9 ème congrès de la Société Algérienne d Evaluation et de Traitement de la Douleur-SAETD Constantine octobre 2013

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Aurélie Sylvain
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1 9 ème congrès de la Société Algérienne d Evaluation et de Traitement de la Douleur-SAETD Constantine octobre 2013 Intérêt de la mise en place d un protocole de prise en charge de la douleur aigue post traumatique chez l enfant à l'accueil des urgences chirurgicales pédiatriques du CHU d Oran S.Abassini 1 - K.Tabeliouna 1 - B.Khemliche 1 - S.Boudjahfa 1 - Y.Touhami 1 - N.Messid 2 - M.A.Negadi 1 - Z.Mentouri 1 1-Service de réanimation pédiatrique- CHU Oran- Laboratoire d accidentologie pédiatrique- Faculté de médecine d Oran 2-Service d épidémiologie- CHU Oran

2 Définitions La douleur traumatique= Excès de nociception : Liée à une hyper stimulation des voies de transmission Les lésions traumatiques chez l enfant aux urgences peuvent être très diverses : brûlures, lésions viscérales, morsures mais surtout en rapport avec des plaies plus ou moins profondes et des fractures qui sont la source de douleurs généralement intenses Y. Meymat, F. Babre ; La douleur traumatologique aiguë : quels antalgiques? Archives de pédiatrie 2012; 19:45-46

3 Problématique Evaluation réelle de l intensité de la douleur post traumatique aux urgences chirurgicales pédiatriques du CHU d Oran et à distance de l acte opératoire n était pas réalisée Prescription antalgique médicamenteuse est rare, n était pas systématique et très souvent non adaptée à l intensité de la douleur Conséquences: -Modifications apparentes et importantes du comportement des cris, des plaintes et des pleurs de l enfant -Traumatisme psychique -Comportements phobiques -Retards et difficultés pour accéder aux soins

4 Situation cruelle!!... Pourquoi? -Manque de moyens thérapeutiques de traitement de la douleur aux urgences: Antalgiques pallier 2, Manque d information et de formation de tous les acteurs impliqués dans la prise en charge de la douleur aigue chez l enfant

5 Matériel et méthodes Etude prospective de 11 fiches techniques remplies par le médecin prenant en charge la douleur aigue post traumatique à l accueil du service des urgences chirurgicales pédiatriques, Période: 01 juillet jusqu au 31 aout 2013 Cette étude entre dans le cadre: -Laboratoire de recherche en accidentologie pédiatrique(acciped) -Thèse de doctorat en médecine(desm) PROTOCOLE d évaluation et de traitement de la douleur aigue post traumatique Analgésie per et post opératoire sont exclues de cette étude

6 Protocole de PEC de la douleur aigue post traumatique à l accueil des UCP Dès l arrivée de l enfant douloureux; Le médecin doit suivre scrupuleusement le protocole suivant: 1)- Installer le malade sur un lit d hospitalisation à côté du bloc opératoire 2)- Monitorer la pression artérielle(pa), fréquence cardiaque(fc), saturation partielle en O2(SPO2), fréquence respiratoire(fr) 3)- Mettre une voie veineuse périphérique 4)- Vérifier la disponibilité des différents médicaments antalgiques dans «LA TROUSSE D URGENCE DOULEUR AIGUE» Paracétamol (Perfalgan ) Ac.Niflumique (Nifluril ) Nalbuphine (Nubain ) Paracétamol codéine (Codoliprane Chloridrate de morphine (Morphine ) Lidocaine (Xylocaine ) Fentanyl Sufentanyl Kétamine (Kétalar ) Naloxone (Narcan Amp 1 g 10 mg/ml Suppositoire 400 mg Amp 20 mg 10 mg/ml Cp 420 mg sécable Amp 10 mg 1mg/ml Amp 2% 20 mg/ml Amp 0,5 mg/10ml Amp 0.05mg/10ml Amp 250 mg 50 mg/ml Amp 0,4 mg 0,4 mg/ml

7 Protocole de PEC de la douleur aigue post traumatique à l accueil des UCP 5)- Vérifier la disponibilité du plateau d'intubation 6)- Vérifier la disponibilité des médicaments d'urgence: Adrénaline, Atropine, valium, Thiopental ect 7)- Donner la priorité au maintien des grandes fonctions vitales: polytraumatisme, traumatisme crânien grave, hémorragie ou détresse respiratoire. 8)- Evaluer, selon l âge de l enfant, l intensité de la douleur au repos(r) avant tout soin ou examen, dans les meilleures conditions possibles de confort et de confiance, puis au moment de l examen clinique ou de la mobilisation ou palpation de la zone douloureuse(m)

8 Protocole de PEC de la douleur aigue post traumatique à l accueil des UCP Enfant de moins de 6 ans : - Utiliser l échelle d évaluation de l enfant douloureux : EVENDOL en hétéro évaluation Enfant plus de 6 ans : - Utiliser l échelle visuelle analogique: EVA en auto évaluation par le malade Ou - Utiliser l échelle des 6 visages : FPS-R : Faces Pain Scale-Revised en auto évaluation par le malade

9 00pt 02pts 04pts 06pts 08pts 10pts Echelle des 6 visages FPS-R : Faces Pain Scale-Revised E.Fournier-charriere : Echelle des 06 visages, Site Pedialol EVA: Echelle visuelle analogique Fournier-charriere, Site Pedialol 2009

10 EVENDOL Evaluation de l Enfant Douloureux Score de 0 à 15 Notez tout ce que vous observez même si vous pensez que les signes ne sont pas dus à la douleur, à l inconfort, à la fatigue ou à la gravité de la maladie Expression vocale ou verbale Pleure et/ou crie et /ou gémit et/ou dit qu il a mal Mimique a le front plissé et/ou les sourcils froncés et/ou la bouche crispée Mouvements S agite et/ou se raidit et/ou se crispe Positions A une attitude inhabituelle et/ou antalgique et/ou se protège et/ou reste immobile Relation avec l environnement peut-être consolé et/ou s intéresse aux jeux et/ou communique avec l entourage Signe absent Signe faible ou passager Signe moyen ou environ la moitié du temps Signe fort ou quasi permanent

11 Analgésie en structure d urgence G. Cheron; Sédation et analgésie en structure d urgence. Pédiatrie- Annales Françaises d Anesthésie et de Réanimation 31 (2012)

15 Résultats (Préliminaire)

16 11 enfants hospitalisés durant la période: 01 juillet- 31 aout 2013 aux urgences chirurgicales pédiatriques CHU Oran ont été inclus dans cette étude, Age moyen est de 06 ans Plus de 06 ans: 07 enfants Moins de 06 ans: 04 enfants Garçons: 7/11 Filles: 4/11

17 Les différentes pathologies traumatiques Fracture de fémur: 03 cas Fracture de palette humérale: 03 cas Fracture des os de l avant-bras: 02 cas Plaie tendineuse: 02 cas Plaie de l avant-bras : 01 cas Chute: 07 cas Mécanisme de l accident Plaie par objet tranchant:03 cas Accident de la voie publique: 01 cas

18 Evaluation de la douleur aigue chez l enfant Auto évaluation: EVA: 06 cas FPS-R: 01 cas Hétéro- évaluation: EVENDOL: 04 cas

19 Evaluation de la douleur aigue chez l enfant Douleur légère: 02 cas Douleur modérée: 02 cas Douleur intense : 05 cas Douleur très intense : 02 cas.

20 Traitement antalgique médicamenteux Paracétamol (palier1): 30mg/kg en intra veineux lent: 100% Acide niflumique (palier1): 20mg/kg en intrarectal: 100 % Paracétamol codéiné (palier 2): ½ comprimé de 420 mg chaque 10 kg: 01 cas Nalbuphine (palier 3): 0,2 mg/kg en intra veineux lent: 04 cas. Aucun effet secondaire n a été enregistré suite à l administration des antalgiques morphiniques(nalbuphine)

21 Objectif antalgique EVA <3/10 FPS-R <2/10 EVENDOL <4/15

22 ECHELLE DELAI P.E.C(H) PATHO CHIR TRT (Paliers) AVANT TRT APRES TRT DELAI OBJECTIF Cas 1 EVENDOL 6 Fr fémur min Cas 2 EVA 1,5 Plaie a- bras 1 2,5 2 5min Cas 3 EVA 1,5 Fr palette h ,5 90min Cas 4 EVA 4 Fr fémur min Cas 5 FRS-R 0,75 Fr palette h min Cas 6 EVA 0,5 Fr coude min Cas 7 EVENDOL 2 Fr palette h min Cas 8 EVA 0,5 Fr os a- bras min Cas 9 EVA 0,75 Plaie tend 1+3 5,5 2 30min Cas 10 EVENDOL 3 Plaie phalange min Cas 11 EVENDOL 6 Fr fémur min

23 Discussion(1) Les enfants d âge scolaire sont les plus touchés par les traumatismes Les chutes représentent le mécanisme le plus fréquent L échelle visuelle analogique(eva) est la plus utilisée vue la tranche d âge fréquente plus 06 ans

24 Discussion(2) Différents médicaments antalgiques, récemment introduits dans le protocole du service, comme Paracétamol codéiné et Nalbuphine paraissent adaptés à l intensité de la douleur intense et très intense Délai de prise en charge antalgique au début du protocole +/- lent Objectif antalgique a été atteint dans tous les cas sans effets secondaires notables.

25 Conclusion La taille réduite de la série étudiée ne permet pas d avancer des conclusions définitives Il apparait que les lésions traumatiques chez l enfant aux urgences chirurgicales pédiatriques sont la source de douleurs potentiellement intenses La nécessite d une empathie, de patience, ainsi qu une vision globale de l enfant Il convient de prendre en charge le plus précocement possible; Pour cela il faut disposer d un arsenal thérapeutique antalgique efficace, impliquer les chirurgiens, infirmiers des UCP Perspectives: -Généraliser la PEC de la douleur aigue, quelque soit son origine, aux UCP -Traiter la douleur liée aux soins: AL, Mélange O2/ N2O +++

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