Diabètes du sujet âgé. Dr Marie SARAVAL 10 janvier 2012

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1 Diabètes du sujet âgé Dr Marie SARAVAL 10 janvier 2012

2 Introduction Hospitalisations en urgence pour effets secondaires graves médicamenteux Anticoagulant/agrégant Hypoglycémiants oraux/insuline.

3 Problématiques Sujet âgéaprès 75 ans exclu le plus souvent des études Hétérogénéité de la population diabétique âgée Quelle prise en charge pour quels objectifs? Sujet diabétique qui vieillit Sujet âgé qui devient diabétique

4 PLAN Epidémiologie Diagnostic Quel impact sur la santé? Prise en charge: pourquoi? Complications aigues Complications chroniques Traitement de l hyperglycémie Surveillance

5 EPIDEMIOLOGIE

6 ENTRED 2010 Age moyen: 66 ans 26% ont 75 ans ou plus 10 % ont 85 ans ou plus Augmentation de la prévalence : pic entre 75 et 79 ans 18% des hommes 13% des femmes 4% en France

7 DIAGNOSTIC

8 Mécanismes responsables d une élévation de la glycémie (1): vieillissement physiologique Modification de l insulinosécrétion Qualitatif :anomalie de pulsatilitéde l insulinosécrétion ( sensibilité au glucose de la cellulle β) Quantitatif: pic retardé d insulinosécrétion Insulinorésistance: modification de la composition corporelle GAJ peu ou pas modifiée (en dehors du stress) Élévation de la GPP

9 Mécanismes responsables d une élévation de la glycémie (2): Diabète DT2 le plus souvent: Défaut d insulinosécrétion Insulinorésistance Défaut d utilisation du glucose non médiée par l insuline DT1: plus rare mais y penser!!!!! Autres types de diabète

10 Mécanismes responsables d une élévation de la glycémie (3): maladie aigue Hyperglycémie de stress Infection Corticothérapie Agression chirurgicale Effets délétères connus de l hyperglycémie?

11 Critères diagnostiques LES MEMES QUE CHEZ LE SUJET JEUNE!!! Glycémie a jeun >1.26g/l Glycémie > 2g/l àtout moment de la journée avec signes cliniques évocateurs GAJ entre 1.1 et 1.26 g/l: hyperglycémie modérée a jeun

12 Signes cliniques Perte de poids Deshydratation Asthénie Troubles de l humeur Incontinence urinaire, polyurie nocturne à l origine de chutes Complications aigues plus typiques du sujet âgé: otite externe, neuropathie cachectisante, état hypersomolaire.

13 Type de diabète DT2 dans 95 % des cas diagnostiqués après 55 ans DT1: Rare DT1 lent Positivité des anticorps anti GAD/ IA2

14 QUEL IMPACT SUR LA SANTE?

15 Mortalité Excès de mortalité de 10% -2 ans d espérance de vie Complications du diabète

16 Complications gériatriques Facteur d institutionnalisation Chutes et fractures Incontinence urinaire, surtout chez la femme Dépression Altération cognitive Malnutrition

17 PRISE EN CHARGE: POURQUOI?

18 Eviter les complications aigues Hypoglycémie Etat hyperosmolaire Acidocétose Prévention des complications chroniques Prévention podologique Prévention des complications iatrogènes

19 COMPLICATIONS AIGUES

20 Acidocétose Terrain: insulinopénie absolue DT1 Diabète secondaire à atteinte pancréatique DT2 évolué insulinopénique Diagnostic: Cétonurie ou cétonémie systématique si glycémie > 2.5 g/l ou devant signe clinique évocateur Cétose avec évolution possible vers acidocétose Traitement Insulinothérapie /Rehydratation/ttt facteur déclenchant

21 Etat hyperosmolaire (1) Facteurs favorisants: Diabète inconnu (complication inaugurale) Infection (pulmonaire dans 30 à 50%) Corticothérapie Diagnostic: hyperglycémie et osmolarité(na+k) 2+glycémie+urée

22 Stress,infection hm de contre-régulation (GH,cortisol,glucagon,catéchol) Carence insulinique relative hyperglycémie glycosurie Peu ou pas de cétose Diurétiques Deshydratation Pertes d autonomie Altération des fonctions cognitives Diminution boisson et alimentation Diminution soif

23 Etat hyperosmolaire (3) Complications: Hémodynamiques Rénales Neurologiques Thrombo emboliques Traitement REHYDRATATION Insulinothérapie Prévention des complications thromboemboliques FACTEUR DECLENCHANT

24 Hypoglycémie Définition chez le diabétique= seuil d intervention glycémie inférieure aux objectifs devant faire revoir le ttt -<0.6g/l ou <0.7 g/l avec des symptômes Plus fréquentes sous insuline mais plus prolongée sous insulinosecréteur Trouver la cause. Prévention et éducation du patient et de l entourage

25 COMPLICATIONS CHRONIQUES

26 Risque cardiovasculaire UKPDS 10 ans après: «mémoire du diabète» Traitement hypolipémiant: bénéfice prouvédes statines en prévention primaire et secondaire jusqu à 82 ans. Attention fonction rénale et CPK Traitement antihta: objectifs <15/9, Attention hypota orthostatique (surtout si neuropathie végétative) Arrêt du tabac

27 Rétinopathie diabétique 4 ième cause de diminution d acuitévisuelle (DMLA, cataracte, glaucome) Œdème maculaire Pas d étude après 75 ans du bénéfice du contrôle glycémique Facteur de handicap FOND D ŒIL ANNUEL

28 Néphropathie diabétique Adaptation des thérapeutiques anti diabétiques ET AUTRES. Attention à la néphrotoxicité médicamenteuse (AINS) Décision multidisciplinaire de dialyse

29 Diabète et fonction cognitive Controverses Corrélation Diabète- démence vasculaire Diabète- maladie d Alzheimer Rôle de l hyperglycémie? Altération MMS (+1% d HbA1c MMS 0.2 pt) Rôle de l insuline Réévaluation des objectifs glycémiques

30 Complications podologiques Taux d amputation augmente avec l âge (facteur de risque indépendant): 12/10000 avant 44 ans à100/10000 après 65 ans) Prévalence des ulcérations de pied -2% avant 60 ans 8 à15% après 70 ans

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32 Risque podologique Repérer les patients à risques Eduquer les patients et l entourage: chaussage Soins de pédicurie: par qui?

33 Gradation du risque podologique Grade 0: pas d artérite ni de neuropathie Grade1: Neuropathie sensitive isolée: risque 5/an Grade 2: id+artérite ou trouble morphostatique: risque 10/an 4 séances de pédicurie remboursées/an Grade 3: atcd d ulcération chronique > 3mois: risque 25/an 6 séances de pédicurie remboursées/an

34 En cas d apparition de lésion Prise en charge multidisciplinaire Documenter l infection Diagnostiquer l artérite

35 Complications bucco-dentaires Glucose salivaire+ hyposialie+ microvascularisation Caries, gingivites, parodontites, mycoses Risque de dénutrition Prévention et traitement

36 HYPERGLYCEMIE: QUEL TRAITEMENT?

37 Moyens thérapeutiques Diététique Difficulté, notamment en institution Préserver l état nutritionnel - Activité physique - ADO - Traitements injectables - Analogues du GLP1 - InsulineS

38 Moyens humains Auxiliaire de vie Famille ou aidant Infirmier(e) Patient Médecin traitant Podologue diabétologue Gériatre

39 Prise en charge diabétologique et gériatrique Prise en charge globale Prise en charge individualisée Groupe francophone «diabéto-gériatrique» «Eviter le laxisme par résignation et/ou la crainte d accidents iatrogènes et l interventionnisme excessif»

40 Objectifs glycémiques proposés pour le patient âgé Patient âgé diabétique en "bonne santé" Patient âgé diabétique fragile Proche de celui d un diabétique plus jeune glycémie à jeun : 0,9-1,26 g/l HbA1c / 6mois : 6,5-7,5 % ( 2004 ) Europe Éviter phénomènes infectieux Éviter chutes(levers nocturnes,hypoglycémies) Maintenir autonomie glycémie à jeun : 1,26-1,60 g/l HbA1c / 6mois : 7-8,5 % ( 2007 ) ADA = adulte jeune non quantifiés

41 Recommandations 2012

42 Caractérisation du diabète Type Attention risque de cétose si type 1 ou type secondaire àpathologie pancréatique) Adaptation des doses d insuline Ancienneté HbA1c/glycémies capillaires si réalisées Hypoglycémies àrechercher systématiquement àl interrogatoire (patient ou entourage) selon ttt (insuline ou SULFAMIDE/GLINIDE) État nutritionnel Autonomie Etat neuro-psychologique Evaluation sensorielle Risque de chute (hypotension ortho) Douleur ( appétit)

43 «Anciens ADO»(1) IAG absorption des glucides Insulinosécréteurs la sécrétion d insuline Thiazolidinediones fonction β préservée Biguanides production hépatique de [G] Biguanides * sensiblité à l insuline Thiazolidinediones de l insulinorésistance

44 «Anciens»ADO (2) Metformine= insulinosensibilisateur PAS D HYPOGLYCEMIE Effets secondaires digestifs: conseiller prise en fin de repas CI: hémodynamique instableavec risque de production de lactates Insuffisance rénale, arrêt si cl< 30 Insuffisance hépatocellulaire Adaptation à la clairance de la créatinine Réintroduction 48 h après injection de produit de contraste après vérification de la fonction rénale

45 «Anciens»ADO(3) Sulfamides= insulinosecréteur Attention à l accumulation en cas d insuffisance rénale Rechercher la survenue d hypoglycémie en fin d aprèsmidi: interrogatoire et glycémie capillaire vers 16/17h Glinide (Novonorm )= insulinosecréteur Action courte (post-prandial) Pas de repas= pas de cp Possible en cas d insuffisance rénale CI en cas d insuffisance hépatique Surveillance glycémique

46 Régulation du contrôle glycémique par les incrétines Effets sur la fonction des cellules pancréatiques Ingestion d aliments Tube digestif Libération des incrétines par le TD GLP-1 et GIP actives Insuline Glucose dépendant par les cellules β (GLP-1 et GIP) Pancréas Cellules β Cellules α Captage et stockage de glucose dans le muscle et le tissu adipeux Contrôle du glucose plus stable Glucagon Glucose dépendant par les cellules α(glp-1) Libération de glucose dans le sang par le foie 1. Action des incrétines sur les cellules βet αdu pancréas en fonction de la glycémie 2. Dégradation rapide des incrétines par la DPP-4 Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145: ; Zander M et al. Lancet. 2002;359: ; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3: ; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18: ; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10: ; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19: ; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:

47 Effets du GLP-1 chez l homme Sécrétion de GLP-1 lors de la prise alimentaire Stimulation de la satiété et diminution de l appétit 1 perte de poids Charge de travail des cellules ß réponse cellules ß Cellules alpha: sécrétion postprandiale de glucagon 2 Cellules bêta : augmentation de la sécrétion d insuline glucose-dépendante 4 Foie : Glucagon diminuant la production hépatique de glucose 2 Estomac : Ralentissement de la vidange gastrique 3 1 Adaptéde Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101: ; 2 Adaptéde Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160: ; 3 Adaptéde Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39: ; 4 Adaptéde Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:

48 Les inhibiteurs de la DPP4 Xelevia, januvia Galvus Onglyza Formes combinées avec la metformine Etudes en cours chez le sujet âgé Indications en mono/bi/trithérapie selon la molécule Pas d hypoglycémie, effet neutre sur le poids Effets àlong terme????

49 Les analogues du GLP1 Résistent àl action de la DPP4

50 Les incrétinomimétiques Incrétinomimétiques AVANTAGES Diminution du poids Pas d autosurveillance glycémique (sauf si assoc sulfamides) Efficacité sur l HbA 1C (non infériorité vs insuline) Efficace sur les GPP INCONVÉNIENTS Tolérance digestive CTJ élevé Forme injectable Associations non recommandées avec l insuline, les glinides et les IAG Précaution d emploi avec les sulfamides Expérience limitée

51 Incrétinomimétique : Exénatide Posologie Stylos pré remplis Avant utilisation, à conserver entre 2 et 8 C Pendant la période d utilisation de 30 jours, le stylo est à conserver à une température ne dépassant pas 25 C. Ne pas congeler.

52 Incrétinomimétique : Exénatide Indications : chez le diabétique de type 2 (RCP) En association à la metformine, à un sulfamide hypoglycémiant ou à une glitazone En association à la bithérapie : metformine + sulfamide hypoglycémiant ou metformine + glitazone HbA 1c 1% Place dans la stratégie thérapeutique Avis de transparence du 28/02/07 Après échec de l association metformine + sulfamide hypoglycémiant => Alternative à la trithérapie ou retard à la mise sous insuline

53 Incrétinomimétique : Exénatide Précautions Byetta ne doit pas être utilisé patients diabétiques de type 2 nécessitant une insulinothérapie, en raison du non fonctionnement de leurs cellules bêta femme enceinte ou qui allaite En cas d insuffisance rénale terminale ou sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). En cas de maladie gastro-intestinale sévère, incluant la gastroparésie (expérience limitée et risque accru de troubles digestifs).

54 Incrétinomimétique : Exénatide Précautions BYETTA ralentit la vidange gastrique, et peut donc diminuer l amplitude et le taux d absorption des médicaments pris par voie orale. Byetta doit donc être utilisé avec précaution en association à des médicaments nécessitant une absorption gastro-intestinale rapide ou ayant une fenêtre thérapeutique étroite. ATTENTION AUX INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (AVK+++)

55 Incrétinomimétique : Exénatide Effets indésirables Mauvaise tolérance digestive : Nausées : très fréquents (57%) Vomissements et diarrhées (très fréquents) Amélioration de la tolérance digestive par une progressive de la posologie Rares cas de pancréatites

56 Les Incrétinomimétiques :le liraglutide Indications :idem exénatide Par contre remboursé dans toutes ses indications Posologie Un stylo unique quel que soit le dosage * En fonction de la réponse clinique, après au moins une semaine de traitement, certains patients pourront être amenés à bénéficier d une augmentation de la dose de 1,2 mg à 1,8 mg afin d obtenir un meilleur contrôle glycémique. Précautions : théoriquement pas recommandé si clairance < 50ml/min

57 Les Incrétinomimétiques :le liraglutide Posologie 1 injection par jour A n importe quel moment de la journée Toutefois, il est préférable d effectuer les injections à peu près au même moment de la journée après avoir choisi l heure la plus adaptée. Dose fixe Aucune autosurveillance glycémique n est nécessaire pour ajuster la dose de Victoza Sauf en cas d association à un sulfamide hypoglycémiant pour adapter la dose de celui-ci et limiter le risque d hypoglycémie.

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59 Quelques idées de stratégie Diététique adaptée, activité physique Adapter la posologie de metformine Attention aux hypoglycémies Glinides Sulfamides Inhibiteurs DPP4: peu d effets secondaires Analogue GLP1: attention anorexie

60 Insulinothérapie Surveillance glycémique CI transitoire ou définitive aux ADO Effets secondaires des ADO Evènement aigu nécessitant équilibre strict Dénutrition

61 Insulines «lentes», «basales» lantus = insuline glargine Permet la formation d un dépôt sous cutané de résorption lente solution stable et limpide ne nécessitant pas de remise en suspension état d équilibre au 2ème jour sans accumulation Pas de mélange avec rapide dans seringue Levemir = insuline Detemir forte association des molécules entre elle au niveau du site d injection et liaison àl albumine par l intermédiaire de la Chaîne latérale de l acide gras Pas de mélange avec rapide dans seringue 12 à18h selon dose Semi lentes: insulatard NPH, umuline NPH Nécessité de remise en suspension Mélange possible avec rapide dans seringue

62 Quel schéma proposer «Bed-time»: une injection au coucher Insuline d action intermédiaire ou lente Rationnel : insulinopénie,néoglucogénèse est non freinée d ou aug PHG hyperglycémie à jeun Contrôle de la glycémie àjeun une meilleure efficacité des ADO en 1ère intention efficacité: -1% à1,9% HBA1c

63 INSULINOTHÉRAPIE ET SITUATION «CHRONIQUE» 1 injection d insuline d action lente le matin avec risque hypoglycémique réduit Intérêt des analogues lents évalués en gériatrie

64 Insulines rapides Objectifs: limiter l hyperglycémie post-prandiale Rapide humaine /analogues rapides Délai d action: horaire par rapport au repas Durée d action Mélanges

65 SCHEMAS D INSULINE 2 injections NPH mélanges rapide +NPH

66 Schéma optimisé

67 SURVEILLANCE

68 Surveillance glycémique(1) But: dépister et éviter accidents d hypo et d hyper! Choix de l appareil pour les patients autonomes Rythme Technique

69 Surveillance glycémique(2) Savoir quand l intensifier: forte chaleur modifications thérapeutiques Tout changement de mode de vie, entrée en institution corticothérapie fièvre. Savoir l alléger Changement thérapeutique Situation chronique stable, objectifs atteints

70 Exemples en situation stable Metformine et/ou inhibiteur DPP4 seuls: Pas de risque d hypoglycémie : pas de contrôle sytématique Sulfamides : contrôle àl instauration, aux changements de posologie, activité inhabituelle.attention à l hypo de l aprèsmidi Insuline: avant l injection et en fin de durée d action Insuline basale : 1 contrôle voire pas.????

71 Conclusion Sujet jeune ou âgé= OBJECTIFS et TRAITEMENTS PERSONNALISE Complications aigues: les reconnaître et les prévenir Surveillance glycémique Pluridisciplinarité