Prévention des infections nosocomiales

Transcription

1 06/05/2015 CREVITS Léna L2 AIH Pr H. Richet 10 pages AIH - Prévention des infections nosocomiales Prévention des infections nosocomiales Plan : A. Les infections associées aux soins I. Définition II. Les microorganismes III. Épidémiologie IV. Définitions B. Hygiène des mains I. Flore cutanée II. Lavage simple des mains III. Friction hydro-alcoolique des mains IV. Lavage antiseptique des mains V. Lavage chirurgical des mains VI. Désinfection chirurgicale des mains par friction hydro-alcoolique C. Prévention des infections associées aux soins (IAS) I. Précautions standards par tout personnel, pour tout patient. II. Antisepsie cutanée en 2 temps III. Antisepsie cutanée en 5 temps D. Isolement I. Isolement contact II. Isolement respiratoire III. Isolement protecteur E. Infections I. Infection urinaire II. Infection pulmonaire III. Infection du site opératoire IV. Infection sur cathéter vasculaire F. Conclusion 1/10

2 A. Les infections associées aux soins I. Définition AIH - Prévention des infections nosocomiales Infection associée aux soins (ex-infection nosocomiale) : il s'agit d'une infection au cours ou au décours d'une hospitalisation et qui n'était ni présente ni en incubation au moment de l'admission. Celle-ci survient au bout de 48h ou plus après l'admission. Elle peut surgir également jusqu'à 30 jours après une intervention chirurgicale ou même jusqu'à 1 an après la mise en place d'un matériel prothétique (implant/prothèse). Les différents protagonistes jouant un rôle dans ces infections sont les patients eux-mêmes, les microbes, certains traitements (perfusions, mais aussi gélules par exemple), les gestes invasifs au bloc opératoire et les soignants. II. Les microorganismes Tout microorganisme peut être responsable d'une infection associée aux soins : les bactéries ++, les virus, les parasites (par exemple Aspergillus qui se trouve dans la poussière de l'environnement) ainsi que les agents transmissibles non conventionnels (prions). III. Epidémiologie - Taux de prévalence en France : cela concerne 4-6% des hospitalisations (5,1% en 2012). Ces infections associées aux soins sont causées par : Escherichia coli (25% des cas) (responsable d'infections communautaires) Staphylococcus aureus (15% des cas) (responsable d'infections communautaires) Pseudomonas aeruginosa Pyocyanique (10% des cas) (espèce opportuniste) Ces pathogènes peuvent être la cause de : Infections urinaires (30% des cas) Pneumopathies (17% des cas) Infections du site opératoire (13,5% des cas) Bactériémies (10% des cas) On dénombre environ cas/an et décès/an dont 4000 dont le pronostic vital n'était pas engagé avant. Ces infections ont donc un impact non négligeable sur la morbidité et la mortalité. -Taux de prévalence à Marseille : on dénombre 2000 cas par an (2176 en 2012, 2067 en 2013) soit 1,7 cas pour 100 admissions (23 décès en 2013). IV. Définitions Antisepsie : il s'agit de l'élimination et /ou destruction transitoire des microorganismes (dont les virus en fonction des objectifs fixés) au niveau du revêtement corporel à l'aide de produits antiseptiques. Le résultat est limité aux microorganismes présents au moment de l'opération. Asepsie : prévention de la contamination d'une zone déterminée du corps par tout microorganisme. Cela implique la décontamination de l'espace, y compris de l'air, du matériel et l'utilisation d'antiseptiques sur la surface du corps. Décontamination : élimination ou réduction du nombre des microorganismes présents sur des objets et matériels souillés à des taux considérés comme sans danger pour le personnel et l'environnement. Désinfection : élimination et/ou destruction transitoire des microorganismes (dont les virus en fonction des objectifs fixés) au niveau d'un milieu inerte contaminé. Le résultat est limité aux microorganismes présents au moment de l'opération. 2/10

3 Stérilisation : élimination permanente et/ou destruction des microorganismes présents sur des milieux inertes. Réalisée après la décontamination et la désinfection. B. Hygiène des mains I. Flore cutanée On trouve 10 6 à 10 8 bactéries/cm² de manière naturelle sur nos mains (si l'on met son index en contact avec une boîte de gelose, on constate que des colonies de bactéries se développent après mise en culture). Nos mains sont donc le principal vecteur des infections associées aux soins. On distingue : - La flore résidente : staphylocoques à coagulase négative : Staphylococcus epidermidis (pathogène le plus fréquent), Bacillus sp, corynébactéries, Propionibacterium acnes. - La flore transitoire : Staphylococcus aureus (30% de la population est porteuse chronique de ce pathogène, et 40 à 50% est porteur occasionnel), Streptococcus pyogènes (streptocoque A), entérobactéries (ex : Escherichia coli), Acinetobacter sp, Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique). Acinetobacter sp et Pseudomas aeruginosa ne sont pas des pathogènes classiques dans les infections communautaires, ce sont plutôt des infections liées aux soins. Staphylococcus aureus et les Streptococcus pyogènes sont extrêmement pathogènes y compris pour les infections cutanées. L'objectif de l'hygiène des mains est de réduire la concentration des microorganismes cutanés. Ceci est efficace sur la flore transitoire mais ne supprime pas totalement la flore résidente. La flore se renouvelle en 4 à 6 heures. II. Lavage simple des mains A l'arrivée et au départ de l'hôpital, lorsque les mains sont sales visuellement, après être allé aux toilettes (sans bijoux, ni montre). Avec un savon liquide, pendant 30 secondes minimum, mains et poignets, en insistant plus particulièrement sur les pouces, le dos des doigts, le dos des mains, le pourtour des ongles, les espaces interdigitaux. Rincer abondamment en allant des mains vers les coudes, les mains se situant toujours au-dessus des coudes : en commençant par les doigts et en finissant par les poignets afin de ne pas ramener les microorganismes au bout des mains. Séchage par tamponnement, des doigts vers les poignets, avec des essuie-mains à usage unique non stérile. Fermer le robinet avec l'essuie-mains. Jeter les essuie-mains dans la poubelle. Ce lavage réduit de 30 à 40% la flore cutanée. 3/10

4 III. Friction hydro-alcoolique des mains Les 5 indications à l'hygiène des mains : 1) Avant le contact avec le patient 2) Avant le geste aseptique 3) Après le risque d'exposition à un liquide biologique 4) Après le contact avec le patient 5) Après le contact avec l'environnement du patient Sur les mains visuellement propres avec une SHA (solution hydro-alcoolique, norme EN1500), pendant 30 secondes. Couvrir toute la surface des deux mains et des poignets en suivant les 7 étapes suivantes : 1) Paume contre paume 2) Paume contre le dos de la main (paume gauche sur main droite puis inverser) 3) Paume contre paume avec doigts entrelacés 4) Dos des doigts contre paume opposée 5) L'ensemble des pouces 6) Ongles dans le creux de la main 7) Poignets par rotation Répéter ces 7 étapes à plusieurs reprises, autant de fois que possible jusqu'au séchage complet. Réduit de 80% la flore cutanée. IV. Lavage antiseptique des mains Dans le cas où il n'est pas possible d'utiliser une SHA, c'est à dire allergie, SHA non disponible, exposition 4/10

5 suspectée à des bactéries sporulées (par exemple Clostridium difficile, responsable de problèmes digestifs, de diarrhée surtout chez les patients âgés sous antibiothérapie. Ce pathogène est très difficile à éradiquer d'où l'importance du lavage des mains). Avec un savon antiseptique, pendant 1 minute, selon le même principe que le lavage simple des mains. V. Lavage chirurgical des mains Avant tout geste chirurgical, d'obstétrique ou de radiologie interventionnelle. Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgicale est requise : pose de cathéter central ou rachidien, chambre implantable/ponction amniotique/drain pleural. Autres situations analogues. Avec un savon antiseptique, pendant 30 secondes, mains et poignets, en insistant plus particulièrement sur les pouces, le dos des doigts, le dos des mains, le pourtour des ongles, les espaces interdigitaux. Brosser les ongles pendant 30 secondes pour chaque main. Rincer abondamment en allant des mains vers les coudes, les mains se situant toujours au-dessus des coudes : en commençant par les doigts et en finissant par les poignets afin de ne pas ramener les microorganismes au bout des mains. Séchage par tamponnement, des doigts vers les poignets, avec des essuie-mains à usage unique stérile. Jeter les essuie-mains dans la poubelle. Fermer le robinet sans contact avec les mains (le plus souvent cellule photoélectrique). Réduit de 90-95% la flore cutanée. VI. Désinfection chirurgicale des mains par friction hydro-alcoolique Possible en cours de programme opératoire, après un premier lavage chirurgical des mains avec un savon antiseptique en début de programme. Selon le même procédé que pour la friction hydro-alcoolique, en incluant poignets et avant-bras. Temps d'application 2 fois 1 minute, à la suite. 5/10

6 C. Prévention des IAS I. Précautions standards par tout personnel, pour tout patient. Geste Lavage de mains et/ou désinfection des mains Recommandations Immédiatement après le retrait des gants : - entre deux patients - entre deux activités Port des gants Pour tout geste si risque de contact avec un liquide biologique : - à changer entre 2 patients, 2 activités - lors des soins à risques (piqûre...) -lors des manipulations de Dispositifs Médicaux souillés Pour tous les liquides biologiques. Il ne faut pas marcher d'un bout à l'autre du service avec ses gants. Port de tablier ou surblouse, masque et lunettes de protection Si risque de projection ou d'aérosolisation lors des soins et des manipulations : - aspirations, endoscopies, actes interventionnels, autopsies... - matériels souillés, linge sale... Matériel piquant, coupant, tranchant, à usage unique Matériel souillé réutilisable Surface souillée Transport des prélèvements biologiques, matériels souillés, linge, déchets - ne pas recapuchonner les aiguilles - ne pas désadapter à la main - utiliser des collecteurs adaptés : à portée de main, stable, niveau de remplissage respecté. - manipuler avec précaution - immerger immédiatement après utilisation - nettoyer - stériliser ou désinfecter avant utilisation - désinfecter immédiatement avec de l'eau de Javel diluée à 0,5% de chlore actif - contact = 15 min - essuyer, rincer, nettoyer - évacuer dans des emballages étanches, fermés II. Antisepsie cutanée en 2 temps : 6/10

7 Avant un geste simple (prise de sang, injection intramusculaire, injection intraveineuse, injection sous cutanée...) Temps 1 : antisepsie proprement dite avec un antiseptique Temps 2 : séchage - Avec quoi? Polyvidone iodée (= bétadine) alcoolique ou chlorhexidine alcoolique ou alcool 70 sur peau saine. Polyvidone iodée aqueuse ou Dakin sur peau lésée ou muqueuses. Les produits antiseptiques ouverts doivent être jetés au bout de 15 jours car ceux-ci perdent leur pouvoir antiseptique. De ce fait, non seulement le produit ne joue plus son rôle antiseptique, mais en plus celui-ci peut être lui même contaminé (par Pseudomonas par exemple). La bétadine est le produit le plus utilisé (infections cutanées, ostéoarticulaire, fistule). III. Antisepsie cutanée en 5 temps : pour prévenir ou traiter les infections Avant un geste opératoire (y compris césarienne, amniocentèse, pose d'un cathéter veineux périphérique, pose d'1 cathéter, d'1 analgésie péridurale...) Temps 1 : détersion (nettoyage large de la zone opératoire avec une solution antiseptique moussante, par mouvements circulaires du centre vers la périphérie) Temps 2 : rinçage à l'eau stérile Temps 3 : séchage par tamponnement avec compresses stériles. Temps 4 : antisepsie proprement dite avec un antiseptique de la même famille que l'antiseptique utilisé pour la détersion (temps 1) Temps 5 : séchage avant incision ou ponction - Avec quoi? Idem que l'antisepsie en 2 temps. D. Isolement I. Isolement contact Lorsque le patient est porteur d'une infection cutanée - En chambre individuelle ou regroupement de patients infectés par le même microorganisme. - Porte fermée - Signalétique spécifique (étiquette sur la porte) - Soins avec équipement de protection : gants, surblouse (chariot avec le matériel déposé devant la porte) - Respect de l'isolement par les visiteurs. En effet, si l'isolement n'est pas respecté, le visiteur peut s'infecter ou à l'inverse contaminer/recontaminer le patient s'ils sont eux-mêmes porteurs d'une infection. Les visiteurs sont donc potentiellement un facteur de risque. II. Isolement respiratoire : Patient porteur d'une infection respiratoire. -En chambre individuelle 7/10

8 -Porte fermée -Soins avec masque, gants, lunettes, surblouse -respect de l'isolement par les visiteurs Patient immunodéprimé III. Isolement protecteur : AIH - Prévention des infections nosocomiales - En chambre individuelle - Porte fermée - Éventuellement, en surpression avec traitement d'air - Cela se pratique surtout en oncologie pédiatrique. E. Infections I. Infections urinaires Il faut toujours réfléchir à la nécessité du sondage (pose d'une sonde urinaire), qui constitue un geste invasif, du fait du risque d'infection. La réflexion est la première des préventions : il faut savoir si les patients dont on a la charge ont une sonde et se demander chaque jour si celle-ci est toujours utile. Une enquête a démontré que 50% des médecins ne savent pas si leurs patients ont une sonde ou non. Les infections se font par voie ascendante. La friction hydro-alcoolique des mains et le port de gants stériles sont donc nécessaires. La désinfection du méat avant la pose de la sonde doit également être réalisée. Il faut utiliser un système de sondage dos, limiter la durée du sondage et limiter les manipulations de la sonde. II. Infections pulmonaires La vaccination du personnel est importante pour éviter la transmission d'infections pulmonaires, notamment la grippe. Le taux de vaccination à l' AP-HM en 2013 est de 24,46%, ce qui n'est pas suffisant. Objectif DGS : 45-50% des IDE devraient être vaccinées. La grippe entraîne de grosses épidémies nosocomiales et peut entraîner le décès de certains patients. Le transfert de ces infections se fait donc par le personnel malade ou de patient à patient. Le patient doit donc porter un masque dès son entrée à l'hôpital si il tousse et sera placé en isolement respiratoire. L'eau doit également être surveillée afin d'éviter des infections dues à Legionella pneumophilia. Ce pathogène est en effet retrouvé dans l'eau ainsi que dans les climatiseurs et entraîne des infections respiratoires, pneumopathies, notamment chez les personne âgées ou immunodéprimées. L'impact sur la mortalité est donc non négligeable. En réanimation il faut : - utiliser des aérosols avec solutés stériles - utiliser des respirateurs équipés de filtres - surveiller l'air : on peut en effet y trouver des pathogènes comme Aspergillus qui est un champignon trouvé dans l'environnement qui forme des aérosols. Chez les immunodeprimés celui-ci entraîne des infections graves et là encore l'impact sur la mortalité est non négligeable. Pour éviter cela, il faut : III. Infections du site opératoire 8/10

9 - limiter la durée d'hospitalisation pré-opératoire - prendre une douche antiseptique pré-opératoire - organiser le dépistage du portage nasal de Staphylococcus aureus (si pose de matériel prothétique cardiaque ou orthopédique). Le dépistage d'aureus doit se faire 10 jours avant l'opération: s'il est positif le traitement consiste en l'application d'une pommade pendant 5 jours. - préparation du champs opératoire par tondeuse ou crème dépilatoire (pas de rasage car cela provoque des microlésions cutanées qui constituent la porte d'entrée de microorganismes). - antibioprophylaxie selon le geste opératoire (traitement antibiotique de courte durée, pas plus d'un jour, sous forme d'injections (per opératoire)). -asepsie rigoureuse lors de la manipulation des drains et de pansements IV. Infections sur cathéter vasculaire Celles-ci représentent 10 à 25% des infections associées aux soins et 30% des bactériémies primitives nosocomiales. Parmi elles, les infections sur cathéter veineux périphérique représentent moins d' 1% (ils sont utilisés pour les perfusions et la fréquence de contamination de ceux-ci est expliquée par le fait qu'ils soient mis en place systématiquement). Les infections sur cathéter veineux central représentent 1-8% et sur cathéter artériel 0,5-5%. La morbi-mortalité dans ces infections nosocomiales est réellement sous-estimée car ces infections ne sont pas nécessairement déclarées en tant que telles. Une enquête a démontré que 30% des médecins ne savent pas si leurs patients ont un cathéter vasculaire. Il faut donc : - toujours réfléchir à la nécessité de la pose d'un cathéter vasculaire. - utiliser une check-list - respecter l'asepsie lors de la pause - limiter les manipulations du cathéter - changer le cathéter périphérique toutes les 72h : au plus longtemps on laisse le cathéter, plus celui-ci se transforme en porte d'entrée pour les pathogènes. - utiliser des pansements occlusifs Pour les cathéters veineux centraux, la pose doit être programmée, effectuée par un opérateur expérimenté (ces infections sont donc liées à la personne chargée de la pose du cathéter) et respecter une asepsie rigoureuse de type chirurgical. F. Conclusion Il reste encore beaucoup à faire pour la prévention des infections associées aux soins car elles sont encore responsables de nombreuses maladies et décès. CR : et voilà c'était mon dernier ronéo à corriger, et accessoirement le dernier cours de l'année, j'en aurais presque une larme à l œil... Merci à tous les ronéotypeurs qui ont envoyé des ronéos au top, vous n'imaginez pas le soulagement que c'est d'ouvrir un cours et de voir qu'il n'y a rien à changer! Merci à toutes les personnes qui ont fait que cette année est passée trop vite (dans un an on est presque externes!) :-) Merci à tous ceux grâce à qui je suis maintenant en panique pour éviter le redoublement, vous faites chier même si vous m'avez régalé :-P 9/10

10 Bon courage pour les derniers jours de révision, que Bacchus veille sur vous! 10/10