Les périscolaires. Année scolaire 2017/2018 DOSSIER D INSCRIPTION UNIQUE PAR FAMILLE. Nom des enfants :... École fréquentée :

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1 DOSSIER D INSCRIPTION UNIQUE PAR FAMILLE Les périscolaires Nom des enfants :... École fréquentée : Le dossier d inscription dûment complété et accompagné des justificatifs demandés est obligatoire pour l accueil de votre enfant en accueil de loisirs. En l absence de ce document, votre enfant ne pourra pas être accueilli. Le dossier d inscription est à retourner dès l inscription scolaire de votre enfant, ou au plus tard, une semaine avant la première date de fréquentation de votre enfant. Année scolaire 2017/2018

2 DOSSIER D INSCRIPTION PÉRISCOLAIRE Partie 1 - Renseignements Les informations demandées ci-dessous seront utilisées par les services municipaux pour la constitution de votre dossier administratif. Un droit d'accès et de rectification, institué par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, peut être exercé auprès du service Scolaire de la Ville de Cergy. Nombre d enfants à inscrire aux activités périscolaires : NOM DE FAMILLE des enfants : RESPONSABLE LEGAL 1 Père Mère Tuteur NOM : PRÉNOM :.. Adresse :.. Téléphone : Portable : Adresse électronique Employeur : Adresse :.. Tél travail : RESPONSABLE LEGAL 2 Père Mère Tuteur NOM : PRÉNOM :.. Adresse :.. Téléphone : Portable : Adresse électronique Employeur : Adresse :.. Tél travail : PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D URGENCEf PERSONNE N 1 NOM : PRÉNOM :.. Adresse :. Adresse électronique PERSONNE N 2 NOM : PRÉNOM :.. Adresse :. Adresse électronique PERSONNE N 3 NOM : PRÉNOM :.. Adresse :. Adresse électronique

3 INFORMATIONS SÉCURITÉ SOCIALE Votre régime de sécurité sociale? GÉNÉRAL MSA SNCF AUTRE Votre numéro de sécurité sociale :..... Adresse :. FICHE DE RENSEIGNEMENT SANITAIRE ENFANT N 1 NOM : PRÉNOM :. Date de naissance :. / / 20 (jour/mois/année) Cycle : Maternel Élémentaire Nom de l école fréquentée : Classe : Accueil de loisirs fréquenté :.. Remplir les renseignements ci-dessous ou joindre obligatoirement les photocopies des vaccins du carnet de santé OU les certificats de vaccinations de l'enfant. VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite ou DTP ou DTCP BCG VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Coqueluche DATE DE RAPPEL DATES Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, merci de joindre un certificat médical de contre-indication. Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? Rubéole/varicelle/angine/rhumatisme/scarlatine articulaire aigüe Coqueluche otite rougeole oreillons Votre enfant suit-il un régime alimentaire particulier? : Oui Que faire en cas d allergie médicamenteuse et/ou alimentaire? Prenez contact avec le responsable périscolaire afin d établir un protocole d accueil individualise (PAI). Ensuite, ce dossier devra être mis à jour dès que la situation allergique de votre enfant évoluera. Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc? 3

4 FICHE DE RENSEIGNEMENT SANITAIRE ENFANT N 2 NOM : PRÉNOM :. Date de naissance :. / / 20 (jour/mois/année) Cycle : Maternel Élémentaire Nom de l école fréquentée : Classe : Accueil de loisirs fréquenté :.. Remplir les renseignements ci-dessous ou joindre obligatoirement les photocopies des vaccins du carnet de santé OU les certificats de vaccinations de l'enfant. VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite ou DTP ou DTCP BCG VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Coqueluche DATE DE RAPPEL DATES Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, merci de joindre un certificat médical de contre-indication. Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? Rubéole/varicelle/angine/rhumatisme/scarlatine articulaire aigüe Coqueluche otite rougeole oreillons Votre enfant suit-il un régime alimentaire particulier? : Oui Que faire en cas d allergie médicamenteuse et/ou alimentaire? Prenez contact avec le responsable périscolaire afin d établir un protocole d accueil individualise (PAI). Ensuite, ce dossier devra être mis à jour dès que la situation allergique de votre enfant évoluera. Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc? 4

5 FICHE DE RENSEIGNEMENT SANITAIRE ENFANT N 3 NOM : PRÉNOM :. Date de naissance :. / / 20 (jour/mois/année) Cycle : Maternel Élémentaire Nom de l école fréquentée : Classe : Accueil de loisirs fréquenté :.. Remplir les renseignements ci-dessous ou joindre obligatoirement les photocopies des vaccins du carnet de santé OU les certificats de vaccinations de l'enfant. VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite ou DTP ou DTCP BCG VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Coqueluche DATE DE RAPPEL DATES Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, merci de joindre un certificat médical de contre-indication. Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? Rubéole/varicelle/angine/rhumatisme/scarlatine articulaire aigüe Coqueluche otite rougeole oreillons Votre enfant suit-il un régime alimentaire particulier? : Oui Que faire en cas d allergie médicamenteuse et/ou alimentaire? Prenez contact avec le responsable périscolaire afin d établir un protocole d accueil individualise (PAI). Ensuite, ce dossier devra être mis à jour dès que la situation allergique de votre enfant évoluera. Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc? 5

6 Partie 2 - Autorisations PERSONNES AUTORISÉES (AUTRES QUE LES PARENTS) À RÉCUPÉRER LES ENFANTS 6

7 AUTORISATIONS DE SORTIE Extrait du règlement des activités périscolaires // Article 16 Départ de l'enfant en élémentaire Si aucune information spécifique n'est précisée par les parents au responsable périscolaire, l'enfant d'âge élémentaire peut quitter seul l'établissement où se déroulent les activités périscolaires. Dans ce cas, la Ville décline toute responsabilité en cas d'accident en dehors du lieu d'accueil. Dans le cas contraire, les parents doivent spécifier par écrit au Responsable Périscolaire les conditions de départ de l'enfant. ENFANT N 1 Mon enfant.. est autorisé à partir seul : des activités périscolaires (qui se déroulent après l école : périscolaires de l après-midi, périscolaires du soir) : des activités extrascolaires (qui se déroulent sur l accueil de loisirs : accueil de loisirs mercredis et vacances scolaires) : ENFANT N 2 Mon enfant.. est autorisé à partir seul : des activités périscolaires (qui se déroulent après l école : périscolaires de l après-midi, périscolaires du soir) : des activités extrascolaires (qui se déroulent sur l accueil de loisirs : accueil de loisirs mercredis et vacances scolaires) : ENFANT N 3 Mon enfant.. est autorisé à partir seul : des activités périscolaires (qui se déroulent après l école : périscolaires de l après-midi, périscolaires du soir) : des activités extrascolaires (qui se déroulent sur l accueil de loisirs : accueil de loisirs mercredis et vacances scolaires) : 7

8 DECLARATION DU OU DES RESPONSABLE (S) LEGAL (AUX Je soussigné(e) Mme ou M. : Autorise le responsable périscolaire à faire appel aux services d urgences médicales si la santé de mon (mes) enfant(s) le nécessite ou en cas d accident. Oui Non Déclare avoir pris connaissance et accepter le règlement des activités périscolaires de la ville de Cergy, consultable auprès du responsable périscolaire. M engage à faire le calcul du quotient familial et à régler les factures des activités périscolaires que la ville de Cergy enverra chaque mois. Souhaite recevoir des informations sur mon adresse électronique et ou sur mon téléphone portable afin de rester informé en cas de grève, d information urgente, sur la vie de l école, etc. Oui Non ASSURANCE L enfant doit être couvert par une assurance responsabilité civile individuelle accident corporel. Nom et adresse de la compagnie : Je (nous) certifie (certifions) sur l honneur l exactitude de l ensemble des renseignements donnés dans ce dossier et m engage (nous engageons) à informer immédiatement la ville de Cergy de toute modification. Fait à Cergy, le Signature(s) de(s) parent(s) 8

9 INFORMATIONS À RETENIR Le dossier d inscription est à retourner dès l inscription scolaire de votre enfant, ou au plus tard, une semaine avant la première date de fréquentation de votre enfant. Par courriel à En mairie (Hôtel de ville, Grand Place, Visages du Monde) En accueil de loisirs Par voie postale à l adresse suivante : Ville de Cergy Service Éducation 3, place de l Hôtel-de-Ville BP CERGY PONTOISE CEDEX PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT AU DOSSIER En cas de divorce ou de séparation des parents toute pièce justificative de cette situation IMPORTANT En cas de changement d école et/ou de fréquentation d activités scolaires et périscolaires, vous devez remplir à nouveau le dossier d inscription pour votre (vos) enfant(s). Tout dossier incomplet ne pourra pas être traité. N oubliez pas de faire calculer votre quotient familial! En effet, ce dernier est impératif afin de bénéficier des activités périscolaires le calcul de quotient doit être effectué. RESERVATIONS La fréquentation de l ensemble des prestations périscolaires périscolaire du matin, du midi (du lundi au vendredi), de l après-midi, du soir, des accueils de loisirs le mercredi après-midi et pendant l ensemble des vacances scolaires n est possible qu après réservation. La réservation peut s effectuer en ligne, sur le site de la Ville de Cergy via le portail famille, où par le biais d un formulaire de réservation à retirer en mairie ou auprès du responsable périscolaire à retourner au service Scolaire. Pour toute demande de réservation effectuée après les délais impartis les enfants concernés seront placées en liste d attente. Pour tout renseignement consultez le site de la ville de Cergy : ou prenez contact avec le responsable périscolaire de votre groupe scolaire. 9

10 10

11 Acte de cession de droits à l image d une personne physique (Autorisation à remplir obligatoirement pour l enfant et les parents s ils sont accompagnateurs) Je soussigné(e) tuteur légal de (nom et prénom de l enfant) Demeurant : > Déclare autoriser la commune de Cergy à fixer, reproduire et communiquer les photographies ou vidéos me représentant ou représentant mon enfant, dans le cadre des activités proposées sur l ensemble des temps périscolaires, au titre de l article 9 du code civil, et dans les conditions et limites suivantes : Destination Exploitation Communication des activités proposées en temps périscolaires et extrascolaire (période de vacances scolaires) de la Commune de Cergy Cession pour toute exploitation sur tout espace numérique, et sur tout autre support papier, électronique ou vidéo diffusé au sein la structure périscolaire fréquenté par mon enfant. Durée de la cession La cession est effective pour une durée de 2 ans à compter de la signature du présent document. Gratuité Cette cession est réalisée à titre gracieux, et aucune rémunération ne pourra être demandée. > M'engage à ne diffuser ni les codes d'accès aux espaces numériques proposés, ni les photos/vidéos sur aucun autre support Les photographies et vidéos seront exploitées et utilisées directement par la commune de Cergy. Elles ne seront utilisées que de manière valorisante. Signature de la mère Signature du père OU Signature du responsable légal Date : Date : Date : 11

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