Réponse : radiographie thoracique/ radiographie pulmonaire/ radiographie pulmonaire de face Commentaires

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1 Un patient âgé de 68 ans est adressé aux urgences pour douleur thoracique et dyspnée évoluant depuis quelques heures. Il s'agit d'un électricien à la retraite qui a travaillé toute sa vie sur les chantiers navals. Son tabagisme cumulé est à 60 PA poursuivi actuellement. Ses antécédents médicaux sont marqués par une polyarthrite rhumatoïde bien équilibrée sous anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Le patient vous apprend que cela fait plus de 5 ans qu'il est obligé de prendre l'ascenseur pour monter chez lui au 3 ème étage, qu il a une toux productive per annuelle, qu'il présente 3 ou 4 bronchites/an nécessitant des antibiotiques et des corticoïdes. Quand vous l'examinez, vous notez que le patient est dyspnéique à la parole. Sa fréquence respiratoire est à 25/min, sa pression artérielle est à 160/90, ses pulsations à 110 bpm et sa température à 37.2 C. La SpO 2 en air ambiant est à 88%. Il existe un silence auscultatoire de l'hémi-thorax gauche, une abolition des vibrations vocales ainsi qu'un tympanisme à la percussion à gauche. 1- QROC Quelle est selon toute probabilité la cause de la dyspnée aigue de ce patient? Réponse : pneumothorax : 2-QROC Comment confirmez-vous le diagnostic de cette dyspnée aigue? Réponse : radiographie thoracique/ radiographie pulmonaire/ radiographie pulmonaire de face 3-QRM Interprétez la radiographie thoracique réalisée A. hyperdensité de l hémithorax droit B. hyperclarté de l hémithorax gauche C. épanchement pleural gauche de faible abondance D. masse hilaire gauche E. déplacement du médiastin vers la gauche Réponse : BC : il est habituel d avoir un petit épanchement pleural lorqu on a un PNO complet (lié à la non réabsorbsion du liquide pleural). Ce qui explique le niveau hydro-aérique dans le cul de sac pleural gauche 4-QRM Quel sont les items qui s appliquent au cas de ce patient? A. cancer bronchique hilaire gauche B. pneumothorax spontané primaire C. pneumothorax complet D. pneumothorax spontané secondaire E. pneumothorax traumatique gauche complet Réponse : CD

2 5-QRM Le diagnostic de pneumothorax est confirmé, quelles sont vos propositions thérapeutiques à court et à long terme? A. oxygène nasal pour obtenir une SpO 2 > 90% B. abstention thérapeutique et radiographie thoracique de contrôle 4 heures plus tard C. drainage pleural (évacuation de l air de la cavité pleurale) D. chirurgie de pleurodèse en urgence E. aide au sevrage tabagique Réponse : ACE 6-QROC Vous revoyez le patient 6 mois après la prise en charge thérapeutique initiale et alors qu il a suivi l'ensemble de vos recommandations et qu il a notamment arrêté de fumer. Son état clinique s'est partiellement amélioré. Sa toux a disparue. Il reste cependant encore trop essoufflé pour monter chez lui à pied. Ses épreuves fonctionnelles respiratoires sont les suivantes. Donner est la valeur exacte du rapport VEMS/CVF figurant sur ces EFR qui nous permettra de juger de la présence ou non d une BPCO : A. 74 B. 52 C. 71 D. 55 E. 75 Réponse : D 7-QRM : Quelle est votre interprétation de ces EFR? A. trouble ventilatoire obstructif non réversible B. trouble ventilatoire restrictif C. distension thoracique D. normalité de la capacité d échanges gazeux E. désaturation à la marche Réponse : A 8-QRU : Quel est votre diagnostic final compte tenu de ces EFR : A. asthme B. BPCO post tabagique stade GOLD I C. BPCO post tabagique stade GOLD II D. BPCO post tabagique stade GOLD III E. dilatation des bronches

3 Réponse : C 9-QRM Parmi les éléments suivants, lesquels s intègrent dans la prise en charge de pathologie respiratoire chronique? A. bronchodilatateur d action immédiate à la demande de type 2 agoniste ou anti-cholinergique B. anticholinergique de longue durée d action C. cortico-stéroïdes inhalés D. réhabilitation respiratoire (réentrainement à l effort) E. vaccination anti-grippale tous les ans Réponse : ABDE 10-QRM La situation clinique continue à s'améliorer et le patient peut maintenant marcher près d'une heure par jour et monter chez lui sans problème. Deux ans plus tard, il consulte pour la réapparition d'une dyspnée d'effort qui s'associe à une gêne basi-thoracique droite, majorée par l'inspiration profonde. L état général est conservé, le poids est stable, il est apyrétique. Voici 4 clichés représentatifs des données de l'imagerie thoracique (ci-dessous) La ponction pleurale ramène un liquide exsudatif, sans cellules tumorales. Parmi les hypothèses diagnostiques suivantes quelles sont les quatre que vous retenez en 1 re approche? A. pleurésie bénigne à l amiante B. pleurésie rhumatoïde C. pleurésie tuberculeuse D. tumeur primitive de la plèvre (mésothéliome) E. tumeur secondaire de la plèvre (pleurésie métastatique) Réponse : ABDE 11-QRM Au terme du bilan que vous avez entrepris, on a pu éliminer une pathologie maligne et l'épanchement s'est spontanément résorbé. Deux ans plus tard, le patient consulte pour gonflement douloureux des genoux et des chevilles répondant mal à la majoration des AINS. Il vous rapporte aussi quelques crachats hémoptoïques survenant depuis 2 à 3 mois. Ci-joint un cliché représentatif de son scanner thoracique et de la tomographie par émission de positions qui a été demandée.

4 Quels sont les arguments en faveur de la nature tumorale du nodule lobaire supérieur gauche? A. exposition à un carcinogène professionnel (exposition professionnelle à l amiante) B. exacerbations fréquentes de sa BPCO post tabagique C. contours irréguliers D. taille > 2 cm E. hypermétabolisme en TEP Réponse :ACDE 12-QRM : Dans le cadre de ce vraisemblable cancer bronchique, à quoi rattachez-vous le gonflement douloureux des genoux et des chevilles que décrit le patient? A. ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique B. syndrome de Pierre Marie C. périostite engainante paranéoplasique D. métastases osseuses E. polyarthrite rhumatoïde Réponse : ABC : Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique, syndrome de Pierre Marie et périostite engainante paranéoplasique sont des synonymes 13-QROC Vous avez rattaché le gonflement douloureux des genoux et des chevilles à une ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique ; quelle donnée de l examen clinique soutiendrait cette hypothèse? Réponse : hippocratisme digital 14-QRM Le diagnostic d'adénocarcinome pulmonaire primitif a été confirmé par les investigations appropriées. La lésion est stadée ct1n0m0 par les investigations appropriées. Les EFR, récemment pratiquées sont inchangées (par rapport à celles montrées ci-dessus). Le patient est jugé opérable. Quelles sont les options thérapeutiques pertinentes chez ce patient parmi les propositions suivantes? A. chimiothérapie à base d un doublet intégrant un sel de platine B. radiothérapie stéréotaxique C. résection chirurgicale limitée de la lésion de type segmentectomie car il ne présente aucune atteinte ganglionnaire médiastinale sur le PET-scanner D. résection chirurgicale limitée de la lésion de type segmentectomie car il faut rechercher les mutations sur cette lésion avant toute autre décision thérapeutique E. thoracotomie (abord chirurgical) avec lobectomie supérieure gauche et curage ganglionnaire

5 Réponse : E 15- QRM : Sur la pièce opératoire, on recherchera en routine A. aucune mutation ne sera recherchée B. une mutation du gène du récepteur de l EGF C. Une mutation du gène KRAS D. une mutation JAK2 E. une translocation du gène ALK Réponse : A La recherche de mutations pour les CBNP non épidermoides n'es effectuée que pour les stades IV, c'est à dire ceux qui nécessitent une chimiothérapie