PREMENOPAUSE ou TRANSITION MENOPAUSIQUE. DES Endocrinologie, 13/09/2014 Asma Jaziri Supervisée par Pr Anne GOMPEL

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1 PREMENOPAUSE ou TRANSITION MENOPAUSIQUE DES Endocrinologie, 13/09/2014 Asma Jaziri Supervisée par Pr Anne GOMPEL

2 Sommaire n à à à Définition de la préménopause ou transition ménopausique. The stages of reproductive aging workshop + 10 : gold standard de la caractérisation de la vie reproductive chez la femme. Physiologie de la préménopause Diagnostic de la préménopause : signes cliniques et biologie. n Les pathologies associées à la préménopause : Mastodynies à Ménométrorragies à Les signes climatériques à Le syndrome métabolique n n Contraception Synthèse : 1 ère Consultation à 40ans

3 Définition de la préménopause ou transition ménopausique

4 Définition The stages of reproductive aging workshop (revus en 2011) : Description des différentes étapes de l activité ovarienne de la femme en fonction : - Durée et fréquence des cycles - Signes climatériques - Fertilité - Dosages hormonaux : FSH, AMH, Inhibine B - Imagerie : Comptage des follicules antraux par échographie pelviennne endovaginale

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6 Physiologie de la préménopause n n n Femmes entre 40 et 55ans De 1 à 5 ans avant le dernier cycle menstruel (FMP : Final menstrual period) Diminution quantitative et qualitative du capital folliculaire ovarien à Diminution de la production de l inhibine B par les cellules de la granulosa à Augmentation de la sécrétion de FSH => Maturation folliculaire accélérée et exagérée (maturation plurifolliculaire) : raccourcissement des cycles menstruels au dépens de la phase folliculaire => Augmentation de l activité catalytique de l aromatase dans les cellules de la granulosa è à Diminution de la qualité du corps jaune : insuffisance lutéale HYPEROESTROGENIE RELATIVE (surtout à la phase préovulatoire et lutéale) à Puis diminution progressive de la sécrétion de 17 béta-oestradiol è DYSOVULATION puis ANOVULATION

7 Préménopause (ou transition ménopausique) : Clinique n Variabilité de la durée des cycles : Alternance cycles longs cycles courts à Phase a : plus de 7 jours de différence de longueur entre 2 cycles à Phase b : intervalles d aménorrhées >=60jours Associée à : n Syndrome prémenstruel marqué n Signes climatériques n Variabilité interindividuelle importante (notamment ethnique et socioéconomique)

8 Syndrome prémentruel Lié à l hyperoestrogénie relative n Mastodynie n Pesanteur pelvienne n Prise de poids par rétention hydrosodée n Troubles du transit, malaises n Céphalées n Troubles anxieux, irritabilté, troubles du sommeil

9 Signes climatériques Liés à l hypo-oestrogénie : n Bouffées vasomotrices n Sueurs nocturnes n Sécheresse vaginale avec dyspareunie n Troubles de l humeur : dépression n Troubles du sommeil n Incontinence urinaire n Début de la déminéralisation osseuse

10 Préménopause : Dosages hormonaux n J2-J5 : FSH élevée mais variable (dosage sérique>25ui/l ou dosage urinaire>40ui/l à la phase b) Autres dosages hormonaux : n AMH (reflet de la réserve ovarienne) : bas n Inhibine B : bas Aucun dosage hormonal n est nécessaire pour faire le diagnostic qui est clinique

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12 Ménopause n Fin de la période reproductive : épuisement du capital folliculaire ovarien n Diagnostic clinique : Aménorrhée secondaire > 12 mois n S il y a un doute : à Test aux progestatifs négatif à Effondrement de la sécrétion de 17BOestradiol à FSH très élevée

13 Pathologies de la préménopause

14 Pathologies de la préménopause n Mastodynies et mastopathie bénigne: mastopathie fibrokystique n Ménométrorragies : à Hyperplasie bénigne de l endomètre +++ à Adénomyose et endométriose à Fibromyomes utérins à Cancer de l endomètre

15 Ménométrorragies : prise en charge diagnostique n Grossesse? à B-HCG +++ n Recherche d une coagulopathie n Imagerie : à Echographie pelvienne par voie sus pubienne et endovaginale à +/- Hystéroscopie en première partie du cycle ou hystérosonographie à +/- IRM pelvienne seulement si chirurgie envisagée n Biopsies endométriales au moindre doute +++ n Retentissement : NFS plaquettes

16 Ménométrorragies : prise en charge thérapeutique n Ménométrorragies organiques : è Hyperplasie de l endomètre simple: à DIU au Lévonorgestrel ++ à Exacyl (Acide tranexamique) à AINS à Progestatifs de synthèse : pregnanes ou dérivés de la 19-Norprogestérone (Lutényl, Sugestone) du 21j /28: effet contraceptif (hors AMM) à Contraception oestroprogestative : contre indiquée (la plupart du temps)

17 Ménométrorragies : prise en charge thérapeutique Ménométrorragies organiques : è Hyperplasie atypique de l endomètre : curetage biopsique + traitement médical pour 6 mois : progestatifs de synthèse / analogues de la GnRH / DIU au lévonorgestrel avec contrôle histologique de l endomètre à la fin des 6 mois de traitement. OU Hystérectomie. è Polypes de l endomètre : résection hystéroscopique

18 Ménométrorragies : prise en charge thérapeutique n Ménométrorragies organiques : è Myomes : - Myomes intracavitaires : résection hystéroscopique - Myomes interstitiels à développement sous muqueux : progestatifs de synthèse, myomectomie abdominale ou laparoscopique si échec è Adénomyose : analogues de la GnRH + add-back thérapie ou DIU au lévonorgestrel pendant 6 mois ou progestatifs antigonadotropes

19 Dans tous les cas, on peut proposer l hystérectomie en cas d échec, ou dans certains cas un traitement chirurgical conservateur (ballonnet thermique, microonde, radiofréquence )

20 Ménométrorragies : prise en charge thérapeutique n Ménométrorragies fonctionnelles : à DIU au Lévonorgestrel ++ à à à Exacyl (Acide tranexamique) AINS Progestatifs de synthèse : pregnanes ou dérivés de la 19-Norprogestérone (Lutényl, Sugestone) du 21j /28: effet contraceptif (hors AMM) à Contraception oestroprogestative : contre indiquée (la plupart du temps)

21 Traitement des signes climatériques n The Penn Ovarian Study (Freeman and al.) : Suivi de 436 femmes afro-américaines et de race blanche, âgée de 35 à 47ans Critères retrouvés de mauvais pronostic de durée et d intensité des signes climatériques : - origine ethnique - âge d installation de la préménopause - BMI - Dépression - Tabagisme

22 Traitement «freination-substitution» n Traitement des signes d hyperoestrogénie et d hypoestrogénie n Association de faibles doses de 17bêta-estradiol à une contraception macroprogestative ou au DIU au levonorgestrel n Prise des œstrogène PO ou par voie cutanée, n En fin de séquence progestative, n En augmentant progressivement les doses et/ou la durée de la séquence selon la clinique.

23 Autres traitements à SERM : Tibolone (Livial R ) à Gabapentine à Verapalide (Agreal R ) : 1 gel/j pdt 20j à B alanine (Abufene R ) : 1à 2 cp/j par cure de 5 à 10j à Clonidine (Capressan R ) (hors AMM) à IRS (hors AMM) : Paroxétine, Venlafaxine à Phytoestrogènes à Acupuncture à Lubrifiants/ oestrogènes par voie locale : Colpotrophine R à Règles hygiéno-diététiques : activité physique et alimentation équilibrée

24 Pathologies de la préménopause n Préménopause et syndrome métabolique, I. Janssen, Arch Intern Med : POPULATION : A partir de «The Study of Women s Health Across the Nation» Cohorte de 949 femmes Age 42 à 52ans, en transition ménopausique (règles <3mois) De toute origine Recrutées aux Etats-Unis de manière multicentrique, Suivies pendant 9ans Absence de syndrome métabolique, de diabète. Jamais d hormonothérapie. CRITERE DE JUGEMENT : n Présence d un syndrome métabolique selon : National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria

25 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria

26 Préménopause et syndrome métabolique, I. Janssen, Arch Intern Med : RESULTATS : - 13,7% des femmes ont un syndrome métabolique après leur dernier cycle - Odds Ratio ajusté : à 1,45 par an pendant la pré ménopause de développer un syndrome métabolique à 1,24 par an pendant la ménopause de développer un syndrome métabolique - Le risque est d autant plus important que le taux de testostérone augmente et que le taux de SHBG diminue.

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29 Préménopause et syndrome métabolique, I. Janssen, Arch Intern Med : n L installation du syndrome métabolique ou de l un de ses critères (HTA, diabète, dyslipidémie, prise de poids) Serait liée à une hyperandrogénie relative dès la transition ménopausique. n Sécrétion d androgènes des surrénales ET des ovaires.

30 Contraception

31 Contraception n Fertilité très diminuée pendant la préménopause mais conservée: à en 2002, IVG par les femmes de 40 à 44 ans (soit 5,6 femmes) et par des femmes de 45 à 49 ans. n Importance de continuer une contraception jusqu à la ménopause avérée n Intérêt de la contraception hormonale dans la prise en charge des syndromes prémenstruel et climatérique n La balance bénéfice-risque des contraceptifs hormonaux doit cependant être revue après 40ans en raison de l apparition des facteurs de risque cardiovasculaires.

32 Contraception hormonale n Contraception oestroprogestative : Contre indication relative des contraceptions oestroprogestative : à Au moins pour l âge >40 ans à Souvent associé à l apparition de facteurs de risque cardiovasculaires (constituant eux-même des contre indications relatives ou absolues) à Contre indication absolue si tabagisme à Préférer les pilules de 1 ère et 2 e génération n Contraception macroprogestative discontinus : Progestatifs de synthèse du 21 sur 28 jours : Lutényl R, Surgestone R (pas d AMM) à Effets positifs sur les signes d hyperoestrogénies : mastodynies, ménométrorragies

33 Contraception hormonale n Contraceptifs microprogestatifs continus : à Pas de contre indication liées à l âge à Mais aggravation des perturbations des cycles menstruels déjà présents physiologiquement. n Dispositifs intra utérins : DIU au Levonorgestrel (Mirena R ) à Durée de 5ans à Bénéfice sur les ménométrorragies

34 Contraceptions locales n Préservatifs féminins et masculins n Spermicides : à Efficacité acceptable du fait de la diminution de la fertilité Stérilisation

35 Quand arrêter la contraception? n Arrêt de la contraception vers l âge de 50-55ans avec une contraception locale n 2 dosages de FSH >30UI/L (attention aux fluctuations)

36 1 ère consultation à 40ans n Examen clinique soigneux : à Recherche de signe d hyperoestrogénie à Recherche de signes d hypoestrogénie à Evaluation du retentissement sur la qualité de vie n Recherche de facteurs de risques cardiovasculaires : Tabagisme, Diabète, Dyslipidémie, HTA, antécédent personnel ou familial de cardiopathie ischémique précoce, IMC n Facteurs de risque thromboembolique n Conseils hygiénodiététiques : à Arrêt du tabac à Perte de poids par une alimentation équilibré peu calorique à Activité physique n Choix de la contraception n Traitement spécifique des troubles de la préménopause.

37 Bibliographie n Executive Summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop 10: Addressing the Unfinished Agenda of Staging Reproductive Aging, D. Harlow, J Clin Endocrinol Metab, Avril 2012 n Menopause and the Metabolic Syndrome The Study of Women s Health Across the Nation I. Janssen and al., Arch Intern Med n La transition ménopausique ou périménopause, G. Robin, D. Dewailly, Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2008 n Métrorragies : quelles stratégies?, Geneviève Plu-Bureau*, Pascal Rousset**, Anne Gompel*, La Revue du Praticien-Médecine Générale, octobre n Contraception après 40 ans, Nathalie Carlotti, La Revue du Praticien, janvier 2008.