Évaluation et traitement des douleurs cancéreuses Cours de chimiothérapie 2016

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1 Évaluation et traitement des douleurs cancéreuses Cours de chimiothérapie 2016 Dr Mario Di Palma Département Ambulatoire

2 définir le (ou les) mécanisme(s) de la douleur NOCICEPTIF : lésion tissulaire, stimulation des récepteurs spécifiques à la douleur (nocicepteurs) douleur rythme mécanique ou inflammatoire, avec examen neurologique normal. NEUROPATHIQUE : douleur continue à type de brûlure, douleur paroxystique à type de décharge électrique, lésion nerveuse périphérique et/ou centrale, confirmée par examen neurologique (hypo ou hyperesthésie, allodynie) Douleurs cancéreuses: souvent mixtes PSYCHOGENE : très rare (psychose) Anxiété et dépression majorent la perception de la douleur cours chimiothérapie

3 évaluer l intensité de la douleur pourquoi mesurer? mesurer avec une échelle d auto évaluation échelle Visuelle Analogique : EVA échelle numérique: EN échelle Verbale Simple : EVS sujets non communicants. échelles d hétéro-évaluation (DOLOPLUS) cours chimiothérapie

4 évaluation de la douleur schéma corporel QDSA examen clinique examens complémentaires > mécanisme de la douleur > chercher une urgence > adapter le traitement cours chimiothérapie

5 BATTEMENTS PULSATIONS ELANCEMENTS EN ECLAIRS DECHARGES ELECTRIQUES COUPS DE MARTEAU RAYONNANTE IRRADIANTE ECHELLE DE QUALIFICATION DE LA DOULEUR* (Enfants de plus de 8 ans) PICOTEMENTS FOURMILLEMENTS DEMANGEAISONS ENGOURDISSEMENT LOURDEUR SOURDE FATIGANTE EPUISANTE EREINTANTE PIQURE COUPURE NAUSEEUSE PENETRANTE SUFFOCANTE TRANSPERCANTE SYNCOP ALE COUPS DE POIGNARD INQUIETANTE OPPRESSANTE PINCEMENT ANGOISSANTE SERREMENT COMPRESSION HARCELANTE ECRASEMENT OBSEDANTE EN ETAU CRUELLE BROIEMENT TORTURANTE SUPPLICIANTE TIRAILLEMENT ETIREMENT GENANTE DISTENSIO N DESAGREABLE DECHIRUR E PENIBLE TORSION INSUPPORTABLE ARRACHEMENT ENERVANTE CHALEUR EXASPERANTE BRULURE HORRIPILANTE FROID GLACE DEPRIMANTE SUICIDAIRE 0 Absent 1 Faible 2 Modéré 3 Fort 4 Extrêmement fort Pas de tout Un peu Moyennement Beaucoup Extrêmement 1 ère case = cocher 2 ème case = mettre une note * Questionnaire de Saint Antoine cours chimiothérapie

6 DN 4 cours chimiothérapie

7 DN 4 Score >4: douleur neuropathique cours chimiothérapie

8 place des traitements spécifiques premier traitement celui de la cause, même en phase palliative, > chimiothérapie > radiothérapie (métastases osseuses, compressions plexiques, tumeurs ulcérées ou obstructives) > hormonothérapie (méta os des cancers hormono-dépendants) > chirurgie (levée d obstacle urinaire, laminectomie, ostéosynthèse préventive ou curative, ablation d une tumeur, incision d un abcès) > traitements anti-infectieux associer traitements spécifiques et symptomatiques cours chimiothérapie

9 douleurs cancéreuses: aspects temporels Traitement d action prolongée Crise douleureuse paroxystique Conséquences thérapeutiques cours chimiothérapie

10 douleur nociceptive: principes de traitement voie orale de préférence contrôle de la douleur sur le nycthémère horaires fixes sans attendre la plainte des patients respect des paliers de l échelle de l OMS douleur intense : envisager le palier 3 d emblée réévaluation périodique pluriquotidienne prise en compte des accès douloureux cours chimiothérapie

11 palier 1 douleur légère à modérée Acide acétylsalicylique : 0,5 à 1 g, 3 fois par jour Paracétamol : voie orale 500 mg, 1 à 2 cp / 4 à 6 heures dose maximale : 3 g /j AINS : formes à libération immédiate ou prolongée, exemple: ibuprofène, kétoprofène, ou indométacine. cours chimiothérapie

12 palier 2 Association paracétamol et : Codéine : paracétamol (400 à 500 mg), codéine (20 à 30 mg) 1 à 2 cp ou gélules, 1 à 3 /j; intervalle minimum de 4 h, dose max : 6 cp ou gél/j (Dextropropoxyphène : retiré du marché) Tramadol: 1 à 2 cp, 3 fois par jour Dihydrocodéine 60 mg : 1 cp / 12 h Tramadol : 50 mg et LP 50 ; 100 ; 150 et 200 mg, amp 100mg IV. dose max : 400 mg/jour: effet plafond cours chimiothérapie

13 palier 3 : d emblée si douleur intense Morphine orale: formes à libération prolongée 1 prise / 12 h : comprimés : LP 10,30,60,100,200 mg. gélules : LP 10,30,60,100,200 mg ne pas croquer ni écraser les comprimés les gélules ne doivent pas être mâchées mais peuvent être ouvertes (sondes gastriques) cours chimiothérapie

14 palier 3 Morphine orale: formes à libération immédiate Formes liquides Solution: unidose (10, 30, 100mg) gouttes (1 goutte=1,25mg) Comprimés /gélules gélules : 10 et 20 mg comprimés : 10 et 20 mg interdoses 1/6 à 1/10 ème de la dose LP à horaire fixe (toutes les 4 heures) ou à la demande forme adaptée à la phase de titration. cours chimiothérapie

15 autres opioïdes oraux hydromorphone: LP seule disponible en France > gel 4, 8, 12 et 24 mg oxycodone LP > Comprimé 5, 10, 20, 30, 60 et 80 mg oxycodone LI > Comprimé et forme oro-dispersible : 5, 10, 20 mg fentanyl > transmuqueux: bâtonnet 200,400,600,800,1200, 1600 µg > comprimé sub-lingual: 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg > comprimé gingival > Film orodispersible > spray nasal (2 formulations disponibles) méthadone agonistes partiels (buprénorphine, nalbuphine, pentozocine) non recommandés (effet plafond) cours chimiothérapie

16 opioïdes: voies non entérales Morphine parentérale > ampoule 10, 50, 100 et 250 mg continue ou discontinue par voie SC ou IV : 1/3 à 1/2 de la dose orale > PCA Oxycodone parentérale Voie IV et sous-cutanée: ½ dose orale > Discontinue ou PCA Fentanyl transdermique > 12, 25, 50, 75, 100 µg/h, équivalent voie IV douleurs cancéreuses stables, 2éme intention pas en 1ere intention: titration par opioïdes > peu maniable: délai d action et fin d action cours chimiothérapie

17 opioïdes LP sulfate de morphine sulfate de morphine comprimés 10, 30, 60, 100, 200 mg gélules (ouvrables) 10, 30, 60, 100, 200 mg oxycodone comprimés 5,10, 20, 40, 80 mg hydromorphone comprimés 4, 8, 16, 24 mg fentanyl patches cutanés 12, 25, 50, 75, 100 µg/h voie orale, 1 prise toutes les 12h voie orale, 1 prise toutes les 12h voie orale, 1 prise toutes les 12h voie orale, 1 prise toutes les 12 h voie transcutanée patch à changer tous les 3 jours 2 fois plus puissant que la morphine orale 7,5 fois plus puissant que la morphine orale 100 fois plus puissant que la morphine orale cours chimiothérapie

18 voie parentérale morphine chlorhydrate IV ou sous cutané 2 fois plus puissant que la morphine orale fentanyl IV ou sous cutané équivalent à Fentanyl transdermique cours chimiothérapie

19 douleurs neuropathiques Traitement local: Patch de Lidocaine patch de Capsaïcine (centre spécialisé) Anti-épileptiques: Gabapentine: gélules, comprimés: 3 prises/j, mg; AMM douleurs post-zona Prégabaline: gélules 25,50,75,100,150,200,300 Anti-dépresseurs: Amitriptyline : 10 (voire moins) à 25 mg paliers de 10 à 25 mg / 1 à 3 j, jusqu' à 50 à 75 mg/j 1 prise au coucher (dose max 150 mg/j) autres tricycliques Place des inhibiteurs mixtes (recapture sérotonine et NA) Duloxetine Clonazépam : Non indiqué pas de preuve d efficacité; risque d accoutumance cours chimiothérapie

20 co-antalgiques CORTICOSTEROÏDES A visée décompressive et anti inflammatoire (HTIC) compression médullaire ou nerveuse périphérique, douleurs viscérales (métastases hépatiques, carcinose péritonéale ) Voie orale : Prednisone, prednisolone, plus petite dose efficace Voie parentérale (IM ou IV) : Si dose élevée nécessaire en cure courte cours chimiothérapie

21 douleurs provoquées par les soins relation soignant - soigné: réduire l anxiété et distraire l attention anesthésie locale par crème, patch analgésique (type, voie) compatible avec ttt en cours analgésique supplémentaire administré avant le soin: faire concorder effet analgésique et soin ex 60 min morphine orale, 30 min SC, 15 min bolus IV cours chimiothérapie

22 effets secondaires quel que soit l opioïde non spécifiques toujours rechercher une autre cause (hypercalcémie, hypertension intra-crânienne, une méningite, un syndrome subocclusif) AINS et certaines chimiothérapies comme le CDDP peuvent induire une insuffisance rénale cours chimiothérapie

23 constipation associer un émollient et un péristaltogène. laxatifs de lest non indiqués si constipation installée, débuter par un produit pour la préparation aux coloscopies. voie rectale (lavement) si échec laxatif oral et selles dans le rectum. Methylnaltrexone > Antagoniste des récepteurs µ périphériques > Voie injectable En pratique, penser à prévenir systématiquement la constipation cours chimiothérapie

24 nausées, vomissements Environ 50% des patients début du traitement > 1 semaine Aggravés par une constipation associée Persistance au delà de 8 jours, ou réapparition: rechercher une constipation, un surdosage ou surtout une autre cause (HTIC, hypercalcémie) en pratique : prévoir systématiquement sur l ordonnance initiale un anti-émétique si nausées sétrons inutiles et aggravent la constipation cours chimiothérapie

25 traitements anti-émétiques PRINCIPE ACTIF POSOLOGIE* Halopéridol 5-10 gtes x 3/j (sol 2 mg/ml) Métoclopramide Lib immédiate (cp à 10 mg) 1 à 2cp x 3/j Lib prolongée (cp à 15 mg) 1 cp x 2/j Dompéridone (cp à 10 mg) 1 à 2 cp x 3/j sétrons pas efficaces cours chimiothérapie

26 somnolence transitoire (quelques jours) parfois «dette de sommeil» si persiste, rechercher surdosage insuffisance rénale anomalie métabolique discuter l adaptation des doses. éviter psychotropes sédatifs en début ttt (poursuite possible) En pratique: somnolence initiale profonde ou durant plus de 3 jours ou réapparaissant secondairement consultation cours chimiothérapie

27 syndrome confusionnel troubles neuropsychiques troubles cognitifs (cauchemars, hallucinoses): en général transitoires (quelques jours) > co-prescription de psychotropes rechercher une cause associée > métabolique > surdosage accidentel si persiste > diminuer les doses (dose - dépendant) > associer Halopéridol En pratique : si à distance du début traitement: évoquer un surdosage ou une cause associée. cours chimiothérapie

28 effets respiratoires effets dépresseurs respiratoires de la morphine au long cours uniquement en cas de surdosage sauf insuffisance respiratoire décompensée, pas de contre-indication respiratoire aux opioïdes en cancérologie (même si tumeur bronchique) cours chimiothérapie

29 surdosage rare rechercher une cause spécifique > apparition d une insuffisance rénale, > diminution de la douleur par des traitements spécifiques somnolence myosis serré diminution de la fréquence respiratoire hospitalisation pour surveillance. Naloxone: à éviter! En pratique : le premier signe de surdosage est la somnolence avant la dépression respiratoire cours chimiothérapie

30 sujet âgé pas de CI mais prudence modifications cinétiques (fonction rénale altérée), pathologies associées (hypertrophie prostatique ) associations médicamenteuses multiples fréquentes > risque d effets secondaires accru En pratique : dose de départ divisée par 2 prévention des effets secondaires attentive paliers d augmentation de dose allongés cours chimiothérapie

31 autres cas particuliers Insuffisance rénale: > principale limitation de la morphine > recours à une équipe spécialisée est conseillé. Insuffisance hépatique: > Limite l utilisation du fentanyl > toxicité des médicaments associés (paracetamol). cours chimiothérapie

32 Douleurs liées aux métastases osseuses Médicaments à visée osseuses > Biphosphonates > Denosumab Effet antalgique, ne remplacent pas les analgésiques Radiothérapie externe Radiothérapie métabolique > Samarium > Radium 223 Radiologie interventionnelle > Cimentoplastie Chirurgie Traitements antalgiques cours chimiothérapie

33 Merci de votre attention