ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE

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1 ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE Dr N. Bercault 2011

2 Types d'antibiothérapie Prophylactique Pré-emptive Curative Infection Infection Colonisation + Infection + Facteurs de risque + Ponctuelle Plusieurs J Plusieurs J Ciblée Ciblée Probabiliste bili Spécifique

3 DEFINITION antibiothérapie curative débutée avant l'identification de la bactérie responsable SYNONYMES empirique

4 Un pari thérapeutique ti

5 DEUX ASPECTS Double pari Infection bactérienne Antibiothérapie est adaptée Double préoccupation Individuelle (traiter le patient) Collective (écologie, coût)

6 Traiter le patient

7 Risque écologique du patient + Tancrède 1987 S R 99,99% 80% 10% ABT = 0 ABT = 10 J ABT = 30 J

8 Risque écologique du patient ABTh

9 Risque écologique du patient

10 que écologique du patient

11 que écologique du patient J7 J8 8 sem Clarithro ou placebo pdt ~ 6 jours

12 que écologique du service Positive correlation between the appearance of resistance and antibiotic consumption.

13 que écologique de l'hôpital

14 Un pari réfléchi

15 uestions Quelle antibiothérapie? Quelles cibles Quels antibiotiques

16 elle antibiothérapie? Gravité Choc septique Aplasique, greffé.. Gravité moyenne Antibiothérapie maximaliste Antibiothérapie raisonnée

17 elle cibles? Gravité ntibiothérapie maximaliste Antibiothérapie raisonnée Germes potentiellement Sites infectieux ATCD (hospitalisation, antibiotiques..) Terrain (SIDA, IRC, muccoviscidose ) Ecologie locale

18 s infectieux ATCD Terrain Ecologie locale Infections communautaires de l'adulte "sain" éningite ningocoque eumocoque listeria Pneumopathie Pneumocoque Haemophilus Intra cellulaire (légionelle) ll Pyelonephrite E coli 95% En réanimation, pas de concordance site/germe udomonas 15-30% des PN 15% des inf peau et tissus mous 11% des ISO

19 infectieux ATCD Terrain Ecologie locale 100% Portage Kblse Portage SARM 22% porteurs à 1 an 30% porteurs à 1 an 50% ime from hospital discharge (days) 0% M0 M6 M12 M18 M24

20 nfectieux ATCD Terrain Ecologie locale Pneumopathie communautaire e sans ATCD Muccoviscidose Sidéen eumocoque aemophilus ra cellulaire légionelle) + Pyo Staph + Pneumocystis BK

21 infectieux ATCD Terrain Ecologie locale PAVM CHR Orleans % 46% 56% Proportion de Pyocyaniques

22 els antibiotiques? Gravité tibiothérapie aximaliste Antibiothérapie raisonnée Germes en cause Antibiotiques actifs Patient Pharmacologie coût

23 res de choix Patients Fct rénale et hépatique Allergie Grossesse (CI les quinolones) Certaines pathologies (myasthénie CI les aminosides id porphyrie CI le Zinnat) Cinétique Diffusion au sein du foyer LCR, Os, Prostate, abcès Coùt du traitement journalier Coùt du traitement journalier Vanco ~ 10 Targocid ~ 50 Zyvoxid ~ 120

24 Modalités

25 Après pèsprélèvements éè e bactériens (sauf purpura), avant résultats PO ou parentéral Association d'antibiotiques Evaluation à 24-48h Adaptation aux résultats bactériologiques

26 etard thérapeutique diminue la survie 80 Mortalité % 0 Adapté Précoce Adapté Retardé

27 u parentéral? Biodisponibilité Caractérise l'absorption digestive Flagyl 100%, bristopen 40% Etat digestif Vomissements, iléus, SG, chirurgie dig. Observance du patient Coût

28 MAIS ociation d'antibiotiques? Elargir le spectre "couvrir" " plusieurs germes Effet synergique renforcer l'effet sur un germe Diminuer l'émergence de R avec certains ABT (fosfo, rifampicine, quinolones..) avec certains germes (pyo, acinéto..)

29 ß lactamines seuls vs ß lactamines + aminosides dans les endocardites à BGN Succès Mortalité Pas de différence significative

30 escalade antibiotique = adapter le spectre de l'antibiothérapie à l'antibiogramme. BUT diminuer l'émergence des germes multi résistants NECESSITE une amélioration de l'état clinique des prélèvements bactériologiques positifs.

31 se d'un échec Est ce bien une infection bactérienne?? Echec "bacterien" Adéquation germes / spectre antibiotique? Émergence de résistance Abcès corps étrangers Surinfection à un autre germe Echec "antibiotique" Posologie Cinétique étque / diffusibilité usb Malabsorption digestive

32 Cas cliniques i

33 1 2 patients admis en réa trauma thoracique grave => VAC, sédation 20 ans Pas d'antécédant as d'antibiotique 68 ans I Respi Chron multiples hospitalisations antibiothérapies < 6 mois Augmentin 3 g J pdt 5 J Trt pré emptif de la contusion pulmonaire J10, Pneumopathie nosocomiale + choc septique

34 2 ns admis en réa pour défaillance respiratoire / pneumopathie ATCD: 3 mois d'hospitalisation pour polytrauma en 2009 Acquisition d'un SARM durant cette hospitalisation Pas de défaillance en dehors de la ventilation Antibiothérapie maximaliste ABTh ciblée sur les germes de PN communautaires ABTh ciblée + ABTh anti staphylocoque

35 2 (suite) La sérologie urinaire à légionelle est négative La recherche de germes intra cellulaires est négative La sérologie urinaire à pneumocoque est positive Les prélèvements pulmonaires sont + à pneumocoque ampi S Les hémocultures + au même pneumocoque La recherche de SARM confirme le portage On garde l'antibiothérapie initiale On limite au clamoxyl On continue dans tous les cas l'abth l anti staphylocoque