Les dix points clés de la lecture critique. Michel Cucherat UMR Lyon

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1 Les dix points clés de la lecture critique Michel Cucherat UMR Lyon

2 Point 1 Interpréter les résultats pour décider But de la lecture critique : Juger de la validité scientifique (fiabilité du résultat) et de l'intérêt clinique d'un résultat d essai thérapeutique dans le but de modifier ou ne pas modifier la pratique

3 Point 2 Évaluer trois axes la validité interne est-ce que le résultat est fiable? représente t-il la réalité? la pertinence clinique et sa représentativité ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en pratique et est-il extrapolable? la cohérence externe est-ce que ce résultat est concordant avec les autres connaissances sur le sujet?

4 Point 3 Évaluer la validité interne Écarter un résultat faux positif du au hasard réalité statistique Écarter un faux positif du à un biais le résultat est sûr (exempt de biais)

5 Point 4 Juger de la réalité statistique des résultats Éliminer le rôle du hasard Voir si la différence est statistiquement significative (p 0.05, risque de faux positif) Écarter un risque d inflation du risque par répétition des analyses inflation du risque alpha lorsque multiplicité des comparaisons permettant de conclure à l intérêt du traitement évalué absence de critère de jugement principal résultat de sous groupe analyse intermédiaire «non protégée» répétition des mesures au cours du temps

6 Ref

7 The significance level used in the pairwise comparisons between the groups receiving experimental treatment and the group receiving standard treatment was on the basis of the Bonferroni correction for multiple comparisons, corresponding to an overall type I error rate of 0.05.

8 Sous groupes In women, however (Table 2), a positive effect on BMD was observed at several sites (mostly trabecular bone zones), namely the femoral neck and the Ward s triangle in the y group, and upper and total radius in the y group.

9 Utilisation des sous groupes recherche d une interaction

10 Critère principal Conclusion que si le critère principal est significatif Critères secondaires : explicatifs

11 Point 5 - Validité interne - Biais Biais Le résultat observé peut provenir d une autre cause que le traitement Il existe une différence entre les 2 groupes au niveau d un facteur influençant la valeur du critère de jugement qui est susceptible d entraîner une différence au niveau du critère de jugement, même en l absence d effet du traitement Impossible de savoir si un essai est effectivement biais la méthodologie empêche la survenue de biais Lecture critique = évaluer si la méthode utilisée protège contre les biais

12 Chasse aux biais S assurer de l absence de biais à toutes les étapes (protocole, réalisation et analyse) biais de sélection biais de suivi biais de mesure biais d attrition

13 Point 6 S assurer que l essai est à l abris d un biais de sélection Un biais de sélection est évoqué quand le résultat présenté peut provenir d une différence dans le pronostic de base des patients Il y a alors possibilité de sélection dans le groupe traité de patients avantageant l hypothèse testée Ce qui met à l abris de ce biais : randomisation le processus de randomisation ne doit pas être prévisible par les investigateurs surtout dans les essais en ouvert +++ randomisation centralisée

14 Danger des randomisations prévisibles CAPP hypertension, captopril vs traitement standard par diurétique ou bêta-bloquants patients suivis en moyenne 6,1 ans PA initiale : 166.6/103.6 vs 163.3/101.2 mm Hg, p<0 0001

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16 Point 7 - Biais de suivi Un biais de suivi est évoqué quand le résultat présenté peut provenir d une différence entre les 2 groupes dans le suivi et les soins appliqués aux patients Ce qui met à l abris de ce biais : le double aveugle

17 Point 8 - Biais de mesure Un biais de mesure suivi est évoqué quand le résultat présenté peut provenir d une différence entre les 2 groupes dans l'évaluation du critère de jugement Ce qui met à l abris de ce biais : le double aveugle en cas de double aveugle impossible (essai ouvert) évaluation à l aveugle choix de critères objectifs

18 Mise en évidence - Biais de suivi et de mesure méta-analyse en chirurgie générale : HBPM versus HNF TVP «phlébographiques» Mismetti et al. Br J Surg 01;88: n = n = TVP + EP cliniques double aveugle ouvert double aveugle ouvert en faveur HBPM 0,5 1 en faveur HNF

19 Biais des études en ouvert Recherche empirique de biais Pour un domaine donné comparaison des résultats des essais en ouvert au essai en double aveugle calcul du rapport des odds ratio (ROR) Jüni P BMJ 2001;323:42-

20 Point 9 - Biais d attrition Un biais d attrition est évoqué quand le résultat présenté peut provenir d une différence entre les 2 groupes au niveau des "sorties" d analyse Situation potentiellement biaisée : Tout les patients randomisés ne sont pas analysés. Ce qui met à l abris de ce biais : L analyse en intention de traiter avec remplacement des données manquantes

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22 Perdus de vue ou données manquantes Critère de jugement indisponible les patients arrêtent de se faire suivre par l'investigateur impossibilité de les inclure dans l'analyse Risque de biais d attrition il y a une relation entre perdus de vue et traitement échec du traitement effet indésirable du traitement Solution pas de perdus de vue (0%) remplacement des données manquantes de manière conservatrice biais maximum LOCF Last observation carried forward

23 MMSE

24 Point 9 Juger la pertinence clinique du résultat Juger de l intérêt médical d un résultat (que l on considère fiable à l issu de l évaluation de la validité externe) Point le plus important de l interprétation d un résultat

25 La pertinence clinique du résultat dépend de Pertinence du comparateur Pertinence du critère de jugement Pertinence de la taille de l effet Pertinence des patients étudiés De la balance bénéfice risque

26 Point 10 S assurer de la cohérence externe du résultat Concordance avec d autres essais sur le même domaine : un seul essai ne suffit pas intérêt de la méta-analyse (hétérogénéité?) Concordance avec les autres connaissances dans le domaine (physiopathologie, épidémiologie, pharmacologie, )

27 Lancet 2003; 361: