Baclofène = agoniste des récepteurs GABAb. Action sur terminaison des afférences Ia et des voies des réflexes poly-synaptiques.

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Laurent Moreau
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1 Baclofène = agoniste des récepteurs GABAb. Action sur terminaison des afférences Ia et des voies des réflexes poly-synaptiques. Pas d action sur la voie cortico-spinale aux doses usuellement utilisées en thérapeutique. Pourquoi la voie IT?

2 Mode d action du baclofen Site d action du baclofen Faisceaux cortico-spinaux Voies poly synaptiques Mn α Afférences Ia

3 Déroulement des tests Préalable = Consultation pré-tests. - état général patient - état nutritionnel - état cutané - troubles déglutition. - fonction vésico-sphinctérienne - état moteur, cognitif, fonctionnel

4 Déroulement des tests Plainte du patient et/ou de son entourage Attentes du patient et/ou de son entourage. - amélioration qualité de marche - réduction contractures douloureuses - réduction spasmes gênant la fonction (transferts, habillage, toilette.) - facilitation du nursing - amélioration de l installation au fauteuil, au lit - amélioration sommeil..

5 Déroulement des tests Examen clinique - spasticité : oui ou non - degré de raideur - ROT, clonus? - spasmes spontanés ou provoqués? - état orthopédique: rétractions? - motricité? - marche? - Etat fonctionnel? - état cutané? - voir le patient en situation. Reproduire la gêne dont il se plaint. - la plainte est-elle la conséquence de la spasticité? Pas toujours évident!!! - examen général?

Déroulement des tests Après interrogatoire et examen clinique : Est-ce bien de la spasticité? Les attentes sont-elles réalistes? Le baclofène IT peut-il permettre d améliorer ces symptômes?

6 Déroulement des tests Après interrogatoire et examen clinique : Est-ce bien de la spasticité? Les attentes sont-elles réalistes? Le baclofène IT peut-il permettre d améliorer ces symptômes? Est-il utile de réaliser des injections tests? est-il licite de proposer le baclofène IT? est-ce raisonnable? Rapport bénéfice-risque? Dans tous les cas, la réalisation des tests n engage à rien. De plus effet totalement réversible.

7 Déroulement des tests Si indication à des tests, n existe-il pas une contre-indication absolue ou relative à l implantation d une pompe? C I absolues = CI à la chirurgie. C I relatives = ex : patients qui ont par un risque infectieux impt ou suites post-op compliquées. pneumopathies de déglutition ++ infections urinaires fébriles ++ état nutritionnel altéré. Prendre en charge les pbs curables avt d envisager l implantation d une pompe.

8 PL ou site IT? Si peu d injections nécessaires (2-3): la PL est préférée. ex : SEP, Blessé Médullaire Si nb d injections prévisibles + impt (> 3-4) ou conditions de réalisation de PL difficiles : La chambre implantable est préférée. ex : IMC, sujet marchant, déformations rachidiennes +++, troubles comportementaux, mvts anormaux+++. situation à discuter au cas par cas. Site : intervention chirurgicale, risque infectieux plus impt.

9 Déroulement des tests 1 ère injection : dose fonction objectifs (entre 25 et 75 µg) Injections suivantes : fonction du résultat de la 1 ère. Ex : SEP ayant perdu l autonomie de marche ou BM non marchants. 2 ème injection à 100 ou 125 µg. Pour les sujets marchants, doses inférieures ( µg) Nb d injections test?: nb nécessaire au patient et/ou équipe soignante pour se faire une idée précise sur l effet du baclofène et prendre une décision définitive: implantation ou non? Dose maximale : fonction réponse clinique et tolérance. > 100 µg si persistance de spasmes ou raideur.

10 Qu étudie t-on? - réduction de la spasticité? - Objectifs fixés sont ils atteints? - Part spasticité-rétraction? - Inconvénients < bénéfices? - Tolérance?

11 complications Rétention urinaire ++ (transitoire) Infectieuses : + rares après PL (exceptionnelles) que lors d injections par site. Surdosage en baclofène : somnolence, pauses respiratoires, hypotonie +++. Exceptionnel aux doses usuelles. Risques à partir de 250 µg dans notre expérience lors injection lombaire. Méningite chimique : très rare. Réaction méningée aseptique. (syndrome méningé ++ associé à hypercellularité). Survenue dans les 24 h qui suivent l injection. Durée de h. Vomissements : chez de rares patients. Survenue lors de la plupart des injections chez les patients en question.

12 Bolus? continu? Intérêt du continu? = reproduire l effet de l injection continue par pompe = effet de plus longue durée que le bolus = chute moins brutale de la spasticité Mais: - risque infectieux. - Système trop sensible. - Tolérance rapide. Intérêt éventuel = sujet marchant. Reproduction effet pompe sur plusieurs jours lorsque décision difficile avec bolus.

13 Pour qui? Age = pas d age limite ni < ni > indication ou pas si oui, abdomen permet-il implantation? existe-il CI absolues ou relatives à l implantation? Pathologies toutes celles qui provoquent une spasticité fonctionnellement gênante de façon diffuse. BM, SEP, AVC, TC, IMC, Anoxie, PSF..

14 Conclusion - Evaluation clinique et fonctionnelle ++ - Bien fixer les objectifs. - Réversibilité de l effet du baclofen. - Risques minimes si tests faits dans des conditions d asepsie correcte. - Pas de surveillance particulière aux doses usuelles. Médecin doit évaluer à H2 et H4 effet du baclofène et tolérance. - Une question? Objectifs fixés sont-ils atteints? - Bien peser rapport bénéfice / risque pour chaque patient. - Autant d injections tests que nécessaire.

15 SUIVI POST IMPLANTATION Prise en charge en MPR à J1 ou J2 post-op. Surveillance locale cicatrice et augmentation progressive doses jusqu à obtention dose efficace. Mise au fauteuil à J10. Ablation fils à J14. Retour au domicile, Foyer, MAS. Prise en charge rééducative dans certains cas.

16 Tolérance initiale = Augmentation des doses les 6 à 9 1ers mois puis stabilisation en général. Doses moy = 300 µg chez les patients blessés médullaires µg chez les patients cérébro-lésés. Dans certaines situations (épine irritative), on peut être amené à augmenter les doses transitoirement.

17 Remplissage Simple consultation mais acte coté en HDJ en raison coût du médicament. Réalisé dans salle de consultation. Conditions stériles. Durée = 15 min Vidange pompe puis remplissage. Programmation pompe par télémétrie externe. Patient repart avec prochain RV. Séance d HDJ dédiée à cette activité.

18 Traitement efficace et bien toléré. Quelques complications potentielles cependant. Selon les séries, 10 à 40 % ( Albright, Saltuari, Stempien, Teddy.) Complications liées à la drogue exclues, 0.10 à 0.16 / année-pompe.

19 Plusieurs types de complications: 1. péri-opératoires. 2. Liées à la drogue. 3. liées au matériel. 4. erreurs humaines.

20 Complications péri-opératoires Désunion. Épanchement péri-pompe = hématome, LCR, infection? Infection.

21 Complications liées à la drogue Surdosage Sevrage Vomissements T. Psychiatriques (bouffée délirante) Ralentissement du transit T. de l érection-éjaculation confusion

22 Complications du matériel Section cathéter (inter-épineuse le plus souvent) Déconnexion cathéter Exclusion des espaces sous arachnoidiens migration sous cutanée migration dans espace sous-dural. Anomalie pompe exceptionnelles.

23 Erreurs humaines Anomalie programmation bolus ttes les 8 min et non 8 h!!! changement de concentration de baclofène sans le signaler lors programmation. remplissage incorrect. oubli de remplissage par patient Escarre en regard pompe

24 Merci de votre attention

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