Monitorage de la narcose en anesthésie. PY CORDIER, HIA Laveran

Transcription

1 Monitorage de la narcose en anesthésie PY CORDIER, HIA Laveran

2 Plan Introduction : pourquoi monitorer l hypnose? Monitorage clinique Monitorage pharmacologique Monitorage neurophysiologique Conclusion

3 Pourquoi monitorer la narcose? Diversité des agents hypnotiques utilisés et des doses employées Index thérapeutique variable selon le patient et son terrain

4 Pourquoi monitorer la narcose? Morbidité liée à un mauvais dosage des agents hypnotiques : Surdosage : bradycardie, hypotension, dépression respiratoire Retard de réveil Coût médicamenteux Sous dosage : Éveil, mémorisation Hypertension, tachycardie Laryngospasme, bronchospasme Réaction motrice aux stimuli

5 Monitorage clinique Description des stades de l anesthésie générale à l éther par Guedel (1938) Anesthésie : résultante de différentes actions pharmacologiques (KISSIN, 1993) perte de conscience, amnésie, anxiolyse suppression de la réactivité somatique et neurovégétative

6 Monitorage clinique Perte de conscience Perte des capacités de communication Amnésie +++ Caractère angoissant d une mémorisation de la période per-opératoire Awareness during anesthesia and posttraumatic stress disorder. Osterman J.E., Van Der Kolk B.A. Gen Hosp Psychiatry 1998 Évaluable seulement en post-opératoire Utilisation de questionnaires standardisés, systématiquement ou chez les patients insatisfaits

7 Monitorage clinique L éveil avec mémorisation per-opératoire Ce n est pas une situation marginale : 2 cas sur 326 patients interrogés patients exposés par an en France (Ann Fr Anesth Réanim 2001) Facteur important d insatisfaction Différence significative de probabilité d éveil per-opératoire entre les patients satisfaits et insatisfaits (OR = 54) Myles P.S., Williams D.L., Hendrata M., Anderson H., Weeks A.M. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10,811 patients Br J Anaesth 2000

8 Monitorage clinique Perte de conscience En pratique clinique, perte du contact verbal considérée comme garant de l amnésie Limites : Évaluation de la perte de conscience chez le patient curarisé Tunstall M.E. Detecting wakefulness during general anaesthesia for cesarean section BMJ 1977 Mémorisation : évaluable seulement de manière rétrospective Pas de diagnostic clinique de surdosage

9 Monitorage clinique Blocage de la réactivité aux stimuli Réactivité motrice Réactivité neurovégétative Ajuster les effets des agents hypnotiques aux effets des stimulations chirurgicales

10 Monitorage clinique Blocage de la réactivité aux stimuli : limites L évaluation clinique est rétrospective : difficultés pour adapter la narcose aux stimulations brèves Réactivité motrice et curarisation Réactivité neurovégétative dans situations particulières : Etat de choc, hémorragie Prise d anti-hypertenseurs, de bêta bloquant

11 Monitorage pharmacologique Estimation de la concentration d un hypnotique au site d action Halogénés : fraction téléexpiratoire reflète concentration sanguine Agents intraveineux : estimation mathématique des concentrations sanguines et cérébrales en fonction de modèles pharmacocinétiques publiés

12 Monitorage pharmacologique N est pas le niveau clinique d anesthésie Approche statistique : probabilité d être à un niveau donné de narcose Agents halogénés : MAC-awake : 50% patients éveillés Agents intraveineux CE 50 : 50% patients éveillés Dépend de l âge, de l utilisation d un morphinique, du protoxyde d azote

13 Monitorage neurophysiologique Tous les agents anesthésiques dépriment l activité électrique et métabolique des neurones Le recueil de l activité neuronale permet d estimer la profondeur de l anesthésie 2 signaux utilisables en routine : EEG spontané Potentiels évoqués

14 Monitorage neurophysiologique EEG spontané : modifications lors de l anesthésie Ralentissement du tracé S amplifie puis s amortit Synchronisation des éléments élémentaires Augmentation prédictibilité et régularité Modifications topographiques

15 Monitorage neurophysiologique EEG spontané : analyse bispectrale analyse spectrale simple puis étude de la synchronisation des sinusoïdes entre elles (augmentation parallèle à l approfondissement de l anesthésie) combinaison avec d autres paramètres EEG paramètre final : index bispectral, nombre sans dimension BIS TM = 100 : sujet éveillé, tracé asynchrone sans fragment de tracé plat BIS TM = 0 : sommeil très profond, EEG plat, totalement synchronisé

16 Monitorage neurophysiologique analyse bispectrale : utilisation clinique (Ann Fr Anesth Réanim, 2001) bonne corrélation entre le BIS TM et la perte de conscience reproductibilité des valeurs seuils Valeur seuil de 50 recommandée pour anesthésie générale

17 Monitorage neurophysiologique analyse bispectrale : limites Temps d échantillonnage : mauvaise précision au cours d alternances rapides éveil/sommeil (AIVOC) Manque de données sur l ETOMIDATE Morphiniques et protoxyde d azote : anesthésie cliniquement correcte pour BIS TM plus élevé Augmentation paradoxale sous KETAMINE Non prédictif de la réactivité aux stimuli douloureux Artefacts liés la chirurgie

18 Monitorage neurophysiologique EEG spontané Entropie niveau d aléa diminue avec l approfondissement de l anesthésie Analyse de la topographie Redistribution de l activité vers les régions antérieures du cortex Définition du «Patient State Index»

19 Monitorage neurophysiologique Potentiels évoqués Réponse électrophysiologique à un stimulus Partiellement ou totalement abolies par les agents anesthésiques Potentiels évoqués auditifs utilisables pour surveillance de l anesthésie

20 Autres mesures Variabilité de la fréquence cardiaque Pupillométrie Contractilité du sphincter inférieur de l oesophage

21 Conclusion Nécessité d une surveillance en temps réel Surveillance clinique nécessaire mais prise en défaut Surveillance pharmacologique : reflet indirect Surveillance neurophysiologique : assistance supplémentaire dans situations particulières Conférence d actualisation SFAR 2008