La co-analgésie en approche multinodale : un art thérapeutique

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1 La co-analgésie en approche multinodale : un art thérapeutique Drs Noëlle Bernard et Matthieu Frasca Journée Mondiale de la Douleur 20 octobre 2014 Georges Rousse

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3 La co-analgésie Ou approche multimodale 1. Les traitements spécifiques et étiologiques 2. Les médicaments antalgiques et adjuvants 3. Les techniques interventionnelles et chirurgicales 4. Les techniques et traitements physiques 5. Les thérapeutiques cognitives et comportementales, et de la relation

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5 1. Les traitements spécifiques et étiologiques Chirurgie, chimiothérapie, Radiothérapie, Cryothérapie, thermo-coagulation, alcoolisation, radiofréquence réduction de la ou des lésions = supprimer la cause!

6 2. Les médicaments ANTALGIQUES et ADJUVANTS Non Opioïdes Opioïdes Faibles et Forts AINS Corticoïdes AD Tricycliques Analgésiques adjuvants Antidépresseurs, Anxiolytiques, Anti-sécrétoires acides, Antispasmodiques, Myorelaxants Antiépileptiques Bien comprendre le mécanisme pour utiliser la/les bonnes thérapeutiques!!!

7 3. Les techniques interventionnelles et chirurgicales Cimentoplastie, Drains, Prothèses Morphinothérapie intrathécale Thermocoagulation du nerf trijumeau les alcoolisation de plexus. Analgésie rachidienne Les blocs nerveux et péri-médullaires

8 4. Les techniques/ traitements physiques => la théorie du «gate control» Le massage thérapeutique et auto-massages La Neurostimulation Electrique Transcutanée (TENS) La rééducation fonctionnelle : mobilisations actives et passives, postures, nursing Images copyright (Dr Chatap)

9 Les techniques/ traitements physiques (2) Aides physiques et aides techniques Orthèses, Coussins, Contentions d immobilisation, Aides techniques aux gestes de la vie courante, Choix des vêtements Les installations au lit Installation en décubitus dorsal Collaboration avec l ergothérapeute+++ Installation en décubitus latéral

10 Les techniques/ traitements physiques (3) La thermothérapie La cryothérapie La vibrothérapie ( ultrasons..) L ostéopathie

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12 Physiopack: indications

13 Physiopack: effets

14 Physiopack: en pratique Cryothérapie : 90 minutes au congélateur Thermothérapie : 120 secondes au micro-ondes Protéger la peau par un tissus (humide si utilisé chaud) Durée : 20 minutes Renouvellement autant de fois que nécessaire 7 formats de poche différents

15 5. Les thérapeutiques cognitives et comportementales, et de la relation (?) => En pensant au thalamus, «centre de tri de la douleur» Soutien, Ecoute L art-thérapie Détente physique et psychologique Détourner l attention de la douleur + Moyen d expression de la douleur Musique / Peinture /Ecriture / Théâtre Hypnose Psychomotricité Socio-esthétique Sophrologie Relaxation

16 Et maintenant en pratique

17 Vignette clinique 1: DOULEURS VISCERALES (organe creux) Mr G. 75 ans, carcinome vésical en Carcinosepéritonéale avec ascite modérée (cytologie positive) Urétérostomie gauche palliative (cystectomie impossible). Tuberculose rénale en Douleurs abdominales depuis plusieurs mois àtype de spasmes coliques, prédominant au niveau du flanc et de l hypochondre droit. Douleurs sus-pubienne et pelvienne à type de pesanteur. Constipation opiniâtre. Anorexie, amaigrissement. Nervosité.

18 QUELLES DOULEURS? QUELS MECANISMES? SPASMES = VISCERES CREUX Colon (constipation) Distension urinaire (vessie, uretère droit). MASSE, COMPRESSION = VISCERES PLEINS Péritoine: nodules Pelvis: tumeur vésicale, œdème tumoral, compression et/ou envahissement des plexus honteux et sacrés. SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE (anxiété, nervosité + ou - dépression)

19 QUELS TRAITEMENTS? Médicamenteux: ANTISPASMODIQUE Musculotropesex: Spasfon, débridat1 ou 2 cpstoutes les 4h. Si inefficace, Scoburenen SC, Scopolamine en SC ou Scopoderm, (scopolamine: 1 ou 2 timbres à1 mg/3j). ANTALGIQUES Pas de Morphine pour commencer; à n utiliser que si douleurs intenses. Commencer par Paracétamol, puis codéine, tramadolet éventuellement en cas d échec Morphine ou Oxycodone ou Fentanyl transdermique (Durogésic, Matrifen). CORTICOSTEROIDE Contre l œdème AINS Contre les douleurs nerveuses mais aussi urétérales et néphrétiques si NEUROPATHIE avec fulgurations électriques ou autres symptômes (voir DN4), Antiépileptique ou Antidépresseur tricyclique LAXATIF DE CONTACT (Docusate, Jamylène) PRESCRIPTIONS ANTICIPEES+++

20 Non médicamenteux Alimentation Diététique Massages abdominaux Relaxation

21 Non Opioïdes Opioïdes Faibles et Forts Analgésiques adjuvants Antispasmodiques Douleurs viscérales Le massage thérapeutique et auto-massages Corticoïdes AINS

22 Vignette clinique 2: DOULEURS OSSEUSES CANCEREUSES Mr C. 65 ans. Carcinome prostatique avec métastases osseuses Antécédents d angine de poitrine et de troubles du rythme supra-venticulaires Echec des différentes hormonothérapies. Plusieurs séries de radiothérapie, notamment rachidienne. Altération de l état général: lit, fauteuil. Douleurs osseuses diffuses non seulement lombaires, dorsales en D7 D8 mais aussi au niveau des ceintures scapulaires et pelviennes. Suspicion de radiculalgies D7 D8.

23 QUELLES DOULEURS? QUELS MECANISMES? OSSEUSES: lyses et condensations D7 D8. NERVEUSES: compression, irritation de la moelle, des radicules D7 D8? Oedèmepéri-lésionnel, Séquelles neuropathiques post-radiques? ORGANES CREUX: Vessie -Globe

24 QUELS TRAITEMENTS? Médicamenteux: ANTALGIQUES AINS Anti-Neuropathique CORTICOSTEROIDES Pour compression médullaire éventuelle. Radiculalgies majorées par l œdème tumoral. NE PAS COMMENCER D EMBLEE. AUGMENTER LES DOSES D ANTALGIQUES et ESSAYER ENSUITE LES CORTICOSTEROIDES. BIPHOSPHONATES comme Zométa4 mg en perfusion IV toutes les 3-4 semaines VERSATIS sur trajet neuropathique ATTENTION: Angor? Contracture musculaires (myorelaxant?) PRESCRIPTIONS ANTICIPEES +++

25 Non médicamenteux: Cimentoplastie TENS Relaxation

26 Non Opioïdes Opioïdes Faibles et Forts Analgésiques adjuvants Myorelaxant Diphosphonates Douleurs osseuses Radiothérapie, Cimentoplastie Aides physiques et aides techniques +++ La contention +++ Corticoïdes Les installations au lit AINS

27 Non Opioïdes Opioïdes Faibles et Forts Analgésiques adjuvants Myorelaxant Douleurs neuropathiques Antidépresseurs tricycliques Les alcoolisations de plexus. Analgésie rachidienne Les blocs nerveux et péri-médullaires AINS Corticoïdes La Neurostimulation Electrique Transcutanée (TENS) Les antiépileptiques

28 Versatis : Lidocaïne 5 % Compresse adhésive cutanée AMM : Douleurs neuropathiques post zostériennes Posologie : 12h/j Ne pas appliquer sur muqueuses peau non saine

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