis et semblables entre 92 et 97 % (Masimo, Nellcor) Sat. non mesurable si bas débit et mauvaise perfusion périphérique Mauvais placement de la sonde, envelopper la sonde dans matériel opaque Pigmentation Mouvements Dyshémoglobinopathies (methb, carboxyhb = cyanose avec sat. normale)

23 Nouveau-né asymptomatique: mesure de la Sp02 cardiopathie? Sat < ou = 95 % au repos MI à > 24 h de vie Sat < 95% : 1 % de chance seulement d avoir cœur normal avis cardiopédiatrique + écho Sat normale > 95% : ne pas oublier que dans % des cas, cardiopathie non dépistée (obstacles G =coa, RA, hovg), parfois ductodépendante et donc à risque de décompensation sévère

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25 Applications actuelles Sp02 Soins intensifs et ventilation mécanique Sédation et anesthésie Péri-opératoire Salle de naissance Administration 02 (hopital ou domicile) Monitoring nourrissons à risque Dépistage CCC?