THESE. DOCTORAT en MEDECINE

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1 1 UNIVERSITE PARIS DESCARTES (Paris V) Faculté de Médecine PARIS DESCARTES THESE Pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLÔME D ETAT Par Charlotte THIREAU - CLARKE de DROMANTIN née le 11 octobre 1978 à Paris Présentée et soutenue publiquement le 23 septembre 2010 DEPISTAGE DU DIABETE DE TYPE 2 APRES UN DIABETE GESTATIONNEL : PRATIQUES D UN SERVICE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE ET ROLE DU MEDECIN TRAITANT Jury Monsieur le Professeur Laurent MANDELBROT (Président de jury) Monsieur le Docteur Guillaume GIRARD (Directeur de thèse) Madame le Professeur Frédérique NOËL Madame le Docteur Gwenaëlle VIDAL-TRECAN

2 75 SUMMARY POSTPARTUM DIABETES SCREENING FOLLOWING GESTATIONAL DIABETES MELLITUS : CURRENT PRACTICES OBSERVED IN A UNIVERSITY HOSPITAL AND FOCUS ON THE GENERAL PRACTITIONER ROLE Objectives Taking into account the worldwide diabetes epidemic, the objectives are (a) assess the perception by women of type 2 diabetes risk after a gestational diabetes mellitus (GDM), its related rate of screening together with the information given to the general practitioner (GP) by the obstetric team concerning GDM diagnosis (b) identify the factors leading women to go for a screening and to give attention to weight watching, food survey and regular physical exercise that have proved efficient in type 2 diabetes primary prevention. Methods Cross-sectional study of all women with GDM having given birth between 1 st June 2008 and 31 st May 2009, based on data extracted from files and from phone interviews made six to twelve months after the delivery. Results Out of 152 GDM cases, 147 medical files were consulted and 124 phone interviews went through. 51% of the interviewed women know the risk about type 2 diabetes. 80 patients (65%) underwent postpartum glucose testing, out of which 69 were requested by the maternity. 27 women (22%) did not get any prescription. The compliance rate, 79% (53/69) for the maternity and 100% (18/18) for the GP, is dependent on the prescriber s nature (p<.05). Although it appears that the information given to the GP is the only factor improving patient awareness about type 2 diabetes (p=.01), as well as their compliance to postpartum glucose testing (p=.02) and the adoption of a healthy way of living after having had GDM, only 41 reports (28%) have been sent to the GP out of the 63 reports (43%) mentioning the GDM. Conclusion Our study has proved insufficient screening of type 2 diabetes following a GDM. After having demonstrated the key role played by the GP in the postpartum period and the absence of relevant information provided to him, it appears that cooperation between maternity and GPs will have to be reinforced in order to maximise both proper screening and diabetes primary prevention following GDM. MeSH Keywords : gestational diabetes ; type 2 diabetes mellitus ; mass screening ; postpartum period ; primary prevention ; patient compliance ; family physicians ; health knowledge, attitudes, practice.

3 3 A mon Président de jury : Monsieur le Professeur Laurent Mandelbrot, Avoir été interne dans votre service a été une chance et une joie, Et vous soumettre le fruit de mon travail, un honneur. Soyez en chaleureusement remercié. A mon Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Guillaume Girard, Rigueur, précision, finesse d analyse et bon sens, Le tout saupoudré d humour et de bonne humeur, et agrémenté d une grande disponibilité, Voici le mélange réussi de ce travail à tes côtés qui restera un excellent souvenir. A mes Juges : Madame le Professeur Frédérique Noëlle, Le choix de la médecine générale est devenu une évidence en te rencontrant. Que ton enthousiasme contagieux et le témoignage de ta pratique continuent à susciter de nombreuses vocations, et Madame le Docteur Gwenaëlle Vidal-Trecan, L intérêt que vous avez témoigné pour mon travail et le temps consacré à me guider m ont beaucoup touchée. Je ne l oublierai pas. J espère pouvoir un jour, à mon tour, en faire de même avec un plus jeune.

4 5 REMERCIEMENTS à Valérie Ressencourt, diététicienne toute de gentillesse et de professionnalisme, sans laquelle cette thèse n existerait tout simplement pas, aux docteurs Daniel Hillion, Dominique Hurel, François Thaler, Daniel Da Silva, Jean-Claude Schwartz qui ont su me rappeler, tout au long de mon internat, que le patient tient la première place, aux docteurs Gonzague Basquin et Sabine de la Porte des Vaux, formidables médecins de famille auxquels je voue une grande admiration et une reconnaissance sans faille, à mes parents, à Coco, Capu, Ben et Titou, à mes beaux-parents, pour leur indéfectible soutien, aux lumineuses Aude, Camille, Hortense et Iris, avec toute ma tendresse et mon affection, à Agathe, Pauline et Camille, parce que les mettre au monde m a ouvert les yeux et le cœur, et que les élever me fait grandir, à Xav, mon complice, pour toutes ces années et pour toutes celles à venir

5 7 SERMENT D HIPPOCRATE «Au moment d être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d être fidèle aux lois de l honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l humanité. J informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l indépendance nécessaire à l accomplissement de ma mission. Je n entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu à leurs familles dans l adversité. Que les hommes et mes confrères m accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j y manque».

6 9 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION.. 13 I. Le diabète de type Un poids économique et humain très lourd.. 13 a) Données épidémiologiques 13 b) Données économiques 14 c) Une redoutable morbi-mortalité Prévention primaire et prévention secondaire du diabète de type a) Dépistage et prévention, objectifs prioritaires des autorités de santé 16 b) Des mesures efficaces de prévention primaire 16 c) Un dépistage opportuniste ciblé sur les sujets à risque 17 d) Des mesures de prévention économiquement rentables 17 II. Cas particulier du diabète gestationnel Définition et épidémiologie Un facteur de risque de diabète de type a) Risque de survenue d un diabète de type 2 après un diabète gestationnel 18 b) Existe-il des facteurs prédictifs de diabète de type 2 après un diabète 19 gestationnel? 3. Suivi des patientes avec un antécédent de diabète gestationnel.. 20 a) Recommandations 20 b) Intérêt des préventions primaire et secondaire du diabète de type 2 après un 21 diabète gestationnel c) Le rôle du médecin généraliste dans le suivi en post-partum 22 III. Objectifs de l étude 23 MATERIEL et METHODES. 24 I. Modèle de l étude.. 24

7 10 II. Population cible 24 III. Recueil des données IV. Déroulement de l enquête. 29 V. Analyse des résultats VI. Stratégie de recherche documentaire 30 RESULTATS I. Participation II. Caractéristiques de la population.. 32 III. Données extraites du dossier obstétrical. 33 IV. Données recueillies par téléphone auprès des patientes V. Détermination de facteurs d influence Facteurs influençant la connaissance du risque de diabète de type 2 après un diabète gestationnel 2. Facteurs influençant la réalisation d une prise de sang prescrite en post-partum 3. Facteurs influençant la réalisation d un contrôle de la glycémie 4. Facteurs influençant la modification des habitudes de vie DISCUSSION.. 42 I. Dépistage du diabète de type 2 dans le post-partum : prescription et participation Un taux de prescription trop bas 2. Une bonne participation au dépistage 3. Comment améliorer le taux de dépistage? II. Information reçue par les patientes et son retentissement Perception du risque ultérieur de diabète de type 2 par les patientes 46 a) Impact de la connaissance du risque sur l observance b) Impact de la connaissance du risque sur les habitudes de vie Qui doit donner l information aux patientes Faut-il cibler les patientes à informer? 50

8 11 III. Etude de l interface maternité-médecin généraliste Analyse de l information envoyée aux médecins généralistes 2. Pourquoi est-il primordial d améliorer l information transmise aux médecins généralistes par la maternité? IV. Limites et forces de cette étude V. Synthèse de nos propositions d amélioration des pratiques du service 56 CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE.. 62 ANNEXES. 67 RESUME (en anglais).. 75

9 12 LISTE DES ABREVIATIONS ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists ADA American Diabetes Association ALFEDIAM Association de Langue Française pour l Etude du DIAbète et des Maladies métaboliques (devenue la SFD) ANAES Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé AUDIPOG Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie BEH bulletin épidémiologique hebdomadaire CDA Canadian Diabetes Association CDC Centers for Disease Control and prevention (américain) CNGOF Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français CNIL Commission Nationale de l Informatique et des Libertés DPP Diabetes Prevention Program GAJ/GPP glycémie à jeun / glycémie post-prandiale HAS Haute Autorité de Santé HGPO hyperglycémie provoquée par voie orale IMC indice de masse corporelle (= BMI ou Body Mass Index) INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques InVS Institut de Veille Sanitaire NICE National Institute for health and Clinical Excellence (britannique) NIH National Institutes of Health (américain) OMS Organisation Mondiale de la Santé PHAC Public Health Agency of Canada SA semaine d aménorrhée SFD Société Francophone du Diabète (anciennement, ALFEDIAM)

10 13 INTRODUCTION I. Le diabète de type 2 Le diabète de type 2 constitue un problème de santé publique à l échelle mondiale. Cette maladie chronique, dont la gravité provient essentiellement de ses complications à long terme, génère de lourdes dépenses liées à sa prévalence très élevée et en accroissement continu. 1. Un poids économique et humain très lourd a) Données épidémiologiques En France, en 2007, la prévalence du diabète traité, tous types confondus, a été estimée à 3,95% par l Assurance Maladie, soient 2,5 millions de personnes 1. Le diabète de type 2, largement prédominant, représente 92% des patients diabétiques traités (1). Une augmentation continue de la prévalence du diabète traité, de 5,7% par an en moyenne, a été observée de 2000 à 2005 en France et elle devrait se poursuivre (2). Aux Etats-Unis, en 2007, la prévalence du diabète atteint 7,8%, soient 24 millions d individus, dont un quart n est pas diagnostiqué (3). En 2010, le nombre de diabétiques est estimé par l OMS à 285 millions d individus, soit 4,2% de la population mondiale (estimée à 6,8 milliards d individus en 2010) (4). Les projections qui visaient initialement 366 millions de personnes diabétiques (5) ont été revues à la hausse et visent maintenant 438 millions pour 2030 (4). 1 La même année, au 31 décembre 2007, la population française a été estimée à 63,753 millions d individus. (Source INSEE :

11 14 b) Données économiques L exploitation des bases de remboursement de l Assurance Maladie a permis aux auteurs de l étude ENTRED 2007 d analyser les remboursements liés à la prise en charge des patients diabétiques traités pharmacologiquement en France. Le montant total de ces remboursements de soins en 2007 s élève à 12,5 milliards d euros 2 (sans distinguer toutefois les dépenses strictement attribuables au diabète). Ce chiffre ne prend pas en compte les coûts indirects par perte de productivité (liée aux arrêts de travail, à l invalidité et à la mortalité prématurée), les dépenses restant à la charge des personnes et la contribution des assurances complémentaires (7). Selon une étude américaine, les coûts indirects pourraient représenter au moins un tiers du coût total du diabète (8). En 2007, en France, sur dix euros dépensés dans le domaine de la santé, un euro est consacré aux remboursements d un patient diabétique (7), ce rapport étant de un pour cinq dollars aux Etats-Unis (8). Les remboursements de soins aux personnes diabétiques (liés ou non au diabète) ont augmenté de 80% entre 2001 et 2007, passant de 7,1 à 12,5 milliards d euros. Cette augmentation s explique principalement par l accroissement du nombre de malades (+ 38 % sur 6 ans) et l intensification du suivi et des traitements (7). En effet, le coût, pour l'assurance maladie, du traitement médicamenteux du diabète et des facteurs de risque a doublé en cinq ans pour atteindre 1,8 milliard d'euros en 2005 (2). Toutefois, le coût moyen par patient de prise en charge du diabète pour la collectivité et l Assurance maladie a peu évolué au cours des dernières années. L introduction de nouvelles classes thérapeutiques et les modifications des schémas de prise en charge pharmacologique des diabétiques ne se sont pas traduites par une augmentation importante des coûts de traitement, particulièrement chez les diabétiques de type 2. Une diminution des coûts liés aux complications a même été observée et peut être interprétée comme résultant de gains de productivité hospitaliers dans la prise en charge de ces complications, mais également des progrès résultant de l amélioration du suivi et de l intensification des 2 En 2007, le montant de la Dépense Courante de Santé (DCS) s élève à 206,5 milliards d euros, ce qui représente 10,9% du PIB. La part de la DCS financée par la Sécurité sociale est de 73,4% et celle financée par l Etat, la CMU-c et autres organismes de base est de 5,3% (6).

12 15 thérapeutiques des diabétiques. L augmentation importante de la charge financière représentée par le diabète pour la société résulte donc principalement des évolutions de la prévalence de la maladie et non d une augmentation des coûts par patient (9). Aux Etats-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) évaluent le coût global du diabète à 174 milliards de dollars (USD) pour l année 2007 : 116 milliards de coûts médicaux directs (27 milliards pour la prise en charge du diabète seul, 58 milliards pour celle de ses complications et 31 milliards de surcoûts médicaux globaux) et 58 milliards de coûts indirects par baisse de productivité (arrêts de travail, invalidité, mortalité prématurée) (8). En comparaison, en 2002, le coût global du diabète avait été évalué à 132 milliards de dollars, soit une augmentation de 31,8% en cinq ans (10). Au niveau mondial, en se basant sur des données de l OMS (11), les statisticiens de l International Diabetes Federation ont estimé qu en 2010 les dépenses en soins de santé pour prévenir et traiter le diabète et ses complications auront atteint plus de 376 milliards de dollars, soit 11.6% des dépenses totales de santé. D ici 2030, ce chiffre excédera probablement les 490 milliards de dollars. A peu près 80% des pays couverts dans ce rapport dépenseront de 5 à 13% de leur budget total de soins de santé dans la prise en charge du diabète (12). c) Une redoutable morbi-mortalité Les complications micro et macrovasculaires du diabète en font une maladie dont la morbidité et la mortalité sont fortement accrues par rapport à la population générale. Elles sont sources de handicaps pouvant altérer la qualité de vie. Pour les complications cardiovasculaires, le risque est multiplié par un facteur 2 à 3 (plus encore pour la femme diabétique). Le diabète de type 2 est la première cause de mise en dialyse en France, à l heure actuelle, et le risque d amputation de membre inférieur est multiplié par 10. Enfin, les complications oculaires en font une des premières causes de cécité. Les complications commencent à se développer bien avant que le diagnostic de diabète de type 2 n ait été posé ; ce retard au diagnostic, estimé à environ sept ans, explique en grande partie sa morbidité considérable (13).

13 16 2. Prévention primaire et prévention secondaire du diabète de type 2 a) Dépistage et prévention, objectifs prioritaires des autorités de santé Le diabète est reconnu comme un problème majeur de Santé Publique dans notre pays depuis la publication du rapport du Haut Comité de Santé Publique en 1998 et fait l objet d un programme national d actions de prise en charge et de prévention par le Ministère de la Santé depuis novembre 2001 (14). Il a ensuite été inscrit comme objectif de santé publique dans la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (15). Un des objectifs prioritaires des autorités sanitaires est de retarder ou prévenir l apparition du diabète et de ses complications afin de compenser l accroissement escompté des dépenses de santé, consécutif à l augmentation du nombre de patients diabétiques dans les décennies à venir. b) Des mesures efficaces de prévention primaire Il est maintenant établi (grade A) qu une modification du mode de vie et, dans certains cas, l administration de metformine, permettent une diminution de l incidence du diabète de type 2 chez les individus à risque. L analyse des données du Diabetes Prevention Program (DPP) qui a été mené sur 3234 sujets américains, a permis à une première étude de montrer qu une perte de poids de 7%, obtenue grâce à des modifications alimentaires, et associée à l exercice physique (150 minutes par semaine), permettait une réduction significative de 58% du risque d apparition d un diabète de type II à 3 ans chez les sujets à risque, contre 31% pour le traitement par metformine (16). Il ressort aussi d une deuxième étude issue du DPP qu une activité physique bien accomplie, pourtant sans perte de poids à un an, diminue l incidence du diabète de 44% (17). Pendant les dix années qui ont suivi la randomisation du DPP, l incidence du diabète de type 2 a été réduite de 34% dans le groupe qui a poursuivi un mode de vie sain et de 18% dans celui traité par metformine par rapport au groupe placebo. Des mesures de prévention

14 17 primaire bien suivies peuvent donc retarder l apparition du diabète de type 2 pendant au moins dix ans (18). c) Un dépistage opportuniste ciblé sur les sujets à risque Un deuxième volet de l objectif des autorités sanitaires est un dépistage précoce du diabète afin d établir des mesures efficaces pour prévenir l apparition de complications. En 2003, un rapport de l ANAES, concluait sur l intérêt d un dépistage opportuniste du diabète de type 2 ciblé sur les sujets de plus de 45 ans en situation de précarité ou ayant au moins un marqueur de risque de diabète de type 2, en plus de l âge, parmi lesquels un antécédent de diabète gestationnel ou de naissance d un enfant de plus de 4 kg chez les femmes. Ce dépistage doit être réalisé tous les trois ans par un dosage de la glycémie à jeun (19). Les recommandations de l ADA, datant de 2010, proposent un dépistage du diabète ciblé sur tous les sujets en surpoids ou obèses (IMC 25 kg/m 2 ) avec risque associé (notamment un antécédent de diabète gestationnel), quel que soit l âge, et sur tous les patients de plus de 45 ans. Ce dépistage repose sur un dosage de la glycémie à jeun qui doit être effectuée au maximum tous les trois ans (20). d) Des mesures de prévention économiquement rentables Si le dépistage précoce de personnes diabétiques non symptomatiques est primordial, c est parce que les mesures de prévention secondaire ont prouvé leur efficacité. Or, prévenir l apparition des complications permet non seulement une baisse de la morbi-mortalité liée à la maladie, mais aussi de réduire les coûts imputables au diabète. L unité URA CNRS 362 a voulu mesurer l impact budgétaire de l application des recommandations de bonne pratique dans le diabète de type 2 en France. Elle a pu évaluer les coûts évités par une baisse de l IMC de 10% à 105,7 millions d euros sur dix ans (± 45,8 millions). Elle a montré également que les stratégies visant à modifier les comportements (contrôle de la surcharge pondérale et arrêt du tabagisme) étaient plus susceptibles de dégager des économies que les stratégies médicamenteuses (21).

15 18 II. Cas particulier du diabète gestationnel 1. Définition et épidémiologie Le diabète gestationnel est défini par l OMS comme «un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l évolution après l'accouchement» (22). Sa fréquence varie de 2 à 17% des grossesses selon les études. Une revue systématique de la littérature, menée en 2007, a démontré que la prévalence du diabète gestationnel dans une population donnée était étroitement corrélée à celle du diabète de type 2 dans cette même population. Elle a aussi souligné que toutes les études s accordaient sur une augmentation de la prévalence du diabète gestationnel sur les vingt dernières années (23). 2. Le diabète gestationnel, un facteur de risque de diabète de type 2 Après l accouchement, la tolérance glucidique maternelle se normalise rapidement dans 80% des cas (24). Néanmoins, le risque de développer un diabète de type 2 à long terme est élevé. D après une méta-analyse parue en 2009, il existe un risque relatif de diabète de type 2 après un diabète gestationnel de 7,43 (25). L incidence cumulative du diabète de type 2 après un diabète gestationnel est encore mal connue. En 2002, une revue systématique recensant tous les articles parus depuis 1965 a montré qu elle varie fortement selon les vingt-huit études analysées, allant de 2,6 à 70% dans les six semaines à vingt-huit années qui suivent l accouchement (26). Cette même revue indique que l incidence semble augmenter de façon importante dans les cinq premières années du post-partum, pour se stabiliser en plateau après 10 ans, ce qui n a pas

16 19 été retrouvé par l équipe de Feig en En effet, dans une population de femmes ayant eu un diabète gestationnel, l incidence du diabète de type 2 était très élevée dans les neuf premiers mois du post-partum (avec une prévalence atteignant 3,7% à 9 mois) puis ralentissait et restait relativement constante par la suite, menant à 18,9% de diabète de type 2 à 9 ans (27). Plus récemment, en France, l étude prospective DIAGEST 2, portant sur 466 femmes avec un antécédent de diabète gestationnel, a retrouvé un taux de 35,6% de diabète de type II à onze ans (28). L étude ciblée sur la population des femmes non nullipares du DPP retrouve une incidence cumulative du diabète de type 2 de 38,4% trois ans après le lancement de l étude (qui a débuté avec un délai médian de douze ans après la découverte du diabète gestationnel). L incidence du diabète de type 2 était 1,4 fois plus élevée chez les femmes avec antécédent de diabète gestationnel par rapport à celles sans antécédent (29). Ces données, d analyse récente, n ont pu être prises en compte dans la méta-analyse de Existe-il des facteurs prédictifs de survenue d un diabète de type 2 après un diabète gestationnel? Dans une revue systématique de la littérature parue en 2009, Baptiste-Roberts et ses collaborateurs ont recherché l existence de facteurs qui accroissent le risque de développer un diabète de type 2 en cas d antécédent de diabète gestationnel (30). Un lien avec trois facteurs a pu être mis en évidence, avec un niveau de preuve intermédiaire, et a été confirmé par une étude plus récente (31) : - un surpoids ou une obésité maternelle (avant et/ou pendant la grossesse), - un âge gestationnel précoce (< 24 semaines d aménorrhée) au moment du diagnostic de diabète gestationnel (sans pouvoir toutefois exclure certains cas de diabète de type 2 préexistant), - le recours à l insulinothérapie pendant la grossesse. Par ailleurs, une glycémie à jeun supérieure à 0,95 g/l (5,2 mm) et/ou un taux d hémoglobine glyquée supérieure à 5,7% pendant la grossesse seraient aussi associés à une incidence plus

17 20 élevée de diabète de type 2 après un diabète gestationnel. Ces facteurs de risque indépendants, récemment individualisés par une équipe suédoise et une équipe canadienne, doivent être confirmés par d autres études (32,33). 3. Suivi des patientes avec antécédent de diabète gestationnel a) Recommandations Le diabète gestationnel constitue un marqueur précoce du risque de survenue d'un diabète de type 2 qu il est important de dépister. Cependant, il n existe actuellement pas de consensus sur le suivi en post-partum du diabète gestationnel et les recommandations varient d un pays à l autre : Recommandations françaises (CNGOF), Trois à six mois après l accouchement : HGPO à 75 g de glucose (34) Puis, surveillance régulière (malgré l absence de consensus sur les modalités de surveillance, une HGPO à 75 g de glucose peut être proposée tous les 12 à 24 mois) Limitation des autres facteurs de risque cardiovasculaires Recommandations américaines (ADA), 2010 (35) Six à douze semaines après l accouchement : contrôle de la tolérance au glucose (mesure de l HbA1c, HGPO à 75g ou glycémie à jeun) Puis, suivi régulier adapté : tous les trois ans en cas de glycémie normale, tous les ans en cas d intolérance au glucose (mesure de l HbA1c, HGPO à 75g ou glycémie à jeun) et Recherche (et traitement si nécessaire) des autres facteurs de risque cardiovasculaires Recommandations américaines (ACOG), 2001 S alignent sur les recommandations de l ADA (36) Recommandations canadiennes (CDA), 2008 (37) HGPO à 75g de glucose entre six semaines et six mois après l accouchement Recommandations britanniques (NICE), Six semaines après l accouchement (visite du post-partum) : glycémie à 2008 (38) jeun (pas d HGPO) Puis, contrôle annuel Recommandations de l OMS, 1999 (22) HGPO à 75g de glucose six semaines ou plus après l accouchement Recommandations du Fifth International Dans les trois jours qui suivent l accouchement : glycémie à jeun ou Workshop-Conference on gestational diabetes glycémie simple mellitus, 2007 (39) Visite du post-partum (six à douze semaines) : HGPO à 75g de glucose A un an, puis tous les trois ans : HGPO à 75g de glucose Annuellement : glycémie à jeun 3 Le CNGOF a prévu d émettre de nouvelles recommandations pour la pratique clinique en décembre 2010.

18 21 Un délai minimum de six semaines après l accouchement doit être observé car le retour à la normale du métabolisme glucidique peut prendre plusieurs semaines (39). Si les modalités de dépistage ne font pas encore l objet d un large consensus, en revanche, les recommandations édictées par les différentes sociétés savantes sus-citées insistent toutes sur le rôle capital de la prévention primaire, par le biais de conseils hygiénodiététiques à fournir à ces patientes à haut risque de diabète de type 2 : contrôle du poids, alimentation équilibrée et exercice physique régulier. L impact du mode de vie sur la survenue d un diabète de type 2 dans le cas particulier du diabète gestationnel a d ailleurs été confirmé par une autre étude issue du Diabetes Prevention Program (DPP). Chez les femmes avec un antécédent de diabète gestationnel incluses dans le DPP, comparables aux autres femmes de l étude bien que plus jeunes, des modifications intensives des habitudes de vie ont permis une diminution significative de l incidence du diabète (de 53,4%) malgré une perte de poids inférieure aux autres femmes (29). Ces mesures sont d autant plus importantes que les femmes ayant un antécédent de diabète gestationnel sont davantage exposées aux facteurs de risque de diabète modifiables que les autres femmes. En effet, une étude américaine issue du BBRFSS 4 de 2003 a montré, après ajustement tenant compte des variables sociodémographiques, qu il existait une association significative entre un antécédent de diabète gestationnel et : une absence d'activité physique (OR=1,4), un surpoids (OR=1,8) et une obésité (OR=1,7) (26). b) Intérêt des préventions primaire et secondaire du diabète de type 2 après un diabète gestationnel Comme nous l avons vu précédemment, le meilleur moyen de réduire les complications liées au diabète est de prévenir la survenue du diabète, d autant plus que, dans le cas du diabète gestationnel, il s agit de femmes jeunes et que le poids du diabète s alourdit avec la précocité de survenue de la maladie. 4 Le BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System), financé par les Centers for Disease Control, contrôle l état de santé et les facteurs de risque comportementaux aux Etats-Unis depuis 1984.

19 22 Mais l intérêt de retarder, voire de prévenir, l apparition d un diabète de type 2 ne se limite pas à l évitement des risques au long cours encourus par la mère. En effet, il est important de souligner que ces mesures visent une population de femmes jeunes, en âge de procréer. Et réduire l incidence du diabète de type 2 après un diabète gestationnel et/ou prendre en charge précocement un nouveau diabète gestationnel lors d une grossesse ultérieure (chez une patiente sensibilisée) permet aussi d éviter les multiples complications d une grossesse chez une femme diabétique : - risque de malformation congénitale et de mort fœtale in utero, - risques gravidiques : hypertension artérielle, prééclampsie, - macrosomie engendrant des risques obstétricaux (dystocie des épaules, fracture claviculaire ou d autre nature, lésions du plexus brachial) et une augmentation du taux de césariennes, - risques néonataux précoces : détresse respiratoire aiguë, troubles métaboliques (hypoglycémie, hyperbilirubinémie, hypocalcémie), polyglobulie, - risques à long terme pour le nouveau-né : obésité et diabète de type 2 (39). c) Le rôle du médecin généraliste dans le suivi en post-partum Bien qu un dépistage d un trouble de la glycorégulation soit recommandé après un diabète gestationnel, 23 à 64% des femmes y échappent (35-43). De nombreux auteurs se sont interrogés sur les raisons de cette mauvaise observance et sur les façons de l améliorer. En conclusion d une étude menée sur ce sujet, O. Parant écrivait : «très peu de patientes ont effectué les examens de contrôle prescrits ( ) et les femmes les moins compliantes sont justement celles qui sont les plus à risque de troubles ultérieurs de la glycorégulation. Le renforcement du lien avec le médecin traitant est probablement essentiel pour sensibiliser les patientes et améliorer le taux de participation au suivi glycémique» (40). En effet, les médecins généralistes ont avec leurs patients une relation de proximité qui leur assure un rôle privilégié d écoute et de conseil, indispensable dans une vision à long-terme de la santé et du bien-être des patients (41). A ce titre, la convention nationale de 2005 organisant les rapports entre les médecins libéraux et l Assurance Maladie a placé les

20 23 médecins traitants au centre du système de soins primaires en leur attribuant, entre autres, la mission d «assurer les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, etc.) et contribuer à la promotion de la santé» (42). Mais qu en est-il vraiment de l interface hôpital-médecine de ville? Les médecins généralistes étant des acteurs majeurs du suivi au long cours de ces patientes à risque et de la prévention, nous avons voulu savoir si ces derniers sont tenus informés du diagnostic de diabète gestationnel chez leurs patientes. De même, les mesures de prévention primaire et secondaire étant mieux comprises et plus suivies par les sujets sensibilisés, il était important de vérifier que les femmes ayant eu un diabète gestationnel sont conscientes du risque de développer ultérieurement un diabète de type 2. OBJECTIFS DE L ETUDE Objectifs principaux : Evaluer l information transmise au médecin généraliste par l équipe obstétricale concernant le diagnostic de diabète gestationnel. Evaluer le taux de dépistage de troubles de la glycorégulation après un diabète gestationnel, ainsi que la connaissance qu ont les patientes du risque de diabète de type 2 après un diabète gestationnel. Objectif(s) secondaire(s) : Mettre en évidence des facteurs susceptibles d améliorer le dépistage et de favoriser la prévention d un diabète de type 2 après un diabète gestationnel, afin d entreprendre une démarche d évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

21 24 MATERIEL ET METHODES I. Modèle de l étude Il s agit d une enquête transversale, réalisée par grille de recueil de données (issues de dossiers médicaux) et par questionnaire téléphonique auprès de patientes six à douze mois après leur accouchement. II. Population cible Notre étude, monocentrique, a été menée dans le service de gynécologie-obstétrique du centre hospitalier universitaire Louis Mourier (AP-HP) à Colombes, dans les Hauts-de-Seine. Critères d inclusion Notre étude porte sur la totalité des femmes suivies pour un diabète gestationnel pendant leur grossesse et ayant accouché entre le 1 er juin 2008 et le 31 mai Les grossesses multiples ont été incluses dans l étude. La population a été constituée grâce aux dossiers de la diététicienne du service à laquelle sont adressées toutes les femmes suivies pour un diabète gestationnel (cf. protocole du service ci-dessous). Critères d exclusion Sont exclues de l étude : - les femmes présentant un diabète pré-gestationnel, - les femmes ayant été suivies dans le service pendant leur grossesse, mais n ayant pas accouché à Louis Mourier, - les femmes ayant accouché à Louis Mourier, mais n ayant pas été suivies dans le service pendant leur grossesse.

22 25 Protocole du service concernant le diabète gestationnel (cf. annexes n 1,2 et 3) Protocole de dépistage du diabète gestationnel Conformément aux recommandations du CNGOF et de l ALFEDIAM, le dépistage du diabète gestationnel est proposé de manière systématique à toute femme enceinte suivie dans le service au cours du sixième mois, entre 24 et 28 semaines d aménorrhée 5. La méthode de dépistage actuellement en vigueur dans le service est le test de O Sullivan qui consiste à doser la glycémie maternelle une heure après l ingestion de 50g de glucose, quels que soient l heure du dernier repas et le moment de la journée. Il est considéré comme positif si la glycémie est supérieure ou égale à 1,30 g/l (7,2 mm). Le diagnostic de diabète gestationnel est posé d emblée si la glycémie est supérieure ou égale à 2 g/l (11 mm). Si le dépistage est positif, la patiente est adressée à la diététicienne du service pour suivre un cours collectif de conseils diététiques simples (cours individuel en cas de problèmes de compréhension). De plus, une ordonnance lui est remise pour réaliser un test diagnostique après dix jours. Le test diagnostique retenu dans le protocole du service est une glycémie à jeun associée à une glycémie post-prandiale 1h30 après le petit-déjeuner (l HGPO n ayant pas été choisie car considérée comme trop lourde et souvent mal faite). Le diagnostic de diabète gestationnel est posé si la glycémie à jeun est supérieure à 0,95 g/l ( 5,2 mm) et/ou si la glycémie post prandiale est supérieure à 1,20 g/l (6,6 mm). La patiente revoit ensuite la diététicienne en entretien individuel afin de débuter un régime diabétique. Protocole de suivi en post-partum des femmes ayant eu un diabète gestationnel Après l accouchement, le régime diabétique est arrêté. Si la patiente a bénéficié d une insulinothérapie pendant sa grossesse, des glycémies capillaires sont réalisées six fois par jour pendant 48 heures. 5 Cas particuliers : Une glycémie à jeun est réalisée dès le premier trimestre de grossesse chez toute femme à risque élevé de diabète gestationnel : antécédent de diabète gestationnel, macrosomie ou mort in utero inexpliquée, obésité (IMC > 27), antécédent familial de diabète.

23 26 A la sortie de la maternité, une ordonnance est remise à la patiente pour un contrôle de glycémie à jeun et de glycémie post-prandiale à réaliser six à huit semaines après l accouchement. Une consultation en diabétologie est programmée dans les deux mois suivant l accouchement en cas d insulinothérapie pendant la grossesse. III. Recueil des données Les données ayant servi de base d analyse proviennent de deux sources : 1) le dossier obstétrical des patientes 2) un questionnaire téléphonique mené auprès de chaque patiente Données issues du dossier des patientes Le dossier obstétrical utilisé dans le service est le dossier périnatal AUDIPOG. Les données relevées pour chaque patiente sont les suivantes : - identité complète (nom d usage, prénom, NIP, date de naissance) - coordonnées (adresse, numéro de téléphone) - date d accouchement et âge gestationnel à l accouchement - sexe, prénom et poids de naissance de l enfant - antécédent(s) personnel(s) de diabète gestationnel sous régime, de diabète gestationnel insulino-requérant et/ou de macrosomie - mention ou non du nom du médecin traitant (quelle que soit la localisation dans le dossier obstétrical) - sur le rapport de grossesse et d accouchement (qui est envoyé aux correspondants médicaux) : mention ou non du médecin traitant dans la liste des destinataires mention ou non du terme «diabète gestationnel» mention ou non d une ordonnance de glycémie à jeun /glycémie post-prandiale au niveau des prescriptions de sortie

24 27 mention ou non d un rendez-vous avec un diabétologue après la sortie d hospitalisation en cas de diabète gestationnel insulino-requérant - dans les cas où les deux items précédents sont négatifs : mention ou non de prescriptions de sortie (glycémie à jeun, glycémie post-prandiale, rendez-vous avec un diabétologue) dans le dossier manuscrit des suites de couches - dans les cas où les trois items précédents sont négatifs : mention ou non de prescriptions (glycémie à jeun, glycémie post-prandiale, rendezvous avec un diabétologue) lors de la consultation du post-partum avec l obstétricien - si la consultation prévue avec un diabétologue en post-partum a bien eu lieu (donnée vérifiée par téléphone avec le secrétariat du service de diabétologie) Par ailleurs, des données électroniques ont été issues du logiciel de données périnatales DIAMM «mère-enfant» (commercialisé par la société Micro6) utilisé dans le service, agréé «AUDIPOG» et dont l exploitation a été autorisée par la CNIL : - IMC avant la grossesse (poids et taille déclarés par la patiente) - origine ethnique - parité après l accouchement Données issues du questionnaire téléphonique (cf. annexe n 4) Chaque patiente appelée a été interrogée sur les points suivants : - nom de son médecin de famille, s il y en a un, - l a-t-elle vu depuis son accouchement? - l a-t-elle tenu informé du diagnostic de diabète gestationnel? - a-t-elle réalisé une prise de sang après son accouchement? - si oui, quel en était le prescripteur et contenait-elle une glycémie? - en cas d insulinothérapie pendant la grossesse, a-t-elle vu un diabétologue après la sortie de suites de couches? - mode de contraception actuel (si pilule contraceptive, le nom en est précisé), - allaitement maternel ou non, quelle que soit la durée,

25 28 - poursuite ou non, après l accouchement, d un régime alimentaire moins riche en sucres rapides, - exercice physique actuel, - se souvient-elle avoir reçu des informations sur le diabète gestationnel par la sagefemme ou l obstétricien qui l a suivie pendant sa grossesse? - sait-elle qu elle risque de développer un diabète gestationnel lors d une prochaine grossesse? - pense-t-elle développer un diabète en dehors de toute grossesse? - si oui, pour quelle(s) raison(s)? (la question était ouverte) Par ailleurs, le questionnaire téléphonique a permis d évaluer de manière subjective le niveau de compréhension de la langue française de la patiente (bon, moyen ou mauvais). Précisions importantes sur le questionnaire téléphonique : considérations éthiques En raison du secret médical, afin de ne pas révéler à un tiers le diagnostic de diabète gestationnel, l identité de chaque patiente a été vérifiée au début de l appel par quatre éléments : la date de naissance de la patiente, sa date d accouchement, le prénom du bébé et son poids de naissance. L anonymat direct a été garanti à chaque patiente en tout début d appel. Chaque appel a été réalisé dans le plus grand respect de la patiente. Il nous paraissait en effet important de ne pas inquiéter notre interlocutrice, ni de la culpabiliser, et chaque terme employé dans le questionnaire a été soigneusement choisi. Ainsi, la dernière question posée était-elle la suivante : pensez-vous (et non pas, savez-vous) que vous risquez d avoir un diabète plus tard, en dehors de toute grossesse? Par ailleurs, avant de remercier la patiente pour le temps qu elle nous avait consacré, nous lui avons demandé si elle avait des questions. Quand c était le cas, cela a été l occasion de préciser avec certaines les informations qu elles avaient reçues, et d en inciter d autres à réaliser la prise de sang prescrite, à informer leur médecin traitant, à prendre rendez-vous avec le diabétologue s il y avait eu une insulinothérapie etc

26 29 En revanche, nous avons estimé qu il était délicat, et donc non souhaitable, d informer par téléphone la patiente sur le risque de diabète de type 2 si elle n en était pas consciente et si elle ne formulait pas de question. Dans ce cas, nous les incitions fortement à consulter leur médecin traitant afin d aborder le sujet avec lui. IV. Déroulement de l enquête Etude des dossiers obstétricaux Le dossier obstétrical de chaque patiente suivie pour un diabète gestationnel a été analysé par une seule personne, l instigatrice de l étude, afin de limiter le risque de différences dans la procédure de recueil des données. Les dossiers ont été consultés dans le service des archives de l hôpital Louis Mourier. Questionnaire téléphonique Les appels téléphoniques ont été réalisés six à douze mois après l accouchement de chaque patiente. Ce délai nous a paru raisonnable car, sans être trop éloigné de l accouchement, il laissait suffisamment de temps aux femmes pour réaliser une prise de sang et consulter un médecin. Passé ce délai, la réalisation de la prise de sang prescrite nous semblait moins probable (oubli, perte de l ordonnance). Les appels ont eu lieu : - entre le 1 er et le 30 juin 2009 pour les patientes ayant accouché entre le 1 er juin 2008 et le 30 novembre entre le 1 er et le 31 décembre 2009 pour les patientes ayant accouché entre le 1 er décembre 2008 et le 31 mai Le nombre de jours séparant le jour de l appel du jour de l accouchement a été calculé. Lorsqu un appel restait sans réponse, la tentative était réitérée à des heures différentes et à des jours différents (week-ends compris).

27 30 V. Analyse des résultats Les résultats ont été colligés sous forme de tableaux Excel. L analyse statistique des données a été réalisée à l aide du logiciel GraphPad QuickCalcs de GraphPad Software. Les variables qualitatives ont été comparées selon le test exact de Fisher et les variables quantitatives selon le test de Student. Un risque d erreur de première espèce (risque α) de 5 % a été choisi. VI. Stratégie de recherche documentaire Notre stratégie de recherche documentaire a nécessité l interrogation de plusieurs banques de données : MEDLINE, CISMEF et la Cochrane Database. Nous avons aussi recherché les données de la «littérature grise» par : - la consultation des sites internet de différentes sociétés savantes : françaises (CNGOF, ALDEFIAM devenue SFD), américaines (ADA, ACOG) et canadiennes (CDA), - la consultation des sites internet des autorités de santé gouvernementales : française (HAS), américaine (CDC), britannique (NICE) ; ainsi que celui de l OMS, - et enfin, pendant les six derniers mois de rédaction de l étude (février à juillet 2010), la consultation en ligne d articles de périodiques médicaux, après dépouillement de leur sommaire, afin de pallier le retard lié à l indexation des articles mis dans les banques de données sus-citées : Lancet, New England Journal of Medicine, Obstetrics and Gynecology, American Journal of Obstetrics and Gynecology, JAMA, Diabetes Care, Annals of Internal Medicine, Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, Revue du Praticien, Revue du Praticien MG

28 31 RESULTATS I. Participation Entre le 1 er juin 2008 et le 31 mai 2009, 2376 accouchements ont eu lieu dans le service. Parmi ces 2376 femmes ayant accouché, 165 cas de diabète gestationnel ont été recensés (soit 6,9 % des accouchements), dont 13 ne remplissaient pas les critères d inclusion. Sur les 152 patientes suivies pour un diabète gestationnel sur la période donnée et incluses dans l étude, 5 dossiers n ont pu être analysés car non localisés au sein des différents services hospitaliers de Louis Mourier au moment de l étude. Nous avons ainsi pu analyser 147 dossiers obstétricaux. Parmi les 147 dossiers ayant pu être étudiés, 124 patientes ont pu être jointes par téléphone, soit un taux de réponse de 81,6 %. Les autres patientes n ont pu être jointes, soit parce que leur numéro de téléphone n était pas valable, soit parce qu elles n ont jamais décroché. Aucune des patientes ayant pu être jointe n a refusé de répondre au questionnaire. Patientes suivies à Louis Mourier pour un diabète gestationnel, ayant accouché entre le 1 er juin 2008 et le 31 mai 2009 n=165 Exclues : n=13-3 diabètes pré-gestationnels - 10 accouchements dans une autre maternité Patientes incluses dans l étude n=152 Exclues : n=5 - dossiers non trouvés Nombre de dossiers étudiés n=147 Exclues : n=23 - patientes injoignables par téléphone Patientes incluses dans la cohorte finale n=124

29 32 II. Caractéristiques de la population Les caractéristiques de la population étudiée ont été regroupées dans le tableau n 1. Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée Age médian au 1 er juin ans (21-48) Parité - Nullipare 43 29,3% - Primipare 45 30,6% - Multipare (2 et plus) 59 40,1% Antécédent personnel de diabète gestationnel 40 27,2% IMC (indice de masse corporelle) médian avant grossesse 26 kg/m 2 - IMC < 18,5 kg/m 2 (insuffisance pondérale) 5 3,4% - IMC de 18,5 à 24,9 kg/m 2 (normal) 48 32,7% - IMC de 25 à 29,9 kg/m 2 (surcharge pondérale) 45 30,6% - IMC 30 kg/m 2 (obésité) 44 29,9% - Non précisé 5 3,4% Grossesse multiple 6 4,1% Insulinothérapie 46 31,3% Diabète de type 2 diagnostiqué en post-partum 1 0,7% Poids de naissance médian (grossesses multiples comprises) 3300 g ( ) Age gestationnel médian à l accouchement 39 SA + 1 j Origine ethnique - Afrique du nord 64 43,5% - France métropolitaine et DOM TOM 36 24,5% - Afrique 28 19,1% - Asie 6 4,1% - Europe (hors France) 5 3,4% - Non précisée 8 5,4% Niveau de compréhension de la langue des patientes ayant répondu à l appel % des patientes interrogées (n=124) - bon 90 72,6% - moyen 28 22,6% - mauvais 6 4,8% Dans notre population, nous retrouvons une proportion élevée de femmes ayant un IMC 25 kg/m 2 (60,5%) et de patientes ayant eu un diabète gestationnel insulino-requérant (31,3%). Or, comme nous l avons vu dans l introduction, les femmes les plus à risque de développer ultérieurement un diabète de type 2 sont celles présentant une surcharge pondérale et celles ayant bénéficié d une insulinothérapie pendant la grossesse.

30 33 III. Données extraites du dossier obstétrical L examen du dossier obstétrical des 147 patientes a permis de rassembler de multiples données dont la liste exhaustive a été décrite dans le chapitre Matériel et méthodes. Nous avons décidé de n en présenter que certaines (tableau 2). Les autres données recueillies ont servi de base pour les calculs statistiques. Tableau 2. Données extraites des dossiers obstétricaux Nombre de dossiers Pourcentage par rapport au nombre de dossiers étudiés (n=147) Nom du médecin généraliste apparaissant dans le dossier obstétrical 95 64,6% Contenu du rapport de grossesse et d accouchement Diagnostic de diabète gestationnel 63 42,9% Prescription de sortie d une glycémie à jeun (GAJ) et d une glycémie 44 29,9% post-prandiale (GPP) Ni diagnostic, ni prescription de sortie 70 47,6% Diagnostic seul (pas de prescription de sortie) 33 22,4% Prescription de sortie sans diagnostic 14 9,5% Destinataires du rapport de grossesse et d accouchement Médecin généraliste destinataire : 81 55,1% - d un rapport mentionnant le diagnostic 41 27,9% - d un rapport mentionnant le diagnostic et/ou une prescription 49 33,3% de sortie de GAJ/GPP Absence de destinataire 12 8,2% Par ailleurs, nous souhaitons mentionner que : Parmi les rapports des 46 patientes ayant bénéficié d une insulinothérapie pendant leur grossesse, seuls 22 (soit 47,8%) mentionnaient un rendez-vous avec un diabétologue prévu en post-partum. En plus de ces 22 rapports, deux rapports de patientes n ayant pas bénéficié d une insulinothérapie mentionnaient un rendez-vous avec un diabétologue prévu en post-partum

31 34 Parmi les 70 patientes dont le rapport de grossesse et d accouchement ne mentionnait ni le diagnostic ni une prescription de sortie, deux patientes avaient eu un diabète gestationnel insulino-requérant. Leur rapport ne mentionnait pas, non plus, de rendezvous avec un diabétologue prévu en post-partum. IV. Données recueillies par téléphone auprès des patientes Le questionnaire téléphonique (cf. annexe n 4) a permis d évaluer l information donnée et comprise par les 124 patientes que nous avons pu joindre (tableau 3). La moyenne du nombre de jours séparant le jour de l appel du jour de l accouchement est de 294 jours (9,6 mois) avec des extrêmes allant de 185 jours (6,1 mois) à 379 jours (12,4 mois). Tableau 3. Questionnaire téléphonique Nombre de patientes Pourcentage par rapport au nombre de patientes interrogées (n=124) Médecin généraliste Consulté après l accouchement* 88 70,1% Mention du diagnostic de diabète gestationnel par la patiente** 61 49,2% Prise de sang Prise de sang prescrite (quel que soit le contenu) *** : ,5% - par l équipe obstétricale 76 61,3% - par le médecin généraliste 20 16,1% - par un autre spécialiste 10 8,1% Prise de sang réalisée (quel que soit le contenu) 89 71,8% Prise de sang prescrite comprenant une glycémie : 97 78,2% - par l équipe obstétricale 69 55,7% - par le médecin généraliste 18 14,5% - par un autre spécialiste 10 8% - ne savent pas 6 (5,7% des prescriptions) Prise de sang réalisée comprenant une glycémie 80 64,5% (6 ne savent pas) Prise de sang prescrite, mais non réalisée 17 13,7%