SADEK Mériem Dr SAUTER Magali DAR A Février 2012

Transcription

1 SADEK Mériem Dr SAUTER Magali DAR A Février 2012

2 Enjeux Risque résiduel AFSSAPS, Août pour 1,45 million de dons pour le VHB (2 dons infectés par an) 1 pour 2,35 millions de dons pour le VIH (1 don infecté par an) 1 pour 7,7 millions de dons pour le VHC (un don infecté pour les trois ans) InVS, Décembre 2006

3 Enjeux Etude rétrospective: 5793 patients hospitalisés pour fracture du fémur, dans 20 centres, sur 60 ans Femmes (80%), 79.4 ans, autonome à domicile Hb post-op moyenne = 10.5g/dL Corrélation entre Hb post-op et périmètre de marche après ajustement sur âge, ADL, pathologie neurologique, diabète, ASA

4 Enjeux

5 Enjeux Risques de la transfusion sanguine Maintien de l Hb

6 Enjeux 123 publications

7 PLAN En préopératoire: la consultation d anesthésie Quelle stratégie pour quel malade et pour quelle chirurgie? Prise en charge péri-opératoire Anti-fibrinolytique Récupération de sang péri-opératoire (RSPO) En postopératoire Redons héparinés Place du fer IV

8

9 La consultation d anesthésie Anticipation: minimum 4 semaines avant la chirurgie Quelles chirurgies? PTH, PTG, Rachis, (Bassin) Centre, CHIRURGIEN Reprise? Troubles de la coagulation, ttt

10 La consultation d anesthésie Seuils transfusionnels (AFSSAPS 2002) Hb=7g/dL Ht = 21% Irving M. Consensus conference on red cell transfusion, Vox Sang 1995;68:70-2. Hb=8-9g/dL Ht= 24-27%: ATDT CV Hb= 10g/dL Ht= 32%, mauvaise tolérance

11 La consultation d anesthésie Volume sanguin total: (règle des 5 de Glicher) Femme: 70 ml/kg Homme: +5mL/kg Calcul de la perte sanguine autorisée (ml de GR à Ht 100%) = VST x (Hti-Ht seuil)

12 La consultation d anesthésie Besoin transfusionnel prévisible (ml) = perte sanguine chirurgicale (ml) PSQ Volume de sang épanché en préopératoire: 123 à ml pour la chirurgie de prothèse de hanche 100 à ml pour la chirurgie du rachis Volume de sang épanché en postopératoire: 315 à 929 ml pour la chirurgie de prothèse de hanche 112 à ml pour la chirurgie du rachis 220 à ml pour la chirurgie de prothèse de genou HAS, Juin 2005

13 La consultation d anesthésie Chirurgie hémorragique? Hb et Ht de depart? PSA et PCE? PCE>PSA = Stratégie d épargne transfusionnelle.

14 EPO: Indications: 10<Hb<13, sans carence martiale PCE: 900 a 1800 ml Transfusion : 4 CGR pr femmes, 5 pour hommes CI: érythroblastopenie après un ttt antérieur par EPO, HTA non controlée, allergie,

15 EPO: Protocole long Délai d intervention > 3 semaines 600UI/kg en une injection SC J-21, J-14, J-7, J0 le matin Surveillance Hb Arrêt si Hb > 15g/dL Supplementation martiale: 200 mg PO

16 EPO: protocole court Indications: Cs tardive UI/kg/ j De J-14 à J+4

17 EPO: Quid de la dernière injection? 93 patients, 30%<Ht<39% EPO (40000UI/s) QSP Ht > 40% TAP si Ht > 2 injections suffisantes chez 63% des patients CCL: adapter le nombre d injections à l Ht de base.

18 Anémie préopératoire DEFINITION??

19 Anémie préopératoire

20 Anémie préoperatoire FDR de transfusion

21 Anémie préopératoire

22 Anémie préopératoire En pratique: prescription du bilan complémentaire: Anémie microcytaire: ferritinémie Anémie normocytaire: réticulocytes Ré-orienter vers le médecin traitant pour prise en charge. Nouvelle consultation avec nouveau bilan Ici: bilan systématique dès la consultation

23 Anémie préopératoire N= ,3% transfusés 19, 6% de patients anémiques 42% transfusés

24 Anémie préopératoire Fer sérique + ferritinémie Créatinémie γgt TSH

25 Anémie mégaloblastique Anémie macrocytaire, normochrome, arégénérative Etiologies: B12: végétarien, anti-h2, Biermer, gastrectomie, résection digestive B9: régime, OH, personnes agées, grossesse, réanimation prolongée, nutrition parentérale, Bactrim, résection digestive, dialyse Bio: dosages vitaminiques: Vitamine B12, folate sérique, folate érythrocytaire B12 = ng/l B9 = 5-15µg/L

26 Supplémentation vitaminique B9 Spéciafoldine : 5-15 mg/j pdt 1 mois Malabsorption: Léderfoldine : 50mg/s IM B12 Vitamine B12 per os: 1cp/j Malabsorption: Vitamine B µg/s IM

27 Le métabolisme du fer Ferritine = stockage Transferrine =sidérophiline =transport vers le foie et les réticulocytes CTF = Capacité totale de fixation de la transferrine

28 Le métabolisme du fer 1 à 2% du fer ingéré absorbé Stock de fer: Sites d utilisation: MO, GR Sites de stockage: macrophages et foie Physiopathologie et évolution des examens complémentaires 1 Réserves Ferritinémie 2 Synthèse de transferrine CTF 3 Fer sérique Coef saturation transferrine 4 Apparition de GR anormaux TCMH, CCMH, VGM 5 Anémie

29 Carence martiale Anémie (OMS) Hb< 12 g/dl chez la femme Hb<13g/dL chez l homme microcytaire Fer sérique + ferritinémie (ou CTF) DD: Anémie inflammatoire: Fer sérique, ferritinémie

30 Supplémentation martiale Tardyféron PO 100 à 300 mg /j pdt 3 mois... Demi-dose pdt 3 mois... Place en préoperatoire?

31 Supplémentation martiale

32

33 Chirurgie orthopédique programmée Bilan préop: Hb, VGM, CCMH, Ht, réticulocytes, B12, B9, bilan martial complet, CRP N=20 Inclusion 10<Hb<13 (h), 12 (f) Carence martiale (ferritinémie abaissée) Venofer : 3 x 300 mg IV sur 10j Pas d EPO Hb à 1, 2 et 3 semaines du début

34 40% de malades transfusés

35 Fer préopératoire PO: cinétique trop lente pour la correction d une carence martiale IV: permet la correction rapide d une carence martiale en préopératoire Possible à domicile (Ferinject ) Peut être isolé ou associé à d autres stratégies d épargne

36

37

38 Comparaison avec le groupe Non-intervention

39 Et en traumatologie? Urgence Pas d indication d EPO Que faire en préopératoire?

40 Groupe B: 600 mg de Venofer en 3 fois à 48h d intervalles, dès le jour de l admission, avant la chirurgie. Dose suivantes en fonction du timing de la chirurgie. 20%: 1 dose, 63% de doses, 16% 3 doses. Pas d EPO

41

42

43 En traumatologie Place du fer IV à définir Dose totale (mg) = (Hb attendue Hb départ) x Pds x 2,40

44 Transfusion Autologue Programmée Indications (CC SFAR 93): Pertes < 1L 2 à 5 CGR Mise en œuvre: AFFSAPS 2002 Risques: Incidents lors du prélèvement, de la distribution, transmission bactérienne, anémie préopératoire Avantages: Prévention du risque viral?

45

46 Transfusion Autologue Programmée Pas allo-immunisation Pas de de transmission viral OUI NON 20% des produits non utilisés Couvret, Anesth Anal 2004 Anémie préopératoire induite Patient non anémique CGR non utilisés: jetés! Risque lié aux prélèvements

47 Transfusion Autologue Programmée Indications Groupe sanguin rare RAI + Saignement important sur une chirurgie programmée chez une femme jeune en âge de procréer Pénurie de sang

48

49 Indications: Perte >15% volémie Chirurgie hémorragique sans garrot: PTH, Bassin, Rachis

50 Comment ça marche? Avec Lavage: Elimination: Produits endogènes: protéines, urée, Hb libre, PDF, D- Dimères, facteurs de coagulation activés, débris cellulaires, agrégats fibrino-plaquettaires, particules osseuses ou lipidiques Produits exogènes: particules métalliques, ciment, antibiotiques, héparine Rendement: 14 à 70%, 45%<Ht<72%, 17<Hb<28g/dL Sans Lavage Persiste PDF, fibrinogène Rendement: 36-96%, 20<Ht<30% Indications? HAS, Juillet 2006

51 Comment ça marche? RSPO avec lavage HAS, Juillet 2006

52 Comment ça marche? Lavage continu: un seul temps Lavage séquentiel: temps d arrêt possible mais nécessite en volume minimal Différentes options: standard, haut volume de remplissage ou de lavage, urgence Lavage étendu en chirurgie orthopédique: Volume de lavage = 7 fois le volume de sang épanché (3-4 fois dans les autres chirurgies) Pourquoi? Garrot, ciment, os Ht final fonction du niveau de remplissage du bol de centrifugation Laisser un fond de ml dans le sac à déchet Transfuseur HAS, Juillet 2006

53 Les consignes Volume de sang épanché variable 100 ml à 3L en périopératoire et jusqu à 4L en postopératoire Délai maximum de transfusion: 6H: SSPI! Pas de limite de volume avec le lavage (jusqu à 3L) Vide Recommandations: maximum -200 mmhg sinon risque d hémolyse, En pratique; -80 à -300 mmhg Ligne d anticoagulation héparinée Lavage: SSI (RL) Ne pas administrer le sang sous pression ++ Traçabilité: dossier transfusionnel HAS, Juillet 2006

54 Contre-Indications Néoplasie, Sepsis, Métallose (reprise) Liquide amniotique, liquide gastrique, liquide prostatique Drépanocytose, thalassémie majeure, phéochromocytome Anticoagulation citrate et solution de calcium ATB CI par voie parentérale, antiseptiques, colle biologique à base de fibrine iodés, eau oxygénée, alcool HAS, Juillet 2006

55 Effets secondaires - Incidents Hémolyse aigue: Si hypoperfusion systémique + acidose métabolique+ grand volume de lavage Blood salvaged syndrome CIVD+détresse respiratoire Activation hémo-mécanique des plaquettes et des leucocytes au niveau du bol de centrifugation CIVD hémolyse mécanique? Embolie gazeuse Ne pas administrer le sang sous pression Contamination bactérienne pas d incidence Troubles de la coagulation: Héparine résiduelle si C>20000UI/L Dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation HAS, Juillet 2006

56

57 Fresenius CATS 6 programmes: différents débits (d) et ratios de liquide de lavage utilisé (FF): étendu (d = 30ml/min, FF = 7) pédiatrie (d = 25ml/min, FF= 7) standard (d=25ml/min, FF= 5) haut-débit (d=50ml/min, FF= 3) ultra-rapide (d=70ml/min, FF= 1) urgence (d=100ml/min, FF= 1) HAS, Juillet 2006

58 Impact de la RSPO Efficacité de la RSPO : permet de réduire de 20 à 87 % le volume de transfusion homologue: variable avec le type de chirurgie et augmente avec l importance de la perte sanguine. Données sur l impact de la RSPO sur la durée d hospitalisation et la réduction du saignement postopératoires contradictoires. HAS, Juillet 2006

59 Fibrinolytiques Acide Tranexamique, Exacyl

60 Etudes randomisées AT versus placébo 20 études (10 PTH, 10 PTG) 1084 patients ( 1 seule > 100 patients) Recours toutes transfusions 0,17 [ 0,12 0,25 ] p<0,01

61 19 études AT versus placébo PTG /PTH Saignement per et postopératoire :-393 ml (95% CI -442 à -345 ml) Nécessité de transfusion 50% (40% - 55%) 19 études AT versus placébo PTG /PTH Saignement per et postopératoire :-393 ml (95% CI -442 à -345 ml) Nécessité de transfusion 50% (40% - 55%)

62 Exacyl : Comment? Indications? En complément des autres stratégies Reprise ++ Traumatologie +++ Posologies? 10 à 15 mg/kg (jusqu à 135mg/kg!) Quand? A l induction ou avant l incision Avant inflation et avant le lâcher du garrot PTH/rachis: bolus sur 30min + IVSE per/postop PTG (garrot) : bolus itératifs perop + IVSE postop

63 Exacyl Contre-indications ATDT d accidents thrombotiques veineux (TVP-EP) ou artériels (IDM- Angor-AVC) ATDT convulsions Insuffisance rénale sévère Allergie Coagulopathie de consommation Effets secondaires Risque théorique thrombogène due à l activité antiplasminogène pure (case reports) Neurotoxicité (décrit en CCV avec de fortes doses): convulsions Allergie

64 Exacyl : effets secondaires

65 Hypothermie

66

67

68 Redons héparinés Après utilisation du RSPO en salle En SSPI seulement (6H) Retraitement si Volume >

69 Exacyl AT perop 1g / 15 min AT perop 1g/15 min + 1g/4h postop (nuit postop)

70 Exacyl : PO? Topiques? 80 patients PTG AT long 15mg/kg avt levée garrot + 10mg/kg/h IVSE pdt 12h AT court 15mg/kg avt levée garrot + 10mg/kg/h IVSE pdt 2h + 1g PO 6h puis 12h postop AT PO 1g en prémé puis 1g 6h et 12h postop

71 21 patients, sains: pas d anémie, pas de maladie chronique inflammatoire Hb, ferritinémie, B12 et folates normaux

72

73 CCL: Anémie de type plutôt inflammatoire Pas de carence martiale vraie

74 Physiopathologie Anémie = stimulation de l érythropoïèse, donc augmentation des besoins en fer En post opératoire, phénomènes inflammatoires Baisse de la biodisponibilité des réserves de fer Baisse de l absorption digestive du fer Post opératoire = carence martiale fonctionnelle Intérêt du fer intraveineux

75

76 Fer IV Postop Dose totale (mg) = (Hb attendue Hb départ) x Pds x 2, mg fer IV par g/dl Hb Pas d indication Fer IV si ferritine > ng/ml et saturation transferrine > 50 %

77 Pertes sanguines autorisées > Pertes sanguines chirurgicales estimées (PTH, PTG, Rachis) Non Oui Pas de technique d épargne Hb < 13g/dL Non Oui EPO Délai > 3 semaines? Protocole long ou court TAP? Fer IV? Récupération per et postopératoire Acide tranexamique Fer postopératoire Transfusion homologue si 7<Hb<10 g/dl