Complémentaire Santé Pierre PAYA Assurances (CCSS et Assurance Maladie française)

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1 Complémentaire Santé Pierre PAYA Assurances (CCSS et Assurance Maladie française) GUIDEDE DEVOTRE VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ GUIDE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 01/01/2014 Vos garanties au 01/07/2012

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5 Sommaire COTISATIONS MENSUELLES... 6 VOTRE CONTRAT... 7 Comment s affilier?... 7 Que faire en cas de changement de situation de famille?... 7 VOS REMBOURSEMENTS... 8 Les tableaux de garanties... 8 Quelques exemples de remboursements Votre contrat est responsable Comment vous faire rembourser? Les pièces justificatives par type de dépense NOTRE RELATION AU QUOTIDIEN Votre Unité de Gestion (UG) La prise en charge hospitalière L étude de vos devis Comment recevoir vos décomptes? Comment signaler un changement de situation? Les services inclus MAÎTRISEZ VOS DÉPENSES DE SANTÉ CONDITIONS GÉNÉRALES FRAIS MÉDICAUX

6 COTISATIONS MENSUELLES CONTRAT GROUPE «Complémentaire santé Pierre PAYA Assurances» Cotisations mensuelles frais de santé par chef de famille, à effet au UN, DEUX OU TROIS COTISANTS Régime 80 % - Caisse de Compensation des Services Sociaux de Monaco Actifs : jusqu au 55 e anniversaire 1 personne : 84,90 2 personnes : 160,30 3 personnes et plus : 222,20 Seniors : du 55 e anniversaire au 60 e anniversaire 1 personne : 108,60 2 personnes : 211,40 3 personnes et plus : 293,50 Seniors Plus : à partir du 60 e anniversaire 1 personne : 134,70 2 personnes : 272,50 3 personnes et plus : 378,90 Régime général - Assurance Maladie française Actifs : jusqu au 55 e anniversaire 1 personne : 95,90 2 personnes : 185,90 3 personnes et plus : 257,80 Seniors : du 55 e anniversaire au 60 e anniversaire 1 personne : 125,30 2 personnes : 245,00 3 personnes et plus : 340,50 Seniors Plus : à partir du 60 e anniversaire 1 personne : 168,00 2 personnes : 330,30 3 personnes et plus : 459,90 Rappel : Toute personne relevant du régime général d Assurance Maladie française peut bénéficier des tiers payant pharmacie, analyse, biologie et auxiliaires médicaux. 6

7 VOTRE CONTRAT COMMENT S AFFILIER? Pour vous inscrire, vous devez : Compléter la demande d adhésion * en inscrivant le nom des personnes qui vont bénéficier des garanties frais de santé. Joindre à cette demande : - une photocopie de votre Attestation d affiliation au régime obligatoire et de celle de vos ayants droit s ils ont un numéro d affiliation au régime obligatoire différent du vôtre, - le mandat de prélèvement SEPA annexé, * - un Relevé d Identité Bancaire ou Postal pour le versement des prestations, - une photocopie des certificats de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans ou tout autre document justifiant leur situation. * Vous trouverez ces documents en pages centrales du présent guide. L ensemble de votre dossier d inscription est à adresser à : Pierre PAYA Assurances - 18 rue Alphonse Karr Nice. QUE FAIRE EN CAS DE CHANGEMENT DE SITUATION DE FAMILLE? En cas de changement de situation de famille (mariage, concubinage, PACS, naissance d un enfant) et pour inscrire votre ayant droit, il suffit d adresser un courrier à P. PAYA Assurances, qui transmettra à HENNER GMC, les informations suivantes : le nom et prénom de l ayant droit, sa date de naissance, son numéro d affiliation au régime obligatoire. Pour l inscription d un enfant, bien indiquer le numéro d affiliation au régime obligatoire de rattachement (celui du père ou celui de la mère). Pièces à joindre au courrier : en cas de mariage, de concubinage, de PACS : copie de l attestation d affiliation au régime obligatoire du conjoint, en cas de naissance : copie de l acte de naissance. 7

8 VOS REMBOURSEMENTS LES TABLEAUX DE GARANTIES Sauf indication spécifique, les prestations sont exprimées en pourcentages des bases de remboursement du régime obligatoire. Elles s'entendent sous déduction des prestations du régime obligatoire. Dans tous les cas, le cumul des remboursements est limité aux frais réellement engagés. Caisse de Compensation des Services Sociaux Médecins, auxiliaires médicaux (1), pharmacie Médecins généralistes Régimes obligatoire + complémentaire Consultations et visites 160 % Médecins spécialistes Consultations du spécialiste 160 % du médecin des hôpitaux ou du professeur agrégé 160 % du spécialiste qualifié neuropsychiatre 160 % Visites du spécialiste 160 % du médecin des hôpitaux ou du professeur agrégé 160 % du spécialiste qualifié neuropsychiatre 160 % Traitements et actes divers Actes techniques dispensés par le praticien 160 % Radiographie 100 % Echographie 100 % Auxiliaires médicaux Soins infirmiers Kinésithérapie Pédicurie Orthoptie Orthophonie Analyses et travaux de laboratoire pris en charge par le régime obligatoire Pharmacie Toutes catégories de médicaments pris en charge par le régime obligatoire 100 % 100 % 100 % (1) Les honoraires des praticiens non conventionnés sont remboursés sur la base des tarifs d'autorité. 8

9 Optique I. MONTURE ET VERRES : 1 équipement par année civile / adulte maximum, 2 équipements par année civile / enfant de moins de 18 ans maximum. Monture : 180 / an maximum par année civile, sous déduction du remboursement du régime obligatoire Verres : 1. Tarif des verres : L opticien agréé appliquera les tarifs résultant de la Convention signée entre le Service des Prestations Médicales de l Etat et les opticiens, à savoir : Unifocaux (organiques) Multifocaux / Progressifs TIPS Prix de vente TIPS Prix de vente TIPS Prix de vente P P P P P P P P P P P P La première partie du remboursement sur les verres complètera les remboursements assurés par le régime obligatoire à concurrence de ce barème. 2. Suppléments : Les suppléments optiques sont remboursés selon le barème figurant ci-dessous (tarifs par verre) : Unifocaux (organiques) Multifocaux / Progressifs Super anti-reflets Super anti-reflets (multicouches) Verres durçis Verres photochromiques Verres amincis (1) Verres teintés Précalibrage / diamètre non standard (1) à partir de 4 dioptries. Les suppléments imposés par la spécificité technique des verres ne figurant pas dans ce tableau peuvent, éventuellement, être pris en charge après entente préalable de HENNER - GMC. Les suppléments de confort ne figurant pas dans ce tableau restent à la charge des assurés. II. LENTILLES Lentilles cornéennes prises en charge ou non par le régime obligatoire, lentilles jetables Maximum 120 par personne et par année civile. Ce plafond est porté à 350 en cas de non utilisation du poste de remboursement monture et verres sur l année civile précédente. III. OPERATION DE LA MYOPIE 200 par œil maximum 9

10 Appareillage, cures Prothèses médicales (appareillages, accessoires) Prothèses auditives Cures thermales prises en charge par le régime obligatoire - remboursement des frais restant à charge dans la limite des frais engagés 200 % + forfait 55 par an 200 % + forfait 55 par an forfait 70 par an et par bénéficiaire Dentaire Le plafond global pour l'ensemble des actes dentaires est fixé à par an par bénéficiaire. Soins dentaires 100 % Prothèses dentaires (plaques bases incluses) Couronne ou dent à tenon prise en charge ou non par le régime obligatoire Prothèse prise en charge par le régime obligatoire Prothèse non prise en charge par le régime obligatoire Inlay / onlay pris en charge par le régime obligatoire Implant (racine + inlay core) (2) Orthodontie (3) prise en charge par le régime obligatoire 300 % 250, moins le RO 1 000, maximum 1 fois par an 300 % (2) La présentation d'une radio post-traitement sera demandée avant tout remboursement. (3) - Soins engagés avant le 16 e anniversaire et dépenses postérieures à la date d effet du contrat pour un semestre complet. - Pas de tiers payant. Maternité non pathologique Chambre particulière, par jour 120, maximum 4 jours 10

11 Hospitalisation Hospitalisation médicale Séjour à l'hôpital Séjour en établissement conventionné ou non 160 % Séjours divers Maison de santé Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle 160 %, maximum 30 jours par an Etablissement ou service psychiatrique Hospitalisation chirurgicale Séjour à l'hôpital Séjour en établissement conventionné ou non Honoraires : du chirurgien de l'obstétricien en cas de césarienne de l'anesthésiste réanimateur Frais d'accessoires de salle d'opération Prestations spécifiques aux hospitalisations médicale et chirurgicale 160 % Chambre particulière (sauf séjours divers), à compter du 1 er jour Lit d'accompagnant d'enfants de moins de 16 ans par jour par jour 120, maximum 90 jours par an 30, maximum 15 jours par an Ambulance prise en charge par le régime obligatoire 100 % Forfait journalier hospitalier (sauf séjours divers) (à compter du 1 er jour - illimité) par jour frais réels Autres prestations Etiopathes / ostéopathes maximum 70 par an Prévention GMC Santé Dépose d'un holter tensionnel, sur présentation d'un justificatif 23 11

12 Sauf indication spécifique, les prestations sont exprimées en pourcentages des bases de remboursement de l Assurance Maladie. Elles s'entendent sous déduction des prestations de l Assurance Maladie. Dans tous les cas, le cumul des remboursements est limité aux frais réellement engagés. Les prestations ci-dessous s entendent dans le cadre du parcours de soins coordonné. Assurance Maladie française Médecins, auxiliaires médicaux (1), pharmacie Régimes général + complémentaire Médecins généralistes Consultations et visites 160 % Médecins spécialistes Consultations du spécialiste 160 % du médecin des hôpitaux ou du professeur agrégé 160 % du spécialiste qualifié neuropsychiatre 160 % Visites du spécialiste 160 % du médecin des hôpitaux ou du professeur agrégé 160 % du spécialiste qualifié neuropsychiatre 160 % Traitements et actes divers Actes techniques dispensés par le praticien 160 % Radiographie 100 % Echographie 100 % Auxiliaires médicaux Soins infirmiers Kinésithérapie Pédicurie Orthoptie Orthophonie Analyses et travaux de laboratoire pris en charge par l Assurance Maladie Pharmacie Toutes catégories de médicaments pris en charge par l Assurance Maladie 100 % 100 % 100 % (1) Les honoraires des praticiens non conventionnés sont remboursés sur la base des tarifs d'autorité. 12

13 Appareillage, cures Prothèses médicales (appareillages, accessoires) Prothèses auditives Cures thermales prises en charge par l'assurance Maladie - remboursement des frais restant à charge dans la limite des frais engagés 200 % + forfait 55 par an 200 % + forfait 55 par an forfait 70 par an et par bénéficiaire Dentaire Le plafond global pour l'ensemble des actes dentaires est fixé à par an par bénéficiaire. Soins dentaires 100 % Prothèses dentaires (plaques bases incluses) Couronne ou dent à tenon prise en charge ou non par l'assurance Maladie Prothèse prise en charge par l'assurance Maladie Prothèse non prise en charge par l'assurance Maladie Inlay / onlay pris en charge par l'assurance Maladie 300 % 250, moins le RO Implants (racine + inlay core) (2) Orthodontie (3) prise en charge par l'assurance Maladie TO 1 000, maximum 1 fois par an 300 % (2) La présentation d'une radio post-traitement sera demandée avant tout remboursement. (3) - Soins engagés avant le 16 e anniversaire et dépenses postérieures à la date d effet du contrat pour un semestre complet. - Pas de tiers payant. Optique Monture, verres, * Lentilles cornéennes Prises en charge ou non par l'assurance Maladie, lentilles jetables Intervention chirurgicale de la myopie Forfait 350 par année civile Maximum 120 par personne et par année civile. Ce plafond est porté à 350 en cas de non utilisation du poste de remboursement des verres et montures sur l année civile précédente. 200 par œil maximum * Monture / verres : 1 équipement par année civile et par adulte maximum. 2 équipements par année civile et par enfant de moins de 18 ans maximums. 13

14 Maternité non pathologique Chambre particulière par jour 120, maximum 4 jours par an Hospitalisation Hospitalisation médicale Séjour à l'hôpital Séjour en établissement conventionné ou non Séjours divers Maison de santé Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle Etablissement ou service psychiatrique Hospitalisation chirurgicale Séjour à l'hôpital Séjour en établissement conventionné ou non Honoraires : du chirurgien de l'obstétricien en cas de césarienne de l'anesthésiste réanimateur Frais d'accessoires de salle d'opération 160 % 160 %, maximum 30 jours par an 160 % Prestations spécifiques aux hospitalisations médicale et chirurgicale Chambre particulière (sauf séjours divers), à compter du 1 er jour Lit d'accompagnant d'enfants de moins de 16 ans par jour par jour 120, maximum 90 jours par an 30, maximum 15 jours par an Ambulance prise en charge par l'assurance Maladie 100 % Forfait journalier hospitalier (sauf séjours divers) (à compter du 1 er jour - illimité) par jour frais réels Autres prestations Etiopathes / ostéopathes maximum 70 par an Prévention Vos garanties incluent les actes de prévention conformément aux dispositions du code de la Sécurité Sociale. OUI Prévention GMC Santé Dépose d'un holter tensionnel, sur présentation d'un justificatif 23 14

15 Exemple QUELQUES EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS Régime CCSS Date de mise à jour des valeurs : 01/10/2013 Type de soins Base de rembt. RO Montant de rembt. RO Rembt. Alliance Santé maximum Consultation d un médecin généraliste 28,60 22,88 22,88 Consultation d un médecin spécialiste 38,20 30,56 30,56 Une couronne dentaire (D 50) 253,00 202,40 556,60 Orthodontie (D 90 / semestre) 455,40 455,40 910,80 Régime Général de l Assurance Maladie française Date de mise à jour des valeurs : 02/05/2011 Dans le parcours de soins Type de soins Base de rembt. RO Montant de rembt. RO Rembt. Alliance Santé maximum Consultation d un médecin généraliste 23,00 15,10 * 21,70 Consultation d un médecin spécialiste de secteur 2 (honoraires libres) 23,00 15,10 * 21,70 Une couronne dentaire (SPR 50) 107,50 75,25 247,25 Orthodontie (TO 90 / semestre) 193,50 193,50 387,00 * La participation forfaitaire de 1 restant à la charge de l affilié est déduite du remboursement de l AM. Pour une dépense de 23 pour une consultation de généraliste, le remboursement de l Assurance Maladie sera de 15,10, celui de votre contrat de 6,90. Il restera 1 à votre charge correspondant à la participation forfaitaire. 15

16 Exemple Hors parcours de soins Type de soins Base de rembt. RO Montant de rembt. RO Rembt. Alliance Santé maximum Consultation d un médecin généraliste 23,00 5,90 * 21,70 Consultation d un médecin spécialiste de secteur 2 (honoraires libres) 23,00 5,90 * 21,70 Une couronne dentaire (SPR 50) 107,50 75,25 247,25 Orthodontie (TO 90 / semestre) 193,50 193,50 387,00 * La participation forfaitaire de 1 restant à la charge de l affilié est déduite du remboursement de l AM. Pour une dépense de 50 pour une consultation de spécialiste, le remboursement de l Assurance Maladie sera de 5,90 (ce montant tient compte des interdictions de prise en charge liées au hors parcours de soins - voir le paragraphe «Votre contrat est responsable»), celui de votre contrat de 21,70. Il restera 22,40 à votre charge correspondant à la participation forfaitaire et aux pénalisations hors parcours de soins. Ces exemples montrent qu il est important de respecter le parcours de soin. N hésitez pas à demander un devis à votre opticien ou à votre dentiste et de le soumettre à votre Unité de Gestion. Définition des abréviations utilisées dans les devis ou factures dentaires ED = Entente Directe : désigne des actes pour lesquels des dépassements d honoraires sont autorisés, ce sigle doit être mentionné sur la feuille de soins de l AM. HN = Hors Nomenclature : désigne des actes non listés dans les textes de référence de l AM. NR = Non Remboursés par l AM mais inscrits dans l ancienne nomenclature NGAP et/ou dans la nouvelle classification CCAM (textes de référence de l AM). 16

17 DEMANDE D ADHÉSION AU CONTRAT «Complémentaire Santé Pierre PAYA Assurances» réservée aux personnels en activité de moins de 55 ans à l adhésion Compagnie : AVIVA Assurances, N de contrat : rue du Moulin de Bailly, Bois Colombes Cedex, RCS Nanterre Pour demander votre adhésion, il suffit de retourner : - ce bulletin d adhésion + le mandat de prélèvement SEPA dûment complétés et signés - un relevé d identité bancaire - copie de l attestation Carte vitale ou des documents émanant de vos autres régimes obligatoires concernant chaque bénéficiaire - copies des certificats de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans ou tout autre document justifiant qu ils sont à votre charge à P. PAYA ASSURANCES - 18 rue Alphonse Karr Nice. IDENTIFICATION DE L ADHÉRENT Je soussigné/e : Nom :... Prénom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tél. :... Déclare avoir pris connaissance des conditions et des garanties du régime qui m ont été communiquées. Je demande mon adhésion aux garanties désignées ci-après, qui font l objet du contrat n souscrit par l association «ALLIANCE Santé» auprès d AVIVA Assurances. IDENTIFICATION DES BÉNÉFICIAIRES Nom - prénom Sexe Date de naissance R.O. (*) N Matricule en R.O. Adhérent(e) Conjoint(e) 1 er enfant 2 e enfant 3 e enfant 4 e enfant (*) R.O. - DEFINTION DU REGIME OBLIGATOIRE : à compléter selon tableau ci-après : ACTIFS RETRAITÉS SBM CAMTI TNS 100 % SPME 80 % SPME CCSS CPAM 100 % SPME CPAM 80 % 80 % 70 %

18 CONDITIONS D ADMISSION Sont admissibles à l assurance les personnes non fonctionnaires exerçant une activité professionnelle, sans réduction d horaires pour raisons médicales ou les préretraités ou retraités, âgés de moins de 55 ans à l adhésion, ainsi que leurs ayants droit (conjoints, concubins, PACS et enfants à charge de moins de 21 ans), sous condition d acceptation par l assureur. Cette acceptation ne pourra prendre effet qu au premier jour d un mois. DÉCLARATIONS DE L ADHÉRENT(E) Je soussigné(e), certifie remplir, ainsi que mes ayants droit ci-dessus indiqués, les conditions d admission au contrat. Je demande à bénéficier de l assurance groupe mentionnée ci-dessus. Je déclare accepter les Conditions générales et particulières de l assurance dont j ai reçu un exemplaire. Je certifie avoir pris connaissance des articles L et L du Code des Assurances. Extrait de l article L : «Le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur le sinistre.» Je certifie que toutes mes réponses sont exactes, complètes et sincères. J ai noté que le règlement des cotisations et le versement des prestations se feront obligatoirement sur le compte bancaire indiqué au document «Mandat de prélèvement SEPA» joint et pour lequel je joins un RIB. Je joins également à cette demande une copie des documents attestant l affiliation à un régime obligatoire d assurance maladie concernant chacun des bénéficiaires concernés. DATE D EFFET DE L ADHÉSION La présente demande d adhésion aura, après accord de HENNER - GMC et paiement des cotisations, valeur de Conditions particulières, et prendra effet à la date d effet effective précisée ci-après par HENNER - GMC. Elle se poursuivra jusqu au 31 mars de l exercice suivant, puis se renouvellera par tacite reconduction, sauf dénonciation moyennant préavis de 2 mois ou résiliation du contrat d assurance. Elle se terminera, dans tous les cas, au 1 er jour du mois suivant mon 55 e anniversaire, date à laquelle je serai transféré(e) dans le contrat «SENIOR». DATE D EFFET SOUHAITEE :... (Sous réserve d acceptation du dossier. Pas d effet antérieur au premier jour du mois suivant la date de réception de la demande d adhésion par HENNER - GMC.) Fait à Nice, le... DATE D EFFET EFFECTIVE :... (indiquée par Henner - GMC) Signature de l adhérent(e), précédée de la mention «Lu et approuvé» : Validation de la demande par P. PAYA Assurances : Signature et cachet de HENNER - GMC valant l acceptation dans l assurance : Les délais de carence prévus aux Conditions générales peuvent être supprimés sur présentation d un certificat de radiation datant de moins de 2 mois d un régime similaire. Pierre PAYA ASSURANCES - société de courtage d assurance au capital de ,51 - RCS Nice 97B Siège social : 18, rue Alphonse Karr Nice Garantie financière et assurance de responsabilité professionnelle conformes aux articles L et L du Code des assurances HENNER - GMC - Groupement d Intérêt Economique régi par l ordonnance du RC Paris C Siège social : 10, rue Henner Paris 18

19 Merci de joindre un RIB à votre envoi. 19

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21 VOTRE CONTRAT EST RESPONSABLE (Assurés auprès de l Assurance Maladie française) Vous êtes dans le parcours de soins Vous consultez le médecin traitant que vous avez déclaré à l Assurance Maladie, son remplaçant ou un médecin spécialiste sur orientation de votre médecin traitant. Un accès direct est autorisé pour le chirurgien-dentiste, le gynécologue, le stomatologue, l ophtalmologue, toutes les spécialités pour les moins de 16 ans et le psychiatre ou neuropsychiatre uniquement pour les personnes de 16 à 25 ans. Vous êtes hors parcours de soins Vous n avez pas déclaré le médecin traitant, ou vous consultez un autre médecin sans son intermédiaire, dans ces cas, vous serez moins bien remboursé par l Assurance Maladie. Des exceptions peuvent être appliquées notamment en cas d urgence ou d éloignement géographique. Le présent contrat est qualifié de responsable en application de la loi du 13 août Il respecte la réglementation prévue concernant les garanties et les montants des remboursements. Votre contrat doit donc prendre en charge (obligation légale) Les consultations du médecin traitant et du médecin spécialiste doivent être prises en charge au minimum à 30 % de la Base de Remboursement. Les médicaments remboursés à 65 % (vignette blanche) par l'assurance Maladie doivent être pris en charge au minimum à 30 % de la Base de Remboursement. Les actes de biologie doivent être couverts au minimum à hauteur de 35 % de la Base de Remboursement. La prise en charge du Ticket Modérateur pour au moins deux actes de prévention. Votre contrat ne peut pas en charge (interdiction légale) La majoration du Ticket Modérateur (jusqu à 40 % de la Base de Remboursement) en cas de non respect du parcours de soins. Le dépassement d'honoraires autorisé (8 le plus souvent) en cas de non respect du parcours de soins. La participation forfaitaire de 1 au titre des consultations, des visites, des actes d analyses médicales et des examens radiologiques. Ces montants sont plafonnés à 4 par jour et 50 par an. En sont exonérés les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité à compter du 1 er jour du 6 e mois de grossesse, les enfants de moins de 18 ans et les bénéficiaires de la CMU complémentaire. La franchise de 0,50 par boîte de médicament et par acte paramédical et de 2 par transport sanitaire. Ces montants sont plafonnés à 2 par jour pour les actes paramédicaux, à 4 par jour pour les transports sanitaires et à 50 par an pour l ensemble. En sont exonérés les femmes enceintes de plus de 6 mois, les enfants de moins de 18 ans et les bénéficiaires de la CMU. 21

22 COMMENT VOUS FAIRE REMBOURSER? En cas d'accident ou de maladie atteignant un bénéficiaire hors de France ou de la Principauté de Monaco, il est précisé que les remboursements des régimes sont toujours subordonnés au remboursement préalable du régime obligatoire monégasque ou français. Nos remboursements sont effectués en euros sur le territoire de la Principauté de Monaco ou en France. Vous êtes affilié(e) au régime CCSS Pour bénéficier de l e-transmission de vos décomptes par la CCSS directement à HENNER - GMC : connectez vous sur le site et sur votre espace personnel, optez pour le service électronique et l envoi simultané de vos décomptes à HENNER - GMC, saisissez notre adresse : gmcg.ccssug51@henner.fr Vous êtes affilié(e) à l Assurance Maladie française Grâce à la télétransmission, plus besoin de nous envoyer vos décomptes de l Assurance Maladie française. Celles-ci nous les transmettent sous format informatique après avoir remboursé sa part. Dès votre affiliation, HENNER - GMC se charge de vous déclarer auprès de votre Caisse Primaire d Assurance Maladie pour mettre en place la télétransmission. Vérifiez systématiquement que votre décompte d Assurance Maladie française comporte un message «HENNER - GMC recevra directement ce décompte». Dans ce cas, il est inutile d adresser votre décompte papier de l Assurance Maladie française à HENNER - GMC, car vous bénéficiez de la télétransmission. Une photocopie de votre Attestation Carte Vitale et de celle de vos ayants droit s ils ont un numéro de Sécurité sociale différent du vôtre. Un relevé d identité bancaire ou postal pour le versement des prestations. Une photocopie des certificats de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans ou tout autre document justifiant leur situation. ièces sont à joindre à votre bulletin d affiliation : 22

23 Vous ne bénéficiez pas de la télétransmission Adressez-nous les originaux des décomptes de l Assurance Maladie française, ou, éventuellement, les décomptes établis par d autres organismes complémentaires, ainsi que les pièces justificatives énoncées ci-après. Vous pouvez à tout moment choisir de bénéficier de la télétransmission en nous adressant la photocopie de votre Attestation de Carte Vitale. N hésitez pas à contacter votre Unité de Gestion. Vous bénéficiez de la télétransmission Grâce à la télétransmission, il vous suffit de nous envoyer les pièces énoncées dans le tableau des pièces justificatives, accompagnées du papillon détachable de votre dernier décompte HENNER - GMC ou, à défaut, votre numéro de l Assurance Maladie française et votre numéro d Unité de Gestion. Pensez à nous informer de toute modification susceptible de perturber la liaison (déménagement, inscription au régime étudiant ou entrée dans la vie active de votre enfant ). Si votre conjoint a une complémentaire santé à titre personnel ou par son employeur, il pourra compléter ses remboursements (régime obligatoire + complémentaire santé) par vos garanties, à condition qu il soit inscrit sur votre contrat. La télétransmission ne peut fonctionner que sur une seule complémentaire santé. Dans ce cas, pour obtenir le remboursement supplémentaire, adressez à HENNER - GMC les décomptes originaux de la complémentaire santé de votre conjoint. Une photocopie de votre Attestation Carte Vitale et de celle de vos ayants droit s ils ont un numéro de Sécurité sociale différent du vôtre. Vous ne souhaitez pas bénéficier de la télétransmission Spécifiez-le Un relevé par d identité courrier bancaire à HENNER ou postal - GMC pour en le versement précisant les des membres prestations. de la famille concernés ou sur le bulletin d inscription. Une photocopie des certificats de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans ou tout autre document justifiant leur situation. ièces sont à joindre à votre bulletin d affiliation : Pensez au virement bancaire Recevez Une directement photocopie de vos votre remboursements Attestation Carte par Vitale virement et de celle bancaire. de vos Ainsi, ayants ils droit seront déjà versés s ils ont sur un numéro votre compte de Sécurité lorsque sociale vous différent recevrez du vôtre. votre décompte. Un relevé d identité bancaire ou postal pour le versement des prestations. Attention : Afin de limiter les frais postaux, et donc le coût de votre régime, si vous choisissez Une le photocopie règlement des par certificats chèque, de les scolarité montants pour les de enfants remboursement de plus de 16 de ans moins ou de 100 seront tout autre cumulés document et ne justifiant feront l objet leur situation. d une lettre-chèque qu au-delà de ce montant ou, au plus tard, vous seront envoyés 90 jours après le traitement de votre décompte. sez-y Une! photocopie de votre Attestation Carte Vitale et de celle de vos ayants droit s ils ont un numéro de Sécurité sociale différent du vôtre.! Un relevé d identité bancaire ou postal pour le versement des prestations. Une photocopie des certificats de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans ou 23 tout autre document justifiant leur situation.

24 LES PIÈCES JUSTIFICATIVES PAR TYPE DE DÉPENSE Lunettes Actes nécessitant l envoi de pièces justificatives Lentilles cornéennes prises en charge par le régime obligatoire Lentilles cornéennes non prises en charge par le régime obligatoire Pièces justificatives à envoyer à HENNER - GMC - Facture détaillée et acquittée - Prescription médicale datant de moins de 3 ans - Facture détaillée et acquittée - Prescription médicale datant de moins d 1 an - Facture originale détaillée et acquittée - Prescription médicale datant de moins d 1 an Prothèses dentaires et soins dentaires en cas de dépassement d honoraires - Facture détaillée et acquittée Hospitalisation - Facture originale acquittée de l établissement Règlement des tickets modérateurs, notes d honoraires réglées directement au praticien (hospitalisations), soins à l étranger Maternité Maternité et cures thermales - Facture originale détaillée et acquittée - Extrait d acte de naissance et factures originales liées à la chambre particulière - Factures originales justificatives des frais restant à charge Autres actes non pris en charge par le régime obligatoire - Facture originale détaillée et acquittée N attendez pas le remboursement du régime obligatoire pour envoyer vos pièces justificatives à votre Unité de Gestion en indiquant votre numéro de Sécurité Sociale. Une photocopie de votre Attestation Carte Vitale et de celle de vos ayants droit s ils ont un numéro de Sécurité sociale différent du vôtre. 24

25 NOTRE RELATION AU QUOTIDIEN VOTRE UNITÉ DE GESTION (UG) Votre Unité de Gestion est la cellule chargée de l ensemble de la gestion de votre complémentaire santé. Les gestionnaires vous accompagnent au quotidien pour : Effectuer vos remboursements. Répondre à vos questions : par téléphone, courrier et . Etudier vos devis pour vous apporter un conseil avant d engager vos dépenses. Mettre en œuvre les prises en charge hospitalières. Pierre PAYA Assurances HENNER - GMC - Unité de Gestion (UG) n rue Alphonse Karr NICE Pour toute information commerciale : info@paya-assurances.fr Sites web : Pour joindre le service de gestion de vos remboursements : Accueil et renseignements de 8h00 à 18h30 sans interruption. Pour les urgences (prise en charge hospitalière, assistance ) : permanence téléphonique 24h/24, 365 jours par an. Service Plus! Si vous devez acheter une paire de lunettes ou des lentilles de contact, joignez nos Conseillers Santé. Une équipe spécialement formée est à votre service pour étudier votre ordonnance et vous orienter dans votre choix. Conseil tarifaire sur les verres en fonction de la prescription établie par votre praticien. Conseil technique sur les verres (matières et traitement), sur les montures et sur les lentilles. Information sur la législation du Régime Obligatoire. Réalisation de devis. 25

26 LA PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE Quelques jours avant votre hospitalisation, il vous suffit de faire une demande de prise en charge auprès de votre Unité de Gestion. Communiquez-nous, le nom et l adresse de l établissement de soins, le service (médecine, chirurgie ) et la date d hospitalisation. En cas d urgence, la prise en charge sera délivrée immédiatement sur simple demande de votre part ou de l un de vos proches. Certains établissements de soins s en chargent directement. L ÉTUDE DE VOS DEVIS N hésitez pas à nous adresser par mail ou par courrier vos devis optiques et dentaires. Votre Unité de Gestion vous adressera l estimation de votre remboursement avant l engagement des frais. Vous souhaitez un conseil tarifaire? Contactez votre Unité de Gestion. COMMENT RECEVOIR VOS DÉCOMPTES? Par Internet Vous souhaitez être informé en temps réel, vous pouvez directement vous inscrire à partir de votre espace personnel afin de recevoir vos décomptes par , vous pouvez également en faire la demande auprès de votre Unité de Gestion. Vous recevrez ainsi une alerte vous informant que votre dernier décompte est disponible sur votre espace personnel sur Le décompte remplace le décompte papier. De plus, une copie est mise à votre disposition sur votre espace personnel en ligne pendant deux ans. Par courrier Toutes les 3 semaines, lorsque vous avez des dépenses de santé, HENNER - GMC vous envoie un décompte vous permettant de suivre le détail de vos remboursements. 26

27 COMMENT SIGNALER UN CHANGEMENT DE SITUATION? Vous déménagez N oubliez pas de nous indiquer votre nouvelle adresse et, si vous changez de régime obligatoire, ou de Caisse Primaire d Assurance Maladie, vos nouvelles coordonnées du régime obligatoire ou la copie de votre nouvelle Attestation de Carte Vitale. Vous changez de situation de famille En cas de changement de situation de famille entraînant l inscription ou la radiation de l un de vos ayants droit (mariage, concubinage, PACS, naissance d un enfant, divorce, décès ), il suffit d'adresser un courrier à P. PAYA Assurances qui transmettra à HENNER - GMC les informations suivantes : nom et prénom de l ayant droit date de naissance numéro de régime obligatoire date d effet et type de ce changement (affiliation / radiation). Pour l affiliation d un enfant, pensez à bien indiquer le numéro d affiliation au régime obligatoire de rattachement du père ou de la mère, qui sera communément utilisé pour les remboursements le concernant. Pièces à joindre dans le cadre d une affiliation : en cas de mariage, de concubinage, de PACS : copie du document d identification au régime obligatoire ou de l Attestation de la Carte Vitale du Une photocopie de votre Attestation Carte Vitale et de celle de vos ayants droit conjoint s ils ont un numéro de Sécurité sociale différent du vôtre. en cas de naissance : copie de l acte de naissance. Un relevé d identité bancaire ou postal pour le versement des prestations. Votre enfant est inscrit au Régime des étudiants Une photocopie des certificats de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans ou N oubliez tout pas autre de document nous adresser justifiant leur la copie situation. de son Attestation d inscription. S il est encore étudiant, mais n est plus inscrit au régime des étudiants, merci de nous ièces sont à joindre à votre bulletin d affiliation : communiquer la copie de son Attestation Vitale, ou d indentification au régime obligatoire, Une ainsi photocopie que, de chaque votre Attestation année, un Carte certificat Vitale et de de scolarité. celle de vos ayants droit s ils ont un numéro de Sécurité sociale différent du vôtre. Un relevé d identité bancaire ou postal pour le versement des prestations. Vérifiez Une photocopie auprès de des la certificats caisse des scolarité étudiants pour les que enfants la déclaration de plus de de 16 ans médecin ou tout autre document justifiant leur situation. traitant de votre enfant a bien été prise en compte. sez-y! Une photocopie de votre Attestation Carte Vitale et de celle de vos ayants droit 27 s ils ont un numéro de Sécurité sociale différent du vôtre.

28 LES SERVICES INCLUS Carte Blanche a été créé en 2001 en partenariat avec HENNER dans l objectif de constituer un réseau de professionnels de santé, respectant des critères qualitatifs et tarifaires rigoureux. Carte Blanche propose de l information santé et oriente les assurés dans le système de soins. Plus de professionnels de santé, répartis dans la France entière, répondent aux normes Carte Blanche. Les avantages qui vous sont réservés L accompagnement et l orientation des assurés dans leurs démarches de santé. La dispense d avance de frais ou tiers payant chez de nombreux professionnels de santé. Des conditions tarifaires pour les assurés sur les postes représentant des dépenses importantes (grille optique). L assurance d être soigné dans un environnement médical sécurisé et dans des conditions de confort optimum. Carte Blanche accrédite chaque professionnel de santé selon des accords et des critères stricts. Afin de garantir à l assuré le meilleur réseau médical, l adhésion d un professionnel de santé au réseau Carte Blanche ne donne lieu à aucune contrepartie financière, d aucune sorte. N'hésitez pas à contacter votre Unité de Gestion qui vous orientera dans le réseau Carte Blanche. 28

29 MAÎTRISEZ VOS DÉPENSES DE SANTÉ VOS ACTIONS INDIVIDUELLES ONT UN IMPACT SUR LES DÉPENSES GLOBALES AYEZ LES BONS RÉFLEXES! Renseignez-vous sur les honoraires de votre médecin et s il est conventionné ou non en consultant le site (l Assurance Maladie en ligne). Ainsi, vous connaîtrez les éventuels dépassements d honoraires et le niveau de remboursement de l Assurance Maladie. Le remboursement en secteur non conventionné est très faible. Demandez systématiquement des devis auprès de différents praticiens en cas de dépense importante, notamment pour le dentaire, l optique et les prothèses auditives. Faites parvenir vos devis à votre Unité de Gestion qui en vérifiera leur sérieux et vous indiquera le montant remboursé par l Assurance Maladie et par votre contrat. Il est préférable que votre conjoint s adresse en premier lieu à sa propre complémentaire santé pour le remboursement de ses dépenses de santé. Si votre conjoint dispose de sa propre complémentaire santé, il doit lui demander le remboursement de ses dépenses en premier lieu puis, si toute la dépense n a pas été remboursée, il pourra ensuite transmettre à HENNER - GMC l original du décompte de remboursement de sa complémentaire pour bénéficier d un remboursement additionnel. N utilisez pas systématiquement les médicaments originaux. Les génériques sont vendus 30 à 40 % moins cher que les médicaments originaux. Ne communiquez pas le montant de vos garanties aux professionnels de santé afin de ne pas donner aux praticiens l opportunité d ajuster leurs tarifs lorsque la garantie est d un bon niveau. Consultez le réseau de soins Carte Blanche! Au titre de votre complémentaire santé, vous avez accès au réseau de soins Carte Blanche, il vous fait bénéficier de nombreux avantages tarifaires, notamment chez les opticiens, les dentistes et les audioprothésistes. 29

30 CONDITIONS GÉNÉRALES FRAIS MÉDICAUX Il a été conclu, entre ALLIANCE Santé, 18 rue Alphonse Karr, Nice, l association régie par la loi du 1 er juillet 1901 et le décret du 16 août 1901, et AVIVA Assurances, 13 rue du Moulin de Bailly, Bois-Colombes Cedex, R.C.S. Nanterre, le contrat n , à adhésion facultative, régi par le Code des Assurances. La gestion de ce contrat est confiée par Pierre PAYA Assurances à HENNER - GMC. Les conditions ci-après et les certificats d'adhésion des assurés en reprennent les dispositions essentielles. Ce contrat est ouvert aux souscripteurs au contrat qui répondent aux conditions définies ci-après. Le contrat a pour objet le remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et de maternité, engagés par l'assuré et les membres de sa famille. Les garanties reposent sur la bonne foi des parties. Qui peut bénéficier des garanties? Peuvent adhérer au contrat, sous réserve d acceptation par l assureur, les personnes non fonctionnaires, exerçant une activité professionnelle et relevant de l un des régimes obligatoires définis ci-après, en activité ou retraités, avant leurs 55 e anniversaires. Cette acceptation ne pourra prendre effet qu au premier jour d un mois. Tous les membres de la famille de l assuré doivent être affiliés. Sont donc bénéficiaires de l assurance frais médicaux : L assuré, son conjoint ou concubin, PACS, et leurs enfants : jusqu à leur 20 e anniversaire, fiscalement à charge à condition d avoir droit aux prestations en nature du régime obligatoire relevant du régime Caisse de compensation, du régime général de l Assurance Maladie française ou des régimes SMB, CAMTI et TNS, jusqu'à leur 28 e anniversaire, s'ils remplissent une des conditions suivantes : être affiliés au régime de la Sécurité sociale des étudiants monégasque ou français, suivre des études secondaires ou supérieures ou une formation en alternance, être à la recherche d'un premier emploi, inscrit au Service de l Emploi et avoir terminé ses études depuis moins de 6 mois. Les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage à l'issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeurs d'emploi. L affiliation d un nouveau-né doit se faire dans les 30 jours de la naissance. Au-delà, les garanties ne seront acquises qu après délai de carence. Quelle est la date d effet des garanties? Les garanties sont accordées avec les délais de carence suivants : 3 mois pour l'hospitalisation, les soins dentaires et la maternité, 9 mois pour les prothèses dentaires et l optique. Ces délais sont supprimés si les Assurés et bénéficiaires peuvent justifier qu'ils bénéficiaient de garanties similaires lors de leur adhésion (présentation d'un certificat de radiation datant de moins de 2 mois). 30

31 Circonstances nouvelles En cours de contrat, vous nous informerez dans les 15 jours à partir du moment où vous en avez connaissance, des circonstances nouvelles qui rendent inexactes ou caduques les réponses faites sur la demande d'adhésion. Ces circonstances nouvelles portent particulièrement sur : Votre changement de domicile. A défaut, toute communication qui vous sera adressée par lettre recommandée au dernier domicile connu sera suivie d'effet dans les délais normaux. Un changement de profession ou d'activités professionnelles d'un bénéficiaire entraînant un changement de régime obligatoire. Votre passage en préretraite ou retraite Lorsque la modification constitue une aggravation des circonstances (sauf en matière d'état de santé), nous pourrons vous proposer une nouvelle cotisation ou un nouveau régime. Si vous ne donnez pas suite à notre proposition ou refusez le nouveau montant dans les 30 jours, nous pourrons résilier le contrat au terme de ce délai. Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou inexactitude dans la déclaration, à la souscription ou en cours de contrat, des circonstances ou des aggravations définies ci-dessus, peut être sanctionnée conformément à la loi (art. L et L du Code des Assurances). Durée de vie des garanties Les garanties frais médicaux sont viagères sous réserve des dispositions de l article Résiliation (page 33). Prestations assurées Les prestations que nous vous versons dépendent de votre régime obligatoire qui est précisé à votre demande d'adhésion. Elles sont toujours, à l'exception des actes mentionnés aux Conditions ci-après, subordonnées à l'intervention de votre régime obligatoire. Elles figurent dans le présent Guide pratique. Elles ont été définies afin de s inscrire dans le cadre des contrats responsables de droit français (loi du 13 août 2004 et décret du 29 septembre 2005). Les remboursements sont, généralement, exprimés en pourcentages de la base de remboursement du régime obligatoire en vigueur au moment des soins, sous déduction des remboursements de ce régime. Les prestations sont basées sur la valeur des tarifs des régimes obligatoires en vigueur au Elles resteront au maximum les mêmes en valeur absolue si la participation à la charge des Assurés Sociaux venait à être augmentée par une réglementation ultérieure. 31

32 De même, si les remboursements du régime obligatoire étaient revalorisés au cours de l'année d'une façon importante, nous nous réservons le droit de conserver le remboursement complémentaire qui était le nôtre en valeur absolue avant ladite revalorisation. Seuls les frais dispensés pendant la période de garantie pourront être indemnisés. Le délai de prescription pour le paiement des prestations est de 2 ans à compter de la date des soins. Sans justificatifs des frais réels, ceux-ci sont estimés correspondre à la base de remboursement du régime obligatoire. Plafonnement de certaines garanties La participation du régime sur les séjours divers est versée dans la limite de 30 jours par an. Le versement des forfaits exclut tout autre remboursement, sauf indication spécifique sur la grille de prestations. Concernant la maternité, elle n est prise en charge que sur la base du règlement de 4 jours de chambre particulière, sauf maternité pathologique. Cas des personnes prises en charge à 100 % par le régime obligatoire L'augmentation des prestations versées par le régime obligatoire ne modifie pas le niveau d'intervention des garanties du présent contrat, ce dans la limite des frais engagés. Cures thermales Sont couverts dans la limite du plafond de la garantie : les frais de soins et de surveillance médicale engagés en complément du régime obligatoire et les frais d'hébergement exposés dans l'établissement de cure. Exclusions Ne donnent pas lieu à indemnisation pour les garanties frais de soins : a) les suites et conséquences d'accident survenu avant la prise d'effet du contrat et des maladies dont les manifestations sont antérieures à la date d'entrée en vigueur de la garantie, b) les accidents ou maladies causés intentionnellement ou volontairement par le bénéficiaire ou résultant d'une tentative de suicide, c) les accidents ou maladies consécutifs à des faits de guerre étrangère ou civile, la participation active de l'assuré à des opérations militaires, émeutes ou rixes auxquels l Assuré aurait pris part en dehors de ses obligations professionnelles, d) les sinistres résultant directement ou indirectement de la désintégration du noyau atomique ou tout phénomène de radioactivité, e) les traitements esthétiques, à l'exception de ceux consécutifs à un accident garanti, les cures de rajeunissement, les cures de thalassothérapie, les traitements psychanalytiques et psychopédagogiques, les centres hospitaliers et maisons médicalisées pour personnes âgées dépendantes, les longs et moyens séjours, 32

33 f) les maladies et infirmités congénitales des enfants nés en cours d'assurance, sauf si l'adhésion a été demandée dans les trente jours qui suivent la naissance par l'un des parents déjà garanti au titre du présent contrat, g) les maladies ou accidents occasionnés par l'ivresse ou l'éthylisme de la personne assurée, l'usage de stupéfiants ou de tranquillisants non prescrits médicalement, h) les accidents ou maladies résultant : de la pratique d'un sport à titre professionnel, de la participation à des compétitions sportives de niveau national ou international et leurs essais préparatoires, de la pratique, à titre sportif amateur, d'un aéronef (en qualité de conducteur ou de passager), ainsi que la pratique du delta-plane, du vol libre, d'un ultra léger motorisé ou de parapente, de la participation en tant que concurrent à des courses, matchs, compétitions avec usage de véhicules quelconques ou d'embarcations à moteur. i) Les prothèses dentaires provisoires, les prothèses non prises en charge par l Assurance Maladie (notamment les actes hors nomenclature ou non conformes à celle-ci), sauf exception précisée dans les garanties dentaires, le supplément plaque base métallique demandé dans le cas d'une prothèse fixe. Formation et durée du contrat L'adhésion produit ses effets à compter de la date effective d adhésion indiquée par Henner - GMC suite à réception de la demande d adhésion. Elle est souscrite jusqu'au 31 mars de l'exercice suivant, puis renouvelée par tacite reconduction au 1 er avril de chaque année. Résiliation L'Assuré peut être radié le 31 mars de chaque année sur sa demande formulée par lettre recommandée, adressée avant le 31 janvier de l exercice. La radiation ou l'exclusion peut, par ailleurs, être prononcée : a) en cas d'omissions ou d'inexactitudes dans les déclarations à l'adhésion, ou en cours d adhésion, b) en cas de non paiement des cotisations, c) en cas de fausse déclaration de sinistre ou de fourniture de tout document inexact ou falsifié ayant pour but d'obtenir des prestations indues ; la résiliation prend effet 10 jours après sa notification par lettre recommandée, d) dès que l'assuré cesse d'appartenir à l'effectif assurable, e) en cas de dénonciation du contrat d'assurance passé entre l association ALLIANCE Santé et AVIVA Assurances, à l'échéance annuelle, ou en cas de retrait d agrément de l assureur. Il en est de même pour tous les bénéficiaires affiliés. En cas de résiliation pour quelque cause que ce soit, les cartes d'affiliation à Henner - GMC devront être immédiatement retournées à l'unité de Gestion s'occupant de votre dossier. Toute utilisation frauduleuse de ces cartes entraînera des poursuites. 33

34 Cotisations Les cotisations annuelles sont fonction des garanties, de la consommation médicale du groupe assuré par le présent contrat, et de l âge atteint par l Assuré. Le tarif Senior est applicable au 1 er jour du mois suivant le 55 e anniversaire de l Assuré, qu il soit ou non en activité. Les cotisations évoluent annuellement, selon un calendrier défini entre ALLIANCE Santé, HENNER GMC et l assureur, en fonction des résultats enregistrés par le contrat, des modifications de remboursement des régimes obligatoires, et de l'évolution prévisionnelle de la consommation médicale. Les cotisations sont payables d'avance, mensuellement, par prélèvement automatique sur compte bancaire. Un échéancier de cotisations est adressé à l'assuré au début de chaque période annuelle. En cas d'admission ou d'exclusion en cours d'année, les cotisations ne sont dues qu'au prorata. A défaut de paiement d'une cotisation (ou d'une fraction de cotisation) nous adresserons une lettre de relance 21 jours après la date d'exigibilité de cette dernière. En cas de non paiement et indépendamment de notre droit de poursuivre l'exécution du contrat en justice, nous pouvons adresser à l'assuré, à son dernier domicile connu (même dans le cas où la cotisation serait payable par une autre personne), une lettre recommandée valant mise en demeure. Les garanties sont suspendues 30 jours après l'envoi de cette lettre (ou sa remise au destinataire si celui-ci est domicilié hors de France Métropolitaine ou hors de la Principauté de Monaco). Nous avons le droit de résilier le contrat 10 jours après l'expiration du délai de 30 jours visé ci-dessus, par notification faite à l'assuré par une nouvelle lettre recommandée. En cas de suspension des garanties pour non-paiement de la cotisation, ou lorsque des prestations sont dues, l'assuré n'est pas dispensé de l'obligation de payer les cotisations échues. Conséquences de la suspension pour non-paiement des cotisations sur le droit aux prestations : La suspension des garanties et des services pour non-paiement de la cotisation entraînerait, pour chacun des bénéficiaires, la perte définitive de tout droit aux prestations (y compris en cas de rechute) se rapportant à des accidents survenus, ou à des maladies constatées médicalement pendant la période de suspension. Règlement des litiges En cas de difficulté relative à l'interprétation ou à l'application du présent contrat ne pouvant être réglée à l'amiable, les parties s'engagent à s'en rapporter à la sentence rendue par deux arbitres choisis respectivement par chacune d'entre elles, lesquels, s'ils ne trouvaient pas d'accord, auront à choisir eux-mêmes un tiers arbitre. En cas de désaccord sur ce choix, le tiers arbitre sera nommé en référé par le Président du Tribunal de Grande Instance de PARIS à la requête de la partie la plus diligente. En cas de désaccord sur la sentence arbitrale, chaque partie peut faire appel devant les tribunaux compétents. 34

35 Remarques importantes Ces prestations ont été établies en considération de la législation du régime obligatoire en vigueur. Toute modification de cette législation pourra entraîner une modification de nos remboursements. Pour tous les soins pratiqués à l étranger, notre remboursement sera effectué en complément du régime obligatoire sur la base des tarifs pratiqués en France ou à Monaco. «Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l affilié après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.» «Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix» (article 9 de la Loi du ). Prévention GMC Santé Cette garantie est souscrite par la GMC auprès de GMC Santé, mutuelle relevant du Livre ll du Code de la mutualité. HENNER - GMC, Groupement d Intérêt Economique régi par l ordonnance du RC Paris C Siège social : 10, rue Henner PARIS Cedex 09 - Internet : https :// 35