Imagerie endoscopique Endoscopie matériel et procédures

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1 24/05/17 KRIEF Nathan L2 CR: DI-ROCCO Cécile Digestif Pr BARTHET 5 pages Plan A. Introduction I. Endoscopie actuelle II. L'endoscope B. Endoscopie normale I. Endoscopie digestive haute II. Endoscopie digestive basse C. Endoscopie diagnostique D. Endoscopie thérapeutique DIGESTIF Imagerie endoscopique Endoscopie matériel et procédures Imagerie endoscopique Endoscopie matériel et procédures A. Introduction I. Endoscopie actuelle Il y a en France par an : endoscopies digestives hautes coloscopies. Elle sert surtout à dépister le cancer du colon (cancer le plus fréquent tout sexe confondu) écho-endoscopies Sur 2 millions d'endoscopies réalisées chaque année en France, 2/3 sont des endoscopies à visée diagnostique, et 1/3 sont thérapeutiques. Elle devient de plus en plus thérapeutique : on réalise des gestes en même temps que l'exploration et sont en pleine évolution, en alternative à la chirurgie. II. L'endoscope C'est un tuyau souple associé à un dispositif optique relié à un ordinateur. Il possède des roues dentées sur la poignée pour orienter l'extrémité du tuyau. L'endoscope contient des pistons pour insuffler, aspirer et laver, des canaux qui doivent être nettoyés et désinfectés (temps de désinfection, contrôle de qualité qui dure ¾ d heure) 1/5

2 On peut faire passer des outils dans ces canaux opérateurs : pinces, agrafes (sutures) recapturables, Anses pour attraper les tumeurs, prothèses digestives qui restaurent la lumière digestive. Le tuyau est plus ou moins long, il peut mesurer de 4cm à 1,20m (c est le coloscope avec un diamètre de 12 mm). Le matériel utilisé est : - une poignée connectée à une console avec des boutons pour contrôler l'aspiration et l'injection de l'air ou de substances - une molette qui permet d'orienter l'extrémité - un canal opérateur de 1 cm à 2 cm de diamètre dans lequel on peut faire passer des instruments (bistouri, aiguille, pince). Les règles de désinfections sont très importantes et contraignantes, il y a de nombreux canaux à stériliser. Après chaque utilisation, il faut 45 minutes de désinfection et de contrôles techniques et biologiques. On peut réaliser des biopsies, mettre des clips, des agrafes, mettre des anses à polypes, des prothèses (pour des sténoses tumorales pour éviter l'occlusion). 90% des examens se font sous anesthésie générale car c'est plus compliqué sans. Ce qui implique une consultation anesthésique et un suivi ce qui augmente les coûts du geste. B. Endoscopie normale A partir de là, le prof a montré des vidéos d'endoscopies et les a commentées. I. Endoscopie digestive haute On rentre par la bouche, on passe en arrière de la glotte, on voit les aryténoïdes et on les passe, on se retrouve dans l œsophage (muqueuse pluristratifiée) puis le cardia et on rentre dans l'estomac (muqueuse unistratifiée) où on voit du liquide (l'estomac sécrète au moins 1L de suc gastrique), on remarque que la muqueuse est plissée. On passe ensuite le pylore et on se retrouve dans le D1 ( ou bulbe) puis dans le D2. On remarque un plissement (augmente la surface de l intestin grêle) dans le D2 qu'il n'y a pas dans le D1, ce sont les valvules conniventes. On peut faire une rétro vision, c'est à dire que l'on replie l'endoscope (il fait un crochet) alors qu'il est dans la partie basse pour voir le tuyau de l'endoscope dans l œsophage. Cela permet aussi de voir la grosse tubérosité. 2/5

3 La muqueuse de l œsophage est de type pseudo-stratifé et il fait 25 cm de long, il n a pas de fonctions d absorption mais de motricité. Il faut faire attention à bien aller dans l œsophage (postérieur) et pas la trachée (antérieur). -Les patients sont souvent sur AG donc le geste n est pas douloureux pour le patient, c est juste mal toléré le fait qu on passe par la bouche. II. Coloscopie ou endoscopie digestive basse Elle dure environ 20 à 30 minutes. Elle est faite après préparation la veille (lavement). on insuffle avec de l'air ambiant ou du CO2, ce qui permet d écarter la muqueuse et de repérer la lumière. On passe par l'anus, on remonte tout le colon (absorbe les ions PAS les nutriments) qui fait de 80 cm à 1 m. On a le colon descendant, transverse (les haustrations coliques deviennent triangulaires au niveau du colon transverse ), et ensuite le côlon ascendant (droit), le cæcum. On passe la valvule iléo-cæcale (qui fait une fente) puis dans l intestin grêle et on se retrouve dans l'iléum terminal. On ne peut pas faire une coloscopie complète du grêle car il est trop long (4m de long). Question : Lors d'une endoscopie haute: pour passer les SOI ET SOS, il faut insuffler de l air comme pour les coloscopies? Réponse : oui «Vous n avez pas l air enthousiaste, mais moi je vous le dis l endoscopie c est l avenir» C. Endoscopie diagnostique On s'oriente de plus en plus vers un endoscopie thérapeutique et moins vers une endoscopie diagnostique. On note aussi l'utilisation de plus en plus fréquente de la vidéo capsule. I. Cancer de l œsophage La tumeur est ulcéro-bourgeonnante. Elle peut être traitée par chimiothérapie ou chirurgie. Il faut savoir que les cancers de l œsophage sont de 2 types: carcinome épidermoides ou adénocarcinome se révèle par une dysphagie). Le tabac est le facteur de risque principal. L'endobrachyoesophage (œsophage de Barret) est une métaplasie de la muqueuse œsophagienne normale et ces lésions précancéreuses peuvent dégénérer en cancer. Par exemple, on peut réséquer un adénocarcinome qui est encore qu'au stade muqueux lors de l'endoscopie. II. Polyposes génétique On voit qu'il y a des polypes partout (bourgeonnements, surélévation), c'est une maladie génétique autosomique dominante et on est obligé de les opérer à 18 ans pour éviter qu ils fassent un cancer du colon. Et on surveille les autres localisations des polypes (estomac, colon, duodénum). On utilise un gaz pour détruire les polypes et éviter l apparition d un cancer Sur des images d'adénomes du duodénum, on a pu voir une sonde laser qui détruisait les lésions. 3/5

4 III. Cancer de l'estomac DIGESTIF Imagerie endoscopique Endoscopie matériel et procédures - La linite gastrique est un cancer de l'estomac très infiltrant (sous la muqueuse) qui obstrue l'estomac (la lumière est rétractée), cela se passe sous la muqueuse. C'est le cancer de l'estomac de plus mauvais pronostic. Ulcère = perte de substance IV. Maladie inflammatoire intestinale -Maladie cœliaque : Les plis au niveau du duodénum sont irréguliers - La maladie de Crohn: ( intestin grêle + colon ) : C'est une maladie inflammatoire primitive qui donne des ulcérations, des fistules et des abcès, principalement au niveau du colon, mais peut toucher TOUT le Tube Digestif. (On a une iléo-colique. Les symptômes sont : une douleur, une diarrhée chronique, abcès, perforations... La muqueuse est bien rouge et inflammatoire) -La rectocolite hémorragique On ne connaît pas la cause. Elle ne touche une partie ou la totalité de la muqueuse colique, mais elle est limitée au colon, on remarque une ulcération et un caractère plus hémorragique. - On repère un cancer superficiel (épidermique) de l œsophage en injectant l iode, et on enlève les parties iodonégatives (les cellules cancéreuses ne fixent plus l'iode) par l endoscopie plutôt que par voie chirurgicale D. Endoscopie thérapeutique La première indication est pour prendre en charge les saignements et hémorragies au lieu de le faire par voie chirurgicale : hémostase. Par exemple, on a un ulcère qui saigne, on utilise des clips et des agrafes et on stoppe l'hémorragie. Les varices œsophagiennes sont présentes en cas d'hypertension portale dilatation des veines qui provoque des varices œsophagiennes avec un risque de perforation et d'hémorragie. On plante une aiguille et on injecte une colle biologique ou synthétique qui va faire scléroser la varice, (la thromboser) et stopper l'hémorragie. Pour enlever la varice on positionne une anse autour de la varice, qui va l étrangler. La varice va s ischémier et tombera seule. On peut aussi faire des résections de lésions cancéreuses : -Pour le cas d'un endobrachyosoesophage: On injecte du sérum physiologique, sous le cancer, pour décoller la tumeur. On la récupère avec un bouchon, on l aspire et on la coupe (muqueuse et sous muqueuse), ainsi que toutes les zones d'endobrachyoesophage. Ensuite, on coagule les vaisseaux pour éviter l'hémorragie. On fait chaque chose en son temps pour éviter la survenue de sténose. On n enlève pas l œsophage, le patient n est pas hospitalisé, il peut manger le jour même. 4/5

5 -Pour le cas d'un cancer du rectum, même principe, on plante l'aiguille, on infiltre de sérum physiologique dans le plan entre la muqueuse et la sous muqueuse (création d'un espace virtuel), on attrape l'ensemble et on résèque pour cela on se sert d'une anse métallique que l'on referme sur la base de la tumeur en faisant passer un courant électrique dedans pour sectionner -Cancer de l œsophage : La lésion est plane, on lève la zone iodo-négative en aspirant la muqueuse et on la résèque. La sous-muqueuse cicatrise seule. -Cancer précoce de l estomac : Adénocarcinome intra-muqueux, on attrape le tumeur on la lève, on pourra observer un vaisseau qui saigne qu on refermera alors avec une agrafe, puis on laissera, l'agrafe tombera seule. On peut faire un marquage périphérique de la lésion ou une coloration pour bien repérer la lésion. Les étapes sont: repérage, décollement, capture, résection et clipage de vaisseaux Tous ces gestes sont faits en ambulatoire et on peut faire tous les étages du tube digestif. On peut faire passer une prothèse grâce à l'endoscope qu'on utilise en cas de sténose ou de dilatation : prothèse duodénale, œsophagienne,... qui permettent de restaurer un calibre correct. Ça permet au patient de se réalimenter et de recevoir une chimiothérapie Dans le cas d'un calcul biliaire : On peut passer dans le canal biliaire opacifié par cholangiographie, incise le sphincter d'odi (voir l'ampoule de Vater) pour retirer le calcul. Le sphincter biliaire et pancréatique sont ouverts. On utilise la radiographie en même temps que l'endoscopie. On voit la bile qui coule, on utilise un sphincterotome 5/5