Facteurs de risque de transmission de la syphilis, une étude cas-témoins

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1 COREVIH, 20/10/2011 Facteurs de risque de transmission de la syphilis, une étude cas-témoins Karen Champenois 1,2, Anthony Cousien 2, Bakhao Ndiaye 3, Yougoudou Soukouna 3, Véronique Baclet 4, Isabelle Alcaraz 4, Philippe Choisy 4, Pascal Chaud 3, Annie Velter 5, Anne Gallay 5, Yazdan Yazdanpanah 1,(4),6,7 1 ATIP-Avenir Inserm, Lille; 2 Faculté Lille-Nord de France, EA2694, Lille; 3 Cellule interrégionale d épidémiologie Nord, Lille; 4 Service universitaire des maladies infectieuses et du voyageur, Tourcoing; 5 Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, 6 Service des maladies infectieuses, hôpital Bichat Claude Bernard, Paris, 7 Université Denis Diderot, Paris

2 Contexte Depuis fin 1990s, recrudescence des cas de syphilis France [InVS] Europe [Fenton et al., Sex Transm Infect 2004] Etats-Unis [MMWR] Principalement chez HSH La syphilis augmente les risques d acquisition et de transmission du VIH [Rottigen et al., Sex Transm Dis 2001] RésIST 2007: 570 cas de syphilis déclarés en France dont 86 (15%) dans le Nord Pas de Calais Nb de cas x7 depuis 2000 dans le NPdC

3 Nombre de cas / an Epidémiologie des cas de syphilis (1) Evolution du nombre de cas de syphilis par région de 2000 à Ile-de-France Autres régions Nord Pas de Calais

4 Nombre de cas Epidémiologie des cas de syphilis (2) Orientation sexuelle des cas de syphilis déclarés dans le Nord-Pas-de-Calais de 2000 à Données 2010 provisoires Années Femmes hétérosexuelles Femmes bisexuelles Hommes hétérosexuels Hommes Homo/bisexuels Information manquante

5 L étude : objectifs et design Objectifs Chez les hommes dans le Nord, identifier les facteurs de risque de transmission de la syphilis Types de lieux de rencontre Pratiques sexuelles Schéma d étude Etude cas-témoins Recrutement prospectif Recueil de données rétrospectif sur 6 mois

6 Population d étude Examen clinique TPHA, VDRL Elisa VIH (+WB) Critères d inclusion Homme Age 18 ans Résidant ou travaillant en France dans un rayon de 20kms autour de Lille depuis 6 mois Syphilis positif Syphilis négatif CAS Atteint de syphilis précoce (I, II, latente de moins d un an) TEMOINS Sans antécédent de syphilis (antécédents d autres IST admis) Consultent Pour des symptômes d IST Test VIH / une prise de risque Suivi VIH Appariement sur Classe d âge (18-29, 30-49, 50 ans) Statut VIH Identité sexuelle Délai inclusions cas-témoins 6 mois Ratio max. 1: 3 M

7 Méthodes Recueil de données Avril 2008 juin 2010 Identique pour les cas et témoins, 2 questionnaires standardisés : 1 Q clinique renseigné par le médecin Données cliniques et facteurs infectieux associés 1 auto-q renseigné par le patient Profil Lieux de rencontre des partenaires Pratiques sexuelles, consommation de produits psycho-actifs Analyse statistique Analyse descriptive des cas Régression logistique conditionnelle multivariée Données manquantes [1-10%] estimées à partir des observations par imputations multiples (m=5)

8 Description des cas 59 cas de syphilis précoce inclus entre avril 2008 et juin 2010 Age 2 épisodes de syphilis 19 (32,2%) ans 16 (27,1%) ans 35 (59,3%) Co-infection lors du diagnostic 11 (18,6%) 50 ans 8 (13,6%) Chlamydia 5 (45,5%) Human papilloma virus (HPV) 5 (45,5%) Identité sexuelle déclarée Autres** 3 (27,3%) Homo, bisexuel 57 (96,6%) Hétérosexuel 2 (3,4%) Antécédents d'ist 33 (55,9%) Syphilis 19 (57,6%) Statut VIH, positif 28 (47,5%) Gonorrhée 10 (30,3%) VIH traité par antirétroviraux 15 (53,6%) Chlamydia 7 (21,2%) CD4 médian, /mm3 [Q1-Q3] 536 [ ] Human papilloma virus (HPV) 6 (18,2%) Hépatite B 5 (15,2%) Stade de la syphilis au diagnostic Herpès 5 (15,2%) Primaire 11 (18,6%) Hépatite A 1 (3,0%) Secondaire 32 (54,2%) Latente précoce 16 (27,1%) Signes cliniques au diagnostic 46 (78,0%) Chancre 17 (28,8%) Eruption cutanée 30 (50,9%) Autres* 15 (25,4%) une personne peut présenter plusieurs signes cliniques (somme des pourcentages par signe >100%) * Autres signes cliniques : Uvéite, troubles visuels (5); Adénopathie inguinale (3);Douleurs articulaires (2); fièvre (2); ulcérations anales (1); urétrite (1); pharyngite (1); Lésions plantaires et thoraciques (1) une personne peut présenter plusieurs IST (somme des pourcentages par IST >100%) ** Autres co-infections : gonorrhée (1); herpès (1); VHC aigu (1)

9 Comparaison des cas et des témoins Analyse sur 53 cas et 90 témoins 2 cas n ont pas complété l autoquestionnaire 4 cas >50 ans sans témoins Cas, n=53 Témoins, n=90 Age, n (%) ans 15 (28,3%) 33 (36,7%) ans 34 (64,2%) 51 (56,7%) 50 ans 4 (7,5%) 6 (6,6%) Orientation sexuelle HSH 53 (100%) 90 (100%) Hétérosexuel 0 0 Sérostatut VIH Negatif 28 (52,8%) 58 (64,4%) Positif 25 (47,2%) 32 (35,6%) Aucun témoin n a d antécédent de syphilis 19 témoins (21%) ont un antécédent d autres IST (vs. 45% des cas, p=0.0005)

10 Facteurs de risque de syphilis, analyse univariée Profil sociodémographique des cas et des témoins Homme actif, célibataire vivant seul ou en couple avec un homme Les témoins ont un meilleur niveau d étude que les cas Cas, n=53 Témoins, n=90 OR [CI95%] p Niveau d'étude Etudes supérieures 26 49,1% 65 72,2% ref, Niveau bac et inférieur 27 50,9% 25 27,8% 2,63 [1,26-5,56] 0,009

11 Facteurs de risque de syphilis, analyse univariée Lieux de rencontre des partenaires sexuels occasionnels durant les 6 mois qui précèdent l inclusion Principalement internet et les lieux de sexe Internet plus utilisés par les cas Cas, n=53 Témoins, n=90 OR [CI95%] p Lieux de rencontres des partenaires sexuels dans les 6 derniers mois* LR sans sexe 4 7,5% 16 17,8% ref. LR avec sexe 13 24,5% 27 30,0% 1,51 [0,40-5,75] 0,54 0,05 Internet 33 62,2% 39 43,3% 5,17 [1,33-20,11] 0,02 Localisation ** France 12 24,0% 28 34,1% ref. Belgique 8 16,0% 9 11,0% 2,18 [0,65-7,32] 0,21 0,37 Autres pays 3 6,0% 3 3,7% 2,31 [0,36-14,76] 0,38 DM 27 54,0% 42 51,2% * 3 cas (5,7%) et 8 témoins (8,9%) ne fréquentent aucun lieux de rencontre (OR=2,04 [0,30-13,80], p=0,5) ** régression logistique non appariée ajustée sur la classe d âge et le statut VIH

12 Facteurs de risque de syphilis, analyse univariée Consommation de produits psycho-actifs avant ou pendant les rapports sexuels durant les 6 mois qui précédent l inclusion Produits / performance sexuelle principalement utilisés, notamment par les cas Alcool moins consommé par les cas Cas, n=53 Témoins, n=90 OR [CI95%] p Drogues récréatives prises avant ou pendant les rapports sexuels dans les 6 derniers mois* Alcool 27 51,0% 59 65,6% 0,36 [0,25-0,53] <0,0001 Poppers 28 52,8% 27 30,0% 2,17 [1,11-4,26] 0,02 Produits érectiles 11 20,8% 5 5,6% 1,94 [0,96-13,18] 0,06 Cannabis 13 24,5% 15 16,7% 2,07 [0,76-5,65] 0,15 Cocaïne 5 9,4% 9 10,0% 0,94 [0,29-3,04] 0,92 * Produits consommés par 10% de la population d étude

13 Facteurs de risque de syphilis, analyse univariée Pratiques sexuelles avec les partenaires masculins durant les 6 mois qui précédent l inclusion Pratiques sexuelles à risque régulières et fréquentes >80% des cas et témoins ont des partenaires occasionnels >80% pratiquent la fellation sans préservatif Les cas pratiquent plus que les témoins OR [IC95%] Pratiques sexuelles avec les partenaires occasionnels masculins dans les 6 derniers mois 1 partenaire occasionnel 49 92,4% 67 74,4% 5,06 [1,47-17,37] 0,01 Fellation insertive sans préservatif 45 84,1% 63 70,0% 2,30 [0,96-5,52] 0,06 Fellation réceptive sans préservatif 45 84,5% 46 61,8% 3,32 [1,35-8,17] 0,009 Sexe anal toujours avec préservatif (vs. pas de sexe anal) Sexe anal sans préservatif (vs. pas de sexe anal) Cas, n=53 Témoins, n= ,5% 24 26,7% 2,02 [0,74-5,55] 0, ,4% 37 41,1% 3,04 [1,21-7,64] 0,02 Jouets sexuels anaux 20 37,7% 16 17,6% 2,88 [1,26-6,61] 0,01 p 0,06

14 Facteurs de risque de syphilis, analyse multivariée Cas, n=53 Témoins, n=90 OR [IC95%] p a- M odèle multivarié avec variable compilée pour pratique de la fellation et jouets sexuels Niveau d'étude faible ( bac) 27 50,9% 25 27,8% 5,38 [1,94-14,94] 0,001 Consommation alcool / rapports sexuels 27 51,0% 59 65,6% 0,32 [0,13-0,80] 0,02 Pas de partenaires occasionnel (PO) 4 7,6% 23 25,6% ref. Pas de fellation ou fellation toujours protégée avec PO 2 3,8% 4 4,4% 6,04 [0,59-62,22] 0,13 Uniquement fellation insertive sans préservatif avec PO 2 3,8% 7 7,8% 3,07 [0,34-27,35] 0,31 Fellation réceptive sans préservatif avec PO 18 33,9% 15 16,6% 8,36 [1,92-36,36] 0,005 Fellation réceptive sans préservatif et jouets sexuels anaux avec PO 27 50,9% 41 45,6% 19,43 [3,52-107,26] 0,0007

15 Facteurs de risque de syphilis, analyse multivariée Cas, n=53 Témoins, n=90 OR [IC95%] p b- M odèle multivarié avec variable compilée pour pratique de la fellation et relations anales Niveau d'étude faible ( bac) 27 50,9% 25 27,8% 4,81 [1,84-12,55] 0,001 Consommation alcool / rapports sexuels 27 51,0% 59 65,6% 0,29 [0,12-0,74] 0,03 Pas de partenaires occasionnel (PO) 4 7,6% 23 25,6% ref. Pas de fellation ou fellation toujours protégée avec PO 2 3,8% 4 4,4% 5,94 [0,60-59,22] 0,13 Uniquement fellation insertive sans préservatif avec PO 2 3,8% 7 7,8% 3,06 [0,37-25,70] 0,30 Fellation réceptive sans préservatif et relations anales toujours protégées ou inexistantes avec PO Fellation réceptive sans préservatif et relations anales sans préservatif avec PO 30 56,6% 33 36,7% 10,07 [2,28-44,53] 0, ,2% 23 25,6% 10,74 [2,14-53,86] 0,003

16 Facteurs de risque de syphilis, analyse multivariée A l analyse multivariée, ne sont pas associées à la syphilis : Internet comme LR des partenaires sexuels La consommation de poppers et des produits érectiles Ces variables sont associées aux pratiques sexuelles à risque 89% des HSH qui rencontrent leurs partenaires via internet pratiquent la fellation sans préservatif versus 71% des HSH qui n utilisent pas internet (p=0.01) 93% et 100% des HSH qui utilisent des poppers ou des produits érectiles avant ou pendant les rapports sexuels pratiquent la fellation sans préservatif versus 67% (p=0.0004) and 73% (p=0.03) des hommes qui n utilisent pas ces substances respectivement

17 Limites Trop peu de cas hétérosexuels et 0 témoin Analyse restreinte aux HSH Sélection du groupe témoin faisabilité Sous-estime l association entre les facteurs de risque et la syphilis Manque de contrastes dans les pratiques sexuelles Difficulté à isoler le risque de chaque pratique Imputation multiple / données manquantes Résultats identiques si analyse restreinte aux couples cas témoins complets Résultats robustes

18 Conclusions Les pratiques sexuelles sont des facteurs de risque de syphilis précoce Fellation, et surtout fellation réceptive, sans préservatif Utilisation de jouets sexuels anaux Pratiques réputées peu à risque d acquisition du VIH Campagne d information sur la syphilis nécessaire Message de prévention indiquant les risques différents pour VIH et IST Utilisation importante d internet pour rencontrer des partenaires support d information Renforcer la notification aux partenaires

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20 Prévention Les participants ont une connaissance moyenne de la syphilis (maladie, modes de transmission, traitement) 33% ont lu ou vu des dépliants sur la syphilis dans l année écoulée Concernant les lieux de sexe fréquentés dans l année 23% sont insatisfaits de l hygiène 27% sont insatisfaits de l éclairage 14% sont insatisfaits de la mise à disposition de préservatifs et de gel