Bactérie Hautement Resistante émergente

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Coralie Grondin
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carbapénémases (EPC) Enterococcus faecium

Instruction n DGOS/PF2/DGS/RI1/2014/08 du

recommandations pour la prévention de la

hautement résistantes éi aux antibiotiques

rapatriements sanitaires vers la France de

1 S. Gardes Bactérie Hautement Resistante émergente Enterobactéries productrices de carbapénémases (EPC) Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (, ERV) Instruction n DGOS/PF2/DGS/RI1/2014/08 du 14 janvier 2014 relative aux recommandations pour la prévention de la transmission croisée des bactéries hautement résistantes éi aux antibiotiques i émergentes Circulaire DGS/DUS/CORRUSS/2012/188 du 9 mai 2012 relative à l'organisation des rapatriements sanitaires vers la France de patients porteurs de maladies transmissibles nécessitant un isolement ou de bactéries multi résistantes (BMR) 1

Proportion of Vancomycin Resistant Enterococcus

France : 0,8 % Isolé d hémoculture The European

The report reflects the state of submissions in TESSy

mois de signalement (N= 894 épisodes) Signalement :

2 Proportion of Vancomycin Resistant Enterococcus faecium Isolates in Participating Countries un 2012 France : 0,8 % Isolé d hémoculture The European Surveillance System on Page: 1 of 1. The report reflects the state of submissions in TESSy as of Episodes d, France, , par mois de signalement (N= 894 épisodes) Signalement : Augmentation jusqu en 2008, diminution en 2009, Stabilité :

Description des signalements 888 signalements de 286 établissements de santé 224 épisodes de casgroupés(> 1 cas) : 25 % des signalements Etendue : de 2 à 55 cas Nb médian de cas par cas groupés :

contexte de forte endémie d ERV et de SARM (Sievert D. CID 2008:46; 668 74, Finks J. EID 2009:15:943 5), 1 en Iran, 1 en Inde K.

3 Description des signalements 888 signalements de 286 établissements de santé 224 épisodes de casgroupés(> 1 cas) : 25 % des signalements Etendue : de 2 à 55 cas Nb médian de cas par cas groupés : 3 Les entérocoques résistants aux glycopeptides () sont : Surtout responsables de colonisations digestives asymptomatiques, A l origine d infections dans environ 10 % des cas (infections urinaires, endocardites, bactériémies). Transmission de la résistance aux SARM, démontré pour les souches vana, en cas de co portage Première souche VRSA chez un dialysé (MMWR July 5, 2002 /51(26); ) 9 souches VRSA aux USA dans un contexte de forte endémie d ERV et de SARM (Sievert D. CID 2008:46; , Finks J. EID 2009:15:943 5), 1 en Iran, 1 en Inde K. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux carbapénèmes, Europe, 2012 France : 0,5% (N=1627) Slovaquie : 6,3% (N=331) * Roumanie : 13,7% (N=83) Italie : 28,8% (N=841) * * Augmentation significative ( ) Grèce : 60,5% (N=1460) * Chypre : 9,2% (N=59) Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS Net). Net/Pages/Database.aspx 3

4 Episodes d EPC, France, , par mois de signalement, Bilan au 14 mars 2014 (N = 913 épisodes) 913 épisodes au total 2009 : 10, 2010 : 28, 2011 : 113, 2012 : 236, 2013 : 415, 2014 : 102 Nbre épisodes limités, mais augmentation depuis 3 ans Entérobactéries les plus fréquemment mises en cause : Klebsiella pneumoniae puis Escherichia coli Carbapénèmase la plus fé fréquemment retrouvée : OXA 48 Majorité des épisodes recensés à ce jour avec lien avec un pays étranger (hospitalisation ou voyage du cas index à l'étranger) Pays les plus fréquemment cités : Maroc, Tunisie, Algérie et Inde Nombre de pays listés : en augmentation constante 4

913 épisodes (1 644 patients) Nombre d épisodes avec cas secondaires 11 (10 %) en 2011, 37 (33 %) en 2012, 38 (34 %) en 2013 13 (12 %) sur les 3 premiers mois de 2014 Au total, 256 décès ont été

5 913 épisodes (1 644 patients) Nombre d épisodes avec cas secondaires 11 (10 %) en 2011, 37 (33 %) en 2012, 38 (34 %) en (12 %) sur les 3 premiers mois de 2014 Au total, 256 décès ont été rapportés chez ces patients : la létalité brute observée (non nécessairement imputable à l infection) était de 16 %. Données Les infections (165) : des infections urinaires (42 %), des pneumopathies (16 %) ou des bactériémies (15 %). 16 % d infections invasives (bactériémies et méningites) Les colonisations (489) principalement digestives (70 %), urinaires (23 %) ou pulmonaires (3%). Survie des patients ayant acquis une KP Résistante aux carbapénèmes (KPRC) (Bleumin et al Journal of infection 2012) Etude cas témoin 43 patients porteurs KPRC, 150 témoins Suivi 2 ans Les FR de portage : Age entre (OR = 4,6, 95 % CI 1,1 19) Absence d environnement familiale (OR=8,6, 95 % CI 2,2 33) Dialyser sur une VVC (OR = 8,4, 95% CI 2,8 25) ATCD ERV, et d hospitalisation Survie des patients Médiane survie cas : 1 mois /30 pour témoin Mortalité 5,9 (3,2 11,0) 88% décès cas /52% control 5

Facteurs de risque d acquisition d une ERV chez des patients hemodialysés en ambulatoire Sae Yoon Kee et al J Infect Dis, 65:57

confondus) Variabilité statut hôpital (0; 20 %) FR portage ERV Dialyse récente ATCD d hospitalisation (6 mois) Utilisation ATB

après des actes en consultation et hémodialyse Grabsch EA et al, Inf control and hospital epidemiology 2006 6 patients ERV+

6 Facteurs de risque d acquisition d une ERV chez des patients hemodialysés en ambulatoire Sae Yoon Kee et al J Infect Dis, 65:57 60,2012 Etude prospective sur 399 Patients hémodialysés en ambulatoire (Corée) Prévalence : 4,5 % portage ERV (toutes espèces confondus) Variabilité statut hôpital (0; 20 %) FR portage ERV Dialyse récente ATCD d hospitalisation (6 mois) Utilisation ATB Taux de plaquettes élevé Statut nutritionnel défavorable Evaluation de la contamination de l environnement et des soignants après des actes en consultation et hémodialyse Grabsch EA et al, Inf control and hospital epidemiology patients ERV+ (6,5UFC/g) et 26 séances d hémodialyse 7 Patients avec ATCD portage à ERV (<1UFC/g) et 28 séances Environnement exempt de contamination 6

7 Retour d expérience Gestion d une épidémie d impliquant une unité d hémodialyse odayse Nouveaux cas de portages ERV / semaine GHS

8 L épidémie du GHS : les cas 1 contact, muté sans PCC, malgré consignes, devenu 1 cas en Rhumatologie 1 cas secondaire 1 cas 23/12/13 À Serve 1 1 contact, muté sans PCC, malgré consignes, devenu 1 cas à MP cas tardifs 2 cas secondaires 1 cas secondaire en Néphrologie 58 contacts avant PCC 1 contact, muté avec PCC dans 1 unité,muté sans consignes dans la 2 unité à MP Rdc 4 cas secondaires (dont 1 envoyé en dialyse sans info) Mutés à MP 1 1 cas secondaire diagnostiqué hors GHS (unité d hémodialyse) 2 cas secondaires, dans l unité d origine Au total > 600 contacts suivis et dépistés et > 10 unités concernées Cas n 1 L Patient né en 1946 Pathologies : lymphome de malt gastrique, IRA (carcinome urothéliale): dialyse depuis 08/2013 sur VVC. Pancolite à CD : contamination +++ Au départ Patient hospitalisé en Gériatrie au moment de la découverte ERV+ le 25/01 En gériatrie 25/01 transfert dans une aile regroupant les cas positifs Patient en PCC sans personnel dédié Suivi bactériologique : du 22/01 au 11/04 : 13 prélèvements tous positifs En dialyse informé le 27/01 PCC pour le patient DCD : 12/04/2014 8

Unité de dialyse du GHS Recrutement unité du

chroniques résidant à domicile Au moment de

isolement Recherche des contacts PCC des cas

9 Unité de dialyse du GHS Recrutement unité du GHS des patients hospitalisés des patients chroniques résidant à domicile Au moment de l alerte Mise en PCC du cas index avec box d isolement Recherche des contacts PCC des cas contacts (plusieurs séances touchés) Dépistage des contacts Désinfection sanitaire Dotation surblouse et drap supplémentaire

10 Cas n 2 Mr S IRC sur purpura rhumatoïde Dialyse depuis fin 2013 sur VVC tunnelisée Au départ Hospitalisation 31/12 au 31/01/2014 en Néphrologie Suivi bactériologique (patient colonisée) 27/01 POS, 04/02 POS, 11/02 POS, 20/02 POS, 27/02 NEG 06/03 NEG 13/03 NEG 20/03 POS 27/03 NEG 3/04 NEG 08/04 NEG 17/04 NEG 29/04 NEG 08/05 POS 01/07 POS Prise en charge en dialyse en PCC pour Mr S et les patients de sa séance Dépistage des patients contact (service de néphrologie compris) Box dédié Patient très coopérant : hygiène des mains A long terme Cas n 2 Mr S (2) Pasde priseenen charge parl unité d hémodialyse proche de sondomicile Maintien des dépistages rectaux pour le patient avec une fréquence plus grande Période de négativation 08/05 Repositivation car bactériémie à Staphylococcus aureus sur pied diabétique Maintien PCC pour le patient Levée des PCC pour les patients contact Dépistage pour patients dialysés la même séance Fréquence : une fois par mois si patient ERV+ sinon arrêt A ce jour : absence de cas secondaire positif 10

Cas n 3 Me F Dialysée en routine sur un autre centre et suivie au GHS pour chimiothérapie en Dermatologie toutes les 3 semaines pendant 5

Alerte transmise et dépistage réalisée fin janvier par son centre de dialyse Suivi bactériologique au GHS 11/02/2014 Présence 03/03/2014

ré hospitalisations Lors de son retour, Patiente en PCC en dermatologie et en dialyse (box seule) Dépistage des patients contacts à chaque

11 Cas n 3 Me F Dialysée en routine sur un autre centre et suivie au GHS pour chimiothérapie en Dermatologie toutes les 3 semaines pendant 5 jours. Alerte transmise et dépistage réalisée fin janvier par son centre de dialyse Suivi bactériologique au GHS 11/02/2014 Présence 03/03/2014 Absence 05/03/2014 Absence 24/03/2014 Présence 14/04 /2014 Absence 15/04/2014 Absence 07/05/2014 Absence Au départ Patiente colonisée Lors des ré hospitalisations Lors de son retour, Patiente en PCC en dermatologie et en dialyse (box seule) Dépistage des patients contacts à chaque retour une fois/séjour en dermatologie et en dialyse Alerte DMC Après plusieurs mois Dépistage 3 jours avant son arrivée au GHS (fax unité d Hosp) si négatif pas de dépistage des patients contact mais patiente en PCC pendant son séjour) Patiente jamais traitée par ATB depuis sa positivation 11

12 Conclusion Dépistage des patients dialysés hors France +++ Transmission bas bruit Maintien d une écologie favorable Patient ERV + : maintien en PCC Négativation? PCC : efficace 12

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