D OUZAN. Surveillance du sujet antigène Hbs + non traité. Connaître les critères d'abstention thérapeutique. Savoir comment surveiller ces patients.

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1 D OUZAN Surveillance du sujet antigène Hbs + non traité Connaître les critères d'abstention thérapeutique. Savoir comment surveiller ces patients.

2 Surveillance du sujet AgHBs positif non traité Denis OUZAN Institut Arnault Tzanck Saint Laurent du Var

3 Qui dépister? Obligatoire : Donneurs de sang, d organes, de tissus Femmes enceintes Recommandé : Sujets contacts d un malade ayant une hépatite B Sujets ayant une augmentation des transaminases Sujets des ayant des facteurs de risque d infection : Partenaires sexuels multiples Toxicomanie Migrant, zone d endémie Exposition nosocomiale Incarcération 1ere journée nationale hépatites 21 janvier 2006 Les 10 raisons de se faire dépister (Hépatites B et C)

4 UI/ml pg/ml Ag + HBe HBsAg anti-hbe 9 HBV DNA Log10 copies/ml ALAT ADN- 8 ALT (VSN) 7 6 Seuil d hybridisation PCR Tolérance Hépatite chronique Porteur inactif Mutant precore Infection occulte

5 ADN du VHB : PCR quantitative HBV Digene Hybrid - Capture I Digene Corp. HBV Digene Hybrid - Capture II Ultra-Sensitive Digene Hybrid - Capture II Roche Molecular Systems Artus Biotech Amplicor HBV Monitor Cobas Amplicor HBV Monitor Cobas Taqman 48 HBV Real Art HBV LC PCR Bayer Corp. Versant HBV DNA 1.0 NA Versant HBV DNA ADN du VHB UI/mL

6 Copies/ml 10 8 Charges virales élevées 10 7 Immunotolérance Charges virales intermédiaires Immunoélimination Charges virales faibles Portage inactif 10 1 Charges virales indétectables P.inactif ou guerison

7 Copies/ml Immunotolérance : ALT et foie Nx Ag HBe+, ADN du VHB élevé Yim et Lok. Hepatology, 2006,43,S175-81

8 Quand la PBH est peu ou pas utile : immunotolérance 47 patients antigène HBe + transaminases normales ou subnormales forte charge virale > 10 6 copies/ml 42/47 patients F1, En l absence de cofacteurs (alcool, surpoids) *Andreani et al. Francophones 2005

9 Séroconversion (%) Hépatite chronique AgHBe+ : Interféron/Lamivudine Séroconversion HBe en fonction des ALAT Interféron 6 43 Lamivudine ALT < 2 x ULN ALT 2-5 x ULN ALT > 5 x ULN Schalm SW. Gut 2000 ; 46:

10 Copies/ml Immunotolérance : évaluation tous les 3 à 6 mois:ag HBe, ALT,ADN du VHB ( si rupture de tolérance : PBF)

11 Copies/ml Immuno élimination : hépatite chronique ALT élevées activité Ag HBe fibrose/cirrhose Virus sauvage Anti-HBe Virus mutant Pré-C Evaluation (biomarqueurs/pbh) Traitement 10 1 Yim et Lok.Hepatology 2006,43, S175-81

12 FIBROTEST chez 209 patients ayant une Hépatite chronique B FibroTest Stade Fibrose (Metavir) Myers et al. J Hepatol 2003

13 FIBROSCAN chez 170 patients ayant une Hépatite chronique B Aires sous courbes : ROC IC 95% METAVIR F ( ) F ( ) F ( ) Marcellin P et al AFEF 2005

14 Diagnostic non-invasif Activité ALT Fibrose 2 tests non-invasifs concordants? (Fibrotest et Fibroscan) Oui : pas de PBH Non : PBH? Castéra L et al.gastroenterogy 2005;128:343-50

15 Prévalence des infections par mutants pré-c 12,2% 64,4% 23,4% Porteur I. Ag HBe(+) Ag HBe(-) 971 patients (mai-juin 03) Zarski et al,gcb 2004

16 Etude LAMIVIR / Mutations Pré-Core 283 Patients : 119 AgHBe + et 164 AgHBe - Deux types de mutations (n = 95; 33,6 %) Absence de mutation pré-c (n = 42; 14,8 %) Données non disponibles (n = 12; 4,2 %) Mutation du promoteur (n = 99; 27,9 %) Mutation codon stop (n = 55; 19.4 %) Poynard T et Zoulim F. Am J Gastroenterol 2005,100,

17 Histoire naturelle de l infection à Virus B mutant Brunetto et al. J Hepatol 2002;36:

18 Consensus 2002 AgHBs + ADN VHB > et transaminases élevées Ponction Biopsie Hépatique < A1 et F1 > A2 ou F2 Surveillance Traitement EASL Consensus on Hépatitis B. J Hépatol 2003; 39

19 Copies/ml Portage inactif Ag HBe -, anti HBe + ALAT normales et ADN du VHB bas (< 10 5 copies /ml) ou indétectable 2 à 3 fois sur un an Yim et Lok.Hepatology 2006,43, S175-81

20 Portage inactif Caractérisation virologique ADN VHB médian = 1300 cp/ml ( ) 16 % = ADN VHB indétectable 65% = ADN VHB < 10 4 cp/ml 98 % = ADN VHB < 10 5 cp /ml ADN VHB stable chez 97 % des patients N = 85 ; suivi moyen 3 ans (0,5-11) Cobas Amplicor HBV Monitor (< 200 cp/ml) Martinot-Peignoux et al. J Hepatol. 2002; 36:543-

21 Quand la PBH n est pas utile : porteurs inactifs patients antigène HBe - / anti HBe + transaminases toujours normales faible charge virale < 10 5 copies/ml pas de co infection delta, C, HIV PBF : 65 / 85 patients : lesions minimes Martinot-Peignoux et al. J Hepatol 2002

22 Histoire naturelle de 296 porteurs de l AgHBs avec un taux d ALT normal ou presque normal Fin du suivi Suivi moyen (années) Age moyen (ans) Décés liés au foie CHC Cirrhose alcoolique Décés non liés au foie Survie actuarielle p= AgHBs positif (n=296) (0.6) 1 (0.3) 29 (10) 100 Patients AgHBs+ % Facteur prédictif 90 control de décés Age GGT Comorbidités AgHBs negatifs (control) (n=157) (0.6) 13 (8) RR % CI yrs 40 Manno, Gastroenterology, September 2004

23 Risk of Hépatocellular Carcinoma Across a Biological Gradient of Sérum HBV DNA Level Cumulative incidence of CHC by HBV DNA level N : 3685 patients ( follow up 11.4 yr) HBV DNA level <300 (undétectable) >1 million 14.9 AgHBe -, ALT< 45, sans cirrhose : 80% Chen CJ, JAMA,2006, 295,

24 Dépistage du CHC : échographie tous les 6 mois Asiatiques > 40 ans Africains > 20 ans Tous les malades cirrhotiques Chez les malades non cirrhotiques, tous ceux qui ont une maladie très active et un taux d ADN du VHB élevé AASLD guideline Hépatology 2005

25 Réactivation 20 à 50 % après chimiothérapie ou immunosuppression ou antitnfalpha Mortalité : 30% Le traitement par lamivudine est efficace chez 69% des patients La prévention par lamivudine est efficace chez 95% des patients YEO W et al.hépatology, 2006, 43, JANG JW et al.hépatology, 2006,43,

26 Chez tout sujet AgHBs positif 1. Il est recommandé de dépister (anti HBc) puis de vacciner contre l hépatite B les membres de l entourage familial. 2. Il est logique de contrôler l efficacité de cette vaccination (titrage de l anti HBs) chez les sujets contacts de plus de 25 ans.

27 Les 10 raisons de se faire dépister (hépatite B et C) 1. J ai été transfusé avant J ai essayé des drogues par sniff ou injections 3. J ai eu une opération majeure 4. J ai été hospitalisé il y a longtemps 5. Ma mère est porteuse du virus B ou C 6. Mon partenaire est porteur du virus B ou C 7. Un membre de ma famille est porteur du virus B 8. J ai eu de l acupuncture 9. Je me suis fait un piercing ou un tatouage 10. J ai été incarcéré à un moment de ma vie 1ere journée nationale hépatites 21 janvier 2006

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