NOTICE EXPLICATIVE LE DOSSIER D'ADHÉSION LES CONDITIONS D'ADHÉSION

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1 NOTICE EXPLICATIVE LE DOSSIER D'ADHÉSION Ce dossier d'adhésion répond aux obligations législatives et réglementaires des employeurs en matière de santé au travail. Il se compose de trois documents : le bulletin d'adhésion Nous vous remercions de renseigner toutes les informations demandées. Si certaines données ne sont pas encore en votre possession, merci de nous les transmettre dès que vous en aurez eu communication. l'état nominatif du personnel En application de la réglementation, ce document doit être mis à jour une fois par an. À cet effet, nous vous adresserons chaque début d'année votre état du personnel à réactualiser. les statuts et le règlement intérieur LES CONDITIONS D'ADHÉSION Droit d'entrée : 5,35 H.T. par salarié Cotisation provisionnelle à l'adhésion : Elle est établie en fonction du nombre de salariés déclarés à l'adhésion. Le barème, révisable chaque année, est approuvé en mars par notre Conseil d Administration. Il varie en fonction de l effectif de l entreprise. Barème de cotisations 2017 (tout type de contrat et temps de travail) : Suivi Individuel simple ou Suivi Individuel Renforcé ou Suivi Individuel Adapté Suivi Individuel Renforcé 1 - Entreprises de 1 à 9 salariés : 69,40 H.T. 76,34 H.T. - Entreprises de 10 à 49 salariés : 81,10 H.T. 89,21 H.T. par salarié - Entreprises de 50 salariés et plus : 89,05 H.T. 97,95 H.T. Absences Facturation du rendez-vous non honoré et non excusé dans les 48 heures : 50,00 H.T. Appel de cotisation complémentaire de fin d'année Pour toute embauche réalisée entre la date d'adhésion et la fin de l'année en cours, un appel de cotisation complémentaire est effectué. Effectif supplémentaire déclaré en cours d année : 60,00 H.T. par salarié Document internet 1/5

2 LA VALIDATION DE VOTRE ADHÉSION À réception de votre dossier d adhésion, une provision sur cotisations correspondant aux droits d'entrée et à la cotisation provisionnelle à l'adhésion vous est envoyée. Le règlement de cette provision est à effectuer : - soit par chèque bancaire à l'ordre de CIST 61, - soit par virement bancaire au compte C.I.C. n À réception de votre règlement, une attestation d'adhésion portant votre numéro d adhérent et une facture acquittée vous sont adressées, validant votre adhésion. LES PRESTATIONS DE CIST 61 Les équipes pluridisciplinaires de notre association exercent leurs fonctions dans le cadre de la mission des services de santé au travail interentreprises : "Éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail." Loi du 20 juillet Article L Les professionnels qui constituent nos équipes sont : o des Médecins du Travail qui : - conduisent des actions sur le milieu de travail, avec les membres de l'équipe pluridisciplinaire, qu'ils animent et coordonnent sous leur responsabilité, - procèdent à des examens médicaux. o des Infirmiers en Santé au Travail qui réalisent : - des Visites d Information et de Prévention, - des examens complémentaires, - des actions d'information collectives. o des Préventeurs en Santé au Travail (IPRP) qui assurent des missions de : - diagnostic, - conseil, - accompagnement et appui. o des Assistants d Equipe Pluridisciplinaire disponibles pour la prise de rendez-vous. o des Assistants Médicaux qui accueillent vos salariés en centre fixes et réalisent des examens complémentaires. Une équipe administrative est également à votre disposition pour toutes demandes d'informations relevant des domaines législatif et réglementaire. Document internet 2/5

3 BULLETIN D ADHÉSION CADRE RÉSERVÉ AU CIST 61 N adhérent : Date d adhésion : Montant : Mode de règlement : SIÉGE SOCIAL Forme juridique (SA, SARL, ) : Numéro SIRET : Code APE : N TVA intracommunautaire : FR ÉTABLISSEMENT CONCERNÉ PAR L ADHÉSION (si différent du siège social) Forme juridique (SA, SARL, etc.) : Numéro SIRET : Code APE : N TVA intracommunautaire : FR ADRESSE DE FACTURATION (si différente du siège social) Forme juridique (SA, SARL, etc.) : Document internet 3/5

4 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES S agit-il d une création d entreprise? Oui Non Si oui, à quelle date : S agit-il d une reprise d entreprise? Oui Non Si oui, à quelle date : Si oui, indiquer la raison sociale de votre prédécesseur : Avez-vous un CHSCT? Oui Non Les convocations sont à envoyer à : siège social établissement adresse de facturation Les convocations sont à envoyer par : mail fax courrier Activité professionnelle : Jour(s) de fermeture hebdomadaire (préciser matin ou après-midi) : RENSEIGNEMENTS RELATIFS A VOS SALARIÉS Déclaration sur l état nominatif du personnel ci-joint Nombre de salariés en Suivi Individuel Simple : Nombre de salariés en Suivi Individuel Adapté : Nombre de salariés en Suivi Individuel Renforcé : Nombre de salariés en Suivi Individuel Renforcé 1 : Effectif total : JE SOUSSIGNÉ(E) M. Mme Nom : Prénom : Agissant en qualité de : Demande à adhérer aux Centres Interentreprises de Santé au Travail de l Orne. Certifie l exactitude des renseignements figurant sur ce bulletin d adhésion et sur l état nominatif du personnel. Reconnais avoir pris connaissance des Statuts et du Règlement intérieur de l association. M engage à régler mes cotisations et à prendre toutes les dispositions utiles pour que mes salariés se présentent aux examens médicaux et visites prévus par la Loi. Fait à : Le : Faire précéder la signature de la mention «Lu et approuvé» Signature : CACHET DE L ETABLISSEMENT Document internet 4/5

5 ETAT NOMINATIF DU PERSONNEL Nous vous rappelons que l employeur est tenu de communiquer au médecin du travail pour chacun de ses salariés, son identité exacte, le poste de travail occupé et sa classification au regard de la surveillance médicale à exercer. Vous pouvez contacter le médecin du travail pour vous aider à classer vos salariés en Suivi Individuel Adapté (SIA) ou en Suivi Individuel Renforcé (SIR et SIR 1). Art. R à R issu du décret n du 27/12/16 Nom de naissance Nom marital Prénom Date de naissance Type de contrat Poste de travail Date embauche Suivi Individuel Simple Travailleur handicapé Cocher la ou les situation(s) entrainant un Suivi Individuel Adapté Titulaire d une pension d invalidité Femme enceinte, venant d accoucher ou allaitante Travailleur de nuit Travailleur âgé de - 18 ans non affecté à des travaux réglementés Salarié exposé à des agents biologiques groupe 2 Salarié exposé à des champs électromagnétiques si VLE dépassée Salarié exposé à l amiante Salarié exposé au plomb Salarié exposé aux substances CMR Salarié exposé aux agents biologiques pathogènes groupes 3 et 4 Cocher la ou les situation(s) entrainant un Suivi Individuel Renforcé Salarié exposé aux rayonnements ionisants catégorie B Salarié exposé au risque hyperbare Salarié exposé au risque de chute de hauteur (lors de montage et démontage d échafaudage) Salarié exposé à manutention manuelle, port de charges > 55 kg Habilitation de conduite de certains équipements automoteurs et de levage (CACES) Habilitation électrique (travaux sur installations électriques) Risques particuliers motivés par l employeur * Cocher la ou les situation(s) entrainant un Suivi Individuel Renforcé 1 Travailleur âgé de - 18 ans affecté à des travaux réglementés Salarié exposé aux rayonnements ionisants catégorie A * Liste fixée après avis du Médecin du Travail et du CHSCT ou des DP en cohérence avec le DUER et la FE. Joindre la liste à cet état nominatif du personnel. Si aucune indication n est donnée, le salarié est considéré en Suivi Individuel simple (VIP - Art. R du Code du Travail). Date : Cachet de l établissement : Nom Prénom : Signature : A retourner à : CIST rue du Puits au Verrier - BP ALENÇON Cedex Mail : cist61@cist61.fr Fax : Document internet 5/5