dimanche 15 septembre 13 LA RACHI EN AMBULATOIRE

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1 LA RACHI EN AMBULATOIRE

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3 Cahier des charges Mode d Anesthésie en Ambulatoire RFE AMBULATOIRE 2009 «.op5miser le séjour du pa5ent au strict temps u5le et nécessaire dans la structure» Assurer l Anesthésie et l Analgésie ü Délais installa*on / récupéra*on rapide Passage en SSPI et Ap*tude à la rue rapides ü Minimum d effets secondaires (DPO,NVPO, séda*on) ü Techniques ü Maitrisées, sans risque majoré pour le pa*ent ü Faciles à réaliser, reproduc*bles Pas de Retard de sorce Pas d HospitalisaCon Ni Réadmission

4 Q. 4 : Eléments du choix de la technique d'anesthésie

5 AMBULATOIRE DPO NVPO

6 Avantages ALR vs AG en Ambulatoire v ANESTHESIE Morbidité moindre? cerveau airway /poumon Hémodynamique ( Blocs Périph.) Personnes âgées, Obèses Analyse Bénéfices/Risques Epargne morphinique per opératoire = PrévenCon NVPO v ANALGESIE = An*cipa*on / Ini*alisa*on DPO Epargne Antalgiques post op à effets secondaires (NVPO, VerCges) Tramadol, Nefopam, Morphinique... Propriétés anc inflammatoires des AL d autant si CI AINS Beloeil H et al. Ann Fr Anesth Reanim.2009 Coût moindre - moins de médicaments per- POST OP (Anesthésie - DPO ± NVPO ) - moins de temps infirmier RAPM 2009;34:301-7

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9 Times of PreparaCon and Recovery, Bispectral Index Value and Fast- Tracking SSA group(n=30) GA group(n= 32) P value Anesthesia preparation time (min) 17 (13 25) 7 (4 28) <0.001 Immediate recovery time, i.e. time to extubation and orientation (min) 0 (0) 7.5 (0 19) <0.001 Anesthesia related time in OR (min) 17 (13 25) 14.5 (7 47) Bispectral index value at the end of surgery 50 (37 70) NA Fast-tracking 4 (13) 7 (22) Time in PACU (min) 40 (0 105) 30 (0 147) Time to ambulate (min) 112 (31 174) 107 (28 245) * Time to home-readiness (min) 114 (31 174) 129 (28 245) Time to void (min) 118 (63 200) 137 (61 245) mg Bupi HB vs Propofol /Desf/IOT/rocu RU/AG = même temps d installajon et de récupérajon

10 ALR >AG en Ambulatoire ALR PERIPHERIQUE OU ALR MEDULLAIRE?

11 RACHI en Ambulatoire v Vs. AG seule v Vs ALR Périphérique ± AG Bénéfices. DPO NVPO.FoncCons Vitales conservées - Cerveau - Poumons (Hémodynamique) Bénéfices Simple, ReproducCble Rapide (réalisa*on, délai installa*on) Bloc SensiCf /Moteur «tout en un» Bloc moteur++ Risques Hypotension RétenCon Urinaire Durée du bloc Faible occupa*on espace ALR

12 Condi*ons de réussite d une Rachi en Ambulatoire RISQUES Durée inadaptée (excès /défaut) Hypotension RétenCon vésicale Céphalées (< 2% ) TNS REALISATION Bon Choix AL: Bupi. Prilo. Chloropro. Bonne dose AL si Bupi PeFte dose ( 8mg ). V/c > remplissage Bonne aiguille ( 25 G ;«pointe crayon») Lido /Mepi. : NON «The foremost limita*on of local anesthe*c solu*ons for spinal anesthesia in the outpa*ent sejng is prolonged motor blockade and delayed ambula*on» O Donnel Can J Anesth 2010 Toronto OpCmum : durée du bloc = durée d afente avant chirurgie + durée de la chirurgie

13 RISQUE RETENTION VESICALE? Faible Ø Bloc court - Paralysie transitoire du muscle détrusor (S3) - Vessie à nouveau foncconnelle avant distension Ø si Bloc latéralisé «Hémi - paralysie vésicale» Ø Peu Hypotension et si.. Éphédrine + Remplissage - RFE Ambulatoire Age >7O, ATCD urologique,chirurgie herniaire,rectale Afendre miccon avant la sorce

14 Triple nerve block for ambulatory surgery Cuvillon P et al. Fémoral, obturateur, SciaJque 115 Arthroscopies Genou 30-40ml Lidocaine ou Mepivacaine (1.5%) Neuro SCmulaCon ( Echographie=0) Délai d installajon (bloc complet) = 40min (10-60) SaCsfacCon chirurgien: 90 (60-100) Passage en SSPI= 15 min (5-60) Taux échec :10% Durée réalisajon? «To increase surgical turn over under triple nerve block, a preoperajve room may be required»

15 v BLOCS PÉRIPHÉRIQUES Membres INF v RACHIANESTHESIE (Bi ou Unilatérale) Membre inférieur : orthopédie ; vasculaire ( varices, angioplasce) Chirurgie - sous ombilicale Hernie Inguinale, Bourses, urètre, prostate, Gynécologie - périnéale, anale, «Saddle Block v BLOC PARAVERTEBRAL Hernie Inguinale v BLOC PUDENDAL Proctologie Chirurgie périnée

16 Produits / doses Type de descrip*on: Arthroscopie du Genou* *AccreditaCon AssociaCon for Ambulatory Health Care s InsCtute for quality improvement : sur Arthroscopies pour méniscectomie (juin 2012) Durée de la procédure (incision/ pansement : de 17 à 74 min) médiane: 27 min

17 Rachianesthésie unilatérale Systema(c review of spinal anaesthesia using bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy Nair GS, BJA ar5cles / 626 «The results of our systema5c review suggest that 4 5 mg of hyperbaric** bupivacaine* can effec5vely produce spinal anaesthesia for knee arthroscopy with unilateral ***posi5oningi...increasing the dose to mg may result in delayed recovery without any significant changes in failure rate. * Extension métamérique + homogène, niveau de blocage +reproduc*ble, extension posi*on dépendante, régression du bloc + rapide (Les blocs périphériques des membres chez l adulte - RPC) **Bupi.Ropi.Levo: A dose équipotente, pas de différence significa*ve (miccon, délai sorce,effets indésirables) *** Posi*on en DL, Injec*on lente, barbotage=o, œillet extrémité aiguille orientée durée : 15min

18 Quelle dose? Journal of Clinical Anesthesia, 2003 DOSE Bupivacaine hyperbare 0.5% 4 mg 6 mg 8 mg Onset surgical block (min)* 13 ± 5 10 ± 4 9 ± 4 Max sensory level (unilat)** T10 (T12-T6) T8 (T12-T6) T7 (T12-T6) Strictly unilat sensory block * 90% 93% 77% Complete unilatéral motor block *** 97% 93% 93% Complete regress. block (min) * 71 ± ± 25 97± 37* * p<0,05 **p=o,28 ***p=0,8 DéambulaJon :100 à 160 min

19 Quelle dose? Journal of Clinical Anesthesia, 2003 DOSE Bupivacaine hyperbare 0.5% 4 mg 6 mg 8 mg Onset surgical block (min)* 13 ± 5 10 ± 4 9 ± 4 Max sensory level (unilat)** T10 (T12-T6) T8 (T12-T6) T7 (T12-T6) Strictly unilat sensory block * 90% 93% 77% Complete unilatéral motor block *** 97% 93% 93% Complete regress. block (min) * 71 ± ± 25 97± 37* * p<0,05 **p=o,28 ***p=0,8 DéambulaJon :100 à 160 min

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21 Chloroprocaïne - prilocaïne Chloroprocaïne - prilocaïne Chloroprocaïne - prilocaïne - arccaïne

22 Délai RécupéraCon Bloc moteur : Bupi 4/6mg (71-82 min) < ArCcaïne 50mg (140 min) < Prilocaïne 50mg (184min)

23 Délai RécupéraCon Bloc Moteur (mn) Bupiva. 4/6mg (71-82) = Chloropro. 40mg (75) < ArCc mg ( ) < Priloc. 50mg (184)

24 INDICATIONS en Ambulatoire En dehors du membre inférieur (orthopédie- vasculaire) Hernie Inguinale Chirurgie Anale Chirurgie Gynécologique Prostate

25 60 pat 8 mg of hyperbaric bupivacaine 0.5% (n = 20), 8 mg of hyperbaric levobupivacaine 0.5% (n = 20), 12 mg of hyperbaric ropivacaine 0.5% (n = 20 D.Latéral : 15 min Déclivité possible Niveau max :T6- T8 Délai d installa*on et durée du bloc sensi*f Délai ap*tude à la rue ( min) 4h30/ 5h 45 Idem

26 100 pat. Hernie Inguinale Ar*caine HB 72 mg + 10µg Fentanyl Décubitus Lat. Déclivité Haut/bas Niveau bloc max: T5 Durée Bloc SensiCf T10 : min Durée Bloc SensiCf: min Durée Bloc Moteur: min Idem

27 201 pat. SSB (5mg de bupivacaïne hyperbare) / AG* (propol /fentanyl /ML) SSB AG Durée de séjour SPPI 5 min. (1-45) 44 min. (4-148) AlimentaCon + rapide Besoins Antalgiques 30% 58% Délais de miccon et de mobilisacon : idem

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29 120 pat. Extension métamérique Délai miccon (10mg) 173 ± 31 ( ) Délai apctude à la rue (10mg) 199 ± 39 min ( ) Dose dépendante

30 20 pat. Lidocaine Hypob. 10mg +Sufenta 10µg 27G PosiCon assise O conversion

31 52 pat. Levo (3mg) vs. Lido (10mg) + 10 µg de Fenta Durée bloc Levo= Lido 40 pat. Bupi HB 3,75mg vs. Lido (30mg) Durée bloc Bupi =Lido + 25µg de Fenta

32 80 pat ASA 1-2 1mL Lido 1% HB =10mg Moins Hypotension et Détresse Respiratoire TNS=0 60 pat. Rando. Bupi 0,5% 4mg vs. Prilocaïne 2% 50mg + 25µg de Fenta Durée bloc et durée récupéra*on B < P (p<0.001) Hypotension P> B =0 (p=0.024)

33 40 pat ASA 1-3 Lidocaïne (35mg) vs Chloroprocaïne (40mg) + Fenta (12,5µg) Délai installacon (3-4 min) Délai niveau max (~ 20min) Niveau max: T7- T8 Durée >T10 (~ 60 min) Durée Bloc (~ 95 min) IDEM Lidocaine: 4 TNS Chloroprocaine : 1 Queue de Cheval quelques semaines

34 Ce qu il faut retenir Rachianesthésie Possible en Ambulatoire Certains Avantages en Ambulatoire /AG (DPO- NVPO) /BNP Analyse Bénéfices/Risques (RAU) Choix simplicité : rapidité efficacité Bupivacaïne = pe*tes doses AL ± Sufenta Nouveaux AL Prilocaïne - Chloroprocaïne - ArCcaïne, Indica*ons autres qu en orthopédie