Le Psoriasis : le point de vue du dermatologue

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1 Le Psoriasis : le point de vue du dermatologue Nathalie Quiles Tsimaratos Service de Dermatologie Hôpital Saint Joseph Marseille

2 Les formes cliniques cutanées En plaques : dermatose érythématosquameuse chronique. En gouttes Inversé. Cette affection dermatologique est très fréquente et touche 2% de la population.

3 Le mécanisme précis du psoriasis est très complexe, encore mal connu malgré de très nombreux travaux. dysfonctionnement du système immunitaire, responsable d un renouvellement trop rapide des cellules de l épiderme. Normalement, l épiderme se renouvelle en 28 jours environ, dans le cas du psoriasis, ce cycle est réduit à 2 à 3 jours.

4 Facteurs déclenchants des poussées Certains facteurs sont incriminés : Génétiques Psychologiques Toxiques (alcools) Infections bactériennes Médicaments (lithium, AINS, bétabloquants, corticothérapie générale )

5 Peau Normale Psoriasis Plaque psoriasique Cellules en croissance Cellules en croissance Follicule pileux Glande sébacée

6 Forme classique en plaques ou psoriasis vulgaire La lésion élémentaire est une plaque érythémato-squameuse arrondie à limites nettes non prurigineuse, guérissant sans cicatrice. Les squames, épaisses, nacrées, recouvrent la totalité de la tache érythémateuse. Le grattage à la curette les détache jusqu'à obtention d'une "rosée sanglante" (derme).

7 Les lésions psoriasiques peuvent siéger sur l ensemble du tégument, mais ont des zones de prédilection classiques : coudes, genoux, sacrum, cuir chevelu

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12 Autres formes cliniques Psoriasis inversé (les plis) Psoriasis palmo-plantaire (pustuleux ou non) Psoriasis unguéal En gouttes Psoriasis érthrodermique Psoriasis pustuleux Rhumatisme psoriasique

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22 Certaines formes cliniques sont plus fréquemment associées au rhumatisme psoriasique -atteinte cuir chevelu -dystrophie unguéale -Lésions péri anales et pli inter fessier -atteinte d au moins 3 sites cutanés Wilson, Arthritis Rheum 2009; 61: 233-9

23 Psoriasis unguéal 87% si RP 45% en dehors Gladman, Ann Rheum Dis, 2005 : 64(suppl 2) : ii 14-7 Conséquence d une enthésite présente au niveau des interphalangiennes distales - IRM haute résolution

24 Psoriasis cutanéo-articulaire 68% d atteinte cutanée avant les atteintes rhumatologiques 15% d atteinte concomitante cutanéorhumatologique 17% d atteinte rhumatologique précedent l atteinte dermatologique Gottlieb J Dermatolog Treat 2006; 17 :

25 Manifestations paradoxales psoriasiformes des anti-tnf 1 pour 1000 patients-années Induction ou réactivation 52% formes pustuleuses surtout palmoplantaire lichenoïde Pas d arrêt thérapeutique le + svt : trt des lésions + ou- switch Déséquilibre cytokinique par la répression du TNF qui stimulerait par rebond d autres voies pro inflammatoires Viguier et coll; Ann DermatolVenereol, 2010; 137 : 64-71

26 Évolution L évolution est chronique, avec alternance de poussées et de blanchiment Les poussées de psoriasis sont imprévisibles. Leur fréquence est très variable.

27 Traitements Le psoriasis ne se guérit pas Les traitements sont symptomatiques ils diminuent l'étendue des lésions et améliorent la qualité de vie des patients lors des poussées. Traitements locaux et systémiques

28 Traitements locaux Application sur les lésions Seul uniquement si surface corporelle atteinte inferieur a 30% Dermocorticoïdes : pas plus de 60g/semaine Vitamine D3. Association des 2 : Daivobet* Kératolytique Emollients

29 Traitements systémiques Spécificité des différents traitements systémiques / Nature et localisation du psoriasis Cuir chevelu et ongles : Ciclosporine > MTX Arthropathique : MTX Eythrodermique : MTX Pustuleux : Acitrétine En gouttes : Photothérapie

30 Traitement systémiques C est l atteinte qui domine le tableau qui détermine la prise en charge prioritaire par le dermatologue ou le rhumatologue (protocoles différents) - Induction différentes pour les biothérapies - Dose de mtx entre 15 et 25 mg hebdo

31 Contre indications à certains traitements systémiques : Co-morbidités : HTA, maladies hépatiques, rénales, cancers, anomalies de la NFS Interactions médicamenteuses Intolérance effets secondaires toxicité des traitements systémiques préalables - doses cumulées Désir de grossesse - de conception - grossesse évolutive Coût Facilité de surveillance Disponibilité du patient - inaccessibilité d un traitement Capacité de compréhension

32 Traitements systémiques de 1 intention Délai de blanchiment (semaines) Capacité de blanchiment Capacité d entretien ou de Toxicité cumulative Indication idéale maintenanc e Photothérapie Carcinogénicité Attaque Ciclosporine (AMM:1993) Néphrotoxicité Attaque Acitrétine (AMM:1988) Entretien MTX (AMM:1958) Hépatotoxicité Entretien

33 Traitements systémiques de 2 intention Si échec des traitements classiques: proposer traitements biologiques Etanercept (réponse cutanée en 12 semaines) Infliximab (réponse cutanée en 10 à 14 sem) Adalimumab (réponse cutanée en 16 sem) Stélara*Ustekinumab Ac monoclonal recombinant anti Il 12/Il23 (réponse cutanée en 16 à 28 sem) : Il 23 induit polarisation LT naïf en TH17

34 Le psoriasis a des conséquences très lourdes sur la vie des patients, tant au niveau physique que psychologique. (Retentissement +++ sur la qualité de vie)

35 Intérêt de la démarche collaborative dermatologierhumatologie Précocité des diagnostics Facilité de l accès des patients aux traitements systémiques Source de satisfaction importante des patients.et des médecins (gain de temps, meilleure adhésion, économie de santé.)

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37 Iconographie DOIA dermis ( Bernard CRIBIER (Hospices Civils de Strasbourg) Communication Interface 2005 Google images