Infections liées aux cathéters vasculaires. Olivier Epaulard Infectiologie, CHU de Grenoble DU de thérapeutique anti-infectieuse Février 2016

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1 Infections liées aux cathéters vasculaires Olivier Epaulard Infectiologie, CHU de Grenoble DU de thérapeutique anti-infectieuse Février 2016

2 Infection sur voie veineuse centrale temporaire Courte ou longue durée Insertion centrale ou périphérique (PICC) Infection sur cathéter artériel Infection sur chambre implantable Infection sur cathéter de dialyse

3 PICC: Peripherally inserted central catheter Cathéter central à insertion périphérique Insertion par voie périphérique Veine basilique (brachiale, céphalique) Extrémité distale Jonction VC-OD Pose échoguidée Contrôle de la position Et ajustement de la longueur

4 Physiopathologie

5 Contamination extraluminale Surtout la 1 ère semaine Liée à des fautes d asepsie lors de la pose Voire lors du pansement Contamination endoluminale Prédomine après la 1 ère semaine Liée à des fautes d asepsie lors de la manipulation Aiguille Ligne Connection Solutés Secondaire à une bactériémie d autre origine : rare

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8 Vie en biofilm vs vie planctonique D. Davis

9 Bactéries capables de produire un biofilm Staphylococcus (aureus & epidermidis ++) Streptococcus (mutans ++) Vibrio cholerae Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli en fait, la majorité des bactéries Mode de persistance dans l environnement voire dans un organisme Bellon 2008

10 Sutherland 2001

11 Conséquences du biofilm Vie en métabolisme ralentie sans multiplication Faible efficacité des la plupart des ATB Faible accessibilité des antibiotiques Faibles accessibilité de l immunité Anticorps et phagocytes Persistance

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13 Infections sur cathéters : germes isolés Raisin CCLIN PN NNIS Bactériémie Bactériémie Bactériémie SCN 22,2 33,3 37,3 Entérobactéries 28,2 18,9 10,6 P. aeruginosa 9,4 7,6 3,8 S. aureus 13,6 27,3 12,6 Candida spp. 9,9 3,8 5 Entérocoques 6,4 13,5 Autre BGN 3,4 0,7 Streptocoques 2,4 3,8 Autres 4,2 4,5 17,2 JC LUCET Unité d Hygiène, Bichat - Claude Bernard

14 SCN : 54% EB : 22% SA : 8% Candida : 8% BGN non fermentaires : 4% Streptocoques : 2%

15 Maki, Mayo Clin Proc, 2006 Incidence selon le type Revue 200 études prospectives Incidence pour 1000 Jour-cathéter : KT périph 0.5 KT artériels 1.7 PICC 2.1 KT central courte durée 1.2 à 4.8 KT manchon/tunnel 1.6 Hémodialyse courte durée 4.8 Hémodialyse manchon/tunnel 1.6 Chambres implantables 0.1

16 Facteurs de risque (CVC) Liés aux patients : Sexe masculin Immunodépression Neutropénie Petit poids de naissance Grande densité des soins Hospitalisation prolongée avant pose Liés à l utilisation Nutrition parentérale Manipulations de la ligne veineuse Durée du cathétérisme Risque instantané non constant Liés à la pose : Matériaux : polyuréthanes et silicone > PVC. Site d'insertion : Fémoral et jug interne > sous-clavière Condition d asepsie chirurgicale Forte colonisation sur site de pose

17 Présentation clinique : peu spécifique Fièvre sans point d appel +/- sepsis grave / choc septique Fièvre avec épisodes de frissons lors de la perfusion du cathéter Métastase septique Signes locaux (purulence, rougeur, tuméfaction ) inconstants Diagnostic ess. t microbiologique

18 Diagnostic microbiologique Prélèvement au site d insertion? Hémocultures périphériques? Hémocultures sur voie? Cultures de fragments de voie?

19 Culture semi-quantitative = avec retrait du cathéter Ablation aseptique du KT Section pour recueillir les derniers centimètres Passage du cathéter sur une boite de culture Seuil diagnostique : 15 UFC Sensibilité %, Spécificité 20-50% Études anciennes Maki 1977

20 Culture quantitative = avec retrait du cathéter Ablation aseptique du KT Section pour recueillir les derniers centimètres Vortexage dans 1 ml d eau stérile Mise en culture sur gélose Quantification en cfu/ml Seuil : 10 3 UFC/ml Sensibilité 88%, Spécificité 97% Brun-Buisson 1987

21 Hémocultures différentielles = sans retrait immédiat du cathéter Hémocultures quantitatives UFC cathéter > 5(3?)xUFC veine périph Temps comparé de positivation des HC HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph Infection sur KT Sensibilité = 91% Spécificité = 94% Blot, Lancet 1999

22 Blot 1999 CVC Hémocultures différentielles

23 Hémocultures différentielles : quantité d UFC 1999

24 Douard 1999

25 Pour chaque suspicion : Prélèvement du site d insertion Hémocs voie et périph Différence de temps de positivation Différence de quantité d ufc de pathogènes Ablation et culture de l extrémité Gold standard de l étude 2007

26 2007

27 Définition d une infection lié au cathéter (consensus SRLF 2002) ILC non bactériémique: Culture CVC 10 3 ufc/ml ou Hémocs + uniquement sur CVC ET Régression totale ou partielle dans les 48 h après ablation Orifice purulent ou tunnelite Bactériémie liée au CVC: Bactériémie en périph ET Culture site d insertion + au même germe ou Culture CVC 10 3 ufc/ml même germe ou Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 ou différence temps de pousse 2 h

28 Risques évolutifs Choc septique Métastases septiques Thrombose locale +/- EP Endocardite infectieuse Abcédation locale Fragmentation et migration de la tubulure

29 Principales questions thérapeutiques Faut-il enlever ce cathéter? Faut-il faire une antibiothérapie? Systémique? Locale («verrou»), si pas d ablation? Quelle est la durée de cette antibiothérapie? Faut-il faire une prophylaxie?

30 Deux types de situations Cathéter précieux Chambre implantable avec utilisation ultérieure CVC d infusion tunnelisé Cathéter de dialyse Traitement conservateur +/- envisageable Cathéter moins précieux CVC non tunnelisé Chambre implantable sans utilisation ultérieure Cathéter artériel Cathéter de Swan-Ganz Ablation recommandée

31 Traitement conservateur : uniquement si SCN ou corynebactéries ( entérocoques?) Non neutropénique Pas de sepsis grave / choc septique Pas de thrombose de la veine concernée Pas de signes locaux Pas de métastase(s) septique(s) Pas d endocardite infectieuse

32 Recommandations IDA 2009

34 Traitement conservateur Antibiotique en verrou local +/- associé à antibiotiques systémiques

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36 Rijnders 2005

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38 Rijnders 2005

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40 Fortun 2006

41 Fortun 2006

42 2011

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44 O Horo 2011

45 O Horo 2011

46 O Horo 2011

47 J pediatr surg épisodes traités par - antibiothérapie systémique - urokinase en local 1h à J1 et J2 succès immédiat constant rechute chez 3 patients 8 épisodes traités par ATB systémiques seuls échec d emblée chez 5 patients rechute chez 1 patient initialement guéri

48 Verrou antibiotique Vancomycine 5mg/ml > 1000 fois la CMI! Urokinase 24h/24 pendant 5 jours Changé toutes les 12 heures Puis 12h/24 ou 24h/24 pendant 5 à 10 jours Changé une fois par jour Permet l utilisation intermittente du cathéter

49 Le verrou en pratique Procédure Qualité CHU de grenoble

50 Surveillance d un verrou Fièvre Hémocultures Sur VVC à 48-72h de verrou En périph à 48-72h si positive initialement Sur VVC à 48-72h de l arrêt du verrou État local Ablation si échec à 72 heures (environ 1 cas sur 3) Indispensable si hémocultures positives À discuter si uniquement hémocultures négatives mais persistance de la fièvre

51 Changement sur guide? Pour ne pas retirer à tort le cathéter Après les prélèvements, et en attendant leur résultats Possible en l absence D infection du point d insertion De sepsis grave / choc septique L ablation du nouveau cathéter est nécessaire en cas de positivité du 1 er Ou un traitement conservateur si

52 Changement sur guide? Étude rétrospective 25 : changement sur guide 36 : dépose et repose ailleurs Infections ultérieures 3 fois plus fréquente dans le groupe «changement sur guide»

53 Suspicion d infection sur cathéter Sur fièvre : Hémoc voie veineuse central et périph x2 ATB probabiliste en fonction du tableau Sur signes locaux francs : Enlever le dispositif Hémoc + sur KT Hémoc - en périph Si hémocs + en périph également : traitement antibiotique systémique Et ablation ou verrou : idem verrou ATB et conservation Si conditions réunies Ablation sauf situation réunissant toutes les conditions Pas d ATB systémique sauf cas particuliers Si échec (pas de négativation des hémocultures) : ablation

54 Traitement antibiotique initial Selon le direct des hémocultures : Cocci Gram + : vancomycine +/- gentamycine Bacille gram + : vancomycine BGN évoquant entérobactérie : pip-taz, C4G ou imipénème +/- amikacine BGN évoquant Pseudomonas : ceftazidime + amikacine

55 Traitement antibiotique initial Probabiliste d emblée si critères de gravité Par ex. sepsis grave ou choc septique sans point d appel Vancomycine + β-lactamine à LS + aminoside Échinocandine en plus (IDSA) : Si cathéter fémoral Si allogreffe de CSH ou d organe solide Si hémopathie maligne évolutive Si nutrition parentérale Si colonisation multi-site à levure Si utilisation prolongée d ATB à large spectre

56 Traitement ATB documenté Uniquement si hémocultures périph+? S. aureus, S. lugdunensis : ttt systématique (IDSA) Pseudomonas : idem? Durée <14 jours ( et même <10 jours ) 14 jours pour Candida Prolongé (4-6 semaines) si Endocardite Thrombose de la veine cathétérisée Hémocultures toujours positives après ablation du dispositif

59 S. aureus Recommandations IDSA 2009

60 Quel traitement? (IDSA) (hors complications : EI, ) SAMS Pénicilline M Relai :? Clinda? Cotrimoxazole? SAMR Vancomycine, daptomycine ou linézolide Relai :? Linézolide? Cotrimoxazole Entérocoques Amoxiciline, vancomycine, ou linézolide Entérobactéries C3G Puis ciprofloxacine Pseudomonas Ceftazidime- ciprofloxacine Puis ciprofloxacine Candida Échinocandine Relai fluconazole si S

61 Prévention Asepsie à la pose Asepsie lors de l entretien Pansement imbibé d antiseptique? Cathéters imprégnés d ATB? Cathéters imprégnés d agent anti-biofilm? Verrou alcool? Verrou taurolidine (Taurolock )?

62 2009

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64 2009

65 Chlorhexidine + sulfadiazine d'argent Argent Cycline-rifampicine Azolé-rifampicine Benzalkonium Chlorhexidine + sulfadiazine d'argent

66 2014

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68 T-Ho M Penser à évoquer le diagnostic Prélever les voies et la périphérie Rechercher les complications (thrombose, EI, métastases) Meilleur traitement : ablation + ATB courte durée Mais traitement conservateur parfois non déraisonnnable