Votre guide pratique frais de santé

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1 Votre guide pratique frais de santé 1

2 SOMMAIRE «BIEN VOUS ACCOMPAGNER DANS LE QUOTIDIEN DE VOTRE MUTUELLE» Remboursements, tiers payant, devis, prises en charge Ces termes rendent parfois difficile la compréhension du fonctionnement du système de santé et de votre mutuelle. Ce guide vous apporte des explications claires! Il vous donne des réponses concrètes et vous accompagne pas à pas dans la compréhension des démarches avec les différents acteurs de la santé : Professionnels de santé Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) Votre Mutuelle MUCS 1. Le tiers payant... Page 3 Comment le pratiquer? 2. Les justificatifs... Page 4 Transmettez les bonnes informations Liste des pièces demandées par type de soins 3. Vos remboursements... Page 6 Soyez bien informé(e)! 4. Décryptage... Page 7 Le contrat responsable Le contrat d accès aux soins (C.A.S.) 5. L assistance Santé... Page 8 Pack Hospitalisation Pack Immobilisation Pack Info Conseil Pack Décès 6. Mobile et extranet... Page 9 7. Memento... Page 10 Nous attirons votre attention sur le fait que les informations figurant sur ce guide n ont aucune valeur contractuelle et ne saurait en aucun cas engager la responsabilité de la MUCS. Ref : FPMUCS

3 Le tiers payant : plus besoin d avancer les frais! LA CARTE MUTUALISE JUSTIFIE VOTRE ADHESION A LA MUTUELLE ET VOUS PERMET DE BENEFICIER DU TIERS PAYANT Ce service vous évite de faire l avance des frais auprès de nombreux professionnels de santé. La mutuelle règle directement, par exemple, le pharmacien ou l établissement de santé concerné. Comprendre le tiers payant Il s agit d une pratique qui vous dispense d avancer le montant correspondant à la partie des frais pris en charge par votre Caisse de Sécurité sociale et votre mutuelle MUCS. Votre carte de tiers payant Mucs : Toutefois, votre carte ne détaille pas toute votre couverture santé comme sur votre tableau de garanties. Détails et explication de la carte mutualiste de la Mucs : Adresse et numéro de téléphone de la mutuelle À noter : Du fait des évolutions liées au contrat responsable, le remboursement des dépassements d honoraires varie si le médecin respecte ou non le contrat d accès aux soins (CAS). Vérifiez la situation de votre médecin sur le site de l assurance maladie Personnes couvertes par la garantie : Nom, date de naissance, numéro Sécurité Sociale... Codes spécifiques pour les professionnels de santé Période de validité de la carte. Automatiquement renouvelée si vous êtes à jour de vos cotisations. Numéro adhérent Codification des garanties ouvrant droit au tiers payant. Taux de remboursement régime obligatoire inclus, sans déduction des franchises éventuelles. 3

4 Les justificatifs : Transmettez les bonnes informations POUR ETRE BIEN REMBOURSÉ, IL VOUS FAUDRA ENVOYE DES JUSTIFICATIFS Ces justificatifs devront être envoyés à l adresse : contact@mucs.fr Ou sur votre espace adhérent dans la rubrique «gestion électronique de documents» Des justificatifs peuvent vous être demandés pour le paiement de vos prestations complémentaires afin de : Optimiser vos remboursements car les informations transmises par la Sécurité sociale ne nous permettent pas de connaître le détail des actes effectués. Prendre en compte l intégralité des frais engagés en identifiant les soins non remboursés par la Sécurité sociale (actes hors nomenclatures). Connaître les destinataires des règlements en cas de tiers payant partiel. Flux Noémie Sécurité Sociale Infos mutuelle Justificatifs N attendez pas, gagnez du temps! À savoir : Les actes médicaux sont, entre autres, les consultations, visites, autres soins (kiné, orthophonie ). Les soins externes concernent les soins décrits ci-dessus lorsqu ils sont effectués dans un hôpital ou clinique. Transmettez tout de suite vos factures détaillées et acquittées pour vos remboursements. Une facture détaillée et acquittée précise : Le montant de chaque soin Les dépassements d honoraires Il y figure également la signature et le cachet du professionnel de santé attestant le paiement de tout ou une partie de la somme due par l assuré. 4

5 Liste des pièces demandées par type de soins : PHARMACIE ACTES MÉDICAUX COURANTS ET SOINS EXTERNES OPTIQUE DENTAIRE CURE THERMALE HOSPITALISATION (HORS MATERNITÉ) SITUATION Règlement du ticket modérateur uniquement Règlement de la totalité des frais / honoraires OU Règlement du ticket modérateur uniquement Cas n 1 Équipement optique (verres-monture-lentilles) pris en charge par la Sécurité sociale Cas n 2 Lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale Cas n 1 Prothèses dentaires, implants, Inlay-cor ou Onlay-cor pris en charge par la Sécurité sociale Cas n 2 Prothèses dentaires ou implants non pris en charge par la Sécurité sociale Cas n 3 Soins dentaires Cas n 4 Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale Cas n 5 Orthodontie refusée par la Sécurité sociale Cas n 1 Acceptée par la Sécurité sociale Cas n 2 Refusée par la Sécurité sociale Frais de séjour, forfait hospitalier, chambre particulière, honoraires (chirurgien, anesthésiste ) PIECES A FOURNIR Le reçu de paiement du ticket modérateur ou la facture acquittée ET le décompte de la Sécurité Sociale Le reçu de paiement du ticket modérateur ou la facture acquittée ET le décompte de la Sécurité Sociale OU BIEN L avis des sommes à payer ET attestation de paiement (hôpital) ou bordereau de facturation (clinique) en soins externes La copie de la facture acquittée et détaillée (indiquant le prix et la référence des verres, de la monture et des lentilles avec cachet de l opticien) et copie de l ordonnance ET le décompte de la Sécurité Sociale L original de la facture acquittée et détaillée indiquant le prix des lentilles avec cachet de l opticien et copie de l ordonnance La copie de la facture acquittée et détaillée (codification des actes et numéros de dents) ET le décompte de la Sécurité Sociale La facture acquittée et détaillée précisant le(s) numéro(s) de dent(s) et la raison du refus (indiquée par le praticien) La facture acquittée et détaillée (codification des actes et numéros de dents) ET le décompte de la Sécurité Sociale La copie de la facture acquittée, détaillée et codifiée des actes pratiqués mentionnant la date de début et de fin de traitement correspondant ET le décompte de la Sécurité Sociale L original de la facture acquittée mentionnant le détail des actes pratiqués et les dates de début et de fin de traitement. La ou les facture(s) acquittée(s) (en fonction des garanties de votre contrat) ET le décompte de la Sécurité Sociale La ou les facture(s) acquittée(s) (en fonction des garanties de votre contrat) Le bordereau de facturation et la copie de la facture acquittée de l établissement (clinique) OU L avis des sommes à payer et l attestation de paiement (hôpital) OU le décompte de la Sécurité Sociale MATERNITÉ (ACCOUCHEMENT) L extrait d acte de naissance ET le bordereau de facturation acquitté (Précision : l extrait d acte de naissance ne permet pas d adhérer un enfant) AUTRES ACTES Cas n 1 Prothèses médicales, appareillages, accessoires Cas n 2 Médecines douces Autres cas La facture détaillée et acquittée ET le décompte de la Sécurité Sociale La ou les facture(s) originale(s) acquittée(s) La facture détaillée et acquittée ET le décompte de la Sécurité Sociale 5

6 Vos remboursements : Soyez bien informé(e)! LES MODALITES DE REMBOURSEMENTS : Avec la MUCS, les remboursements de vos frais de santé correspondent à ce qui est indiqué dans votre grille de garanties *LE TICKET MODERATEUR correspond à la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement de celle-ci. Comment la MUCS et la Sécurité Sociale interviennent dans vos remboursements? Pour être remboursé par la MUCS, il faut d'abord attendre que la Sécurité sociale traite votre remboursement. La part remboursée par la Sécurité sociale et la part remboursée par la MUCS Pour chaque acte de santé, la Sécurité sociale fixe un tarif théorique servant de base de calcul pour les remboursements (appelée base de remboursement de la Sécurité Sociale BRSS). La part prise en charge par la Sécurité Sociale va de 60% à 100% de la base de remboursement. La MUCS vous rembourse systématiquement le complément appelé ticket modérateur*. Si votre soin comporte des dépassements d honoraires, ceux-ci seront pris en charge par la MUCS selon votre grille de remboursement. Exemple pour consultation généraliste : Exemple : consultation d un généraliste à 30 Le taux de remboursement de la Sécurité sociale chez un généraliste est de 70% (90% pour l Alsace Moselle) sur la base de remboursement fixée à 23 euros au 1er janvier 2011 Dépassement d honoraires Ticket Modérateur Remboursement de la Sécurité Sociale 7 6,90 15,10 Reste à charge ou remboursement Mutuelle selon votre contrat 23 euros = Base de remboursement de la Sécurité Sociale Participation forfaitaire non remboursable 1 6

7 Le contrat responsable / le contrat d accès aux soins (C.A.S.) LE CONTRAT D ACCES AUX SOINS (CAS) : Il permet aux patients d être mieux remboursés des dépassements d honoraires par l assurance maladie et votre mutuelle. Comment ça fonctionne? Les médecins qui pratiquent des honoraires libres signent un contrat avec l assurance maladie dans lequel ils s engagent à n augmenter ni leur niveau moyen de dépassements d honoraires, ni la part de leur activité faisant l objet de dépassements. Ils s engagent aussi à recevoir plus de patients aux tarifs dits opposables (sans dépassements possibles). En contrepartie, ils bénéficient d une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales. Qui est concerné? Les médecins, mais aussi et surtout les personnes qui vont les consulter! Par exemple : Concrètement, pour les remboursements complémentaires de la mutuelle, les dépassements d honoraires des médecins n ayant pas signé le Contrat d Accès aux Soins (CAS), sont plafonnés à 125% de la BRSS* (soit 225% de remboursement total) depuis le 1er avril 2015 puis plafonnées à 100% de la BRSS (soit 200% de remboursement total) à partir du 1er janvier *BRSS : Base de remboursement de la sécurité sociale Si le médecin adhère au CAS, l assurance maladie rembourse 70 % du montant de sa consultation, sur la base d un tarif conventionnel de 28. S il n y adhère pas, elle prend en charge 70 % du montant de sa consultation, mais sur la base d un tarif conventionnel de 23. Donc, pour une consultation à 50, la part de la «Sécu» passe donc de 18,60 à 15,10 (Participation forfaitaire de 1 déduite). Quelles évolutions? Les complémentaires individuelles ou collectives doivent intégrer la nouvelle réglementation dans leurs contrats, qui devront respecter les règles des «contrats responsables» : Pour les consultations avec dépassements d honoraires, leurs prises en charge doivent ainsi être modulées en fonction de l adhésion ou non du médecin au CAS. (Vous pouvez savoir si votre médecin adhère au CAS sur le site dans la rubrique annuaire santé) 7

8 L'Assistance Santé de la Mucs : L ASSISTANCE SANTE Parce que certaines situations peuvent fortement perturber la vie de la famille et nécessitent un accompagnement de proximité. Le Pack Hospitalisation Le Pack Immobilisation. Vous garantit un accompagnement en cas d hospitalisation aide à domicile, location de TV à l hôpital, alerte des proches. Vous propose des services de proximité livraison de courses, d espèces et de médicaments, coiffure à domicile, fermeture de l habitat quitté en urgence, préparation du retour à domicile. Préserve l équilibre familial et professionnel garde des enfants, conduite à l école et aux activités, soutien scolaire à domicile, garde des ascendants. Prend en compte les complications liées à une maternité aide à domicile, prise en charge des autres enfants.... Vous permet de retrouver une sérénité au quotidien aide à domicile, présence d un proche au chevet, transports aux rendez-vous médicaux, prise en charge des enfants et ascendants. Vous offre un accompagnement renforcé en cas de pathologie lourde ou de traitement long ergothérapeute, aménagement du domicile, téléassistance médicalisée. En cas de besoin d assistance, ou pour connaître les conditions de ces services, contacter les équipes de Mucs Assistance au pour analyser avec vous la situation et trouver la solution la plus adaptée Le Pack Info Conseil PACK Décès. Répond à vos questions sur la santé, la famille, la nutrition, les voyages... informations juridiques, conseils médicaux et diététiques, acquisition des 1ers gestes liés à la maternité, etc. Vous aide à retrouver un équilibre professionnel et personnel aide au retour à l emploi après un accident ou une maladie, aide en cas de mobilité professionnelle, soutien psychologique en cas d événement traumatisant..vous propose des garanties concrètes pour soulager le quotidien aide à domicile, prise en charge des enfants et ascendants, garde des animaux domestiques, etc. Vous accompagne et vous oriente dans les démarches aide à la recherche de prestataires funéraires et aux démarches administratives, rapatriement de corps, avance de fonds, etc 8

9 Application mobile et extranet Un espace personnel sécurisé pour les adhérents CREER VOTRE ESPACE ADHERENT : Sur en utilisant votre numéro d adhérent (code à 8 chiffres commençant par «2900» figurant sur votre carte 2017). L espace adhérent vous permet de : Modifier vos informations personnelles, Consulter vos remboursements et vos relevés périodiques de prestations, Déposer des documents, Rechercher un professionnel du réseau KALIVIA, Télécharger votre grille de garanties et votre carte de tiers payant. La Mucs entend ainsi rester fidèle à son engagement d'être une mutuelle de proximité, à votre écoute et offrant un service de qualité. Le service d alertes SMS Vos remboursements par mail Vous êtes instantanément informés des remboursements de soins de plus de 25 effectués sur votre compte par la mutuelle. Pour recevoir vos décomptes par mail, rendez-vous dans la rubrique «Mode d envoi des décomptes» et sélectionnez «par mail». Téléchargez gratuitement notre application Santé TELECHARGER VOTRE APPLICATION SANTÉ : Tapez «Mutuellle appli Santé» dans le Store de votre smartphone (Editeur : Synergie Mutuelles), Puis munissez-vous pour vous connecter de : 1. Votre numéro adhérent (Présent sur votre carte 2017, code à 8 chiffres commençant par 2900) 2. Votre mot de passe Accéder a la «mutuelle appli sante» de la Mucs depuis votre smartphone ou tablette et bénéficiez de tous les services de la mutuelle des Scop : Accéder à vos informations personnelles et celles de vos ayants-droits, Consulter votre carte Tiers Payant dématérialisée, Suivre ses derniers remboursements santé Géolocaliser les professionnels de santé conventionnés, Retrouver tous vos contacts (Equipe Mucs, Assistance à domicile IMA, Priorité Santé Mutualiste), Anticiper vos cotisations à venir, Réaliser votre demande de prise en charge hospitalière. 9

10 7. Mémento Sécurité sociale Numéro de Sécurité sociale : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l N de téléphone : prix d un appel local (tarification selon opérateur) Site internet utile : Adresse de mon centre de Sécurité sociale : MUCS N adhérent MUCS (cf carte de Tiers Payant) : l l l l l l l l l N de téléphone MUCS : Adresse mail MUCS : contact@mucs.fr Site internet utile : Mon mot de passe au site MUCS :... Mes professionnels de santé Médecin traitant : Opticien : Dentiste : Autre :... 10

11 Comment nous contacter? MUCS 12, Quai de la Mégisserie Paris Tél. : Fax. : contact@mucs.fr 11