Le bon usage des antibiotiques Robert Cohen (Créteil)

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1 Le bon usage des antibiotiques Robert Cohen (Créteil) 1

2 Le bon usage des antibiotiques Uniformisons Robert Cohen notre communication Référent Antibiotique CHI Créteil 2

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6 If you prescribe too much antibiotics you are as a terrorist or a pollutant

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8 Bactéries Nb d infections Nb de décès P. aeruginosa M. tuberculosis C. difficile Entérobactéries (BLSE+carbapénémase) Acinetobacter

9 Bactéries Multi-résistantes & Pan- Résistantes A. baumannii S. aureus P. aeruginosa BGN non fermentant BGP Enterocccci B. cepacia S. maltophilia BGN Enterobacteriaceae Enterobacter sp 9 E. coli K. pneumoniae

10 Bactéries Multi-résistantes du Microbiome intestinal E. coli K. pneumoniae Enterobacter sp Homme Animaux 10

11 Situation mondiale BLSE 11

12 Les problèmes majeurs conduisant à la multirésistance Ø Dissémination des carbapénèmases => ß-lactamines out Ø Emergence des méthylases de l ARN16S => aminoglycosides out Ø Sélection de souches résistantes à la tigécycline => vers la pan-résistance Ø Sélection de la résistance à la colistine => Nous y sommes!

13 Conséquences Multiplications des situations d impasses thérapeutiques o EPC o Epidémies BGN «non-fermentants» avec carbapénémase o ERV, etc Conséquences cliniques concrètes o Décès o Morbidité (amputations, autres séquelles ) o Durées des hospitalisations o Portage prolongé (combien de temps?) o Environnement o Antibiothérapie o Epidémies Coût

14 Perspectives Traitement : peu de réponses «solides» en 2016 o Nombre limité de nouvelles molécules o Etudes cliniques «evidence-based» quasiimpossibles o Données modèles PK/PD, simulation, animaux, avec toutes leurs limites En attendant mieux, optimiser l usage de ce qu il nous reste! o Associations o Carbapénèmes jusqu à CMI = 8 (voire plus?) o Posologies d emblée suffisantes

15 Bon Usage (1) 1. Ne pas prescrire inutilement des antibiotiques 2. Raccourcir les durées de traitement : Arrêter rapidement les antibiothérapies inutiles. Raccourcir les durées de traitement chaque fois que c est possible. 3. Prescrire les antibiotiques les moins sélectionnant : Pénèmes (épargner les pénèmes) Amikacine Pipé-tazo/Temocilline/Cefoxitine + résultats antibio : cotri, quinolones Céphalosporines/Quinolones (warning) Azithromycine Amox-clav 15

16 Bon Usage (2) Ø Collaboration étroite avec le laboratoire de microbiologie, avec parfois plus de tests in vitro CMI Détection des mécanismes de résistance Phénotypique (Antibiogramme, E-Test) Génotypique (PCR) Associations d antibiotiques Ø Bonne compréhension Des mécanismes de résistance De la pharmacocinétique/ pharmacodynamie 16

17 Bon Usage (3) ØMécanismes de résistance multiples Aux autres antibiotiques Aux ß-lactamines Plusieurs ß-lactamases Porines, efflux ØImportance d une lecture «simple» de l antibiogramme avec un inoculum lourd 17

18 Bon Usage (4) ØIntérêt individuel/intérêt collectif ØAttention à l évidence Base Medecine ØPrêt à porter à Sur mesure 18

19 Bon Usage (5) ØNe pas se laisser obnubiler par le portage ou par un prélèvement non central positif à une espèce bactérienne résistante. ØSauf pour les malades sévères (choc septique, détresse respiratoire majeur ), éviter de prescrire les pénèmes. 19

20 K. pneumoniae résistantes aux Cp Infections sévères Différents mécanismes de résistance peuvent être impliqués et associés : porines, KPC, NDM1, autres carbapénémases - Ces souches sont généralement résistantes aux quinolones, aminoglycosides, cotrimoxazole. -Les seules molécules actives sont Colimycine, Tigecycline, Fosfomycine. -Ces molécules ne sont pas aussi efficaces que le sont le céfotaxime ou l imipénème sur les souches sensiblesà Perte de chance Nordmann EID J CDC October

21 K. pneumoniae résistantes aux Cp Infections sévères Colistin Tigecyclin Colistin + Tigecyclin Clinical sucess 14% 60% 71% Early death 22% 40% 8% Battista Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9:653 21

22 Ceftazidime - avibactam Ceftolozane - tazobactam Statut AMM juin 16 AMM oct 2015 Forces Activité sur : BLSE AmpC Carbapénèmases (KPC, OXA 48) Activité sur : P. aeruginosa - R cefta et imipénème BLSE Faiblesses Pas d activité sur : Anaérobies Métallo-carbapénèmases Oxacillinases d Acinetobacter Pas d activité sur : Anaérobies Carbapénèmases AmpC hyperproduite Oxacillinases d Acinetobacter Pk molécule et l inhibiteur

23 Conclusions Situation très préoccupante Urgence à changer de paradigme Nb de Prescriptions Rigueur (Convaincre à Imposer) situations urgentes des autres Outils diagnostiques Ne pas élargir les champs de l antibiothérapie Bénéfices individuels/ Intérêt collectif Type d antibiotiques Durée de traitement 23

24 Back-Up 24

25 Classification des bêta-lactamases Amber A B C D Pénicillinases (TEM, SHV) BLSE (TEM, SHV, CTX-M) Serine carbapénémases (KPC, GES, SME) Métallo-bêtalactamases (VIM, IMP, NDM) Céphalosporinases (AmpC) Oxacillinases (OXA) Beta lactamases à spectre élargi (OXA) Carbapénémases (OXA48, OXA) Germes «nosocomiaux» ü K. pneumoniae, ü Enterobacter spp ü P. aeruginosa ü A. baumannii Germes «communautaires» ü E. coli ü Salmonella spp ü Proteus spp

26 A B C D Pénicillinases (TEM, SHV) BLSE (TEM, SHV, CTX-M) Serine carbapénémases (KPC, GES, SME) Métallo-bêtalactamases (VIM, IMP, NDM) Céphalosporinases (AmpC) Oxacillinases (OXA) Beta lactamases à spectre élargi (OXA) Carbapénémases (OXA48, OXA) S Aminosides (A), ou quinolones (Q) ou cotrimoxazole (Co) R (A,Q, Co) Colimycine + Carbapénème ou Tigécycline ou Fosfomycine ou Rifam Ceftazidime + avibactam : Avicaz 2 pénèmes dont Ertapénème

27 A B C D Pénicillinases (TEM, SHV) BLSE (TEM, SHV, CTX-M) Serine carbapénémases (KPC, GES, SME) Métallo-bêtalactamases (VIM, IMP, NDM) Céphalosporinases (AmpC) Oxacillinases (OXA) Beta lactamases à spectre élargi (OXA) Carbapénémases (OXA48, OXA) S Aminosides (A), ou quinolones (Q) ou cotrimoxazole (Co) R (A,Q, Co) Colimycine + Carbapénème ou Tigécycline ou Fosfomycine ou Rifam Ceftazidime + avibactam : Avicaz 2 pénèmes dont Ertapénème

28 A B C D Pénicillinases (TEM, SHV) BLSE (TEM, SHV, CTX-M) Serine carbapénémases (KPC, GES, SME) Métallo-bêtalactamases (VIM, IMP, NDM) Céphalosporinases (AmpC) Oxacillinases (OXA) Beta lactamases à spectre élargi (OXA) Carbapénémases (OXA48, OXA) S Aminosides (A), ou quinolones (Q) ou cotrimoxazole (Co) R (A,Q, Co) Colimycine + Carbapénème ou Tigécycline ou Fosfomycine ou Rifam Ceftazidime + avibactam : Avicaz 2 pénèmes dont Ertapénème

29 A B C D Pénicillinases (TEM, SHV) BLSE (TEM, SHV, CTX-M) Serine carbapénémases (KPC, GES, SME) Métallo-bêtalactamases (VIM, IMP, NDM) Céphalosporinases (AmpC) Oxacillinases (OXA) Beta lactamases à spectre élargi (OXA) Carbapénémases (OXA48, OXA) S Aminosides (A), ou quinolones (Q) ou cotrimoxazole (Co) R (A,Q, Co) Colimycine + Carbapénème ou Tigécycline ou Fosfomycine ou Rifam Ceftazidime + avibactam : Avicaz 2 pénèmes dont Ertapénème