Nora MIFTAH externe DCEM2 Service d endocrinologie Printemps 2012 Hôpital Avicenne

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1 CAS CLINIQUE Nora MIFTAH externe DCEM2 Service d endocrinologie Printemps 2012 Hôpital Avicenne

2 MOTIF D HOSPITALISATION Mr A. M. patient âgé de 73 ans, venu aux urgences le 30/05/2012 pour une plaie plantaire en regard de la base du 5 ème orteil. Cette plaie est présente depuis 10 jours, avec fièvre et frissons

3 ANTECEDENTS o MEDICAL: Diabète insulino-dépendant HTA Décompensation cardio-respiratoire aigue en 07/2012 ACFA réduite souscordaroneet AVK o CHIRUGICALE: aucun

4 TRAITEMENTS Pour son diabète: Novomix30: Pour sa cardiopathie: Bisoprol 10 : Sintrom 4: Cordarone Ixprim 0-1-0

5 HISTOIRE DE LA MALADIE: Apparition de la plaie en Serbie, il consulte sur place : - Mise sous antibiothérapie: ceftriaxone1 injection iv puis 3 jours de doxycycline + ciprofloxacine - Mauvaise évolution Retour en France, 10 jours plus tard: il consulte aux urgences puis hospitalisation dans le service d endocrinologie

6 CLINIQUE Plaie à la base du 5 ème orteil droit avec absence de douleurs, nécrose sur les bords, sans écoulement à la pression, odeur forte, persistance de la fièvre En outre, on note : Temps de recoloration cutanée allongé Pouls pédieux, tibial postérieur difficiles à percevoir Œdème prenant le godet sur la jambe droite Test au mono filament perturbé sur les 2 pieds

7 QUEL EST LE DIAGNOSTIC?

8 UN MAL PERFORANT PLANTAIRE ulcération au sein d'une plaque d'hyperkératose localisée au niveau d'un point d'appui. sites de prédilection : têtes métatarsiennes ( 1 er et 5 ème métatarsien +++)

9 Schéma : apparition d un MPP

10 QUELS SONT LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES A DEMANDER?

11 BILAN INFECTIEUX: prélèvements bactériologiques locaux et hémocultures Recherche d un syndrome inflammatoire à la biologie. Colonies de streptocoque non groupable à J+5 colonies de staphylocoque à coagulase négative ATBg: sensibilité à la - penicilline G - amoxicilline - gentamicine CRP 205 mg/l

12 BILAN RADIOGRAPHIQUE: Radiographie standard centrées sur la lésion, à répéter absence d ostéite:

13 BILAN VASCULAIRE: TcPO2 : TcPO2 au niveau du 1 er espace intermétatarsien 13 (élévation à 19 en position déclive) TcPO2 au niveau du dos du pied 5 (élévation à 12 en position déclive) TcPO2 au niveau de la face interne du tiers inferieur de jambe 11 (élévation à 24 en position déclive) TcPO2 au niveau de la face externe du tiers moyen de jambe 3 (abaissementà 2 en position déclive) Conclusion de l examen clinique : classification en stade 4 de la classification de Leriche et Fontaine

14 Pour rappel :

15 ECHO-DOPPLER ARTERIEL ET VEINEUX DES MEMBBRES INFERIEURS: DROITE: jonction 1/3 sup-1/3 moyen oblitération artères tibiale postérieure et péronière courte oblitération de l artère tibiale antérieure GAUCHE: jonction 1/3 sup-1/3 moyen sténose serrée de l artère tibiale antérieure Absence de thrombose veineuse profonde

16 TRAITEMENT Chirurgicale par: une recanalisation de l artère tibiale antérieure droite + une amputation du 4 ème et 5ème rayons du pied droit Médicale: antibiothérapie par AUGMENTIN IV

17 AUJOURD HUI IL EST POSSIBLE AUJOURD HUI IL EST POSSIBLE D EVITER CE TYPE DE COMPLICATION.

18 A RADICAL GUIDE FOR EXAMINING AND TREATING THE DIABETIC FOOT

19 OBJECTIF DE L ARTICLE: Etablir un guide pour un examen rapide et complet des pieds des patients diabétiques afin de prévenir les complications sérieuses. METHODES: L examen doit se concentrer sur: 1. LA CIRCULATION SANGUINE 2. LES FONCTIONS NERVEUSES 3. LES PROBLEMES MUSCULOSQUELETTIQUES 4. LA PEAU

20 1. LA CIRCULATION SANGUINE A la clinique: POULS: pédieux + tibial postérieur présents Absents stop Recherche flux au niveau poplité + fémoral TEMPERATURE DE LA PEAU: Une zone chaude peut être un signe d une arthropathie de Charcot VISUALISER L ASPECT DE LA PEAU: Absence ou diminution de la croissance des poils, Ongles atrophiés, Peau sèche Les examens complémentaires: ECHODOPLER: visualise la zone atteinte TcPO2: degrés d atteinte ARTERIOGRAPHIE: gold standard: localise la lésion et prépare à la chirurgie

21 Pour préserver la circulation existante CONTRÔLE DE LA GLYCEMIE EXERCICE PHYSIQUE: développer des collatérales ARRET DU TABAC CHAUSSURES ADAPTEES

22 2. LES FONCTIONS NERVEUSES Atteinte des fonctions motrices et sensitives (1 ere atteintes) A l examen on évalue: - Le tact: test mono filament - La pallesthésie: diapason - La proprioception: sens de position du gros orteil - La sensibilité algique: «pic-touche» La perte de fonction nerveuse est irréversible, il faut donc la préserver par: CONTRÔLE DE LA GLYCEMIE INSPECTION QUOTIDIENNE DES PIEDS PAR LE PATIENT EVITER L EXPOSITION AUX TEMPERATURES EXTREMES

23 3. LES PROBLEMES MUSCULOSQUELETTIQUES EXAMINER: L amplitude des mouvements La force musculaire Des malformations osseuses L adaptation des chaussures des patients Pour éviter les problèmes musculo-squelettique: CONTROLE DE LA GLYCEMIE EVITER LES CHAUSSURES TROP SERREES ET MONTANTES MAINTENIR UNE BONNE FONCTION MUSCULAIRE: par des exercices peu intenses

24 4. LA PEAU Examiner les pieds en totalités: Les ongles Les orteils et entre les orteils La plante des pieds Le talon Recherche d ulcérations Pour éviter les complications cutanées: HYGIENNE HYDRATER: sauf entre les orteils ANTIMYCOSIQUE si nécessaire SOINS PEDICURE CHAUSSURES ADAPTEES

25 RESULTATS Et ainsi on évitera les principales complications: LES ULCERES LES INFECTIONS Et L ARTHROPATHIE DE CHARCOT

26 CONCLUSIONS Les complications des pieds des patients diabétiques sont évitables par de simples gestes et un suivi régulier Le contrôle de la glycémie est un point clef Le patient est aussi un acteur important Pour le patient actuel, l évolution semble avoir été extrêmement rapide. La décharge était l élément majeur manquant dans la prise en charge, puisqu il avait été mis sous Antibiothérapie précoce, mais il a continué à marcher.