CONTRACEPTION POST-IVG. Dr S. FRANTZ-BLANCPAIN DU DE LA REGULATION DES NAISSANCES ET SUIVI DE LA FEMME

Transcription

1 CONTRACEPTION POST-IVG Dr S. FRANTZ-BLANCPAIN DU DE LA REGULATION DES NAISSANCES ET SUIVI DE LA FEMME

2 INTRODUCTION Les études montrent que la proportion de femmes n ayant pas de contraception avant IVG vont de 26 à 70 % 23 à 30% des grossesses ne sont pas prévues La moitié s orientent vers une IVG 35% des grossesses non désirées surviennent sous contraceptif A. Ohannessian, Journal de GynecologieObstetrique et Biologie de la Reproduction(2016)45, Kero, Human Reproduction 2005,20(11):

3 POURQUOI UNE CONTRACEPTION? L ovulation peut survenir dans le cycle suivant l IVG : Après l IVG, 90 % ovulent dans le 1er mois, même dès le 8 ème jour ¼ ont des rapports non protégés avant la visite de controle Il est donc nécessaire d envisager une contraception dans les suites immédiates de l IVG Mittal, Contraception 2006,74:56-60

4 LAISSER LE CHOIX Aborder la contraception lors de la consultation pré-ivg L information doit être adaptée à la situation de la femme Parler de la contraception ultérieure Comprendre les raisons de l échec de la contraception actuelle ou son absence

5 QUAND PRESCRIRE? Dès la première visite ou lors de la prochaine consultation pour lui laisser le temps de réfléchir MAIS Etude de Matulich 2014 sur 199 femmes: 64 % ne souhaitent pas entendre parler de contraception à la consultation de programmation de l IVG Prendre en compte les réticences, les ambivalences, le mode de vie, les contre-indications médicales, les effets secondaires réels ou supposés des méthodes contraceptives déjà utilisées Matulich, Contraception 2014;89(1):36-41

6 QUELLE CONTRACEPTION? En l absence de contre-indications, toutes les méthodes contraceptives peuvent être utilisées sans restriction après IVG

7 ETAT DES LIEUX Etude de 2007 sur 7541 patientes : 66% avaient une contraception avant l IVG 1/3 vont conserver la même 54% choisissent une méthode plus efficace 14% choisissent une méthode mois efficace ou aucune contraception Au total 77% auront une contraception efficace Caroline Moreau,Contraception Volume 82, Issue 4 October 2010, Pages 337

8 ETAT DES LIEUX Compliance pauvre avec la pilule avec 47 % d oubli au moins 1 fois ou plus dans le cycle et ce dès le 1 er mois Etude sur 3375 femmes : 30% avaient arrêté leur contraception au moins 2 mois dans l année : 60% ont eu des rapports à risque de grossesse et seulement 20% ont utilisé la contraception d urgence Intérêt d une contraception adaptée ++ Information sur la contraception d urgence et prescription systématique Upadhyay, Contraception 2011;30 C. Jamin, Journal De GynEcologie ObstEtrique Et Biologie De La Reproduction(2015)

9 QUELLE CONTRACEPTION? Méthodes contraceptives réversibles à longue durée d action (DIU et implants) : plus efficaces pour éviter la répétition des IVG : jusqu à 70% de risque en moins selon les études A. Ohannessian, Journal de GynecologieObstetrique et Biologie de la Reproduction(2016)45,

10 IMPACT DE LA CONTRACEPTION SUR IVG ITERATIVES Moins d IVG itératives si pose de DIU en post-ivg immédiat ( OR=0,38) Avantages Pas de pb d observance Indépendant du provisionnement Dépendant du professionnel Rose, Am J Obstet 2011,13 Heikinheimo, Contraception 2008,78: Goodman, Contraception 2008,78: Reeves, Obstet Gynecol 2007,109(6):

11 QUELLE CONTRACEPTION? Contraception EP Pilule EP Patch Nuvaring - Aucune différence dans les saignements avec une contraception EP après l IVG - Pas d impact sur les résultats IVG médicamenteuses - Pas de risque supplémentaire de thrombose en post- IVG immédiat étude Tang, Human Repro 2002;17(1):99-102) Mittal, Contraception 2006,74:56-60 Gaffield, Contraception 2009 (80):

12 QUAND LA DEBUTER? Pilule et Patch : le jour même de l IVG chirurgicale ou le jour de la prise de Misoprostol pour les IVG médicamenteuses -> Patch : Pas de pic de concentration : efficacité contraceptive deux jours supplémentaires si retard de changement de patch Observance 91% (contre 78 à 88% avec pilule) Ohannessian, Journal de GynecologieObstetrique et Biologie de la Reproduction(2016)45, J.-E. Mention, Journal de GynecologieObstetrique et Biologie de la Reproduction(2011)40,

13 QUAND LA DEBUTER? Anneau: Dans les 5 jours (chirurgical) ou 7 jours après la mifépristone (médicament) de l IVG avec acceptabilité bonne et 89 % de poursuite à 3 mois? Étude : acceptabilité 92%; poursuivi par 89% après 3 mois pas d infection Fine, Contraception 2007,75:

14 QUAND LA DEBUTER? Contraception hormonale Progestative : Peu d études Pilule : le jour même IVG chirurgicale ou le jour de la prise de Misoprostol pour les médicamenteuses Contraception injectable : Injection le jour de l IVG sinon protection de 2 semaines Mittal, Contraception 2006,74:56-60

15 QUELLE CONTRACEPTION? DIU L insertion d un DIU immédiatement après une IVG est à la fois efficace et sûre Peut être proposé chez les mineures et nullipares : 90% de poursuite DIU cuivre à 1 an Le taux d expulsion est plus élevé que lors d une pose différée mais cet inconvénient potentiel est contrebalancé par les avantages A 1 an: taux d expulsion varie entre 1,8 % et 12,6 % Cochrane Database Syst review 2004 et 2010 Mittal, Contraception 2006,74:56-60 Bednarek, New England J of Medecine 2011,364:23

16 QUELLE CONTRACEPTION? DIU Facteurs influençant le choix DIU vs Contraception hormonale Age < 20 ans Ethnie européenne Partenaire non stable Présence IST Roberts, Contraception 2010,82:260-65

17 DIU Profil des saignements Patientes ( 4 groupes) suivies 1 an: Pose immédiate après IVG: Miréna (n=63) / Novat T ( n=32) Pose après le 1er cycle: Miréna (n=130) / Nova T (n=62) Résultats: Avantage de la pose immédiate sur le profil de saignements Profil de saignement plus favorable avec SIU hormonal Suvissari, Contraception 1996

18 DIU Profil des saignements Plus de saignements avec DIU vs C orale après une IVG chirurgicale A 7 jours post-ivg, > 50 % des femmes ne saignent plus dans le groupe C orale comparé à 42 % sous DIU A 14 jours, > 80 % des femmes ne saignent plus dans le groupe C orale comparé à 71 % sous DIU Avec C Orale la durée des saignements est en moyenne de 8,5 jours et de 17,8 j sous DIU après une IVG chirurgicale Gaffield, Contraception 2009 (80):

19 QUAND LA DEBUTER? DIU : IVG chirurgicale : pose le jour même Taux de perforation et d infection non majoré Taux d utilisation à 6 mois supérieur Mais Risque d expulsion augmenté Résultats identiques pour les deux types de DIU : Expulsion entre 11.4 et 12% Maintient à 6 mois entre 74 et 77.3% A. Ohannessian, Journal de GynecologieObstetrique et Biologie de la Reproduction(2016)45, J Obstet Gynaecol Res Bilgehan F N Engl J Med.2011 Jun.Bednarek PH

20 QUAND LA DEBUTER? DIU : IVG médicamenteuse : Insertion précoce à J5-J9 de la mifépristone plutôt que retardée ) 4 à 6 semaines : TOUJOURS après contrôle échographique de la vacuité utérine (pas de SGIU, rétention totale ou nécessitant une aspiration, endomètre<30mm) Utilisation à 6 mois identique 67,7% contre 72% Taux d expulsion légèrement majorée 9,7% contre 7,4% Niveau de douleur identique lors de la pose et 1 mois après Pas d infection, de perforation ou d hémorragie Durée du saignement identique Reprise d une activité sexuelle plus tardive 98,5% reviennent à la visite de contrôle contre 89% : risque de grossesse plus élevé si pose retardée car moins bon suivi La mesure de l endomètre n est pas un facteur limitant l insertion Sääv I, PLoS One. 2012;7(11):e48948Epub 2012 Nov 14. Obstet Gynecol Shimoni N

21 DIU En pratique Tolérance et taux de continuation peu différents de ceux habituellement observés Prise en charge globale: IVG et contraception efficace Le risque d infection pelvienne, perforation sont similaires en post-ivg immédiat Information complète nécessaire pour un «choix éclairé» Prager, Contraception 2007,75:S12-S15 Mittal, Contraception 2006,74:56-60

22 IMPLANT Profil des saignements :Imprédictible Le profil de saignement durant les 3 1ers mois est prédictive dans la majorité des cas. Au-delà de 3 mois, moins de 50 % amélioration du profil de saignement. Aucun traitement efficace sur le moyen terme Pas de différence du profil des saignements en post-ivg Mansour, European J of Contraception and Reproductive Health care 2008;13(S1): 13-28

23 PROFIL DES SAIGNEMENTS SOUS IMPLANT Aménorrhée dans 22,2 % Saignements peu fréquents (moins de 3 épisodes de saignements ou spotting dans les 90 J) dans 33,6 % Saignements fréquents (plus de 5 épisodes de saignements ou spotting dans les 90 J) dans 6,7 % Saignements prolongés (saignements ininterrompus de plus de 14 jours dans les 90 j) dans 17,7 % Mansour, European J of Contraception and Reproductive Health care 2008;13(S1): 13-28

24 ETUDE DE SUIVI APRES LA POSE D IMPLANT DANS NOTRE CENTRE Etude prospective au centre d orthogénie et au centre de Planification familiale sur la pose d implant avec une surveillance au moins de 6 mois de Janvier 2008 à décembre femmes au total dont 250 au CPEF et 101 centre d orthogénie

25 CONTRACEPTIONS UTILISEES Nombre de contraceptions différentes déjàutilisées par les femmes en fonction du centre (hors contraception d urgence). Nombre de contraceptions déjà utilisées CPEF (n=206) CIVG (n=98) p Aucune contraception 5,3% 0% <0,05 Une contraception 30,6% 25,5% NS Deux contraceptions 43,2% 63,3% <0,05 Trois contraceptions et plus 20,9% 11,2% NS 100% 100%

26 CONTRACEPTIONS UTILISEES Types de contraceptions déjàutilisées par les femmes en fonction du centre. Types de contraceptions déjà utilisées CPEF (n=206) CIVG (n=98) p Pilule combinée 82,5% 85,7% NS Pilule progestative 23,8% 15,3% NS DIU hormonal 1,0% 2,0% NS DIU au cuivre 6,8% 5,1% NS Patch 3,4% 4,1% NS Anneau 2,4% 4,1% NS Préservatif 35,4% 50,0% <0,05 Implant 20,9% 4,1% <0,001 Méthodes naturelles* 0,5% 3,1% NS Contraception d urgence 19,4% 34,7% <0,005 *Méthodes naturelles : retrait, abstinence périodique ou méthodes d auto-observation.

27 CHOIX D IMPLANT Circonstances de la première pose de l implant chez les femmes Circonstances de pose CPEF (n=157) CIVG (n=95) p 1 ère Contraception 7,6% 0% <0,005 Relais de la contraception oestroprogestative 49,7% 43,2% NS Relais de la contraception uniquement progestative 30,6% 9,5% <0,001 Relais de la contraception mécanique par préservatif 2,5% 10,5% <0,005 Reprise d une contraception 9,6% 36,8% < % 100%

28 TOLERANCE La tolérance globale de l implant était comparable entre les deux centres Cycles menstruels après la pose de l implant chez les femmes suivies au moins 6 mois, en fonction du centre. CPF (n=192) CIVG (n=96) p Cycles normaux 24,5% 26,0% NS Aménorrhée 26,6% 26,0% NS Métrorragies 49,0% 47,9% NS 100% 100%

29 RETRAIT PRECOCE Total des 2 centres CPEF CIVG p Retraits à3 mois 5,9% (21/358) 4,7% (12/256) 8,8% (9/102) NS Retraits à6 mois 13,1% (46/351) 10,4% (26/250) 19,8% (20/101) <0,05

30 IMPLANT Tolérance post IVG serait moins bonne qu en dehors de l IVG : à 6 mois : 52 contre 56% des patientes satisfaites 14% très invalidées dans la vie quotidienne 23% contre 21% de retrait précoce Surtout si moins de 25 ans (39%) Principalement pour : Troubles de l humeur (1 er critère de retrait) Ménométrorragies Prise de poids C. Martin, La revue sage femme ,19-24

31 Motifs de retrait Implant Effets secondaires les plus fréquents: Céphalées (15,3 %), Vaginite (14,4 %), Prise de poids (13,4 %), Acné (13,1 à 18,5 %), mastodynie ( 10,2 %), Les raisons du retrait avant 3 ans sont: dans 10 à 40 % des cas des saignements irréguliers, Effets secondaires dans 13,9 % 10 % prise de poids, Désir de grossesse dans 4,1 à 15 % des cas Modification humeur dans 10 % des cas Mansour, European J of Contraception and Reproductive Health care 2008;13(S1): Blumenthal, European J of Contraception and Reproductive Health care 2008;13(S1): Power, Cochrane 2008, Issue 4

32 RETRAIT ET IMPLANT Indice de Pearl: 0,031 pour 100 implant ( IP corrigé : 0,006 pour 100) Taux de retrait à 6 mois* : 11 % Taux de retrait à 1 an : 8 à 30,2 % Taux de retrait à 2 ans : 17,5 à 55,9 % Taux de retrait à 3 ans: 25 à 69,8 % 1/3 renouvellent de l implant * Agrawal, J Fam Plann Reprod Health Care 2005:31(4): Graesslin, European J of Contraception and Reproductive Health care 2008;13(S1): 4-12 Power, Cochrane 2008, Issue 4 Lakha, Contraception 2006,74: *

33 QUELLE CONTRACEPTION? Autres méthodes Préservatifs et spermicides sont à utiliser dès la reprise de la vie sexuelle Les méthodes naturelles sont peu recommandées, compte tenu de leur moindre efficacité : non recommandé tant que les cycles ne sont pas revenus réguliers et attendre 3 cycles au moins

34 QUELLE CONTRACEPTION? Autres méthodes Contraception d urgence peut être prise si pas de contraception Ligature tubaire: 4 mois de délai de réflexion est nécessaire Mittal, Contraception 2006,74:56-60

35 CONSULTATION POST-IVG Vérifier que la contraception a été débutée comme prévu Vérifier de sa bonne utilisation Rechercher des effets secondaires Conseiller un rendez vous pour le suivi rapidement ( dans les 3 mois)

36 EXPERIENCE DE L IVG FAIT ELLE CHANGER SA CONTRACEPTION? La majorité des femmes à 6 mois et à 1 an ne rapportent pas de modifications dans leur satisfaction sexuelle L utilisation de la contraception de longue durée augmente Kero, Human Reproduction 2005,20(11): Madden, Contraception 2011,84(6):

37 IMPACT DE IVG SUR CONTRACEPTION Différence dans le taux de continuation de la contraception selon la culture Etude comparant la contraception post-ivg chez les asiatiques de l Est (n=110) et les caucasiens au Canada (n=86) 26,7 % des femmes n ont pas pris de contraception post-ivg à 1 mois: 66,4 % des asiatiques et 80,4 % ont pris la contraception Wiebe, Contraception 2008,78:

38 IMPACT DE IVG SUR CONTRACEPTION à 2 mois: 47,3 % des asiatiques et 57,9 % des caucasiens ont continué la Contraception en l achetant Plus de nausées chez les asiatiques 23,3 % vs 8,1 % Plus d acné chez les caucasiens 20,9 % vs 8,2 % Wiebe, Contraception 2008,78:

39 CONCLUSION Information sur la contraception dès les premières consultations pour débuter précocement : choix adapté à la patiente Discuter des raisons de l échec si grossesse sous contraception : contraception non adaptée? Suivi régulier après la mise en route de la contraception est nécessaire : Observance? Tolérance? Toutes les contraceptions peuvent être utilisées en post-ivg s il n existe pas de contreindications

40 CONCLUSION Préférer les méthodes contraceptives réversibles à longue durée d action : implant + DIU Plus efficaces dans la prévention des IVG à répétition Parler de la contraception définitive Informer que les méthodes naturelles ou barrières sont moins efficaces

41 CONCLUSION IVG CHIRURGICALE Le jour de l IVG : Pilule OP, P + Patch Implant DIU Dans les 5 jours après l IVG : Anneau IVG MEDICAMENTEUSE Le jour même ou le lendemain des prostaglandines : Pilule OP, P + Patch Implant A partir de 10 jours après la mifépristone : DIU Dans la semaine suivant la prise de mifepritone : Anneau