Fièvre Etat septique aigu. Savoir reconnaître le sepsis En identifier la gravité Connaître les principes de prise en charge

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1 Fièvre Etat septique aigu Savoir reconnaître le sepsis En identifier la gravité Connaître les principes de prise en charge

2 Fièvre : définition Elévation de la température centrale, > 37,5 C le matin > 37,8 C le soir, sujet est au repos depuis plus d'un quart d'heure, et à jeun depuis plus de 2 heures. Attention aux variations individuelles Prise par voie axillaire ou buccale : à augmenter d un demi-degré pour apprécier la température centrale. Température tympanique.

3 Ce qui modifie la température Cycle nycthéméral de température Stress, activité physique, repas Etats pathologiques élevant la température (en dehors des infections) : OAP, IDM Maladies thrombo-emboliques Allergies, pathologies auto-immunes Dysrégulation centrale Etc Cycle menstruel, prise de progestatif, grossesse

4 Sepsis sans hyperthermie Grand age Prise d antipyrétique : paracétamol +++ Corticothérapie, immunodépression Insuffisance hépatique/rénale Pathologies neurologiques centrales, ex : parkinson

5 Les pièges aux urgences Ne pas identifier correctement la fièvre : Répéter la mesure de la température Au repos, à distance du paracétamol Apprécier une «courbe» et ne pas s arrêter à un chiffre Méconnaître un état septique aigu Surestimer le diagnostic d infection et traiter par excès

6 Attitude diagnostique Examen clinique soigneux : comme d habitude, mais sans oublier Revêtement cutané, nez-gorge-oreilles, Souffle cardiaque Prostate En se méfiant des pièges cliniques Tableaux cliniques moins spécifiques dans la population âgée Porte d entrée souvent non symptomatique chez l immunodéprimé Les «fausses portes d entrée» : Ex : urines malodorantes, crachats sales, plaie chronique sale dont la valeur clinique doit être interprété avec circonspection

7 Examens complémentaires : les pièges La radiographie thoracique (RT) : Indispensable Elle est souvent difficile à interpréter Audit antibiothérapie aux Urgences : 2004, Y.Bleher 93 patients inclus RT faite chez 77 patients, dont 8 non interprétables (>10%) 30 diagnostics d infection pulmonaire 17 RT positives 13 RT négatives aux urgences

8 Examens complémentaires : les pièges La bandelette urinaire Non contributive chez le patient sondé Ne permet pas le diagnostic différentiel entre une colonisation et une infection urinaire Audit antibiothérapie aux Urgences : 2004, Y.Bleher Réalisée chez 70 patients, dont 18 réellement positives 4 prostatites 8 pyélonéphrites 6 autres infections (pneumonie/cholécystite...), soit 33% de faux-positifs

9 Examens complémentaires : les pièges Les paramètres inflammatoires : Leucocytose CRP PCT Quel intérêt diagnostique aux urgences? Présentation Gilles POTEL FMC «midi clinique de réanimation»

10 QUEL SEUIL POUR LA CRP AU SAU? Étude prospective incluant 72 patients sur 6 mois suspects d infections médicales Dosage CRP à l admission Cliniciens «aveugles» du résultat de la CRP: 2 urgentistes classent les malades d après le dossier du SAU «Gold standard» = diagnostic rétrospectif retenu par un jury d experts,d après l ensemble des données du séjour hospitalier (à l exception de la CRP) N. Asseray,Presse Med, 2005

11 INTERPRETATION DES RESULTATS : Rapports de vraisemblance CRP mg/l Infectés % Non-Inf. % RVP , > N. Asseray,Presse Med, 2005

12 INTERPRETATION DES RESULTATS : Valeurs prédictives Sens Spé VPP VPN Fièvre GB Cln Cln CRP N. Asseray,Presse Med, 2005

13 PCT pour le diagnostic d infection systémique au SAU Étude prospective sur 195 patients suspects d infection ou d inflammation d origine non infectieuse Étude non interventionnelle Diagnostic final: infection systémique pour n=68 pts dont * PAC = 18 * PNA = 12 * Cellulites = 12 * Péritonites = 3 P Hausfater et coll, CID 2002

14 VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA PCT P Hausfater et coll, CID 2002

15 VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA PCT Au seuil de 0,5 ng/ml : sensibilité : 35% spécificité : 99% RVP : 35 VPP : 94% P Hausfater et coll, CID 2002

16 Et la bactériologie? Hémocultures Prélèvements de site Stériles Ouverts

17 Infection/Sepsis Le sepsis peut être défini comme la réponse de l organisme à une infection, le plus souvent bactérienne. 3 niveaux de sévérité: Le sepsis non compliqué Le sepsis sévère Le choc septique Risques évolutifs : défaillance multisystémique (atteinte de plusieurs organes) = multiple organ failure ou MOF Décès International sepsis forum, Juin 2004

18 International sepsis forum, Juin 2004

19 Evaluer la gravité du sepsis Paramètres cliniques : Fréquence cardiaque et respiratoire Pression artérielle Température Etat de conscience Insuffisance circulatoire périphérique Paracliniques : Glycémie Bilan hépatique et rénal Numération, coagulation Lactatémie, gazométrie PANCARTE

20 Prise en charge sepsis sévère, consensus Octobre 2005

21 Prise en charge sepsis sévère, consensus Octobre 2005

22 Syndrome Septique Grave : SSG Fréquent En France, une enquête menée dans 24 hôpitaux en 1995 ( admissions) incidence globale des SSG de 6,0 (IC 95% 5,5 6,6) pour admissions 40 fois supérieure (12%) dans les unités de réanimation 50% de l ensemble des cas de SSG observés à l hôpital = en dehors des réanimations Brun-Buisson C, Doyon F, and Carlet J. Bacteremia and severe sepsis in adults: A multicenter prospective survey in ICUs and wards of 24 hospitals. Am J Respir Crit Care Med 1996 ; 154 :

23 Et léthal «Episepsis», menée dans 205 services de réanimation français en % des malades hospitalisés en réanimation Infections : respiratoire (50%) intra-abdominale (25%), urinaire (5%) Microbiologiquement documentée dans moins de 70% des cas. La mortalité élevée : de l ordre de 30% à 28 jours et de 40% globalement. La durée de séjour médiane des malades est de jours en réanimation (pour les survivants : médiane 25 j) Groupe de travail transversal SEPSIS

24 Tendances évolutives Accroissement relatif de l incidence des SSG dans les deux dernières décennies vieillissement de la population, utilisation des thérapeutiques immunodépressives dispositifs invasifs. Identification des patients à risque de SSG Score RISSC Groupe de travail transversal SEPSIS

25 Le score RISSC, permettant d estimer le risque d aggravation d un malade septique vers un sepsis grave ou un choc septique en réanimation. Variable Température > 38.2 C Fréquence cardiaque > 120 / min Pression artérielle systolique < 110 mm Hg Ventilation mécanique** Plaquettes < /L Natrémie >145 meq/l Bilirubinémie > 30 µmol/l Bactériémie Primaire Pneumonie Péritonite Infection à Cocci Gram positif Infection à Gram négatif aérobie Score complet Nombre de points Score abrégé* * le score abrégé = omettant les variables microbiologiques. Le calcul permet de stratifier le risque d évolution en 4 classes (0-8, 8-16, 16-24, >24) de risque croissant. ** variable de substitution: fréquence respiratoire (ventilation spontanée) 30 / min. Alberti C, Brun-Buisson C, Chevret S, Antonelli M, Goodman SV, Martin C et al. Systemic inflammatory response and progression to severe sepsis in critically ill infected patients. Am J Respir Crit Care Med

26 Taux d aggravation vers un sepsis grave, selon la classe de score RISSC au diagnostic. Risque estimé d aggravation vers un sepsis grave, % Classe de score [score] J7 J10 J14 Faible risque [0-8] A B Risque modéré ]8-16] A B Risque élevé ]16-24] A B Risque très élevé [>24] A B A : estimation basée sur le score complet ; B : estimation basée sur le score simplifié, sans les critères microbiologiques.

27 Surviving sepsis campaign Les constats La mortalité liée au sepsis est anormalement haute Méconnaissance médicale de la prise en charge des SSG Améliorations espérées : Qualité de la prise en charge Progrès thérapeutiques Les missions Sensibiliser et former prise de conscience Proposer des recommandations pour la prise des SSG Diminuer de 25% la mortalité en 5 ans

28 rise en charge du sepsis rave (hors état de Choc)

29 Principes de l antibiothérapie