La surveillance des Infections du Site Opératoire (ISO) au CHU de Poitiers. Staff de Santé Publique - EPP Gauthier Bouche 4 avril 2007

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1 La surveillance des Infections du Site Opératoire (ISO) au CHU de Poitiers Staff de Santé Publique - EPP Gauthier Bouche 4 avril 2007

2 Définitions (1) Infections nosocomiales Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d une hospitalisation et si elle était absente à l admission à l hôpital Lorsque la situation précise à l admission n est pas connue, un délai d au moins 48 heures après l admission (ou un délai supérieur à la période d incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection d acquisition nosocomiale d une infection communautaire

3 Définitions (2) Infection du Site Opératoire (RAISIN) Infection survenant dans les 30 jours ou dans l année si mise en place d implant ou de prothèse 3 types: Infection superficielle de l incision Infection profonde de l incision Infection de l organe ou du site ou de l espace (séreuse, ) Toutes les interventions chirurgicales et tous les actes endoscopiques à visée thérapeutique, réalisés au bloc opératoire par un chirurgien

4 Contexte Epidémiologie Prévalence (ENP 2006) P = 0,76% des patients hospitalisés 14 % des Infections Nosocomiales (IN), soit la 3 ème localisation Incidence (Enquête ISO 2003) TI = 1,5 pour 100 interventions chirurgicales En diminution (TI = 2 en 1999) Conséquences en morbi-mortalité Part dans les décès liés aux IN = «seulement» 4% (Kaoutar 2004) Mais augmentation (Kirkland 1999): Risque de décès (RR=2,2) Durée de séjour (Médiane: 11 jours VS 6 jours) Transfert en soins intensifs (RR=1,6) Réadmission dans les 30 jours (RR=5,5) Coût

5 Contexte Société Rapport (2006) de l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) Sondage IPSOS sur les IN 1ère inquiétude pour les français lors d une hospitalisation (devant les erreurs médicales) 61% des sondés seraient prêts à aller devant un tribunal pour être dédommagé ONIAM (Office National d'indemnisation des Accidents Médicaux, des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales) 19 indemnisations en 2004, 48 en 2005 Principalement, des ISO (chirurgie orthopédique)

6 Contexte Réglementation Tableau de bord des infections nosocomiales Ministère de la Santé (DHOS/DGS) 5 indicateurs Reflet du niveau d investissement des établissements dans la prévention des IN Publics et mis à la disposition des usagers Intérêt de l évolution dans le temps et de la comparaison entre les établissements

7 Contexte Réglementation (2) Les 5 indicateurs 1. ICALIN : Indicateur Composite des Activités de Lutte contre les IN (sur 100) Organisation de la LIN (33) : Intégration de la LIN dans le fonctionnement de l établissement de santé, le CLIN, outils de gestion de la LIN Moyens de la LIN (33) : Equipe opérationnelle d hygiène, formation du personnel, correspondants dans les services Actions de la LIN (34) : outils de prévention (protocole), outils de surveillance ou de prévention secondaire, évaluation (audit)

8 Contexte Réglementation (3) 2. ICSHA : Indicateur de Consommation des Solutions Hydro-Alcooliques Rapport entre le volume consommé (en litres pour 1000 journées d hospitalisation) et son objectif personnalisé de consommation, fonction du nombre de journées de chaque type d hospitalisation: médecine (7 frictions / journée), réanimation (48), psychiatrie (2) Marqueur indirect de l hygiène des mains

9 Contexte Réglementation (4) 4. SARM : indicateur sur le taux de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline Nombre de patients hospitalisés chez lesquels au moins une souche de SARM a été isolée au cours de l année au sein d un prélèvement à visée diagnostique pour 1000 journées d hospitalisation Résultats seront publiés fin Antibiotiques En cours d élaboration Devrait comporter une notion de consommation des antibiotiques un volet «composite» mesurant la politique de bon usage des antibiotiques dans l établissement de santé

10 Contexte Réglementation (5) 3. SURVISO : indicateur de la réalisation d une surveillance des ISO Déduit du bilan d activité de chaque établissement Repose sur : La mention de l existence d une surveillance des ISO Le nombre de services de chirurgie et d obstétrique participant à cette surveillance rapporté au nombre total de services de chirurgie et d obstétrique Calculé pour la première fois en 2006 sur les données de 2005

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12 Surveillance - Intérêt Réglementaire Evolution des ISO dans le temps Impact sur l amélioration de la qualité +++ Réduction des ISO de 20% en restituant les taux d infections aux équipes chirurgicales et en intégrant la surveillance dans un programme de prévention (Haley 1985) Tendance à la baisse des taux d incidence confirmé en France pour les établissements engagés dans la surveillance plusieurs années de suite (CCLIN Paris Nord 2001) 4,0 pour 100 interventions en ,1 pour 100 interventions en ,7 pour 100 interventions en 2000

13 Surveillance Indicateurs Prévalence Taux de prévalence Nb de patients infectés un jour donné Nb de patients présents ce même jour dans la même unité de lieu Intérêt limité pour les ISO Numérateur ne tient pas compte des patients non hospitalisés avec ISO le jour de l enquête Dénominateur peu précis (nombreux patients de chirurgie n ont pas encore été opéré ou ne le seront pas)

14 Surveillance Indicateurs (2) Incidence On considère que la durée du risque est «instantanée», on utilise donc un taux d incidence Taux d incidence (ou taux d attaque) Nb de cas d ISO chez les patients opérés sur une période T Nb total de patients opérés sur la période T S exprime en nb d ISO pour 100 interventions Indicateur généralement retenu pour la surveillance des ISO

15 Surveillance Indicateurs (3) Incidence Nécessite de détecter les ISO Avant la sortie du patient ET Après la sortie du patient ISO diagnostiquée après la sortie Entre 50% et 80% selon les études En augmentation avec le développement de la chirurgie ambulatoire Concernent plus particulièrement Actes de chirurgie propre Certaines procédures chirurgicales: par exemple césarienne (86%) ou pontage coronarien (86%),

16 Surveillance Données Infections du site opératoire Présence ou non d une ISO Type d ISO (3 catégories) Date du diagnostic Date du dernier contact avec le patient Score NNIS Etablit par les américains: National Nosocomial Infection Surveillance System Regroupe les principaux facteurs de risque des ISO

17 Surveillance Données (2) Facteurs de risque NNIS Classe de contamination d'altemeier Chirurgie propre (sauf ouverture oro-pharynx, tube dig., génito-uro, voies respi) 0 Chirurgie propre contaminée (ouverture oro-pharynx, ) 0 Chirurgie contaminée (plaies traum. de moins de 4 h, ) 1 Chirurgie sale et infectée (plaies traum. de plus de 4 h, pus, corps étranger, ) 1 Durée d'intervention (délai incision-fermeture) Inférieure ou égale au 75ème percentile 0 Supérieure au 75ème percentile 1 Score ASA pré-anesthésique ASA 1: patient en bonne santé 0 ASA 2 0 ASA 3 1 ASA 4 1 ASA 5: patient moribond 1 Total 0 à 3

18 Surveillance Données (3) Caractéristiques de l intervention Type d intervention (acte) Caractère programmé ou en urgence Coelioscopie, procédures multiples Nombre d interventions chirurgicales sur la période d étude

19 Surveillance Méthodes Surveillance discontinue = enquêtes d incidence Méthodologie proposée par le RAISIN Stratégie recommandée: surveillance pendant au moins 3 mois par an pour chaque service de chirurgie sur au minimum 100 patients Avantages: Méthode standardisée Bonne exhaustivité sur la période de recueil Inconvénients: Consommateur de temps +++ Remobilisation régulière des équipes chirurgicales Problème de la saisonnalité et des épidémies

20 Surveillance Méthodes (2) Surveillance continue Pas de méthodologie standardisée Stratégies variables dans la littérature Questionnaire J30 (médecin traitant, «follow-up cards») Formulaire de suivi lors d une consultation de suivi (méthode recommandée au Pays-Bas) Téléphone (patient ou médecin traitant) Données informatisées

21 Surveillance Méthodes (3) Surveillance continue Avantages Continuité et gain de temps après mise en place Facilité pour les équipes chirurgicales et pour l unité d hygiène, responsable de la surveillance Inconvénients Mise en place consommatrice de temps Problème d exhaustivité

22 Position du problème au CHU Volonté d une surveillance continue Mais quelle surveillance est possible en regard de : La disponibilité des données La faisabilité avec le personnel La qualité envisageable du recueil

23 Système de surveillance CHU Déclarations Présumées d Infections Nosocomiales (DPINs) Isolement d une bactérie lors d un prélèvement au-delà de 48h d hospitalisation Questionnaire de DPIN Envoyé au service prescripteur Selon la localisation du prélèvement : Soit suspicion d ISO Soit suspicion d Infection Nosocomiale Retour du questionnaire (94% en chirurgie en 2005)

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28 Evaluation d une méthode de surveillance (à partir de ces données) Objectif Evaluer une méthode de surveillance des ISO à partir des données informatisées au CHU En comparant l incidence calculée par cette méthode à l incidence attendue selon les données nationales de surveillance

29 Evaluation Méthodes : données informatisées disponibles Laboratoire de Bactériologie et DPINs ISO : nombre, services déclarants, germes, antibiogramme, délai, localisation, PMSI Actes chirurgicaux du patient (CCAM) Données manquantes pour la surveillance : Facteurs de risque du NNIS, caractère urgent ou programmé, coelioscopie données des blocs Suivi des patients après la sortie données des consultations

30 Evaluation Méthodes : identification des ISO DPINs (168 déclarations d ISO en 2005) Dédoublonnage Déclaration par plusieurs services Plusieurs germes pour une même localisation Attitude conservatrice: pas d exclusion pour les situations suivantes Pas d acte identifié Prélèvements réalisés avant l acte Diagnostic (bactériologique) en dehors du délai (30 j) Répartition des ISO selon le type de chirurgie (PMSI)

31 Evaluation Résultats 168 DPINs en DPINs: - même prélèvement - germe différent 18 DPINs: - même germe - même localisation - même période - service déclarant différent 116 ISO chez 110 patients

32 Evaluation Résultats (2) 116 ISO en interventions en 2005 Taux d incidence (%) : CHU (2005), National (2003), Sud Ouest (2005) TI CHU avant sortie = 0,64 [IC 95% : 0,52 0,75] TI National global = 1,50 [IC 95% : 1,43 1,57] TI National avant sortie = 0,84 [IC 95% : 0,78 0,89] TI Sud Ouest avant sortie = 0,68 [IC 95% : 0,59 0,78]

33 Evaluation Résultats par type de chirurgie (CHU de Poitiers, 2005) Service Nb ISO Pourcentage de l'ensemble Taux incidence Intervalle de Confiance Chir. Vasculaire 18 16% 2,20% 1,20% - 3,21% Chir. Viscérale 39 34% 1,73% 1,19% - 2,27% Orthopédie-Traumatologie 27 23% 0,82% 0,51% - 1,13% Chir. Cardio-thoracique 4 3% 0,47% 0,01% - 0,92% Gynéco-Obs. 5 4% 0,32% 0,04% - 0,60% Urologie 5 4% 0,21% 0,03% - 0,40% ORL 3 3% 0,19% 0,00% - 0,41% Chir. Pédiatrique 3 3% 0,15% 0,00% - 0,31% Neurochirurgie 2 2% 0,14% 0,00% - 0,34% Chir. Plastique 1 1% 0,09% 0,00% - 0,27% Ophtalmologie 0 0% 0,00% Autres ou indéterminés* 9 8% TOTAL % 0,64% 0,52% - 0,75% * Pas d'acte PMSI ou services non chirurgicaux

34 Evaluation Conclusion Méthode : Requêtes nécessitent soit une bonne connaissance des données soit une collaboration avec les personnes compétentes Relativement simple une fois les données disponibles Reproductible Manque d exhaustivité, même si estimation avant la sortie est correcte Pas de possibilité d ajustement sur les facteurs de risque (NNIS)

35 Evaluation Conclusion Perspectives : Rédaction d une procédure Amélioration du recueil : Informatisation des blocs (OPERA): Ajustement sur le score NNIS et sur les autres facteurs de risque Identification du type de chirurgie (en remplacement du PMSI) Sensibilisation des correspondants médicaux pour une meilleure exhaustivité des ISO survenant avant la sortie

36 Evaluation Conclusion Perspectives ( suite) : Quelle surveillance pour les ISO survenant après la sortie? Données des consultations Questionnaire de suivi