PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE CORONAIRE STABLE DOCTEUR JEAN PIERRE NGUYEN HUU SFTG FÉVRIER 2016

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1 PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE CORONAIRE STABLE DOCTEUR JEAN PIERRE NGUYEN HUU SFTG FÉVRIER 2016

2 Au cours des vingt dernières années, la mortalité cardiovasculaire a considérablement baissé dans les pays occidentaux

3 EVOLUTION DES CAUSES DE DÉCÈS EN FRANCE Depuis une dizaine d années, les maladies cardiovasculaires ne sont plus la première cause de mortalité en France

4 DÉCROISSANCE SPECTACULAIRE DE LA MORTALITE PAR MALADIE CORONAIRE New Engl J Med: 2012;366:

5 AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DU SYNDROME CORONAIRE AIGU AU COURS DES 15 DERNIERES ANNÉES La mortalite par infarctus du myocarde a considérablement chuté On meurt deux fois moins d infarctus qu il y a 25 ans Puymirat et al. ESC Congress 2013

6 BAISSE DE LA MORTALITÉ PAR MALADIE CORONAIRE POURCENTAGES DE BAISSE LIÉS AUX TRAITEMENTS ET À LA PRISE EN CHARGE DES FACTEURS DE RISQUE La baisse de la mortalité coronaire dans les pays occidentaux est principalement liée à la prévention, c'est-à-dire à une meilleure prise en charge des facteurs de risque Ford ES et al. NEJM 2007; 356;

7 MORTALITÉ À LONG TERME CHEZ LES PATIENTS TRAITÉS PAR ANGIOPLASTIE, APRÈS UN INFARCTUS DU MYOCARDE La mortalité à long terme du patient coronarien ayant fait un infarctus est devenue majoritairement d'origine non-cardiovasculaire Pedersen et al. J Am CollCardiol : 64(20) :

8 ATHEROTHROMBOSE CORONAIRE Déséquilibre entre les apports (O2) et les besoins (effort) = ISCHEMIE

9 ATHEROTHROMBOSE CORONAIRE L occlusion artérielle se fait le plus souvent sur une rupture de plaque athéromateuse

10 ATHEROTHROMBOSE CORONAIRE Nous pouvons dépister l ISCHEMIE (ECG, IRM, ECHO, SCINTI de stress ou d effort) Nous ne savons pas prédire la THROMBOSE

11 ATHEROTHROMBOSE CORONARIENNE: FORMES CLINIQUES ATHEROME CORONAIRE ASYMPTOMATIQUE ANGOR STABLE SYNDROME CORONAIRE AIGU Infarctus Angor instable STEMI NSTEMI

12 - PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE CORONAIRE STABLE Traitements préventifs: limitent le risque de refaire un évènement cardiaque: PREVENTION SECONDAIRE Traitements symptomatiques: réduisent les symptômes de l angor, ou prennent en charge une complication: insuffisance cardiaque, trouble du rythme, Modifications du mode de vie. Education thérapeutique

13 MALADIE CORONAIRE STABLE PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE (HAS JUILLET 2015) HAS: Les parcours de soins - Actualisation Juillet 2015 Sce des maladies chroniques et dispositifs d accompagnement des malades

14 PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE CORONAIRE STABLE TRAITEMENTS PRÉVENTIFS

15 PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE CORONAIRE STABLE Traitements préventifs limitant le risque de refaire un évènement cardiaque Bêta-bloquants ESC 2003 Anti-agrégants plaquettaires Statines Inhibiteurs de l enzyme de conversion + Contrôle des facteurs de risque Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003 ; 24 :

16 PREVENTION SECONDAIRE POST INFARCTUS DU PATIENT CORONARIEN STABLE DES RECOS DE L ESC 2003 A CELLES DE L ESC 2013 Que s est-il passé? Task Force on the Management of of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013 ; 34 :

17 RECOMMANDATIONS ESC 2013: LES BETA BLOQUANTS NE FONT PLUS PARTIE DU TRAITEMENT PREVENTIF DU CORONARIEN STABLE Ils ne sont simplement discutables qu en cas d ischémie résiduelle territorialement étendue (avec un niveau de preuve très faible) Task Force on the Management of of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013 ; 34 :

18 BÉTA-BLOQUANTS CHEZ LE CORONARIEN STABLE? Les seuls essais probants concernent le post-infarctusmais ils sont très anciens, bien avant l'ère de la thrombolyse et de l'angioplastie. Hors infarctus, c'est par extension que l'on donne des bêtabloquants, sur des données physiopathologiques, des croyances, des habitudes, mais sans aucune preuve d'un bénéfice clinique.

19 REGISTRE REACH: PAS DE BENEFICE A LONG TERME D UN TRAITEMENT BETA BLOQUANT CHEZ LE CORONARIEN STABLE Bangalore S, et al. JAMA. 2012;308(13):

20 REGISTRE REACH: PAS DE BENEFICE A LONG TERME D UN TRAITEMENT BETA BLOQUANT CHEZ LE CORONARIEN STABLE Bangalore S, et al. JAMA. 2012;308(13):

21 BETA BLOQUANT EN CAS DE MALADIE CORONAIRE STABLE? pas de bénéfice clinique démontré à long terme en prévention de récidive d évènement cardiovasculaire intérêt d un maintien en post infarctus (un ou deux ans) pas non plus démontré

22 BETA BLOQUANTS DANS LA MALADIE CORONAIRE EN CAS DE SYMPTÔMES D ANGOR (IA) EN CAS DE DYSFONCTION VG : STEMI (IA) ou NSTEMI (IB) Task Force on the Management of of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013 ; 34 :

23 IEC (ARA2) CHEZ LE CORONARIEN STABLE: OUI OU NON? Task Force on the Management of of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013 ; 34 :

24 AVANT PEACE (2004) ESSAIS CLINIQUES AVEC LES IEC HTA Haut risque CV Insuffisance coronaire IDM post IDM Insuffisance cardiaque Mort subite CAPP HOPE QUIET HOPE EUROPA GISSI 3 ISIS 4 SAVE TRACE AIRE SOLVD CONSENSUS

25 AVANT PEACE (2004) ESSAIS CLINIQUES AVEC LES ARA2 HTA Haut risque CV Insuffisance coronaire IDM post IDM Insuffisance cardiaque Mort subite LIFE VALUE ON TARGET OPTIMAAL VALLIANT ELITE 2 VALEHFT CHARM

26 ETUDE HOPE (2000) : PATIENTS À HAUT RISQUE CARDIOVASCULAIRE % critère principal 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0, jours Placebo Ramipril 9297 patients inclus à haut risque cardiovasculaire (coronariens et non coronariens) Réduction 21% du critère principal : décès CV, IDM, AVC Réduction 20% des IDM, 33% des AVC The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators N EnglJ Med 2000; 342:

27 ETUDE EUROPA (2003) : PATIENTS A MALADIE CORONAIRE DOCUMENTEE % critère principal années patients inclus coronariens connus Critère principal : décès, IDM, Hospitalisations pour angor instable Réduction de 20% du critère principal, de 24% des IDM Placebo Périndopril The EUROPA trial. Lancet Sep 6;362(9386):782-8

28 ETUDE PEACE (2004): PATIENTS CORONARIENS STABLES A FAIBLE RISQUE ET A FEVG PRESERVEE Incidence of Primary Outcome 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0, Years from Randomization Placebo Trandolapril 8290 patients inclus coronariens stables à FEVG normale Pas de modification significative du critère principal de morbi mortalité CV Braunwaldet al. ACE inhibition in stable coronaryarterydisease. N Engl J Med 2004;351:

29 IEC EN CAS DE MALADIE CORONAIRE STABLE? Chez des coronariens stables ayant une fonction systolique préservée et sous traitements optimaux, l ajout d un IEC n apporte pas de bénéfice sur le pronostic cardiovasculaire

30 IEC DANS LA MALADIE CORONAIRE EN CAS DE DYSFONCTION VG : STEMI ou NSTEMI (IA) PAS D INTERET DEMONTRE EN CAS D ANGOR STABLE SI FONCTION VG NORMALE (IIb-B) Task Force on the Management of of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013 ; 34 :

31 STATINES : INCONTOURNABLES EN PREVENTION SECONDAIRE CHEZ TOUS LES PATIENTS CORONARIENS Statins are recommanded in all SCAD patients Task Force on the Management of of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013 ; 34 : «En prévention secondaire après un IDM, l intérêt des statines est indiscutable» HAS: communiqué de presse : pour un bon usage des statines. 14 Février 2013

32 STATINES : INCONTOURNABLES EN PREVENTION SECONDAIRE CHEZ TOUS LES PATIENTS CORONARIENS bénéfice démontré quelque soit l âge, le sexe, l existence ou non d un diabète, en cas de dysfonction ventriculaire gauche ou non. bénéfice absolu d autant plus important que le LDL-C est élevé initialement. bénéfice relatif équivalent quel que soit le niveau de LDL-C, et même pour des valeurs basses. Intérêt d une prescription précoce lors d un événement coronarien aigu

33 STATINES EN POST INFARCTUS: CIBLE THÉRAPEUTIQUE EN LDL-C? LDL-C < 1.0 g/l (recommandations AFFSAPS 2005) ou LDL-C < 0.70 g/l (ESC/EAS Guidelines 2011)?

34 EN NOVEMBRE 2013 DEUX SOCIÉTÉS SAVANTES AMÉRICAINES AHA ET ACC PUBLIENT DE NOUVELLES RECOMMANDATIONS CONJOINTES: Ces recommandations abandonnent les cibles thérapeutiques de LDL cholestérol tant pour décider d'un traitement par statine que pour ajuster la posologie Le seul niveau de risque cardiovasculaire du patient est pris en compte En prévention secondaire post infarctus, le traitement est une statine à posologie intensive si < 75 ans, modérée si > 75 ans

35 AHA ACC 2013: ABANDON DES CIBLES THÉRAPEUTIQUES EN LDL: POURQUOI? Les cibles thérapeutiques n ont jamais été les objectifs principaux des essais cliniques randomisés. L amplitude du gain sur la réduction du risque CV d une cible thérapeutique par rapport à une autre n a jamais été quantifié. Le pourcentage d effets secondaires supplémentaires à supporter afin d atteindre la cible thérapeutique est inconnu. Le bénéfice net sur la réduction du risque CV d une stratégie d atteinte des cibles thérapeutiques n est donc pas connu. Maladie athéroscléreuse avérée < 75 ans Statine intensive > 75 ans Statine modérée Statine intensive réduction LDL 50% Statine modérée réduction LDL30à 50% Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013; doi: /j.jacc

36 QUELLE STATINE EN POST INFARCTUS ET A QUELLE POSOLOGIE? 4S CARE LIPID SIMVASTATINE 20mg PRAVASTATINE 40mg PRAVASTATINE 40mg MIRACL ATORVASTATINE 80mg TNT A to Z PROVE-IT IDEAL ATORVASTATINE 80mg > ATORVASTATINE 10mg SIMVASTATINE 80mg > SIMVASTATINE 20mg ATORVASTATINE 80mg > PRAVASTATINE 40mg ATORVASTATINE 80mg > SIMVASTATINE 20mg

37 QUELLE STATINE EN POST INFARCTUS ET A QUELLE POSOLOGIE? Règles de prescription admises: Statine puissante Forte posologie Administration très précoce en phase aigüe SCA Prescription prolongée ATORVASTATINE 80mg est le plus souvent recommandée

38 ANTI AGREGANTS DANS LA MALADIE CORONAIRE STABLE

39 ANTI AGREGANTS DANS LA MALADIE CORONAIRE STABLE TRAITEMENT A VIE POUR REDUIRE LE RISQUE DE RECIDIVE D EVENEMENTS CARDIOVASCULAIRES MAJEURS ET LA MORTALITE ASPIRINE (75-160mg) au long cours en monothérapie (IA) CLOPIDOGREL 75mg en cas d intolérance à l ASPIRINE (IB) Task Force on the Management of of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013 ; 34 :

40 ANTI AGREGANTS EN POST INFARCTUS Bithérapie anti-agrégantedurant l année suivant l infarctus: Soit ASPIRINE mg + CLOPIDOGREL 75mg Soit ASPIRINE mg + PRASUGREL 10mg Soit ASPIRINE mg + TICAGRELOR 180mg Ensuite ASPIRINE mg en monothérapie au long cours pas de preuve d un bénéfice d une bithérapie au long cours PRASUGREL et TICAGRELOR non recommandés au long cours HAS: Les parcours de soins - Actualisation Juillet 2015 Sce des maladies chroniques et dispositifs d accompagnement des malades

41 ANTI AGREGANTS APRES REVASCULARISATION Après angioplastie au ballon hors contexte IDM ASPIRINE + CLOPIDOGREL pendant 1 mois Après STENT NU hors contexte IDM ASPIRINE + CLOPIDOGREL pendant 1 mois Après STENT ACTIF ASPIRINE + CLOPIDOGREL pendant 6 à 12 mois Après Pontage coronaire ASPIRINE en monothérapie (CLOPIDOGREL si intolérance) HAS: Les parcours de soins - Actualisation Juillet 2015 Sce des maladies chroniques et dispositifs d accompagnement des malades

42 DONC : PREVENTION SECONDAIRE POST INFARCTUS DU PATIENT CORONARIEN STABLE DE BASIC A SCA Béta bloquant Anti agrégant Statine IEC Statine Contrôle des FR Anti agrégant Contrôle des FR Task Force on the Management of of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013 ; 34 :

43 PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE CORONAIRE STABLE TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES

44 Traitements réduisant les symptômes de l angor DERIVES NITRES A LIBERATION PROLONGEE, MOLSIDOMINE BETA BLOQUANTS INHIBITEURS CALCIQUES NICORANDIL IVABRADINE Ne pas oublier de prescrire un dérivé nitré à libération immédiate à prendre en cas de crise angineuse Pas d évidence de diminution des évènements cardiovasculaires majeurs ni de la mortalité HAS: Les parcours de soins - Actualisation Juillet 2015 Sce des maladies chroniques et dispositifs d accompagnement des malades

45 TRAITEMENTS REDUISANT LES SYMPTOMES DE L ANGOR : RECOMMANDATIONS ESC 2013 Task Force on the Management of of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013 ; 34 :

46 PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE CORONAIRE STABLE MODIFICATIONS DU MODE DE VIE EDUCATION THERAPEUTIQUE

47 PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE CORONAIRE STABLE Les règles hygiéno diététiques ont un impact considérable sur le pronostic à long terme du patient coronarien

48 IMPACT DU CONTRÔLE DES FACTEURS DE RISQUE Étude britannique, Diminution de 7,7 % de la pression artérielle moyenne de la population : décès en moins sur 20 ans Diminution de 4,2 % du taux de cholestérol total moyen de la population : décès en moins sur 20 ans Diminution de 35 % de la prévalence du tabagisme : décès en moins sur 20 ans Unal B et al. Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, : comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. BMJ 2005 ;

49 RÉGIME ALIMENTAIRE CHEZ LE CORONARIEN Régime Crétois ou Méditerranéen? PREDIMED : 30% de réduction de la morbimortalitéen prévention primaire LYON HEART STUDY : 70% de réduction de la morbimortalitéen prévention secondaire

50 PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE CORONAIRE STABLE HAS: Les parcours de soins - Actualisation Juillet 2015 Sce des maladies chroniques et dispositifs d accompagnement des malades

51 Task Force on the Management of of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013 ; 34 :

52 MERCI DE VOTRE ATTENTION

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