Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée

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1 Temporary translation of the European Advanced Life Support Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée DIRECTIVES ERC ÉDITION ème édition For Course Participants, this translation is inextricably linked to the new French ALS manual according to the Guidelines 2010, which is not yet published and which you will receive in the future from your Course Organiser. This publication is NOT an official translation of the original manual Advanced Life Support (ISBN ). The translation is made by and under supervision of the Belgian Resuscitation Council (BRC), solely responsible for its contents. If any questions arise related to the accuracy of the information contained in the translation, please refer to the English version of the manual which is the official version of the document. Any discrepancies or differences created in the translation are not binding to the European Rescuscitation Council and have no legal effect for compliance or enforcement purposes.

2 II Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée Manuel de Cours Advanced Life Support French translation Editeurs John Ballance Hans Domanovits David Gabbott Carl Gwinnutt Andrew Lockey (chairman) Carsten Lott Sarah Mitchell Jerry Nolan Gavin Perkins David Pitcher Mike Scott Jasmeet Soar Collaborateurs Gamal Abbas Annette Alfonzo Alessandro Barelli Joost Bierens Leo Bossaert Hermann Brugger Matthew Cordingly Robin Davies Charles Deakin Sarah Dickie Joel Dunning Hans Domanovits James Fullerton David Gabbott Marios Georgiou Carl Gwinnutt Anthony Handley Bob Harris Sara Harris Jenny Lam Freddy Lippert Andrew Lockey David Lockey Carsten Lott Oliver Meyer Sarah Mitchell Koen Monsieurs Jerry Nolan Peter Paal John Pawlec Gavin Perkins David Pitcher Rani Robson Helen Routledge Maureen Ryan Claudio Sandroni Mike Scott Gary Smith Jasmeet Soar Karl-Christian Thies David Zideman Elizabeth Norris Illustrations Dessins de Jean-Marie Brisart. Dessins et algorithmes par Het Geel Punt bvba, Melkouwen 42 a, 2590 Berlaar, Belgique Les dessins sont inspirés de photographies originales de Mike Scott. Page de couverture et lay out de Griet Demesmaeker, Belgique et Ingrid Van der Haegen Ce manuel est basé sur le ALS manual (6 ème édition) produit par the Resuscitation Council (UK). Remerciements Nous remercions Olivier Meyer pour la préparation digitale des tracés des ECG et Annelies Pické (ERC) pour la coordination administrative. Publié par European Resuscitation Council asbl, Drie Eikenstraat 661, 2650 Edegem, Belgique. ISBN XXXX - Depot nr D/XXX Imprimé par De Riemaecker Printing, Nukerkeplein 9, 9861 Nukerke, Belgique. European Resuscitation Council Tous droits réservés. Aucune partie de cette publication ne peut être reproduite, stockée dans un système de recherche, ou transmise sous quelque forme ou par quelque moyen (électronique, mécanique, de reprographie, d enregistrement ou autre) sans l autorisation préalable écrite de l ERC. Chaîne de Prévention Gary Smith Les quatre H et les quatre T Mattew Cordingly ECGs Oliver Meyer Conduction électrique du cœur (Figure 6.3) LifeART image ( ) Wolters Kluwer Health, Inc.-Lippincott Williams & Wilkins. Tous droits réservés. Avertissement: Aucune responsabilité n est assumée par les auteurs et l éditeur pour tout préjudice et/ou dommage causés aux personnes ou aux biens suite à une prise de risque, négligence ou autre ou à l utilisation ou la réalisation de n importe quelle technique, produits, instructions ou idées contenues dans ce document. En raison des progrès rapides dans les sciences médicales, l éditeur recommande qu une vérification indépendante de diagnostic soit faite.

3 III Table des matières Chapitre 1 Vue générale de la Réanimation Cardio-pulmonaire Avancée 1 Chapitre 2 Qualité et Facteurs Humains dans la Réanimation 5 Chapitre 3 Reconnaissance du Patient qui se détériore et 18 prévention de l arrêt Cardiorespiratoire Chapitre 4 Syndromes Coronariens Aigus 25 Chapitre 5 Réanimation Intra-hospitalière 41 Chapitre 6 Algorithme de la Réanimation Cardio-pulmonaire avancée 51 Chapitre 7 Gestion des Voies Aériennes et Ventilation 61 Chapitre 8 Monitoring cardiaque, Électrocardiographie et Reconnaissance du Rythme 83 Chapitre 9 Défibrillation 103 Chapitre 10 Pacing Cardiaque 115 Chapitre 11 Arythmies Péri-arrêt 123 Chapitre 12 Arrêt Cardiaque dans des Circonstances Particulières 133 Chapitre 13 Soins Post-réanimation 165 Chapitre 14 Arrêt Cardiaque Préhospitalier 175 Chapitre 15 Analyse des Gaz sanguins et Oxymétrie de pouls 179 Chapitre 16 Décisions relatives à la Réanimation 191 Chapitre 17 Le soutien aux Proches dans la Pratique de la Réanimation 197 Appendice A Médicaments utilisés dans le Traitement de l arrêt Cardiaque 201 Appendice B Médicaments utilisés dans la Période Péri-arrêt 203

4 IV Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée Manuel de Cours Advanced Life Support French translation xxx Editorial Board Acknowledgements xxx Contributors Cette publication est la traduction du manuel original Advanced Life Support (ISBN ). La traduction est réalisée par et sous la supervision du Conseil Belge de Réanimation, E. Vanhoorenbekelaan 17/0102, 3010 Leuven, seul responsable de la traduction du contenu. Si certaines questions restent en suspens à propos de l exactitude des informations contenues dans la traduction, référez-vous, s il vous plait, à la version anglaise, version officielle, du document. Toute divergence ou différence issue de cette traduction n engage en rien l European Resuscitation Council, qui ne porte aucune responsabilité légale, ni en termes de conformité, ni en termes de mise en application. This publication is a translation of the original manual Advanced Life Support (ISBN ). The translation is made by and under supervision of the National Resuscitation Council Belgian Resuscitation Council, E. Vanhoorenbekelaan 17/0102, 3010 Leuven, solely responsible for its contents. If any questions arise related to the accuracy of the information contained in the translation, please refer to the English version of the manual which is the official version of the document. Any discrepancies or differences created in the translation are not binding to the European Rescuscitation Council and have no legal effect for compliance or enforcement purposes.

5 V Glossaire À travers l ensemble du texte: Les termes anglais non traduits inclus dans le texte sont en caractères italiques. Les termes arrêt cardio-pulmonaire, arrêt cardio-respiratoire et arrêt cardiaque sont utilisés de manière interchangeable. Adrénaline est le terme préféré pour adrénaline/épinéphrine A AC ACEH ACIH AEssP AINS AIT ALS AMU AV AVC Les termes DNAR et DNACPR (Do Not Attempt Resuscitation ne pas réanimer) sont tous deux d usage courant et sont interchangeables ampères (alternating current) courant alternatif arrêt cardiaque extra-hospitalier arrêt cardiaque intra-hospitalier activité électrique sans pouls anti-inflammatoires non stéroïdiens accident ischémique transitoire (Advanced Life Support) réanimation cardio-pulmonaire avancée aide médicale urgente auriculo-ventriculaire accident vasculaire cérébral AVRT (AV re-entry tachyarrhythmia) tachyarythmie par ré-entrée AV PLMA PTCA/PCI ProSeal LMA angioplastie percutanée AVNRT (AV nodal re-entry tachyarrhythmia) PVC pression veineuse centrale tachyarythmie par ré-entrée AV nodale PVJ pression veineuse jugulaire BAV III bloc auriculo-ventriculaire complet du 3 ème degré (bloc cardiaque complet) RACS retour à une circulation spontanée BCC bloc cardiaque complet RCP réanimation cardio-pulmonaire (compressions thoraciques et ventilations) BBG bloc de branche gauche SA sino-auriculaire (nœud sino-auriculaire) BLS (Basic Life Support) réanimation cardio-pulmonaire (avec défibrillateur externe automatisé) SCA syndrome coronarien aigu BPCO broncho-pneumopathie chronique obstructive SDRA syndrome de détresse respiratoire aigüe CDI cardioverteur-défibrillateur implantable SMEL stabilisation manuelle en ligne CK créatine kinase SMU service médical d urgence DC (direct current) courant continu SMUR service mobile d urgence et de réanimation DEA défibrillateur externe automatisé STEMI infarctus myocardique avec ST sus-décalé DNAR do not attempt resuscitation, ne pas réanimer SU service des urgences ECG électrocardiogramme TA tension artérielle EMU équipe médicale d urgence TAS tension artérielle systolique ETCO 2 end-tidal CO 2 TDP torsade de pointes FA fibrillation auriculaire TRC temps de remplissage capillaire FV fibrillation ventriculaire TSV tachycardie supra-ventriculaire FV/TV fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire sans pouls TV USC tachycardie ventriculaire unité de soins coronariens HDU (high dependency unit) unité de soins USI unité de soins intensifs intermédiaires ICD implantable VG ventricule gauche cardioverter-defibrillator IECA inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine VD WPW ventricule droit syndrome de Wolff-Parkinson-White IM IMA IO IV LMA LT MSOC NPR NSTEMI PAC PEP intra-musculaire infarctus myocardique aigu intra-osseux intra-veineux laryngeal mask airway masque laryngé laryngeal tube tube laryngé mort subite d origine cardiaque (DNAR/DNACPR do not attempt resuscitation/ RCP) ne pas réanimer/ ne pas entamer la RCP infarctus myocardique sans ST sus-décalé pontage aorto-coronarien pression expiratoire positive

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7 1 CHAPITRE Vue générale de la Réanimation Cardio-pulmonaire Avancée 1 Le problème Les cardiopathies ischémiques sont la première cause de décès dans le monde. En Europe, les maladies cardiovasculaires représentent environ 40% de l ensemble des décès des personnes de moins de 75 ans. L arrêt cardiaque brutal est responsable de plus de 60% des décès d adultes dus à une maladie coronarienne. Une synthèse des données de 37 communautés en Europe indique que l incidence annuelle des arrêts cardio-pulmonaires extra-hospitaliers (ACEH) pris en charge par les services d aide médicale urgente (AMU) tous rythmes confondus est de 38 pour Sur base de ces données, l incidence annuelle des arrêts par fibrillation ventriculaire traités par les AMU est de 17 pour et le taux de survie à la sortie de l hôpital et de 10,7% pour les arrêts cardiaques tous rythmes confondus et de 21,2% pour les arrêts cardiaques par FV. Des données récentes ont montré que l incidence des ACEH était plus importante en Amérique du Nord (54,6) qu en Europe (35,0), Asie (28,3) et Australie (44,0) (p<0,001). En Asie, le pourcentage de FV et le taux de survie à la sortie de l hôpital étaient inférieurs (11 et 2% respectivement) qu en Europe (39 et 5% respectivement), en Amérique du Nord (28 et 6% respectivement) ou en Australie (40 et 11% respectivement). Il existe certaines preuves que les taux de survie à long terme après un arrêt cardiaque sont en augmentation. Lors de l analyse du rythme cardiaque initial, environ 28 à 35% des victimes d ACEH présentent une FV, un pourcentage qui a diminué au cours des 20 dernières années. Il est probable que beaucoup plus de victimes ont une FV ou une tachycardie ventriculaire (TV) rapide au moment du collapsus, mais, au moment de l enregistrement du premier électrocardiogramme (ECG) par le personnel des AMU, le rythme s est détérioré en asystolie. Quand le rythme est enregistré peu après le collapsus, la proportion de patients en FV est d environ 60%. Un tiers de toutes les personnes qui développent un infarctus du myocarde meurent avant d atteindre l hôpital; la plupart décèdent dans l heure de la survenue des symptômes aigus. Pour la plupart de ces décès, le rythme initial est une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sans pouls (FV/TV). Le seul traitement efficace pour ces arythmies est un essai de défibrillation et, en l absence de RCP par témoin, chaque minute de délai diminue les chances d un pronostic favorable d environ 10 à 12%. Une fois le patient admis à l hôpital, l incidence de la FV après un infarctus du myocarde est d environ 5%. L incidence de l arrêt cardiaque intra-hospitalier (ACIH) est difficile à évaluer étant donné qu elle est fortement influencée par des facteurs tels que les critères d admission à l hôpital et la mise en place de recommandations de type NPR (ne pas réanimer). L incidence rapportée d arrêts cardiaques intra-hospitaliers est de l ordre de 1 à 5 pour 1000 admissions. Des données préliminaires du UK National Cardiac Arrest Audit (NCAA) indiquent que la survie à la sortie de l hôpital après un arrêt cardiaque intra-hopitalier (ACIH) est de 13,5% (tous rythmes confondus). Le rythme initial est une FV ou une TV sans pouls dans 18% des cas parmi lesquels 44% survivent à la sortie de l hôpital. Après une AEssP ou une asystolie, le taux de survie à la sortie de l hôpital est de 7%. Ces données préliminaires du NCCA sont basées sur 3184 patients (âgés de plus de 16 ans) des 61 hôpitaux qui participent au NCCA (nombre d hôpitaux en augmentation entre octobre 2009 et octobre 2010) avec un rythme initial ou un premier rythme documenté connu et des données complètes concernant le retour à une circulation spontanée (RACS) et la survie à la sortie de l hôpital. Tous ces patients ont bénéficié de compressions thoraciques et/ou d une défibrillation par l équipe de réanimation en réponse à un appel au numéro d urgence intra-hospitalier. De nombreux arrêts cardiaques intra-hospitaliers ne remplissaient pas ces critères et ne furent pas inclus. De nombreux patients victimes d un arrêt cardiaque intra-hospitalier présentent une comorbidité significative, ce qui influence le rythme initial. Dans ces cas, des stratégies pour prévenir la survenue de l arrêt cardiaque sont particulièrement importantes. La chaîne de survie Les interventions qui contribuent à un pronostic favorable après un arrêt cardiaque peuvent être conceptualisées par les différents maillons d une chaîne: la chaîne de survie (Figure 1.1). La solidité de cette chaîne est déterminée par son maillon le plus faible; les quatre maillons de cette chaîne de survie doivent donc être solides. Ces maillons sont: Reconnaissance précoce et appel à l aide Réanimation cardiopulmonaire (RCP) précoce Défibrillation précoce Prise en charge post-réanimation

8 2 Chapitre 1 Vue générale de la Réanimation Cardio-pulmonaire Avancée Soins post-réanimation Reconhecimento precoce e pedido de ajuda SBV precoce Défibrillation précoce para prevenir a paragem cardíaca pour restaurer la qualité de vie para ganhar tempo Reconnaissance précoce et appel à l aide En dehors de l hôpital, une reconnaissance précoce de la gravité d une douleur thoracique va permettre à la victime ou à l un de ses proches d appeler les services d aide médicale urgente (AMU) et de recevoir un traitement adéquat pour prévenir le développement d un arrêt cardiaque. Après un arrêt cardiaque extra-hospitalier, un accès immédiat aux AMU est vital. Dans la plupart des pays, un numéro de téléphone unique (112 en Europe) permet l accès aux services de secours. Dans l hôpital, une reconnaissance précoce du patient en état critique qui est à risque de développer un arrêt cardiaque et un appel à l équipe de réanimation ou à l équipe médicale d urgence (EMU) vont permettre un traitement pour prévenir l arrêt cardiaque (Chapitre 3). Un numéro universel pour appeler l équipe de réanimation ou l EMU devrait être adopté dans tous les hôpitaux. Si un arrêt cardiaque survient, il ne faut pas retarder la défibrillation jusqu à l arrivée de l équipe de réanimation - le personnel hospitalier devrait être entraîné à utiliser un défibrillateur. pour redémarrer le coeur ventilation doivent être réalisées immédiatement mais ne devraient pas retarder les tentatives de défibrillation pour les patients en FV/TV. Les interruptions des compressions thoraciques doivent être réduites au maximum et ne devraient survenir que très brièvement durant les tentatives de défibrillation et les contrôles du rythme. Défibrillation précoce Figure 1.1 Chaîne de survie Après un arrêt cardiaque extra-hospitalier, l objectif est d administrer un choc (si indiqué) dans les 5 minutes qui suivent la réception de l appel par le service AMU. Dans de nombreuses régions, la réalisation de cet objectif va nécessiter l introduction d un programme de défibrillation accessible au public (Public Access Defibrillation PAD) utilisant des défibrillateurs externes automatisés (DEA). En intra-hospitalier, du personnel de santé en nombre suffisant devrait être formé et autorisé à utiliser un défibrillateur pour permettre au premier intervenant lors d un arrêt cardiaque de réaliser la défibrillation quand elle est indiquée, sans délai, dans pratiquement chaque cas. RCP précoce Les compressions thoraciques et la ventilation des poumons de la victime vont ralentir la vitesse de détérioration du cerveau et du cœur. Après un arrêt cardiaque extra-hospitalier, une RCP par témoin prolonge la période pendant laquelle une réanimation peut réussir et double au moins les chances de survie après un arrêt cardiaque par FV. L administration d une RCP par compressions thoraciques seules est nettement préférable à l absence de toute RCP. Malgré l importance bien établie de la RCP, dans la plupart des pays européens les réanimations par témoin ne sont réalisées que dans une minorité de cas (environ 30%). Après un arrêt cardiaque intra-hospitalier, les compressions thoraciques et la Prise en charge post-réanimation Le retour à une circulation spontanée (RACS) est une phase importante dans le continuum de la réanimation. Le but ultime reste toutefois le retour du patient à un état neurologique normal, avec un rythme cardiaque stable et une fonction hémodynamique normale, afin qu il puisse quitter l hôpital dans un état de santé satisfaisant et avec un risque minimum de récidive d arrêt cardiaque. La qualité du traitement dans la période de post-réanimation influence le devenir final du patient. La phase de post-réanimation commence au moment où le RACS est obtenu. Le provider ALS doit être capable d administrer des soins de post-réanimation de haute qualité jusqu au transfert du patient dans une unité de soins intensifs adéquate.

9 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 3 1 Sciences et directives L édition 2010 du Consensus International sur la Réanimation Cardiopulmonaire et la Prise en charge Cardiovasculaire Urgente avec les Recommandations de Traitement est l aboutissement d une longue période de collaboration entre des experts en réanimation du monde entier. Le format est similaire à celui du Consensus sur la RCP de Les directives du Conseil Européen de la Réanimation (ERC) sont tirées du document du consensus 2010 et le contenu de ce manuel ALS Provider est en concordance avec ces directives. La majorité des organismes de réanimation en Europe ont ratifié et adopté les directives de l ERC. Algorithme ALS L algorithme ALS (Figure 1.2) est la pierre angulaire du cours ALS et il est applicable dans la majorité des situations de réanimation cardio-pulmonaire. Quelques modifications peuvent être nécessaires lors de la prise en charge d un arrêt cardiaque dans des circonstances particulières (Chapitre 12). La formation ALS Le cours ALS fournit une approche standardisée à la réanimation cardio-pulmonaire de l adulte. La formation s adresse à des docteurs, des infirmiers(ères) et à d autres professionnels de la santé qui sont amenés à pratiquer l ALS dans et en dehors de l hôpital. La nature multidisciplinaire du cours encourage un travail d équipe efficace. Par un apprentissage en commun, tous les providers ALS ont la possibilité d acquérir de l expérience à la fois en tant que membre du team de réanimation et en tant que team leader. Le cours comprend des ateliers, des ateliers pratiques, des exercices pratiques avec simulation d arrêt cardiaque (CAS pour cardiac arrest simulation) et des exposés. La connaissance des candidats est évaluée au moyen d un questionnaire à choix multiples. Les compétences pratiques dans la prise en charge des voies aériennes et l approche initiale d un patient en collapsus (y compris réanimation de base -BLS- et défibrillation si nécessaire) sont évaluées de manière continue. Il y a également une évaluation d un arrêt cardiaque simulé (CASTest). Les candidats qui atteignent le niveau souhaité reçoivent un certificat de provider ALS. Les connaissances théoriques et les compétences pratiques de la réanimation se détériorent avec le temps et, par conséquent, une recertification est nécessaire. La nouvelle certification offre l opportunité d une actualisation des gestes pratiques de la réanimation et d une mise à jour des directives concernant la réanimation. Elle peut être accomplie en participant à une formation ALS ou à un cours de recertification accrédité. Tous les providers ALS ont la responsabilité de maintenir leurs compétences en réanimation et de s informer des mises à jour avec les changements dans les directives et la pratique. L exigence d une recertification doit être considérée comme une fréquence minimale absolue pour rafraîchir les compétences techniques et les connaissances. Littérature complémentaire Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMStreated outof-hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005;67: Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of out-ofhospital cardiac arrest and survival rates: systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation 2010;81 Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 4. Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2010;81: Hollenberg J, Herlitz J, Lindqvist J, et al. Improved survival after out-ofhospital cardiac arrest is associated with an increase in proportion of emergency crew witnessed cases and bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2008;118: Iwami T, Nichol G, Hiraide A, et al. Continuous improvements in chain of survival increased survival after out-of-hospital cardiac arrests: a largescale population-based study. Circulation 2009;119: Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac arrest. Crit Care Med 2010;38: Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349: Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al. Regional variation in out-ofhospital cardiac arrest incidence and outcome. JAMA 2008;300: Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, et al International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 1: Executive Summary. Resuscitation 2010;81:e1-e25. Nolan J, Soar J, Eikeland H. The chain of survival. Resuscitation 2006;71: Nolan JP, Soar J, Zideman DA, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 1. Executive Summary. Resuscitation 2010;81: Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Intensive Care Med 2007;33: Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997;18: Weisfeldt ML, Sitlani CM, Ornato JP, et al. Survival after application of automatic external defibrillators before arrival of the emergency medical system: evaluation in the resuscitation outcomes consortium population of 21 million. J Am Coll Cardiol 2010;55: Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to Circulation 2001;104:

10 4 Chapitre 1 Vue générale de la Réanimation Cardio-pulmonaire Avancée Absence de réaction? Pas de respiration ou seulement des gasps occasionnels Appeler l équipe de réanimation RCP 30/2 Attacher le défibrillateur/moniteur Minimiser les temps d interruption Choc indiqué (FV/TV sans pouls) 1 choc Reprendre immédiatement: 2 minutes de RCP Minimiser les temps d interruption Evaluer le rythme Retour à la circulation spontanée TRAITEMENT IMMÉDIAT POST ARRÊT CARDIAQUE Utiliser l approche ABCDE Oxygénation contrôlée et ventilation ECG 12-dérivations Traiter les causes sous-jacentes Contrôle de la température / hypothermie thérapeutique Choc non indiqué (AEssP/Asystolie) Reprendre immédiatement: 2 minutes de RCP Minimiser les temps d interruption PENDANT LA RCP Assurer une RCP de haute qualité: fréquence, profondeur, relâchement planifier les actions avant d interrompre la RCP Donner de l oxygène Envisager la gestion avancée des voies aériennes et la capnographie Compressions thoraciques en continu quand les voies aériennes sont sécurisées Accès vasculaire (intraveineux, intraosseux) Donner de l adrénaline toutes les 3-5 minutes Corriger les causes réversibles Correct reversible causes CAUSES RÉVERSIBLES Hypoxie Hypovolémie Hypo-/hyperkaliémie/troubles métaboliques Hypothermie Thrombose Tamponnade cardiaque Toxiques PneumoThorax sous Tension Figure 1.2 Réanimation cardiaque avancée (adultes)

11 2 CHAPITRE Qualité et Facteurs Humains dans la Réanimation 5 Objectifs d apprentissage Comprendre: Le rôle des facteurs humains dans la réanimation. Facteurs humains Les compétences pour les compressions thoraciques, la défibrillation, la pose de voies veineuses et la reconnaissance du rythme sont classiquement considérées comme étant les facteurs les plus importants dans la gestion d un arrêt cardiaque. Il s agit toujours de compétences techniques dont l apprentissage passe par des livres, des conférences, des formations ou des pairs. Bien que celles-ci soient importantes pour la réussite de la réanimation d un patient, d autres compétences sont de plus en plus reconnues en médecine: les facteurs humains ou les compétences non techniques. Ces dernières peuvent être définies comme les compétences cognitives, sociales et personnelles qui complètent les compétences techniques et contribuent à une exécution des tâches sûre et efficace. Plus simplement, il s agit de ce qui affecte notre performance personnelle. Comment utiliser des outils de communication structurée (SBAR et RSVP par exemple). Le rôle des rapports sur les incidents de sécurité et de l audit pour améliorer les soins aux patients. ou l organisation de l équipe étaient en cause, plutôt qu un problème d équipement ou un manque de connaissance. En conséquence, la formation Anaesthetic Crisis Resource Management a été développée en Amérique, suivie par le système Anaesthetists Non-Technical Skills (ANTS), mis au point par une équipe d anesthésistes et de psychologues en Ecosse ( Les principes utilisés pour promouvoir de bonnes compétences non techniques dans la formation ALS sont basés sur les principes du système ANTS: Perception de la situation Prise de décision Travail d équipe, y compris leadership Gestion des tâches Des déficiences dans les compétences non-techniques requises sont une cause fréquente d incidents. L introduction et la pratique des compétences non techniques a été l un des facteurs clés de l amélioration de la sécurité aérienne - les pilotes sont régulièrement soumis à une évaluation rigoureuse de leurs compétences non techniques pour conserver leur licence. Jusqu à récemment, peu d attention avait été accordée à l importance des compétences non-techniques en médecine. Les pionniers de cet aspect de la formation en médecine ont été des anesthésistes. Une analyse des incidents indésirables en anesthésie montre que jusque dans 80% des cas, des erreurs dans des compétences non techniques telles la communication, les contrôles de posologie, le planning Perception de la situation Ceci peut être décrit comme la prise de conscience par un individu de l environnement au moment d un événement et son analyse pour comprendre comment les actions des individus peuvent avoir une incidence sur les événements futurs. Cela devient particulièrement important lorsque de nombreux événements se produisent simultanément, par exemple lors d un arrêt cardiaque. Un flux élevé d informations avec une faible perception de la situation peut conduire à prendre de mauvaises décisions et avoir des conséquences graves. Lors d un arrêt cardiaque, tous les participants auront des degrés différents de perception de la situation.

12 6 Chapitre 2 Qualité et Facteurs Humains dans la Réanimation Dans une équipe qui fonctionne bien, tous les membres auront une compréhension commune des événements en cours, ou, en d autres mots, une même perception de la situation. Il est important que seules les informations pertinentes soient partagées pour éviter trop de distraction ou de bruit. Lors d un arrêt cardiaque, les facteurs importants de perception situationnelle comprennent: la prise en considération du lieu de l arrêt cardiaque, ce qui peut donner des indices sur la cause; la recherche d information auprès du personnel concernant les événements menant à l arrêt; la confirmation du diagnostic; la connaissance des personnes présentes, y compris les noms, les rôles et qui est leader; la prise en compte des actions déjà initiées, par exemple les compressions thoraciques; la vérification que le moniteur a été attaché et l interprétation de ce qu il montre; la communication avec l équipe, la collecte d informations; la mise en œuvre de toute action immédiate nécessaire; la prise en considération de l impact probable des interventions; la détermination des besoins immédiats. La prise de décisions Elle est définie comme le processus cognitif du choix d une ligne d action spécifique parmi différentes alternatives. Lors d un arrêt cardiaque, les nombreuses décisions à prendre incombent habituellement au chef d équipe. Le leader va assimiler l information des membres de l équipe et de son observation personnelle et l utiliser pour déterminer les interventions appropriées. Les décisions typiques faites sur le site d un arrêt cardiaque incluent: Le travail d équipe, y compris le leadership C est l une des plus importantes compétences non-techniques qui contribue à la bonne gestion des situations critiques. Une équipe est un groupe de personnes travaillant ensemble avec un objectif ou une intention commune. Dans une équipe, les membres ont généralement des compétences complémentaires et, grâce à la coordination des efforts, ils travaillent en synergie. Les équipes travaillent plus efficacement quand tout le monde se connaît par son nom, quand l action commune est perçue comme importante et quand les rôles respectifs s inscrivent dans le cadre des expériences et des compétences de chacun. Un fonctionnement optimal de l équipe impose un team leader. Un membre efficace d une équipe de réanimation présente plusieurs caractéristiques: Compétence il a les compétences requises pour un arrêt cardiaque et les applique au mieux de ses capacités. Engagement il s efforce d obtenir le meilleur résultat pour le patient. Il communique ouvertement, en indiquant ses conclusions et les mesures prises, prêt à exprimer, si nécessaire, son inquiétude sur des questions cliniques ou de sécurité, mais aussi en écoutant les information et instructions du chef d équipe. Il apporte un soutien efficace il permet aux autres de faire de leur mieux. Il est responsable, de ses propres actions et de celles de l équipe. Il est prêt à admettre quand une aide est nécessaire. Il est créatif il suggère différentes manières d interpréter la situation. Il participe au feedback. le diagnostic du rythme de l arrêt cardiaque; le choix de l énergie du choc à utiliser pour la défibrillation; La direction de l équipe Un chef d équipe donne les conseils, la direction et les instructions aux membres de l équipe afin de permettre la réussite de l objectif à atteindre. les causes réversibles probables de l arrêt cardiaque; combien de temps continuer la réanimation. Dès qu une décision est prise, une communication claire et sans ambiguïté avec les membres de l équipe est essentielle pour s assurer qu elle est mise en œuvre. Il connaît le nom de tous les membres de l équipe et les compétences de chacun. Il accepte le rôle de leadership. Il est capable de déléguer des tâches de manière appropriée.

13 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 7 Il est bien informé et dispose d une crédibilité suffisante pour influencer l équipe par son comportement exemplaire et son professionnalisme. Il reste calme, veille à ce que chacun reste concentré et contrôle les distractions. C est un bon communicateur non seulement efficace pour donner des instructions, mais aussi capable d une écoute attentive et de décisions dans l action. Il se montre emphatique envers toute l équipe. Gestion des tâches Au cours de la réanimation d un patient, que ce soit dans un péri-arrêt ou dans une situation d arrêt cardiaque complet, les membres de l équipe doivent effectuer de nombreuses tâches, successivement ou simultanément. La coordination et le contrôle, ou la gestion, de ces tâches est de la responsabilité du chef d équipe (Figure 2.1). 2 Il s affirme et fait preuve d autorité quand c est nécessaire. Il fait preuve de tolérance vis-à-vis des hésitations ou de la nervosité en situation d urgence. Il a une bonne perception situationnelle et la capacité de surveiller constamment la situation, avec une vue d ensemble actualisée, une écoute et une prise de décision pour un plan d action. Pendant un arrêt cardiaque, le rôle du chef d équipe n est pas toujours immédiatement évident. Le leader devrait s assurer tôt que les membres de l équipe l identifient comme tel. De manière spécifique, pour un arrêt cardiaque, le leader devrait: Suivre les directives de réanimation actuelle ou expliquer les raisons de tout écart significatif par rapport aux protocoles standards. En cas de doute, discuter avec l équipe ou demander un avis d expert et de l aide si nécessaire. Exploiter les points forts des membres de l équipe et leur permettre une certaine autonomie si leurs compétences sont adéquates. Répartir les rôles et les tâches tout au long de la réanimation et être spécifique. Cela permet d éviter de voir une tâche confiée à plusieurs membres de l équipe ou à personne. Utiliser les périodes de deux minutes de compressions thoraciques pour planifier avec l équipe les tâches et la sécurité de la tentative de réanimation. Cela comprend: Figure 2.1. Gestion des tâches Planifier, le cas échéant, et informer l équipe, avant l arrivée du patient. Inclure tous les membres du team. Etre prêt à la fois pour le prévu et l imprévu. Identifier les ressources nécessaires - s assurer que le matériel est vérifié et certaines tâches spécifiques organisées et déléguées. Donner la priorité aux actions de l équipe. Veiller à la fatigue, au stress et à l anxiété au sein de l équipe. Gérer les conflits. Communiquer avec les proches. Communiquer avec des experts pour un transfert en toute sécurité à la fois par téléphone et en face à face. Effectuer un débriefing avec l équipe. Rapporter les incidents malencontreux, particulièrement les pannes d équipement ou de système (voir ci-dessous). Participer à l audit. A la fin de la tentative de réanimation, remercier l équipe et s assurer que le personnel et les proches sont pris en charge. Remplir tous les documents et assurer une passation adéquate.

14 8 Chapitre 2 Qualité et Facteurs Humains dans la Réanimation L importance de la communication dans la prise en charge d un patient malade Les problèmes de communication sont un facteur causal dans 80% des rapports d incidents ou de quasi-incidents dans les hôpitaux. Ce manque de communication est également évident quand une urgence médicale survient dans un service et qu un médecin ou une infirmière appelle à l aide un expert. L appel à l aide n est pas souvent optimal, avec un appelant qui ne parvient pas à communiquer la gravité de la situation et à transmettre l information d une manière qui avertit le destinataire de l urgence de la situation. Les informations de mauvaise qualité augmentent l anxiété de la personne répondant à l appel, qui ne connaît donc pas précisément la nature du problème auquel ils vont devoir faire face. Un processus bien structuré, simple, fiable et sûr, permettra à l appelant de transmettre les faits importants et l urgence, et aidera les destinataires à planifier à l avance. Pour des raisons similaires, l approche ABCDE a été développée comme un aide-mémoire des compétences techniques clés nécessaires pour prendre en charge un arrêt cardiaque. L utilisation des outils SBAR (Situation, Background - antécédents, Assessment - évaluation, Recommandation) ou RSVP (Reason - raison, Story - histoire, Vital signs - signes vitaux, Plan) permet une communication efficace et en temps opportun entre des individus de différents milieux cliniques ou hiérarchies (Tableau 2.1). Equipes de réanimation L équipe de réanimation peut prendre la forme d une équipe «arrêt cardiaque» traditionnelle, appelée uniquement lorsqu un arrêt cardiaque est reconnu. Sinon, les hôpitaux peuvent avoir des stratégies pour reconnaître les patients à risque d arrêt cardiaque et faire appel à une équipe (par exemple équipe médicale d urgence) avant la survenue de l arrêt cardiaque (Chapitre 3). Le terme «équipe de réanimation» reflète la diversité des équipes d intervention. Comme l équipe peut changer quotidiennement ou plus fréquemment avec l introduction du travail par rotation horaire du personnel, les membres ne se connaissent pas toujours les uns les autres et n ont pas toujours une vision précise de l ensemble des compétences du groupe. L équipe devrait par conséquent se réunir au début de leur période de service pour: Attribuer les responsabilités; en l absence de compétences clés, par exemple d une personne qualifiée pour l intubation trachéale, déterminer comment ce déficit peut être géré. Passer en revue les patients qui ont été identifiés comme «à risque» au cours de la période de service précédente. Enfin, tous les efforts devraient être faits pour permettre aux membres de l équipe de se rencontrer pour un débriefing (Figure 2.2), pour évoquer par exemple des difficultés ou des inquiétudes concernant leur efficacité, des problèmes ou des préoccupations avec le matériel et pour soumettre des rapports d incidents. Il est aussi envisageable de procéder à une remise de garde à la nouvelle équipe. Soins de haute qualité Figure 2.2 Débriefing de l équipe Des soins de qualité peuvent être décrits comme des soins sûrs, effectifs, centrés sur le patient, administrés en temps opportun, efficaces et équitables. Les hôpitaux, les équipes de réanimation et les providers ALS doivent s assurer de cette qualité de soins pour améliorer la prise en charge du patient qui se détériore et des patients en arrêt cardiaque. Deux de ces aspects sont les comptesrendus d incidents relatifs à la sécurité (également appelés déclarations sur les incidents indésirables ou critiques) et la collecte de données de bonne qualité. Notification des incidents de sécurité Se présenter personnellement; la communication est beaucoup plus facile et plus efficace si les gens peuvent être appelés par leur nom. Identifier les compétences et l expérience de chacun. Attribuer le rôle du chef d équipe. Les compétences et l expérience ont priorité sur l ancienneté. Il y a un certain nombre de systèmes de notification des incidents critiques dans toute l Europe. Par exemple en Angleterre et au Pays de Galles, les hôpitaux peuvent signaler des incidents de sécurité des patients aux organismes suivants: National Patient Safety Agency (NPSA) et National Reporting and Learning System (NRLS) ( -safetyincident/).

15 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 9 2 Un incident de sécurité d un patient est défini comme «tout incident non intentionnel ou inattendu qui pourrait avoir causé ou qui a conduit à un préjudice pour un ou plusieurs patients pris en charge par les services de santé». Les études antérieures sur cette base de données ont identifié des incidents concernant la sécurité des patients liés à des dispositifs des voies respiratoires dans les unités de soins intensifs, ce qui a conduit à des recommandations pour améliorer la sécurité. Une revue du Resuscitation Council (UK), concernant les incidents de sécurité de la NPSA relatifs à un arrêt cardiaque et à la détérioration des patients, montre que les incidents les plus couramment rapportés sont associés à des problèmes de matériel, de communication, de retard dans l intervention de l équipe de réanimation et à des échecs dans l escalade thérapeutique. Audit et résultats après un arrêt cardiaque La mesure des processus et des résultats fournit des informations pour savoir si les interventions et les changements apportés aux lignes directrices de réanimation améliorent les soins aux patients. Les taux de survie après arrêt cardiaque intra-hospitalier publiés varient considérablement et vont de 13 à 59 % à 24 h et de 3 à 27 % à la sortie, avec une survie médiane à la sortie d environ 15 %. Deux raisons principales expliquent probablement de telles variations: d abord il existe de nombreux facteurs variables qui influencent les résultats après un arrêt cardiaque. Ces facteurs incluent: des différences dans le type de système AMU (par exemple disponibilité de défibrillateurs, différences dans les intervalles de réponse); des différences dans l incidence de la RCP pratiquée par témoin; différentes populations de patients (par exemple une étude peut être limitée aux arrêts cardiaques intra-hospitaliers ou inclure des arrêts cardiaques pré-hospitaliers); la prévalence des conditions de comorbidité; la fréquence de la mise en place des règles DNAR (Do not attempt resuscitation); le rythme primaire de l arrêt; la définition d un arrêt cardiaque (par exemple l inclusion des arrêts respiratoires primaires); la disponibilité d équipes spécialisées dans l arrêt cardiaque ou d équipes médicales d urgence. tentatives de réanimation. Par exemple, la définition de la survie est diversement rapportée, comme le retour à la circulation spontanée ou la survie à 5 minutes, à 1 h, à 24 h ou à la sortie de l hôpital. Le manque d uniformité dans les rapports d arrêt cardiaque, complique l évaluation de l impact sur la survie de facteurs individuels, tels que de nouveaux médicaments ou nouvelles techniques. De nouvelles interventions qui améliorent le taux de survie même très légèrement sont importantes en raison du nombre important de victimes d arrêts cardiaques chaque année. Les hôpitaux ou les systèmes de santé locaux sont peu susceptibles d avoir suffisamment de patients pour identifier ces effets ou éliminer les facteurs de confusion. Une façon de contourner ce dilemme est d adopter des définitions uniformes et des collectes de données standardisées sur les processus et les résultats de la réanimation sur de nombreux patients dans plusieurs centres. Des changements dans le processus de réanimation peuvent alors être introduits et évalués en utilisant une mesure fiable des résultats. Cette méthodologie permet que des médicaments et des techniques développés dans des études expérimentales soient évalués de façon fiable dans le contexte clinique. La plupart des pays européens ont un audit national pour les arrêts cardiaques intra- et extra-hospitaliers. Ces audits surveillent et rapportent l incidence et les résultats des arrêts cardiaques dans le but d éclairer la pratique et les recommandations. Ils visent à identifier et à favoriser des améliorations dans la prévention, les prestations des soins et les résultats des arrêts cardiaques. Les données sont généralement recueillies selon des définitions normalisées et introduites dans des systèmes sécurisés accessibles en ligne. Une fois les données validées, les participants reçoivent des rapports d activité et des rapports comparatifs, ce qui permet des comparaisons non seulement au sein d un système, mais aussi entre les systèmes au niveau local, national et international. En outre, cela permet aussi de surveiller les effets de l introduction de modifications des lignes directrices, de nouveaux médicaments ou de nouvelles techniques, ce qui ne serait pas possible sur base d un seul participant. Secondly, there is lack of uniformity in reporting both Deuxièmement, il y a un manque d uniformité dans les rapports à la fois sur les processus et les résultats des

16 10 Chapitre 2 Qualité et Facteurs Humains dans la Réanimation Points essentiels Les facteurs humains sont importants pendant la réanimation. Utilisez les outils SBAR ou RSVP pour une communication efficace. Etablir des rapports sur les incidents de sécurité et recueillir les données relatives à l arrêt cardiaque pour aider à améliorer les soins aux patients. Littérature complémentaire Featherstone P, Chalmers T, Smith GB. RSVP: a system for communication of deterioration in hospital patients. Br J Nurs 2008;17: Flin R, O Connor P, Crichton M. Safety at the Sharp End: a Guide to Non-Technical Skills. Aldershot: Ashgate, Flin R, Patey R, Glavin R, Maran N. Anaesthetists non-technical skills. Br J Anaesth 2010;105: Acknowledgment The European Resuscitation Council would like to express its thanks to Professor Rhona Flin, University of Aberdeen, for permission to use the Anaesthetists Non- Technical Skills (ANTS) system.

17 11 CHAPITRE SBAR RSVP Contenu Exemple Situation Motif Se présenter et vérifier que l on parle à la bonne personne Identifier le patient pour lequel on vient d être appelé (qui et où) Préciser ce que l on pense être le problème actuel, ou ce qu il semble être Préciser les points pour lesquels des conseils sont nécessaires Bonjour, je suis le Dr. Smith, médecin assistant Je vous appelle au sujet de M. Brown admis en soins intensifs qui, je pense, a une pneumonie sévère et est en sepsis Il a une saturation en oxygène de 90% malgré de l oxygène à haut débit et je suis très inquiet à son sujet Phrases utiles: - Le problème semble être cardiaque/ respiratoire/neurologique/dû à une septicémie Antecedents Histoire Evaluation Signes vitaux - Je ne suis pas certain de la nature du problème, mais le patient se détériore - Le patient est instable, son état se détériore et j ai besoin d aide Informations générales du patient Raison de l admission Antécédents médicaux pertinents Inclure les observations spécifiques et les valeurs des signes vitaux basées sur l approche ABCDE. Airway - Voies aériennes Breathing - Respiration Circulation - Circulation Disability - Examen neurologique Exposure - Déshabiller Le score d alerte précoce est Il a 55 ans et était au préalable en bonne santé Il a eu de la fièvre et il tousse depuis 2 jours Il est arrivé il y a 15 minutes en ambulance Il a l air très malade et il est épuisé Airway - il peut dire quelques mots Breathing - sa fréquence respiratoire est de 24, il a un foyer de crépitants du côté gauche. Sa saturation en oxygène est de 90% avec haut débit d oxygène. J ai demandé une gazométrie du sang et une radiographie pulmonaire Circulation - son pouls est à 110, sa tension artérielle à 110/60 Disability - il est somnolent, mais il peut dire quelques mots Exposure - il n a pas d éruptions cutanées Recommandation Plan Indiquer explicitement ce que vous attendez de la personne que vous appelez Que faire et quand? Je fais préparer des antibiotiques et il est sous perfusion IV J ai besoin d aide - s il vous plaît pouvezvous venir le voir tout de suite Phrases utiles: Je vais commencer le traitement suivant; y a-t-il autre chose que vous pouvez suggérer? Je vais faire les examens suivants, y a-t-il autre chose que vous pouvez suggérer? S il n y a pas d amélioration, quand voulez-vous être appelé? Je ne pense pas que je peux faire plus, je voudrais que vous voyiez le patient de toute urgence. Tableau 2.1 Outils de communication SBAR et RSVP

18 12 Chapitre 2 Qualité et Facteurs Humains dans la Réanimation

19 3 CHAPITRE Reconnaissance du Patient qui se détériore et prévention de l arrêt Cardiorespiratoire 13 Objectifs d apprentissage Comprendre: L importance de la reconnaissance précoce d un patient qui se détériore. Introduction La reconnaissance précoce du patient qui se détériore et la prévention de l arrêt cardiaque forment le premier lien de la chaîne de survie. Quand un arrêt cardiaque se produit, moins de 20% des patients dont l arrêt cardiaque se passe à l hôpital vont survivre et rentrer chez eux. La prévention de l arrêt cardiaque intra-hospitalier nécessite la formation du personnel, la surveillance des patients, la reconnaissance de la détérioration des patients, un système d appel à l aide et une réponse effective. Survivors from in-hospital cardiac arrest usually have Les survivants d arrêt cardiaque intra-hospitalier présentent généralement un arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire (FV) devant témoin et monitoré, avec une ischémie myocardique primaire comme cause, et ils ont reçu une défibrillation immédiate et couronnée de succès. Les causes d un arrêt cardiorespiratoire chez l adulte. Comment identifier et traiter les patients à risque d un arrêt cardiorespiratoire en utilisant l approche ABCDE (Airway voies aériennes, Breathing respiration, Circulation, Disability examen neurologique, Exposure Déshabiller). La plupart des arrêts cardiorespiratoires intra-hospitaliers ne sont pas des événements soudains et non-prévisibles: dans environ 80% des cas, il y a une détérioration des signes cliniques pendant les quelques heures qui précèdent l arrêt cardiaque. Ces patients présentent souvent une dégradation physiologique lente et progressive, particulièrement une hypoxie et une hypotension (c està-dire des problèmes Airway-Breathing-Circulation) non détectée par le staff ou reconnue mais traitée de façon inadéquate. Le rythme de l arrêt cardiaque dans ce groupe ne nécessite en général pas de choc (AEssP ou asystolie) et le taux de survie à la sortie de l hôpital est très bas. La reconnaissance précoce et le traitement effectif du patient qui se détériore pourraient prévenir des arrêts cardiaques, des morts ou des admissions non programmées en unité de soins intensifs (USI). Une attention plus particulière aux patients qui ont un «faux» arrêt Figure 3.1 Chaîne de prévention

20 14 Chapitre 3 Reconnaissance du Patient qui se détériore et prévention de l arrêt Cardiorespiratoire cardiaque (c est-à-dire un appel à une «équipe arrêt cardiaque» alors que le patient n a pas présenté un arrêt cardiaque) peuvent également améliorer les résultats, parce que jusqu à un tiers de ces patients décèdent au cours de leur séjour à l hôpital. Une reconnaissance précoce aidera aussi à identifier les personnes pour lesquelles une réanimation cardiopulmonaire n est pas appropriée ou qui ne souhaitent pas être réanimées. Prévention de l arrêt cardiaque intra-hospitalier: la chaîne de prévention La chaîne de prévention peut aider les hôpitaux à structurer les processus de soins pour prévenir et détecter la détérioration des patients et l arrêt cardiaque. Les cinq maillons de la chaîne représentent. La formation du personnel, la surveillance des patients, la reconnaissance de la détérioration du patient, un système d appel au secours et une réponse effective (Figure 3.1): Éducation: comment observer les patients, l interprétation des signes observés, la reconnaissance des signes de détérioration et l utilisation de l approche ABCDE et les gestes simples pour stabiliser le patient en attendant l arrivée des secours plus expérimentés. Monitoring: évaluation du patient et mesure et enregistrement des signes vitaux, ce qui peut inclure l utilisation des dispositifs de surveillance électronique. La reconnaissance englobe les outils disponibles pour identifier les patients nécessitant des moyens complémentaires de suivi ou d intervention, y compris des diagrammes bien conçus d évaluation des signes vitaux et des séries de «critères d appel» prédéterminés pour signaler la nécessité d intensifier la surveillance ou de demander une aide plus experte. Les protocoles d appel à l aide pour déclencher une réponse à un patient qui se détériore devraient être universellement connus et compris, sans ambiguïté et de manière obligatoire. Médecins et infirmières ont souvent du mal à demander de l aide ou une intensification du traitement parce qu ils (elles) estiment que leur jugement clinique peut être critiqué. Les hôpitaux devraient s assurer que tous les employés sont habilités à demander de l aide. Un outil de communication structuré comme le SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) ou le RSVP (Reason, Story, Vital Signs, Plan) devrait être utilisé pour appeler au secours. La réponse à un patient qui se détériore doit être assurée, se dérouler dans un délai déterminé et être accomplie par du personnel expérimenté avec les compétences en soins aigus ou critiques appropriées. Reconnaissance du patient qui se détériore En général, les signes cliniques d un état critique sont similaires, quel que soit le processus causal sous-jacent, principalement parce qu ils témoignent d une insuffisance des systèmes respiratoire, cardio-vasculaire et neurologique, c est-à-dire des problèmes ABCDE (voir plus loin). Des paramètres anormaux sont habituels dans les services généraux, mais la mesure et l enregistrement des paramètres physiologiques importants de patients gravement malades sont réalisés moins fréquemment que ce qui serait Score Pouls (/min) Fréquence respiratoire (/min) Température ( C) TA systolique (mmhg) Saturation en oxygène (%) Oxygène inspiré Air Oxygène Thérapie AVPU Alert (A) (alerte) Voice (V) (voix) Pain (P) (douleur) Unresponsive (U) (absence de réponse) Tableau 3.1 Exemple de système de notation d alerte précoce (EWS - Early Warning Scoring) - ces valeurs servent de guide général et peuvent varier dans des populations spécifiques de patients* * Cfr. Prytherch et al. ViEWS - Towards a national early warning score for detecting adult in-patient deterioration.

21 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 15 EWS Fréquence minimale d observation Action de l intervenant qui a mesuré les paramètres Escalade Action du médecin Toutes les 4 heures Informer l infirmière responsable 6 Toutes les 4 heures Informer le médecin Voir le médecin endéans l heure fois par heure Informer le médecin Envisager un monitoring continu 9 Toutes les 30 minutes Informer le médecin Débuter un monitoring continu Voir le médecin endéans les 30 minutes et discuter avec le médecin responsable et/ou l équipe de surveillance. Voir le médecin endéans les 15 minutes et discuter avec le médecin responsable ou l équipe de l unité des soins intensifs. Tableau 3.2 Exemple de protocole avec une escalade basé sur un score d alerte précoce (EWS) souhaitable. L évaluation de signes vitaux très simples, comme la fréquence respiratoire, peut pourtant aider à prédire un arrêt cardio-respiratoire. Pour aider à la détection précoce de malades critiques, de nombreux hôpitaux utilisent des scores d alerte précoce (Early Warning Scores) ou des critères d appel. Un système de scores d alerte précoce permet d attribuer des points en mesurant des paramètres vitaux habituels sur base de leur déviation par rapport à des valeurs «normales» déterminées arbitrairement. Le score pondéré des observations d un ou de plus d un signe vital, ou le score EWS total, indique le niveau d intervention requis, par exemple une augmentation de la fréquence du monitoring des paramètres vitaux ou l appel auprès du patient du médecin de l unité ou de l équipe de réanimation. Un exemple d un système EWS est montré dans le tableau 3.1. Les scores d alerte précoce sont dynamiques et évoluent au fil du temps et la fréquence des observations devrait être augmentée afin de suivre l amélioration ou la détérioration de l état du patient. S il est clair que l état d un patient se détériore, il est préférable d appeler de l aide précocement plutôt que d attendre que le patient atteigne un score spécifié. Le score précoce (EWS) du patient est calculé en se basant sur le tableau 3.1. Une augmentation du score indique une augmentation du risque de détérioration et de mort. Il devrait y avoir une réponse graduée aux scores selon les protocoles de l hôpital local (Tableau 3.2). Alternativement, des systèmes intégrant des critères d appel sont basés sur des observations de routine, avec activation de la réponse quand une ou plusieurs variables atteignent une valeur très anormale. Il n est pas évident de déterminer lequel de ces deux systèmes est le meilleur. Certains hôpitaux combinent des éléments des deux systèmes. Même quand les médecins sont prévenus des données anormales des paramètres vitaux d un patient, il y a souvent un délai avant de prendre en charge le patient ou de référer à des niveaux de soins plus élevés. Réponse à un état critique La réponse traditionnelle à un arrêt cardiaque est réactive: l équipe «arrêt cardiaque», comme son nom l indique, ne sera appelée qu après la survenue d un arrêt cardiaque. Dans certains hôpitaux, l équipe arrêt cardiaque a été remplacée par d autres équipes de réanimation (par exemple équipe d intervention rapide, équipe de surveillance des soins intensifs, équipe médicale d urgence). L intervention de ces équipes peut être déclenchée en fonction du score EWS du patient (voir ci-dessus) ou selon des critères spécifiques d appel. Par exemple, l équipe médicale d urgence (EMU) répond non seulement aux patients en arrêt cardiaque, mais aussi à ceux qui présentent une détérioration physiologique aiguë. L équipe médicale d urgence (EMU) comprend généralement du personnel médical et infirmier des soins intensifs et de médecine générale et répond à des critères d appel spécifiques (Tableau 3.3). Tout membre de l équipe soignante peut lancer un appel EMU. Une implication précoce de l EMU peut réduire les arrêts cardiaques, les décès et les admissions aux soins intensifs imprévues, et peut faciliter les décisions sur la limitation du traitement (par exemple une décision de ne pas tenter la réanimation [DNAR]). Les interventions de l équipe médicale d urgence impliquent souvent des tâches simples telles que le démarrage de l oxygénothérapie et d un remplissage par voie intraveineuse. Les avantages du système de l EMU restent à prouver.

22 16 Chapitre 3 Reconnaissance du Patient qui se détériore et prévention de l arrêt Cardiorespiratoire Voies aériennes Respiration Circulation Neurologie Autre Critères d appel de l EMU Menacées Tous les arrêts respiratoires Fréquence respiratoire < 5/min Fréquence respiratoire > 36/min Tous les arrêts cardiaques Pouls < 40/min Pouls > 140/min Pression artérielle systolique < 90 mmhg Baisse soudaine du niveau de conscience Diminution > 2 points dans GCS Convulsions répétées ou prolongées Tout patient suscitant des inquiétudes pour une autre raison Tableau 3.3 Critères d appel de l équipe médicale d urgence (EMU) Tous les patients en état critique devraient être admis dans une unité qui peut leur garantir une supervision idéale et le plus haut niveau de support pour les organes menacés et de soins infirmiers. Il s agit habituellement d une zone de soins critiques, par exemple unité de soins intensifs (USI), unité de soins intermédiaires ou salle de réanimation. Ces services devraient avoir pour personnel des médecins et des infirmières expérimentés dans les techniques de réanimations avancées ou de soins intensifs. Le personnel d un hôpital a tendance à être réduit pendant la nuit ou le week-end. Cela influence la surveillance du patient, son traitement et son pronostic. L admission dans les unités de soins généraux la nuit ou à l hôpital le week-end est associé à un taux de mortalité augmenté. Des études ont montré que les arrêts cardiaques intrahospitaliers qui surviennent en début de soirée, la nuit ou le week-end se passent moins souvent devant témoin et présentent un taux de survie plus bas. Les patients qui passent des soins intensifs aux unités générales pendant la nuit ont un risque majoré de réadmission aux soins intensifs et de décès intra-hospitalier par rapport à ceux qui en sortent en journée ou qui sont envoyés vers des unités de soins intermédiaires. Causes de la déterioration et d arrêt cardio-respiratoire La déterioration et l arrêt cardiorespiratoire peuvent être causés par des problèmes des voies aériennes et/ou de la respiration et/ou cardio-vasculaires. Obstruction des voies aériennes Pour une description détaillée de la prise en charge des voies aériennes, voir chapitre 7. Causes Une obstruction des voies aériennes peut être complète ou partielle. Une obstruction complète des voies aériennes va rapidement provoquer un arrêt cardiaque. Une obstruction partielle précède souvent une obstruction complète. Une obstruction partielle des voies aériennes peut provoquer un œdème cérébral ou pulmonaire, un état d épuisement, une apnée secondaire ainsi qu une lésion cérébrale hypoxique et finalement un arrêt cardiaque. Causes d obstruction des voies aériennes Dépression du système nerveux central Sang Vomissements Corps étrangers (dent ou nourriture par exemple) Trauma direct au visage ou à la gorge Epiglottite Gonflement pharyngé (infection ou œdème par exemple) Laryngospasme Bronchospasme responsable d un retrécissement des petites voies aériennes des poumons Sécrétions bronchiques Obstruction de l orifice de trachéostomie La dépression du système nerveux central peut entraîner une perte de perméabilité des voies aériennes et des réflexes de protection. Les causes incluent des traumatismes crâniens et des maladies cérébrales, l hypercapnie, l effet dépresseur des troubles métaboliques (diabète par exemple) et les drogues, y compris l alcool, les opioïdes et les anesthésiques généraux. Un laryngospasme peut survenir après stimulation des voies aériennes supérieures chez un patient semi-conscient dont les réflexes des voies aériennes restent intacts. Chez certaines personnes, les voies aériennes supérieures peuvent s obstruer quand ils dorment

23 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 17 (apnée obstructive du sommeil). Le cas est plus fréquent chez les patients obèses et l obstruction peut être aggravée en présence d autres facteurs (par exemple des médicaments sédatifs). Reconnaissance Evaluer la perméabilité des voies aériennes chez toute personne à risque d obstruction. Un patient conscient va se plaindre de difficultés à respirer, il peut s étouffer et montrer des signes de détresse. En cas d obstruction partielle des voies aériennes, les efforts respiratoires seront bruyants. Si l obstruction est complète, la respiration est silencieuse et il n y a aucun mouvement d air à la bouche du patient. Les mouvements respiratoires sont en général pénibles. Les muscles accessoires de la respiration seront impliqués avec un mouvement à bascule au niveau de la paroi de l abdomen: le thorax est attiré vers l intérieur et l abdomen vers l extérieur à l inspiration et les mouvements vont en sens opposé lors de l expiration. Traitement La priorité est de s assurer que les voies aériennes restent libres. Traiter tout problème qui représente un risque pour les voies aériennes; par exemple aspirer le sang et le contenu gastrique des voies aériennes et, sauf contre-indication, tourner le patient sur le côté. Donner de l oxygène dès que possible pour atteindre une saturation artérielle en oxygène par oxymétrie de pouls (SpO 2 ) de l ordre de 94 à 98%. Envisager une menace actuelle ou imminente d obstruction des voies aériennes chez tout patient avec une diminution du degré de conscience, quelle qu en soit la cause. Prendre des mesures pour protéger les voies aériennes et prévenir d autres complications telles qu une aspiration du contenu gastrique. Cela peut impliquer de devoir donner des soins au patient sur le côté ou avec la tête en position surélevée. Des manœuvres simples d ouverture des voies aériennes (head tilt/chin lift ou jaw thrust), l insertion d une canule oropharyngée ou nasale, une intubation trachéale élective ou une trachéotomie peuvent être nécessaires. Envisager l insertion d un tube naso-gastrique pour vider l estomac. Problèmes respiratoires Causes Une insuffisance respiratoire peut être aiguë ou chronique. Elle peut être continue ou intermittente et suffisamment sévère pour causer une apnée (arrêt respiratoire) qui va rapidement provoquer un arrêt cardiaque. Un arrêt respiratoire se produit souvent en raison d une combinaison de facteurs; par exemple, chez un patient avec une insuffisance respiratoire chronique, une infection pulmonaire, une faiblesse musculaire ou des côtes fracturées peuvent conduire à l épuisement, en déprimant davantage la fonction respiratoire. Si la respiration est insuffisante pour oxygéner le sang de manière adéquate (hypoxémie), un arrêt cardiaque finira par se produire. Commande respiratoire Une dépression du système nerveux central peut diminuer ou abolir la fonction respiratoire. Les causes sont les mêmes que celles qui entraînent une obstruction des voies aériennes suite à une dépression du système nerveux central. Effort respiratoire Les muscles respiratoires principaux sont le diaphragme et les muscles intercostaux. Ces derniers sont innervés au niveau de leurs côtes respectives et peuvent être paralysés par une lésion de la moelle épinière au-dessus de ce niveau. L innervation du diaphragme est située au niveau des troisième, quatrième et cinquième vertèbres cervicales. Une respiration spontanée ne peut pas se produire avec de sévères lésions médullaires cervicales au-dessus de ce niveau. Un travail respiratoire inadéquat, causé par une faiblesse musculaire ou une lésion nerveuse, se produit avec de nombreuses pathologies (par exemple myasthénie, syndrome de Guillain-Barré, sclérose en plaques). La malnutrition chronique et de graves maladies à long terme peuvent également contribuer à une faiblesse généralisée. La respiration peut être aussi être altérée par des anomalies restrictives de la paroi thoracique, comme une cyphoscoliose. Une douleur causée par des fractures de côtes ou une fracture du sternum empêchera les respirations profondes et la toux. Les lésions pulmonaires La fonction pulmonaire est altérée par un épanchement pleural massif, un hémothorax ou un pneumothorax. Un pneumothorax sous tension va rapidement mener à une insuffisance des échanges gazeux, à une réduction du retour veineux vers le cœur et à une chute du débit cardiaque. Une pathologie pulmonaire sévère va aussi altérer les échanges gazeux. Les causes incluent l infection, l aspiration, l exacerbation d une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), l asthme, l embolie pulmonaire, les contusions pulmonaires, le syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) et l œdème pulmonaire. 3

24 18 Chapitre 3 Reconnaissance du Patient qui se détériore et prévention de l arrêt Cardiorespiratoire Reconnaissance Un patient conscient va se plaindre d essouflement et être en difficulté. L anamnèse et l examen indiqueront généralement la cause sous-jacente. L hypoxémie et l hypercapnie peuvent causer irritabilité, confusion, léthargie et une diminution du niveau de conscience. La cyanose peut être visible, mais c est un signe tardif. Une polypnée (supérieure à 25/min.) est un indicateur simple et utile d un problème respiratoire. L oxymétrie de pouls est une mesure simple et non invasive d un état d oxygénation suffisant (Chapitre 15). Toutefois, ce n est pas un indicateur fiable de la ventilation et une gazométrie artérielle sera nécessaire pour obtenir les valeurs de la PaCO 2 et du ph. Une PaCO 2 augmentée et une diminution du ph sont souvent des signes tardifs chez un patient avec des problèmes respiratoires sévères. Traitement Donner de l oxygène à tous les patients hypoxiques gravement malades et traiter la cause sous-jacente. Donner de l oxygène à 15 l/min en utilisant un masque réservoir à haute concentration. Une fois le patient stabilisé, changer le masque à oxygène et viser une SpO 2 de l ordre de 94 à 98%. Par exemple, suspecter un pneumothorax sous tension à partir d une histoire de traumatisme thoracique et le confirmer par des signes cliniques et des symptômes. S il est diagnostiqué, le décompresser immédiatement en plaçant un cathéter de gros calibre (14 G) au niveau du second espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire (thoracocentèse à l aiguille). Les patients qui ont des difficultés respiratoires ou qui s épuisent vont nécessiter un support respiratoire. Une ventilation non invasive avec un masque ou un casque peut être utile et peut permettre d éviter une intubation trachéale et une ventilation mécanique. Pour les patients qui ne peuvent pas respirer adéquatement, une sédation, une intubation trachéale et une ventilation contrôlée sont nécessaires. Problèmes circulatoires Causes Des problèmes circulatoires peuvent être causés par une maladie cardiaque primaire ou par des anomalies cardiaques secondaires à d autres problèmes. Le plus souvent, les problèmes de circulation chez les patients gravement malades sont dus à une hypovolémie. Le cœur peut s arrêter brutalement ou produire un débit cardiaque inadéquat pendant un certain temps avant l arrêt. Problèmes cardiaques primaires La cause la plus commune d arrêt cardiaque soudain est une arythmie causée par une ischémie ou par un infarctus du myocarde. Un arrêt cardiaque peut aussi être causé par une arythmie due à d autres cardiopathies, par un bloc cardiaque, une électrocution ou certains médicaments. Un arrêt cardiaque soudain peut aussi survenir en présence d une insuffisance cardiaque, d une tamponnade cardiaque, d une rupture cardiaque, d une myocardite et d une cardiomyopathie hypertrophique. Causes de fibrillation ventriculaire Syndrome coronarien aigu (Chapitre 4) Cardiopathie hypertensive Valvulopathie Médicaments (anti-arythmiques, antidépresseurs tricycliques, digoxine par exemple) Maladie cardiaque héréditaire (syndrome du QT long par exemple) Acidose Anomalies électrolytiques (potassium, magnésium, calcium par exemple) Hypothermie Electrocution Problèmes cardiaques secondaires Le cœur est affecté par des modifications qui surviennent ailleurs dans le corps. Par exemple, un arrêt cardiaque peut survenir rapidement après une asphyxie suite à une obstruction des voies aériennes ou une apnée, un pneumothorax sous tension ou suite à une hémorragie sévère. Une hypoxie majeure et une anémie importante, une hypothermie, une oligémie et un choc septique sévère vont aussi perturber la fonction cardiaque, ce qui peut conduire à un arrêt cardiaque. Reconnaissance Les signes et les symptômes des cardiopathies comprennent douleur thoracique, dyspnée, syncope, tachycardie, bradycardie, tachypnée, hypotension, hypoperfusion périphérique (temps de remplissage capillaire prolongé), troubles de la conscience et oligurie. La plupart des morts subites d origine cardiaque (MSOC) surviennent chez des personnes avec

25 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 19 cardiopathies préexistantes, qui peuvent ne pas avoir été reconnues antérieurement. Bien que le risque soit plus élevé chez les patients avec une cardiopathie cardiaque sévère, la plupart des MSOC surviennent chez des personnes sans maladie connue. Une cardiopathie asymptomatique ou silencieuse peut inclure une cardiopathie hypertensive, une atteinte de la valve aortique, une cardiomyopathie, une myocardite ou une insuffisance coronaire. Reconnaissance du risque de mort subite d origine cardiaque dans un contexte extra-hospitalier La maladie coronarienne est la cause la plus fréquente de MSOC. Des cardiomyopathies non ischémiques et des valvulopathies sont à l origine d autres MSOC. Un petit pourcentage des MSOC est causé par des anomalies héréditaires (par exemple syndromes du QT long et court, syndrome de Brugada, cardiomyopathie hypertrophique, cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène), et par une maladie cardiaque congénitale. Chez les patients avec un diagnostic connu de maladie cardiaque, une syncope (avec ou sans prodrome - surtout récente ou récidivante) est un facteur indépendant de risque accru de décès. Apparemment, les enfants en bonne santé et les jeunes adultes victimes de MSOC peuvent également présenter des symptômes et des signes (par exemple syncope/présyncope, douleurs thoraciques, palpitations, souffle cardiaque) qui devraient inciter les professionnels de la santé à demander une aide spécialisée pour prévenir un arrêt cardiaque. Les caractéristiques qui indiquent une forte probabilité de syncope arythmique comprennent: syncope en position couchée; syncope apparaissant pendant ou après l exercice (bien que les syncopes après exercice soient souvent vasovagales); Traitement Traiter la cause sous-jacente de l insuffisance circulatoire. Pour de nombreux malades, cela signifie donner des liquides par voie intraveineuse pour traiter une hypovolémie. Evaluer les patients avec des douleurs thoraciques dans l optique d un syndrome coronarien aigu (SCA). Une description complète de la prise en charge du SCA est donnée dans le chapitre 4. La position assise sera plus confortable pour la plupart des patients avec une douleur cardiaque ischémique. Dans certains cas, une position couchée peut provoquer ou aggraver la douleur. Envisager un antiémétique, spécialement en présence de nausées. Les survivants d un épisode de VF sont plus à risque d une récidive sauf si un traitement préventif est appliqué. Ces patients peuvent avoir besoin d une intervention coronarienne percutanée, d un pontage aorto-coronarien ou d un défibrillateur implantable. Traiter la cause sous-jacente devrait éviter de nombreux arrêts cardiaques secondaires; par exemple, une stratégie précoce ciblée pour optimaliser la perfusion des organes vitaux diminue le risque de décès en cas de sepsis sévère. Un support cardiovasculaire comprend la correction des troubles électrolytiques sous-jacents ou des perturbations de l équilibre acidebase et un traitement pour parvenir à une fréquence cardiaque, un rythme et un débit souhaitables. Un monitoring cardiovasculaire avancé et une échocardiographie peuvent être indiqués. Un remplissage cardiaque correct peut nécessiter un remplissage volémique et l utilisation de drogues vaso-actives. Des inotropes ou des vaso-constricteurs peuvent être indiqués pour maintenir le débit cardiaque et la tension artérielle. Dans certaines situations, un support circulatoire mécanique (par exemple ballon de contrepulsion aortique) ou une transplantation cardiaque peuvent être nécessaires. 3 syncope sans prodrome ou seulement de très courte durée; L approche ABCDE des épisodes répétés de syncope inexpliquée; syncope chez les personnes ayant des antécédents familiaux de mort subite ou des cardiopathies héréditaires. Une évaluation dans une clinique spécialisée dans la prise en charge des personnes à risque de MSOC est recommandée pour les membres des familles de jeunes victimes de MSOC ou de ceux souffrant d un trouble cardiaque connu entraînant un risque accru de MSOC. Principes de base L approche des patients qui se détériorent ou en état critique est toujours la même. Les principes de base sont les suivants: 1. Utiliser l approche Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) pour évaluer et traiter le patient. 2. Pratiquer un examen clinique initial complet et réévaluer régulièrement.

26 20 Chapitre 3 Reconnaissance du Patient qui se détériore et prévention de l arrêt Cardiorespiratoire 3. Traiter les problèmes vitaux avant de passer à la partie suivante de l évaluation. 4. Evaluer les effets du traitement. 5. Reconnaître quand une aide supplémentaire est nécessaire. Appeler l aide appropriée précocement. 6. Utiliser tous les membres de l équipe. Ceci permet la réalisation simultanée de diverses interventions comme, par exemple, l évaluation, le placement du monitoring ou l obtention d un accès intra-veineux. 7. Communiquer efficacement utiliser les approches SBAR ou RSVP (Chapitre 2). 8. Le but du traitement initial est de maintenir le patient en vie et d obtenir une certaine amélioration clinique. Cela va permettre de gagner du temps pour le traitement ultérieur et le diagnostic. 9. Se rappeler qu un traitement peut prendre plusieurs minutes avant d agir. Premières étapes 1. Assurer sa sécurité personnelle et celle du patient. Organiser un cadre sûr et sécuriser l environnement. Porter tablier, gants ou lunettes, le cas échéant. 2. Considérer d abord l état général du patient pour voir s il paraît en détresse. 3. Si le patient est conscient, lui demander «comment ça va?». Si le patient paraît inconscient ou s il a présenté un collapsus, le secouer et lui demander «ça va?». S il répond normalement, il a les voies aériennes ouvertes, il respire et a une perfusion cérébrale adéquate. S il répond uniquement par de courtes phrases, il pourrait avoir des problèmes respiratoires. S il est incapable de répondre, c est un signe clair d état clinique grave. 4. La première évaluation rapide (Look, Listen and Feel Voir, Ecouter et Sentir) du patient devrait prendre environ 30 secondes et elle indiquera souvent si le patient est gravement malade et si une aide urgente est nécessaire. Demander à un collègue de s assurer de l arrivée d une aide appropriée. 5. Si le patient est inconscient, s il ne répond pas et ne respire pas normalement (des gasps occasionnels ne sont pas normaux), commencer la RCP en suivant les instructions du chapitre 5. Si vous avez la compétence et la pratique pour le faire, rechercher un pouls pour déterminer si le patient est en arrêt cardiaque. En présence du moindre doute quant à la présence d un pouls, commencer une RCP. 6. Surveiller les paramètres vitaux précocement. Mettre en place, dès que possible, un oxymètre de pouls, un monitoring ECG et un monitoring non-invasif de la tension artérielle pour tous les patients gravement malades. 7. Insérer un cathéter intraveineux dès que possible. Faire une prise de sang pour analyse lors de l insertion du cathéter intraveineux. Airway Voies aériennes (A) L obstruction des voies aériennes est une urgence. Appeler un expert à l aide immédiatement. Une obstruction des voies aériennes non traitée cause une hypoxie et peut provoquer des lésions au cerveau, aux reins et au cœur, un arrêt cardiaque et la mort. 1. Rechercher les signes d obstruction des voies aériennes: une obstruction des voies aériennes cause un mouvement paradoxal des parois thoraciques et abdominales (respiration à bascule) et l utilisation des muscles respiratoires accessoires. Une cyanose centrale est un signe tardif d obstruction des voies aériennes. Lors d une obstruction complète des voies aériennes, il n y a aucun bruit respiratoire au niveau de la bouche et du nez. En cas d obstruction partielle, l entrée d air est diminuée et souvent bruyante. Chez le patient en état critique, une diminution de l état de conscience conduit souvent à une obstruction des voies aériennes. 2. Traiter une obstruction des voies aériennes comme une urgence médicale: Obtenir l aide d un expert immédiatement. Une obstruction des voies aériennes non traitée cause de l hypoxie (PaO 2 basse) avec le risque de lésions hypoxiques au cerveau, aux reins et au cœur, d un arrêt cardiaque et même de décès. Dans la plupart des cas, des méthodes simples pour ouvrir les voies aériennes suffisent (par exemple manœuvres de libération des voies aériennes, aspiration, mise en place d une canule oropharyngée ou naso-pharyngée). Une intubation trachéale peut être nécessaire en cas d échec. 3. Administrer de l oxygène à haute concentration: Apporter de l oxygène à haute concentration par un masque avec réservoir. S assurer que le flux d oxygène est suffisant (généralement 15 l/ min) pour empêcher le collapsus du ballon lors de l inspiration. Si le patient est intubé, donner l oxygène à haute concentration via un ballon.

27 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 21 En cas d insuffisance respiratoire aiguë, l objectif est de maintenir une saturation en oxygène de 94 à 98%. Chez les patients à risque d insuffisance respiratoire hypercapnique (voir ci-dessous) viser une saturation en oxygène de 88 à 92%. Breathing Respiration (B) Durant l évaluation immédiate de la respiration, il est vital de diagnostiquer et de traiter immédiatement les situations potentiellement létales, par exemple une crise d asthme sévère, un œdème pulmonaire, un pneumothorax sous tension, un épanchement pleural massif, une rigidité du thorax après de sérieuses brûlures à la poitrine et un hémothorax massif. 1. Voir, écouter et sentir les signes classiques de détresse respiratoire: sudations, cyanose centrale, utilisation des muscles respiratoires accessoires et respiration abdominale. 2. Compter la fréquence respiratoire. La fréquence normale est de 12 à 20 respirations par minute. Une fréquence respiratoire élevée (> 25/min.) ou en augmentation est un marqueur de maladie et un avertissement que l état du patient pourrait se détériorer soudainement. 3. Evaluer la profondeur de chaque mouvement respiratoire, le type (rythme) de respiration et la symétrie des mouvements de chaque côté du thorax. 4. Noter toute déformation du thorax (ceci peut augmenter le risque de détérioration dans la capacité à respirer normalement), rechercher les signes de pression veineuse centrale (PVC) augmentée (par exemple lors d une crise d asthme sévère ou d un pneumothorax sous tension), noter la présence et la perméabilité des drains thoraciques, se rappeler qu une distension abdominale peut limiter les mouvements du diaphragme et, de ce fait, aggraver la détresse respiratoire. 5. Enregistrer la concentration d oxygène inspiré (%) et la lecture de SpO 2 donnée par l oxymètre de pouls. L oxymètre de pouls ne peut pas détecter une hypercapnie. Si le patient reçoit de l oxygène supplémentaire, la SpO 2 peut être normale en présence d une PaCO 2 très élevée. 6. Écouter les bruits respiratoires du patient à une courte distance de son visage: des râles crépitants indiquent la présence de sécrétions dans les voies aériennes, généralement causées par l incapacité du patient d avoir une toux efficace ou de prendre une profonde respiration. Un stridor ou une respiration sifflante suggèrent une obstruction partielle, mais significative, des voies aériennes. 7. Percuter la poitrine: un tympanisme peut suggérer un pneumothorax; une matité indique généralement un foyer de consolidation ou la présence de liquide pleural. 8. Ausculter la poitrine: une respiration bronchique (souffle tubaire) indique une densification pulmonaire avec voies aériennes perméables; des bruits respiratoires absents ou réduits suggèrent un pneumothorax ou la présence de liquide pleural ou une consolidation pulmonaire causée par une obstruction bronchique complète. 9. Vérifier la position de la trachée en supra sternal: une déviation d un côté indique un déplacement médiastinal (par exemple pneumothorax, fibrose pulmonaire ou liquide pleural). 10. Palper la paroi thoracique pour détecter un emphysème sous-cutané ou des crépitations (suggérant un pneumothorax jusqu à preuve du contraire). 11. Le traitement spécifique des troubles respiratoires dépend de la cause. Néanmoins, tous les patients en état critique doivent recevoir de l oxygène. Dans un sous-groupe de patients avec bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), de fortes concentrations d oxygène peuvent déprimer la respiration (c est-à-dire qu ils sont à risque d insuffisance respiratoire hypercapnique - souvent appelée insuffisance respiratoire de type 2). Ces patients vont néanmoins également subir des lésions organiques ou un arrêt cardiaque si on permet la diminution de leur concentration sanguine en oxygène. Dans ce groupe, viser une PaO 2 et une saturation en oxygène plus basses que la normale. Donner de l oxygène via un masque Venturi 28% (4 l/min) ou 24% (4 l/min) initialement et réévaluer. L objectif est une SpO 2 de 88 à 92% pour la plupart des patients atteints de BPCO, mais déterminer la cible pour chaque patient en se basant sur les mesures des gaz artériels au cours des exacerbations précédentes (si disponibles). Certains patients avec maladie pulmonaire chronique portent une carte d alerte pour l oxygène (qui précise leur saturation cible) et leur masque Venturi adapté. 12. Si la profondeur et la fréquence des mouvements respiratoires du patient sont jugées inadéquates ou si elles sont absentes; utiliser un masque avec ballon ou une ventilation au masque de poche pour améliorer l oxygénation et la ventilation, pendant que l on appelle immédiatement un expert. Chez les patients coopératifs qui ne présentent pas d obstruction des voies aériennes, envisager l usage de ventilation noninvasive (VNI). Chez les patients avec une exacerbation aigüe de BPCO, l utilisation de VNI est souvent utile et permet d éviter une intubation trachéale et une ventilation invasive. 3

28 22 Chapitre 3 Reconnaissance du Patient qui se détériore et prévention de l arrêt Cardiorespiratoire Circulation (C) Pour presque toutes les urgences médicales et chirurgicales, envisager l hypovolémie comme cause primaire du choc, jusqu à preuve du contraire. Sauf s il existe des signes évidents d une cause cardiaque, réaliser un remplissage intraveineux pour tout patient dont les extrémités sont froides et la fréquence cardiaque rapide. Chez les patients chirurgicaux, exclure rapidement une hémorragie (extériorisée ou interne). Se rappeler que certains problèmes respiratoires, comme un pneumothorax sous tension, peuvent également compromettre l état circulatoire du patient. Ceci devrait avoir été traité plus précocement lors de l évaluation. 1. Regarder la couleur des mains et des doigts: sont-ils bleus, roses, pâles ou tachetés? 2. Evaluer la température des membres en touchant les mains du patient: sont-elles froides ou chaudes? 3. Mesurer le temps de remplissage capillaire (TRC). Appliquer une pression cutanée pendant 5 secondes au bout d un ongle, la main maintenue au niveau du cœur (ou juste au-dessus) avec une pression suffisante pour provoquer un blanchissement. Mesurer le temps nécessaire pour que la peau retourne à la couleur de la peau environnante après relâchement de la pression. La valeur du TRC est habituellement inférieure à 2 secondes. Un TRC prolongé suggère une perfusion périphérique inadéquate. D autres facteurs (par exemple un environnement froid, un éclairage insuffisant, un âge avancé) peuvent également prolonger le TRC. 4. Evaluer l état des veines: elles peuvent être peu turgescentes ou collabées lorsque l hypovolémie est présente. 5. Mesurer le pouls du patient (ou de préférence la fréquence cardiaque en écoutant le cœur avec un stéthoscope). 6. Palper les pouls périphérique et central, évaluer leur présence, fréquence, qualité, régularité et symétrie. Les pouls centraux à peine palpables suggèrent un débit cardiaque fortement diminué tandis qu un pouls bondissant peut suggérer un sepsis. 7. Mesurer la pression artérielle du patient. Même en état de choc, la tension artérielle peut être normale, parce que des mécanismes de compensation peuvent augmenter les résistances périphériques en réponse à la diminution du débit cardiaque. Une tension artérielle diastolique basse suggère une vasodilatation artérielle (anaphylaxie ou sepsis). Une pression artérielle pincée (différence entre la tension artérielle systolique et diastolique; normalement 35 à 45 mmhg) suggère une vasoconstriction artérielle (choc cardiogénique ou hypovolémie) et peut survenir avec une tachyarythmie rapide. 8. Ausculter le cœur. Y a-t-il un souffle ou un frottement péricardique? Les bruits cardiaques sont-ils difficiles à entendre? La fréquence cardiaque perçue correspond-elle au pouls palpé? 9. Rechercher d autres signes de bas débit cardiaque tels qu une diminution de l état de conscience et, si le patient a une sonde urinaire, une oligurie (volume urinaire < 0,5 ml/kg/h). 10. Rechercher attentivement des signes d hémorragie externe à partir de plaies ou de drains ou des signes d hémorragie cachée (par exemple thoracique, intra-péritonéale, rétro-péritonéale ou digestive). Des pertes sanguines intra-thoraciques, intra-abdominales ou pelviennes peuvent être importantes, même si les drains sont vides. 11. Le traitement spécifique d un collapsus cardiovasculaire dépend de sa cause, mais devrait consister en un remplissage volémique, un contrôle des hémorragies et la restauration des perfusions tissulaires. Rechercher les signes de situations qui menacent immédiatement la vie (par exemple tamponnade cardiaque, hémorragie massive ou persistante, choc septique) et les traiter de manière urgente. 12. Mettre en place au moins une voie intraveineuse de gros calibre (14 ou 16 G). Utilisez des cathéters larges et courts, car ils permettent le débit le plus élevé. 13. Prélever du sang par le cathéter pour l analyse des gaz sanguins et un bilan de routine (hématologie, biochimie, coagulation, hémocultures et compatibilité sanguine) avant la perfusion de liquide par voie intraveineuse. 14. S il n y a pas de blessures soupçonnées, lever les jambes du patient ou le placer en position de Trendelenburg. Si la fréquence cardiaque diminue et la tension artérielle s améliore administrer rapidement un remplissage volémique (sur 5 à 10 minutes) de 500 ml de solution cristalloïde réchauffée (par exemple Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9%) si le patient est normotendu. Donnez un litre, si le patient est hypotendu. Utilisez de plus petits volumes (par exemple 250 ml) pour les patients atteints d insuffisance cardiaque connue ou d un traumatisme et intensifier le monitoring (ausculter le thorax à la recherche de crépitants après chaque bolus). 15. Réévaluer la fréquence cardiaque et la tension artérielle de façon régulière (toutes les 5 minutes) avec pour objectif le retour à la TA normale du patient ou, si elle n est pas connue, une TA systolique supérieure à 100 mmhg.

29 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée Si l état du patient ne s améliore pas, répéter l épreuve de remplissage. 17. Si des signes et symptômes d insuffisance cardiaque (dyspnée, tachycardie, PVC majorée, mise en évidence d un 3 ème bruit cardiaque -B3- et de crépitants pulmonaires à l auscultation) surviennent, ralentir la vitesse de remplissage ou stopper le remplissage. Chercher des moyens alternatifs pour améliorer la perfusion tissulaire (par exemple inotropes ou vasopresseurs). 18. Si le patient a une douleur thoracique et une suspicion de SCA, réaliser précocement un ECG 12 dérivations et traiter initialement avec aspirine, nitrés, oxygène et morphine. Traiter le SCA en fonction des instructions du Chapitre 4. Disability Examen neurologique (D) Les causes habituelles de l inconscience comprennent une hypoxie profonde, une hypercapnie, une hypoperfusion cérébrale, une intoxication ou une administration récente de sédatifs ou d analgésiques. 1. Passer en revue et traiter l ABC: exclure ou traiter hypoxie et hypotension. 2. Vérifier les traitements du patient à la recherche d une diminution de l état de conscience induite par des drogues aux effets réversibles. Donner un antagoniste si indiqué (par exemple naloxone pour une intoxication aux opiacés). 3. Examiner les pupilles (taille, symétrie et réaction à la lumière). 4. Réaliser une évaluation initiale rapide de l état de conscience du patient en utilisant la méthode AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive): alerte, réponse aux stimuli vocaux, réponse aux stimuli de la douleur ou sans réponse à tous les stimuli. Il est aussi possible d utiliser le score de Glasgow, ou la procédure EPADONO (Eveil, PArole, DOuleur, NOn réactif), équivalent en français de l AVPU. 5. Mesurer la glycémie pour exclure une hypoglycémie en utilisant une méthode rapide de test par piqûre au doigt. Si la glycémie est inférieure à 0,72 gr/l, donner une dose initiale de 50 ml de solution de glucose à 10% par voie intraveineuse. Si nécessaire, administrer d autres doses de glucose à 10% par voie intraveineuse toutes les minutes jusqu à ce que le patient ait pleinement repris conscience ou qu un total de 250 ml de glucose à 10% ait été donné. Répéter les mesures de la glycémie pour surveiller les effets du traitement. Si aucune amélioration n est constatée envisager d autres doses de glucose à 10%. 6. Envisager d autres causes de diminution de l état de conscience comme des troubles électrolytiques ou des désordres métaboliques (ammoniac plasmatique élevé chez les patients avec une maladie du foie). 7. Administrer les soins aux patients inconscients en position latérale de sécurité si les voies aériennes ne sont pas protégées. 8. Reconnaître les déficits neurologiques, par ex. aphasie ou autres signes d AVC. Exposure Déshabiller (E) Pour examiner le patient correctement, le dévêtir complètement si nécessaire. Respecter la dignité du patient et minimiser les pertes de chaleur. Informations complémentaires 1. Réaliser une anamnèse complète des antécédents du patient via le patient lui-même, sa famille ou ses proches et d autres membres du personnel soignant. 2. Revoir le dossier du patient: examiner les valeurs absolues et les tendances des paramètres vitaux; vérifier que les médicaments importants de routine ont été prescrits et effectivement donnés. 3. Revoir les résultats de laboratoire ou les examens radiologiques. 4. Déterminer quel est le niveau de soins adapté au patient (étage, soins intermédiaires ou intensifs). 5. Transcrire de façon complète dans le dossier du patient les conclusions, évaluations et traitements. Si nécessaire, confier le patient à vos collègues. 6. Noter la réponse du patient au traitement. 7. Envisager le traitement définitif de la pathologie sous-jacente du patient. 3

30 24 Chapitre 3 Reconnaissance du Patient qui se détériore et prévention de l arrêt Cardiorespiratoire Points essentiels La plupart des patients qui ont un arrêt cardiaque intra-hospitalier présentent des signes précurseurs et des symptômes avant l arrêt. Une reconnaissance précoce et un traitement des patients en état critique vont prévenir certains arrêts cardio-respiratoires. Utiliser des stratégies telles les systèmes de scores d alerte précoce (EWS) pour identifier les patients à risque d arrêt cardio-respiratoire. Des problèmes de voies aériennes, de respiration et de circulation peuvent provoquer un arrêt cardio-respiratoire. Utiliser la méthode ABCDE pour évaluer et traiter les patients en état critique. Littérature complémentaire Armitage M, Eddleston J, Stokes T. Recognising and responding to acute illness in adults in hospital: summary of NICE guidance. BMJ 2007;335: Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 4. Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2010;81: Deakin CD, Morrison LJ, Morley PT, et al International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 8: Advanced Life Support. Resuscitation 2010;81:e93-e169. DeVita MA, Bellomo R, Hillman K, et al. Findings of the first consensus conference on medical emergency teams. Crit Care Med. 2006;34: DeVita MA, Smith GB, Adam SK, et al. Identifying the hospitalised patient in crisis a consensus conference on the afferent limb of rapid response systems. Resuscitation 2010;81: Featherstone P, Chalmers T, Smith GB. RSVP: a system for communication of deterioration in hospital patients. Br J Nurs 2008;17: Luettel D, Beaumont K, Healey F. Recognising and responding appropriately to early signs of deterioration in hospitalised patients. London: National Patient Safety Agency; Marshall S, Harrison J, Flanagan B. The teaching of a structured tool improves the clarity and content of interprofessional clinical communication. Qual Saf Health Care 2009;18: Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac arrest. Crit Care Med 2010;38: National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. An Acute Problem? London: National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death; NICE clinical guideline 50 Acutely ill patients in hospital: recognition of and response to acute illness in adults in hospital. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; O Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68. Smith GB. In-hospital cardiac arrest: Is it time for an in-hospital chain of prevention? Resuscitation 2010:81: Soar J, Mancini ME, Bhanji F, et al International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 12: Education, Implementation, and Teams. Resuscitation 2010;81:e283-e325.

31 4 CHAPITRE Syndromes Coronariens Aigus 25 Objectifs d apprentissage Comprendre: Introduction Whilst rapid resuscitation offers the best chance of recovery from cardiac arrest, it is clearly better to prevent cardiac arrest whenever possible. Many cardiac arrests are caused by underlying coronary artery disease and occur in the context of an acute coronary syndrome (ACS). It is therefore important that the ALS provider understands how to recognise an ACS, how to assess a patient with an ACS, and what treatments may reduce the risk of cardiac arrest and death. Definitions and pathogenesis Le syndrome coronarien aigu (SCA) comprend: L angor instable L infarctus myocardique sans sus-décalage du segment ST L infarctus myocardique avec segment ST sus-décalé Ces syndromes cliniques sont un continuum et font partie d un même processus pathologique. Dans la grande majorité des cas, ce processus est initié par une fissure au niveau d une plaque d athérome située dans une artère coronaire, ce qui déclenche: une hémorragie dans la plaque, causant une augmentation de la taille de la plaque et une réduction de la lumière de l artère; une contraction au niveau des muscles lisses à l intérieur de la paroi artérielle, entraînant une réduction supplémentaire de la lumière; Le Text processus physiopathologique qui génère les syndromes coronariens aigus. Text Comment différencier les syndromes coronariens aigus. Le traitement immédiat des syndromes coronariens aigus. La prise en charge des patients après récupération d un syndrome coronarien aigu. la formation d un thrombus à la surface de la plaque, ce qui peut causer une obstruction partielle ou complète de la lumière de l artère ou une embolie distale. L étendue de la réduction du flux sanguin vers le myocarde provoquée par ces accidents détermine largement la nature du SCA clinique qui en découle. Angor (stable et instable) L angor est une douleur ou une gêne causée par une ischémie myocardique et est habituellement ressenti au niveau du centre de la poitrine comme une constriction ou une douleur de type indigestion. Comme pour l infarctus myocardique aigu (IMA), la douleur/gêne irradie souvent dans la gorge, dans un bras ou les deux et vers l arrière et l épigastre. Quelques patients ressentent la gêne davantage dans une ou plusieurs de ces régions plutôt qu au niveau du thorax. Beaucoup de patients la perçoivent comme une gêne plutôt qu une douleur. Comme pour un IMA, l angor est parfois accompagné d éructations et cela peut être interprété erronément comme un signe d indigestion pour expliquer la gêne. Une douleur de cette nature, qui est provoquée seulement par un effort et qui cesse rapidement à la fin de l effort, est appelée angor stable d effort et n est pas un SCA. Par contre, l angor instable est défini par l un ou l autre des points suivants: 1. Angor d effort survenant depuis quelques jours avec augmentation de fréquence, provoqué par des efforts de moins en moins importants. Ce type d angor est aussi appelé angor crescendo.

32 26 Chapitre 4 Syndromes Coronariens Aigus 2. Episodes d angor survenant de façon récurrente et imprévisible, sans relation spécifique avec l effort. Ces épisodes peuvent être relativement courts (quelques minutes par exemple) et rétrocéder spontanément ou nécessiter le recours à des nitrés par voie sublinguale pour un soulagement temporaire, avant de réapparaître endéans quelques heures. 3. Un épisode non provoqué et prolongé de douleur thoracique, sans facteur causal, faisant suspecter un IMA, mais sans ECG déterminant ou évidence biologique d IMA (voir plus bas). Dans l angor instable, l ECG peut: a) être normal; b) montrer des signes d ischémie myocardique aiguë (généralement dépression horizontale ou descendante du segment ST); c) montrer des anomalies non spécifiques (par exemple inversion de l onde T). Dans l angor instable, les enzymes cardiaques sont en général normaux (mais se rappeler qu il existe d autres causes que l infarctus du myocarde qui s accompagnent d une élévation des enzymes musculaires comme les CK), et la libération de troponine est absente. Des anomalies de l ECG, surtout le sous-décalage du segment ST, sont des marqueurs d un risque majoré d événements coronaires ultérieurs chez des patients avec angor instable. Toutefois, un ECG normal et une absence de libération de troponine ne signifient pas nécessairement qu un patient avec un angor instable n est pas à haut risque d autres événements potentiellement létaux précoces. Si l histoire initiale suggère un angor instable, d autres causes possibles de douleur thoracique aiguë ne peuvent être envisagées que si l ECG et la concentration de troponine sont normaux et que le bilan complémentaire (par exemple par épreuve d effort ou imagerie non-invasive) ne montre pas d évidence d ischémie myocardique réversible. Infarctus myocardique sans élévation du segment ST (NSTEMI) Un infarctus aigu du myocarde se présente typiquement avec une douleur thoracique dans la poitrine ou l abdomen supérieur qui est ressentie comme une lourdeur, une raideur ou un inconfort ressemblant à une indigestion, habituellement prolongée pendant au moins 20 à 30 minutes, souvent plus longtemps. La gêne/douleur de la poitrine irradie souvent dans la gorge, dans un ou les deux bras, vers l arrière ou l épigastre. Quelques patients ressentent la gêne davantage dans une ou plusieurs de ces régions plutôt qu au niveau du thorax. Parfois la douleur est accompagnée par des éructations, ce qui peut être interprété erronément comme une indigestion. Lorsque des patients présentent une douleur thoracique évocatrice d un IMA, des anomalies aspécifiques à l ECG tels que dépression horizontale ou descendante du segment ST ou inversion de l onde T (Figures 4.1 et 4.2) ou occasionnellement un ECG normal et des tests de laboratoire montrant la libération de troponine (avec ou sans élévation des concentrations plasmatiques des enzymes cardiaques) indiquent qu une lésion du myocarde est survenue. Elle est dénommée NSTEMI. Dans cette situation, il est moins probable qu il soit survenu une occlusion complète et brutale de l artère en cause par rapport à un infarctus avec élévation du segment ST (STEMI). La quantité de troponine ou d enzymes myocardiques libérés reflète l étendue des lésions du myocarde. Certains de ces patients vont être à risque élevé de progression vers une occlusion coronaire, une lésion myocardique plus étendue et un décès par arythmie brutale. Ce risque est le plus élevé dans les premières heures, jours et mois après l événement primaire et il diminue progressivement avec le temps. Les NSTEMI et l angor instable sont classifiés ensemble comme «SCA sans élévation du segment ST» car le traitement des deux est essentiellement le même et diffère sur certains points du traitement du STEMI. Le traitement est largement déterminé par l évaluation du risque. Infarctus myocardique avec élévation du segment ST (STEMI) Une histoire de douleur thoracique aiguë prolongée typique d un IMA, accompagnée d une élévation aiguë du segment ST ou d un bloc de branche gauche (BBG) de novo à l ECG 12 dérivations est la base du diagnostic d un infarctus du myocarde avec segment ST sus-décalé (STEMI). Ces constatations indiquent presque toujours une lésion myocardique évolutive suite à une occlusion complète de l artère coronaire responsable (après fissuration initiale d une plaque). Sans traitement, il est probable que la lésion myocardique dans le territoire de l artère occluse va progresser, ce qui se traduira généralement par le développement d ondes Q et la perte d amplitude des ondes R à l ECG. Durant la phase aiguë d un STEMI, il existe un risque substantiel de tachycardie ventriculaire (TV), de fibrillation ventriculaire (FV) et de mort subite (Figure 4.3). Diagnostic des syndromes coronariens aigus Anamnèse Une anamnèse précise est la première étape cruciale pour établir le diagnostic, mais il y a des sources potentielles

33 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 27 d erreur. Certains patients (par exemple personnes âgées, diabétiques, patients en période péri-opératoire) peuvent développer un SCA avec une gêne dans la poitrine de faible intensité ou totalement absente. La douleur d angor ou d infarctus du myocarde est souvent confondue avec une indigestion à la fois par les patients et par le personnel médical. Des symptômes comme des éructations, des nausées ou des vomissements ne sont d aucune aide pour distinguer une douleur cardiaque d une indigestion. Tous peuvent accompagner l angor et l infarctus myocardique. Examen clinique L examen clinique est d un intérêt limité dans le diagnostic de SCA. Une douleur importante, quelle que soit son origine, peut provoquer certains des signes cliniques, comme sudations, pâleur et tachycardie, lesquels accompagnent souvent les SCA. L anamnèse et l examen sont essentiels pour reconnaître d autres causes évidentes de douleur thoracique (par exemple sensibilité sévère localisée au niveau de la paroi thoracique) ou identifier d autres diagnostics létaux (par exemple dissection aortique ou embolisme pulmonaire). Les symptômes d une dissection aortique apparaissent généralement brutalement et ils incluent une douleur thoracique sévère. La douleur peut être décrite comme vive, lancinante ou déchirante. L examen clinique peut identifier d autres anomalies importantes (par exemple souffle cardiaque ou signes I II avr avl de décompensation cardiaque) qui influenceront les choix d examens diagnostiques et de traitement. Chez les patients souffrant de douleur thoracique aiguë, ne pas oublier de vérifier s il y a des signes de dissection aortique, spécialement si une fibrinolyse est prévue. La présence d une dissection aortique peut être suggérée par des signes cliniques comme une perte de pouls ou une asymétrie des pulsations dans les membres supérieurs, une régurgitation aortique sévère ou des signes d AVC dans le territoire de l artère carotide. Soupçonner une dissection aortique chez tout patient chez qui la douleur thoracique aiguë est accompagnée d une hypotension marquée, mais sans évidence claire d IMA à l ECG. Toutefois, chez un patient avec une anamnèse claire et des signes typiques de STEMI sur l ECG, la thérapie de reperfusion ne peut être retardée que s il existe une forte évidence clinique qui justifie des examens préalables pour une dissection aortique possible. L examen initial peut également servir de référence et ainsi permettre de détecter des modifications liées soit à la progression de la maladie sous-jacente, soit à la réponse au traitement. Suspecter aussi un infarctus extensif du ventricule droit (VD) chez les patients avec un STEMI inférieur ou postérieur qui ont une pression jugulaire élevée, mais pas de signe d œdème pulmonaire. Le signe de Kussmaul peut être positif (PVC augmente en inspiration). Ces patients sont souvent hypotendus. V1 V2 V4 V5 4 III avf V3 V6 RHYTHM STRIP: II 25 mm/sec: 1 cm / mv Figure 4.1 ECG à 12 dérivations montrant un sous-décalage aigu du segment ST causé par une ischémie myocardique chez un patient avec un SCA sans élévation du segment ST.

34 28 Chapitre 4 Syndromes Coronariens Aigus I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 RHYTHM STRIP: II 25 mm/sec: 1 cm / mv I II Figure 4.2 ECG à 12 dérivations montrant une inversion de l onde T chez un patient avec NSTEMI. avr V1 V4 avl V2 V5 III avf V3 V6 RHYTHM STRIP: II 25 mm/sec: 1 cm / mv Figure 4.3 ECG à 12 dérivations montrant un début de FV chez un patient avec un STEMI aigu antéroseptal.

35 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 29 I avr V1 V4 II avl V2 V5 4 III avf V3 V6 RHYTHM STRIP: II 25 mm/sec: 1 cm / mv I II avr avl Figure 4.4 ECG à 12 dérivations montrant un STEMI antérolatéral V1 V4 V2 V5 III avf V3 V6 RHYTHM STRIP: II 25 mm/sec: 1 cm / mv Figure 4.5 ECG à 12 dérivations montrant un STEMI inférieur

36 30 Chapitre 4 Syndromes Coronariens Aigus I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 RHYTHM STRIP: II 25 mm/sec: 1 cm / mv Bilan complémentaire L ECG à 12 dérivations Enregistrer un ECG à 12 dérivations aussi vite que possible durant le bilan initial et ensuite pour évaluer la progression du SCA et la réponse au traitement. La présence d anomalies sur le tracé initial de l ECG peut confirmer la suspicion clinique de SCA et indiquer le traitement approprié. Un ECG isolé normal à 12 dérivations ne permet pas d exclure un SCA. L ECG est un composant fondamental de l évaluation du risque et de la planification du traitement. La présence d une élévation aiguë du segment ST ou d un BBG récent chez un patient avec une histoire typique d IMA est une indication de traitement pour essayer de ré-ouvrir l artère coronaire occluse (thérapie de reperfusion), soit, de préférence, par une angioplastie coronaire en urgence (PTCA/PCI), soit par un traitement fibrinolytique. En revanche, une dépression du segment ST suggère une faible probabilité de bénéfice d un traitement fibrinolytique, indépendamment du fait que le diagnostic final soit un angor instable ou un NSTEMI. Pour un angor instable, la présence d une dépression du segment ST indique un risque de progression plus élevé vers d autres accidents coronaires que si la dépression du segment ST est absente. Ces patients à plus haut risque nécessitent un traitement médical immédiat (par exemple héparine de bas poids moléculaire, Figure 4.6 ECG à 12 dérivations montrant un STEMI postérieur aspirine, clopidogrel, bêta-bloquants, inhibiteurs des glycoprotéines IIb-IIIa), un examen rapide par coronographie et souvent une intervention de revascularisation par angioplastie ou un pontage coronarien. L ECG fournit des informations au sujet du site et de l étendue de la lésion myocardique lors d un IMA, particulièrement un STEMI. Ceci est important parce que le site et l étendue de l ischémie myocardique ou des dommages influencent le pronostic et, dans certains cas, le choix approprié du traitement: 1. Un infarctus antérieur ou antéro-septal est généralement visualisé dans les dérivations V1 - V4 et est presque toujours causé par une lésion au niveau de l artère interventriculaire antérieure (IVA). Une extension qui implique les dérivations V5 - V6, I et avl indique un infarctus antérolatéral (Figure 4.4). Un IMA antérieur a un moins bon pronostic et est plus susceptible d entraîner une altération substantielle de la fonction ventriculaire gauche. Par conséquent, ces patients bénéficient plus de la thérapie de reperfusion immédiate et d un traitement précoce avec un inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine (IECA). 2. Un infarctus inférieur est en général visualisé dans les dérivations II, III et avf (Figure 4.5) et résulte souvent d une lésion de l artère coronaire droite ou, plus rarement, de l artère circonflexe.

37 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée Un infarctus latéral est habituellement visualisé dans les dérivations V5 - V6 et/ou I et avl (parfois avl seulement) et est souvent causé par une lésion au niveau de l artère circonflexe ou de la branche diagonale issue de l artère IVA. 4. Un infarctus myocardique postérieur est généralement reconnu grâce aux modifications en miroir visualisées au niveau des dérivations antérieures (Figure 4.6). Une dépression du segment ST dans ces dérivations témoigne d une élévation du segment ST en postérieur et le développement d une onde R proéminente en antérieur témoigne du développement d une onde postérieure. Ceci est également plus fréquemment causé par une lésion de l artère coronaire droite, mais la cause peut également être une lésion de l artère circonflexe pour les personnes chez lesquelles cette artère nourrit la plus grande partie de la partie postérieure du ventricule gauche et du septum. La suspicion d un infarctus postérieur peut être confirmée en répétant l ECG avec les dérivations postérieures. Ces dérivations (V8, V9 et V10) sont placées sur une ligne horizontale autour du thorax, en continuant à partir de V6 (ligne médio-axillaire), puis V7 (ligne axillaire postérieure). V9 est placée à gauche de la colonne, V8 à mi-chemin entre V7 et V9 et V10 à droite de la colonne. Un infarctus du ventricule droit (VD) peut être présent chez près d un tiers des patients avec un STEMI inférieur ou postérieur. Un infarctus VD extensif peut être visualisé sur un ECG conventionnel à 12 dérivations quand l élévation du segment ST dans le tracé V1 accompagne un STEMI inférieur ou postérieur; dans ce cas, utiliser les dérivations du côté droit, V4R particulièrement peut être utile dans la détection d un infarctus du VD. Une échographie à deux dimensions est aussi très utile. Un diagnostic d infarctus extensif du VD est suggéré par une hypotension qui répond aux fluides et par des signes de PVC élevée (par exemple distension veineuse jugulaire) sans congestion pulmonaire. Chez ces patients, les nitrés doivent être évités. La dépression du segment ST et l inversion de l onde T qui peuvent survenir dans un NSTEMI sont moins clairement reliés à la localisation des lésions du myocarde que les modifications ECG observées dans le STEMI. Se rappeler aussi que l usage de dérivations modifiées pour l enregistrement ECG peut altérer la morphologie de l ECG à 12 dérivations et en particulier les dérivations inférieures modifiées peuvent ne pas montrer la vraie activité électrique à partir de la paroi inférieure du ventricule gauche. Test de laboratoire Les autres éléments importants d aide au diagnostic et d évaluation des risques sont les tests de laboratoire. Troponines cardiaques (troponine T et troponine I) Les troponines spécifiques au cœur sont des composants de la structure contractile des cellules myocardiques. Vu que les concentrations sanguines de la troponine sont indétectables chez un sujet sain, et que les troponines cardio-spécifiques mesurées par les dosages actuels ne sont pas d origine extracardiaque, les troponines sont des marqueurs très sensibles et spécifiques d une lésion cardiaque. Dans le contexte d une présentation clinique typique de SCA, la libération de troponine apporte la preuve de lésions du myocarde et par conséquent elle indique un infarctus du myocarde plutôt qu un angor instable. En outre les mesures de la troponine permettent une évaluation utile du risque. Plus la concentration de troponine est élevée, plus le risque d un autre événement le sera. La combinaison d une dépression du segment ST sur l ECG et d un taux de troponine augmenté identifie un groupe particulièrement à haut risque d IM futur et de décès par mort subite. La libération de troponine n indique pas par elle-même un diagnostic de SCA. La libération de troponine aide au diagnostic et est un marqueur du risque quand l anamnèse indique une forte probabilité d IMA. De la troponine peut être libérée pour d autres maladies mortelles qui se présentent avec des douleurs à la poitrine, telles que l embolie pulmonaire et la dissection aortique, et aussi une myocardite, une insuffisance cardiaque aiguë ou chronique, une tachyarythmie soutenue, une insuffisance rénale et une septicémie. Comme avec tous les signes cliniques, il est essentiel que les résultats du dosage de la troponine soient interprétés dans le contexte de l histoire clinique. Créatine kinase (CK), aspartate transaminase (AST) et lactate déhydrogénase (LDH) Ces enzymes sont libérés par le muscle cardiaque lorsque celui-ci est lésé. Cependant, ils sont aussi libérés par les muscles squelettiques en cas de lésion de ceux-ci ou durant un effort physique prolongé et vigoureux. Pour aider à clarifier si ces concentrations de CK sanguins élevées sont d origine cardiaque ou musculaire squelettique, l iso-enzyme spécifique des CK du muscle cardiaque (CK-MB) peut être mesuré. La quantité des CK issus du myocarde (par exemple lorsqu ils sont mesurés de façon séquentielle sur 3 jours) peut servir de mesure approximative de l étendue des lésions myocardiques. Echocardiographie Cela peut être utile dans l évaluation des dysfonctions de la cinétique segmentaire du VG et l étendue de l atteinte du VG résultant de tout IMA. C est particulièrement important et urgent dans la confirmation d une dilatation et d une altération du VD quand un infarctus extensif du VD est suspecté et dans l identification 4

38 32 Chapitre 4 Syndromes Coronariens Aigus de certaines complications de l IMA, notamment une atteinte acquise du septum ventriculaire et une régurgitation mitrale sévère, deux situations qui peuvent nécessiter des gestes chirurgicaux urgents. De plus, l échocardiographie peut aussi fournir une information limitée sur une dissection aortique. Evaluation du risque Le choix du traitement est déterminé principalement par l étendue de la lésion du myocarde et par le risque de survenue rapide d autres accidents coronariens. L évaluation correcte du risque de SCA permet de réaliser précocement le traitement adéquat afin de réduire ce risque et donc de prévenir quelques cas d arrêts cardiaques et de morts subites. Traitement immédiat Mesures générales pour tous les syndromes coronariens aigus Commencer par une évaluation clinique rapide et l enregistrement d au moins un ECG à 12 dérivations. Administrer un traitement immédiat pour soulager les symptômes, limiter les lésions myocardiques et réduire le risque d arrêt cardiaque. Le traitement général immédiat pour les patients avec un SCA comprend: aspirine 300 mg per os, écrasée, mâchée ou par voie IV, aussi vite que possible; nitroglycérine, comme le trinitrate de glycéryle sublingual (comprimé ou spray), sauf si le patient est hypotendu ou si un infarctus extensif du VD est soupçonné; oxygène, pour atteindre une saturation artérielle en oxygène de 94 à 98% (ou de 88 à 92% en présence de BPCO); le soulagement de la douleur est d une importance capitale et de la morphine en IV (ou diamorphine) doit être donnée, titrée pour contrôler les symptômes mais en évitant sédation et dépression respiratoire. clopidogrel mg ou prasugrel 60 mg, en fonction de la disponibilité et des protocoles locaux, doit être envisagé de manière additionnelle pour tous les patients avec SCA; envisager un traitement antithrombotique avec de l héparine non fractionnée (HNF) ou de l héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou fondaparinux. La position assise sera plus confortable pour la plupart des patients avec une douleur cardiaque ischémique. Dans certains cas, une position couchée peut provoquer ou aggraver la douleur. Donner un antiémétique avec une analgésie aux opiacés ou si le patient a des nausées. Traitement du STEMI (ou IMA avec BBG de novo) Pour les patients qui se présentent avec un STEMI endéans les 12 heures de l apparition des symptômes, une reperfusion mécanique ou pharmacologique doit être accomplie sans délai. L objectif est de restaurer le flux sanguin au myocarde qui n a pas encore été lésé de façon irréversible. Des études cliniques ont confirmé l efficacité du traitement de reperfusion dans la réduction de la zone infarcie, des complications et de la mortalité causée par des IM. Le traitement par reperfusion est le plus efficace lorsqu il est administré rapidement après la survenue de l infarctus du myocarde et son bénéfice diminue progressivement avec le temps qui passe. Le rapport bénéfice/risque pour la thérapie de reperfusion favorise cette dernière pour ces patients qui sont les plus à risque de lésions immédiates majeures du myocarde et de décès. Au-delà de 12 h à partir du début de la douleur thoracique, les risques d un traitement fibrinolytique dépassent probablement le bénéfice qui peut être attendu, mais une intervention coronarienne percutanée d urgence (PTCA/PCI) doit être considérée dans cette situation en présence de signes évidents d ischémie (signes cliniques ou ECG). Traitement de reperfusion coronaire. En cas de STEMI, la reperfusion coronaire peut être obtenue de l une de ces deux manières: Une angioplastie coronaire transluminale percutanée (PTCA pour Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) peut être utilisée pour ré-ouvrir l artère occluse. On parle alors de PTCA primaire. Un traitement fibrinolytique peut être donné dans une tentative de dissoudre le thrombus qui occlut l artère coronaire et qui a précipité l IM. PTCA/PCI primaire Une PTCA/PCI primaire est le traitement préféré pour un STEMI si elle peut être réalisée par une équipe expérimentée et en temps opportun. Une coronographie est utilisée pour identifier l artère coronaire occluse. Ensuite un fil-guide est passé à travers le thrombus responsable de l occlusion, permettant la mise en place d un ballon dégonflé sur le site de l occlusion et son gonflement pour rouvrir l artère. Des dispositifs d aspiration peuvent être utilisés pour enlever le thrombus du vaisseau sanguin et des inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa peuvent être injectés par voie intraveineuse ou directement dans l artère coronaire. L insertion d un stent dans le segment de l artère préalablement occluse, pour réduire le risque de ré-occlusion à ce point, est une pratique courante. Une PTCA/PCI primaire est la méthode la plus fiable de réouverture de l artère en cause chez la majorité

39 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 33 des patients. La perméabilité de l artère coronaire peut être confirmée, sécurisée et maintenue. Le risque d hémorragie majeure, particulièrement intracrânienne, est moindre qu avec la thérapie fibrinolytique. Pour qu une PTCA/PCI primaire procure une reperfusion fiable en temps opportun, une salle de cathétérisme complètement équipée avec une équipe expérimentée doit être disponible 24 heures sur 24. Une voie fiable de communication et de soins doit être mise en place dans chaque zone de sorte que les patients pour lesquels un STEMI a été diagnostiqué puissent accéder à ce service, idéalement par transfert direct vers cette facilité. Une PTCA primaire peut alors être proposée aux patients pour lesquels le délai «premier contact médical - ballon» ne dépasse pas 120 minutes (Directives ESC 2010). L intervalle entre le premier contact médical et la reperfusion doit être inférieur à 90 minutes. Des délais plus longs sont associés à une mortalité plus élevée. Lorsque qu une PTCA primaire n est pas disponible immédiatement, la nécessité de réaliser une reperfusion aussi vite que possible demeure une priorité élevée et pour ces patients, le traitement initial par un traitement fibrinolytique peut offrir les meilleures chances de parvenir à une reperfusion précoce. Traitement par antiagrégants plaquettaires et anticoagulants lors d une PTCA/PCI primaire En addition à l aspirine, donner à tous les patients en cours de transfert pour une PTCA primaire: clopidogrel en dose de charge de 600 mg; ou prasugrel en dose de charge de 60 mg (sauf si >75 ans, < 60 kg, antécédents d hémorragie ou d AVC). L anticoagulation avec de l héparine non fractionnée ou de faible poids moléculaire est donnée dans la salle de cathétérisme, souvent avec un inhibiteur de glycoprotéine IIb/IIIa. La bivalirudine, un inhibiteur direct de la thrombine, peut être choisi comme une alternative. Traitement fibrinolytique Des études à grande échelle ont montré que le traitement fibrinolytique réduisait de manière substantielle la mortalité causée par IMA quand il était administré pendant les premières heures après l apparition de la douleur thoracique. L un des avantages principaux de la thérapie fibrinolytique est qu elle ne nécessite pas de salle de cathétérisme cardiaque, ni d opérateur qualifié pour l angioplastie. Une reperfusion précoce peut être réalisée par un traitement fibrinolytique pré-hospitalier avec des bénéfices cliniques qui en découlent, particulièrement quand les temps de transport vers l hôpital sont très longs. Un traitement précoce peut aussi être réalisé en minimisant le temps entre l entrée à l hôpital et le début du traitement fibrinolytique (door-to-needle time). Indications classiques pour un traitement immédiat de reperfusion pour IMA Présentation endéans 12 heures du début des douleurs thoraciques suggérant un IMA et: segment ST sus-décalé de > 0,2 mv dans 2 dérivations thoraciques adjacentes, ou > 0,1 mv dans au moins 2 dérivations périphériques adjacentes; ou ondes R dominantes et dépression du ST en V1 - V3 (infarctus postérieur); ou BBG d apparition récente (ou présumé tel). Tableau 4.1 Indications classiques pour un traitement immédiat de reperfusion pour IMA Contre-indications classiques au traitement fibrinolytique ABSOLUES Antécédents d AVC hémorragique AVC ischémique dans les 6 derniers mois Lésion du système nerveux central ou néoplasie Chirurgie majeure récente (dans les 3 semaines), trauma crânien ou autre trauma majeur Hémorragie interne active (à l exclusion des menstruations) ou saignement gastro-intestinal lors du dernier mois Dissection aortique connue ou suspectée Coagulopathie connue RELATIVES HTA réfractaire (TA syst. >180 mmhg) AIT dans les 6 derniers mois Traitement anticoagulant Grossesse ou post-partum de moins d une semaine Ponction d un vaisseau non-compressible Maladie ulcéreuse peptique active Hépatopathie avancée Endocardite infectieuse Antécédent de réaction allergique au médicament fibrinolytique à utiliser Tableau 4.2 Contre-indications classiques au traitement fibrinolytique 4

40 34 Chapitre 4 Syndromes Coronariens Aigus Un traitement fibrinolytique comporte un risque de saignement, y compris une hémorragie cérébrale, et tous les patients ne peuvent pas recevoir ce traitement en toute sécurité. Le tableau 4.1 énumère les indications typiques pour la thérapie de reperfusion et les contreindications typiques des fibrinolytiques sont indiquées dans le tableau 4.2. La plupart de ces contre-indications sont relatives; le clinicien expérimenté décidera si le bénéfice d une thérapie fibrinolytique l emporte sur le risque pour le patient ou si une angiographie d urgence en vue d une PTCA primaire serait plus appropriée. La figure 4.7 décrit les options concernant le traitement de reperfusion pour les STEMI sous la forme d un algorithme. Traitement par antiagrégants plaquettaires et anticoagulants lors d un traitement fibrinolytique Donner à tous les patients qui reçoivent un agent fibrinolytique pour le STEMI: aspirine 300 mg, et clopidogrel en dose de charge de 600 mg, et traitement antithrombinique: héparine à faible poids moléculaire (bolus IV puis sous-cutané) ou héparine non-fractionnée (dose complète) ou fondaparinux. Angioplastie de sauvetage Chez 20 à 30% des patients qui reçoivent un fibrinolytique pour un STEMI, la reperfusion n est pas obtenue. Surveiller les patients attentivement avec un monitoring cardiaque pendant et après l administration d un fibrinolytique. Enregistrer un ECG à 12 dérivations 60 à 90 minutes après avoir donné un traitement fibrinolytique. Le fait que l élévation du segment ST ne diminue pas d au moins 50% par rapport à l ECG prétraitement suggère que la fibrinolyse n a pas permis de ré-ouvrir l artère responsable. Les symptômes sont un guide moins précis à la reperfusion, car la plupart des patients auront reçu une analgésie opiacée. Même après une thrombolyse initialement réussie, il y a un risque important de ré-occlusion et les patients devraient être admis dans une unité de soins coronaires avec monitoring ECG continu. En cas d absence de reperfusion ou de ré-occlusion/réinfarctus, transférer le patient immédiatement vers une salle de cathétérisme cardiaque pour une reperfusion mécanique (PTCA). En cas d échec de la thrombolyse, c est ce qui est appelé une PTCA de sauvetage. Il a été montré qu elle améliorait la survie sans événement et réduisait l insuffisance cardiaque par rapport à un traitement conservateur ou une répétition du traitement fibrinolytique. Encore une fois, cette PTCA de sauvetage doit être effectuée sans retard afin d être efficace. The role of facilitated PCI in which initial fibrinolytic therapy is followed by immediate coronary angiography and PCI remains a subject of ongoing debate. So far there is insufficient evidence in support of this strategy but trials are ongoing. Traitement de l angor instable et des NSTEMI Les objectifs du traitement immédiat de ces syndromes sont: Prévenir la formation d un nouveau thrombus, lequel peut occlure une artère et aboutir à une lésion myocardique. Réduire la demande myocardique en oxygène, en donnant aux cellules myocardiques de meilleures chances de survie dans des conditions d apport limité d oxygène et de glucose. Prévention de l extension du thrombus Donner en sous-cutané de l héparine de bas poids moléculaire à doses thérapeutiques (adaptées au poids, toutes les 12 heures, réduction de doses en cas d insuffisance rénale) ou du fondaparinux (une fois par jour, contreindiqué en cas d insuffisance rénale sévère). Donner 75 mg par jour d aspirine après une dose de charge de 300 mg. Débuter le clopidogrel avec une dose de charge d au moins 300 mg (envisager 600 mg pour une charge rapide avant une angiographie urgente) et ensuite à la dose de 75 mg par jour. Pour les patients diabétiques avec une PTCA urgente programmée, envisager le prasugrel (60 mg en dose de charge et ensuite 10 mg par jour) comme une alternative plus efficace que le clopidogrel. Pour les patients à hauts risques, si une PTCA précoce est planifiée, envisager de débuter les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa (tirofiban ou eptifibatide). La balance entre le risque ischémique et le risque de saignement doit être considérée avec attention. Réduction de la demande en oxygène Commencer par un traitement par bêtabloquants (sauf contre-indication). Envisager le diltiazem si les bêta-bloquants sont contre-indiqués.

41 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 35 Accès au traitement de reperfusion pour les STEMI STEMI 4 Hôpital équipé pour PTCA 24/7 PTCA primaire (immédiate) Service d ambulance ou hôpital non équipé pour PTCA PTCA possible* Dans < 2 h du premier contact médical? Echouée PTCA de sauvetage (Immédiate peut nécessiter un transfert d urgence vers un hôpital équipé pour PTCA 24/7) Traitement fibrinolytique avant ou pendant l hospitalisation Réussie Angiographie coronaire +/- PTCA (pendant la même admission) * Chez les patients se présentant < 2 h après l apparition de la douleur, le temps entre le premier contact médical et la PTCA ne devrait pas dépasser 90 minutes. Si cela n est pas réalisable envisager immédiatement un traitement fibrinolytique. Figure 4.7 Accès au traitement de reperfusion pour les STEMI

42 36 Chapitre 4 Syndromes Coronariens Aigus Eviter les anticalciques de type dihydropyridine (par exemple nifédipine). Envisager des nitrés par IV ou per os si les douleurs angineuses persistent ou récidivent après nitrés par voie sublinguale. Envisager l introduction précoce des IECA, surtout en présence d une dysfonction ventriculaire gauche ou d une insuffisance cardiaque. Traiter les complications telles que l insuffisance cardiaque ou les tachyarythmies, rapidement et efficacement. Prise en charge complémentaire des patients avec syndrome coronarien aigu Suspicion d angor instable patients à faible risque Les patients avec un angor instable soupçonné et sans antécédents clairs d angor d effort ou d infarctus du myocarde et sans facteur prédictif de risque élevé lors de la présentation (ECG et niveaux de troponine normaux après 6 à 8 h) devraient être soumis en outre à une évaluation précoce des risques, soit par une épreuve d effort soit par imagerie non-invasive. Suspicion d angor angor instable avec risque élevé et NSTEMI Pour les patients avec un angor instable et des facteurs de risques élevés (par exemple dépression au repos du segment ST, caractéristiques à haut risque à l épreuve d effort ou à l imagerie non-invasive), une investigation précoce par coronographie invasive devrait être envisagée. Les patients avec un NSTEMI devraient être considérés comme un groupe à haut risque, nécessitant un bilan précoce par coronographie, le plus souvent durant cette même hospitalisation, idéalement endéans les 72 h. Beaucoup de patients de ces deux groupes bénéficieront d une revascularisation par PTCA. Quelques-uns peuvent requérir un pontage aorto-coronarien (PAC). Les systèmes officiels de scores de risques tels que GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) devraient être utilisés pour orienter la gestion clinique. Les patients les plus à risque tirent le plus grand bénéfice de l intervention précoce en termes de réduction d autres événements cardiaques majeurs. STEMI Si un traitement fibrinolytique a été utilisé, de nombreux patients auront toujours une sténose sévère ou une plaque instable dans l artère coronaire responsable. Une PTCA peut stabiliser cette situation et réduire le risque de ré-occlusion de l artère et d un autre infarctus du myocarde, d un arrêt cardiaque ou d une mort subite qui en résulterait. Une coronographie et, si indiqué, une PTCA devraient être réalisées de manière précoce au cours de la même admission à l hôpital. Chez les patients avec un STEMI avéré qui n ont pas été traité par reperfusion (par exemple en raison d une présentation tardive), il est habituellement recommandé de réaliser une coronographie durant la même hospitalisation. Bien que les avantages de la réouverture d une artère occluse responsable bien après un STEMI soient incertains, une maladie dans d autres vaisseaux coronaires peut souvent donner lieu à d autres événements coronariens majeurs dans les mois suivants. La définition de la gravité et de l anatomie de cette maladie peut aider à identifier les personnes à plus haut risque, chez lesquels une intervention précoce peut réduire ce risque Arythmies ventriculaires compliquant les syndromes coronariens aigus Quand une arythmie ventriculaire complique un SCA, sa signification doit être interprétée en fonction de son contexte, principalement des données cliniques précises et du moment de survenue de l arythmie. Lorsqu un arrêt cardiaque par FV/TV survient endéans les 24 à 48 heures après un infarctus de type STEMI et que l évolution ultérieure est sans complication, le risque d une arythmie ventriculaire ultérieure est relativement faible et est déterminé par d autres facteurs, particulièrement l importance de l insuffisance cardiaque gauche. Si une FV/TV survient dans le contexte d un SCA sans élévation du segment ST, un risque d arythmie ventriculaire récidivante peut persister. Si l arythmie a été causée par une ischémie myocardique sévère, une revascularisation en extrême urgence est nécessaire pour prévenir le risque ultérieur d ischémie et la récidive d arythmie consécutive. Si cette intervention n est pas réalisable ou si l arythmie est survenue sans évidence d ischémie sévère, le patient sera à risque de récidive d arythmie ventriculaire et il devrait être adressé à un rythmologue afin d envisager la mise en place d un cardioverteur-défibrillateur implantable (CDI) avant la sortie de l hôpital. Les patients qui développent une FV/TV comme complication tardive après un infarctus du myocarde ou en dehors du contexte d un SCA resteront à risque élevé de présenter un nouvel arrêt cardiaque. Ils devraient être adressés

43 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 37 de manière urgente à un rythmologue afin d envisager la mise en place d un CDI avant la sortie de l hôpital. Autres complications des SCA Décompensation cardiaque Les patients en décompensation cardiaque après un IMA ou un autre SCA présentent un risque augmenté d aggravation, d arrêt cardiaque et de mort: une prise en charge rapide et efficace de l insuffisance cardiaque est nécessaire pour réduire ce risque. Donner un diurétique de l anse (par exemple furosémide) et/ou du trinitrate de glycéryle (sublingual et/ou IV) pour un traitement symptomatique immédiat. Donner des diurétiques de façon répétée pour maintenir le contrôle des symptômes, mais réévaluer ce besoin et la dose au moins quotidiennement pendant les premiers jours. S assurer que le traitement par les inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (IECA) a commencé et augmenter la dose en fonction de la tolérance jusqu à obtention de la dose cible. Chez les patients intolérants à ces IECA, envisager un bloqueur des récepteurs de l angiotensine. Maintenir les bêta-bloquants sauf contre indication ou intolérance. Si une atteinte systolique significative du VG est confirmée (fraction d éjection de 40% ou moins), envisager l addition d un antagoniste de l aldostérone (par exemple éplérénone ou spironolactone). Le choc cardiogénique Il consiste en une hypotension sévère avec déficit de la perfusion périphérique, souvent accompagné d un œdème pulmonaire, de somnolence ou de confusion mentale causée par une mauvaise perfusion cérébrale et une oligurie causée par la diminution de la perfusion rénale. La mortalité est très élevée, mais peut être réduite par une revascularisation précoce par PTCA. L état de quelques patients peut s améliorer avec un traitement par inotropes (par exemple la dobutamine), mais cette thérapie doit être initiée et surveillée par des personnes expérimentées en la matière. D autres traitements tels une contre-pulsion aortique peuvent s avérer intéressants pour certains patients, mais encore une fois sous la supervision d un expert. Lorsqu un choc cardiogénique se développe chez un patient après un STEMI, demander une évaluation spécialisée précoce dans l optique d une possible PTCA en urgence. Cette intervention peut sauver la vie de certains patients dans cette situation. Les autres arythmies cardiaques Le traitement des autres arythmies cardiaques sera davantage détaillé dans le chapitre 11. Lorsqu une fibrillation auriculaire survient dans le contexte d un SCA, c est habituellement une indication d un certain degré d insuffisance ventriculaire gauche: le traitement devrait y répondre et aussi mettre l accent sur le contrôle de la fréquence et du rythme. Lorsqu un bloc AV survient dans le contexte d un infarctus myocardique aigu inférieur, il est souvent lié à une activité vagale excessive. Les complexes QRS sont souvent fins et la fréquence peut ne pas être trop lente. Traiter les bradycardies symptomatiques dans cette situation par l atropine et si besoin la théophylline et envisager un pacemaker temporaire uniquement si la bradycardie et l hypotension persistent après l administration d atropine. Un bloc AV complet dans cette situation est généralement transitoire et un pacemaker permanent n est pas souvent nécessaire. Quand un bloc AV survient dans le contexte d un infarctus myocardique inférieur, cela implique généralement une lésion myocardique étendue et un mauvais pronostic. Les complexes QRS sont habituellement larges et la fréquence cardiaque est souvent lente et résistante à l atropine. Un pacing cardiaque temporaire est habituellement nécessaire et il ne devrait pas être retardé. Beaucoup de ceux qui survivent à cette situation vont nécessiter un pacemaker définitif. Revalidation cardiaque Chez tous les patients avec un SCA, un programme de réadaptation cardiaque peut permettre un retour plus rapide aux activités normales et encourager les mesures qui réduiront les risques ultérieurs (voir ci-après). Il est prouvé qu une réadaptation cardiaque efficace réduit la nécessité de réadmission à l hôpital. La revalidation cardiaque est un processus continu, débutant dès l unité coronaire et se poursuivant, à travers une approche de groupe, sur des changements de mode de vie et de prévention secondaire. Prévention secondaire Pour les patients avec coronopathies avérées, les mesures générales de réduction de risque cardio-vasculaire (prévention secondaire) peuvent réduire les risques de survenue d un nouvel accident coronaire (y compris mort subite d origine cardiaque) et d un accident vasculaire cérébral. 4

44 38 Chapitre 4 Syndromes Coronariens Aigus Traitement par antithrombotiques Une inhibition plaquettaire continue est appropriée chez tous les patients. Ils devraient recevoir une faible dose d aspirine (75 mg par jour) à vie, à moins d avoir ou de développer une contre-indication. Donner 75 mg quotidiennement de clopidogrel (ou prasugrel à 10 mg/jour) aux patients présentant un haut risque de SCA et à ceux pour lesquels on procède à une PTCA; les directives actuelles recommandent un traitement pendant un an minimum. Le clopidogrel seul peut être utilisé chez les patients intolérants à l aspirine. Chez les patients qui développent une fibrillation auriculaire comme complication de leur insuffisance coronarienne, il y a un risque additionnel d accident thromboembolique à partir de l oreillette gauche. Les dérivés coumariniques sont plus efficace que l aspirine ou le clopidogrel dans la prévention de formation de thrombus intra-cardiaque et devrait être considérée en plus ou au lieu de l inhibition plaquettaire. Préservation de la fonction ventriculaire gauche Le prognostic après un IMA est en partie déterminé par la sévérité de la dysfonction du VG qui en résulte. Un traitement après infarctus par un IECA peut réduire le remodelage qui contribue à la dilatation et à la détérioration du VG. De plus, s il existe une insuffisance systolique du VG, l utilisation d un traitement par IECA à la dose correcte peut réduire le risque et la gravité d une insuffisance cardiaque consécutive et le risque de futur IMA et de mort. Un examen échocardiographique de la fonction ventriculaire gauche est indiqué durant les premiers jours après un SCA pour évaluer le risque et identifier les patients qui ont le plus de chances de bénéficier de ce traitement. Pour la majorité des patients, envisager un traitement par IECA durant les premiers jours qui suivent un IMA. Blocage bêta-adrénergique Il a été montré il y a plusieurs années que le traitement par un bêta-bloquant, commencé tôt après un IMA et poursuivi, réduisait la mortalité. Ainsi, un traitement par bêta-bloquants entamé dans la phase aiguë du traitement est généralement poursuivi, souvent indéfiniment. Il existe des preuves que le traitement préalable avec bêta-bloqueurs peut réduire la taille d un infarctus du myocarde consécutif; ainsi chez les patients avec une maladie coronarienne ce traitement peut avoir un effet «cardioprotecteur», et il peut contribuer à protéger contre d autres complications telles que des arythmies. Chez les patients avec décompensation cardiaque et insuffisance systolique du VG, il a été prouvé que certains bêta-bloquants (par exemple bisoprolol, carvédilol) avaient une action bénéfique au niveau des symptômes et du pronostic. Reduction du cholestérol Une réduction supplémentaire du risque peut être obtenue par une suppression effective de la concentration de cholestérol dans le sang, spécifiquement une suppression de LDL cholestérol. Les statines réduisent le risque de la plupart des accidents coronaires futurs d au moins 30%. Un régime pauvre en graisses et riche en fibres et des exercices réguliers vont compléter efficacement la suppression du cholestérol par des médicaments. Arrêt des habitudes tabagiques L élimination d autres facteurs de risque évitables comme le tabagisme est au moins aussi importante dans la réduction des risques. Une bonne information, des encouragements et un soutien pour aider les patients à arrêter de fumer devraient commencer très rapidement après présentation avec un SCA. Correction de l hypertension Un contrôle efficace de l hypertension artérielle, par des médicaments aussi bien que par des méthodes non-pharmacologiques, réduit le risque d AVC et de décompensation cardiaque et contribue à une certaine réduction du risque d accidents coronaires futurs.

45 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 39 Littérature complémentaire Points essentiels Les syndromes coronariens aigus comprennent l angor instable, les infarctus aigus du myocarde sans élévation du segment ST et les infarctus aigus avec élévation du segment ST. Donner aspirine, nitroglycérine et morphine aux patients qui se présentent avec des syndromes coronaires aigus. Donner de l oxygène pour obtenir une SPO 2 de 94 à 98% (ou 88 à 92% en présence de BPCO). En outre, donner clopidogrel ou prasugrel aux patients se présentant avec un SCA. Un bilan initial rapide par l anamnèse, un examen clinique et un ECG à 12 dérivations vont aider à déterminer le diagnostic et le risque immédiat. Envisager un traitement de reperfusion immédiate chez les patients avec un infarctus myocardique aigu accompagné d une élévation du segment ST ou avec un nouveau BBG. Une évaluation efficace et un traitement immédiat des patients avec SCA vont réduire le risque d arrêt cardiaque et de mort. Arntz HR, Bossaert L, Danchin N, Nikolaou N. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 5. Initial Management of Acute Coronary Syndromes Resuscitation 2010;81: Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-st-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28: Bossaert L, O Connor RE, Arntz H-R, et al International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 9: Acute Coronary Syndromes. Resuscitation 2010;81:e170-e207. Department of Health Treatment of Heart Attack National Guidance. Final Report of the National Infarct Angioplasty Project (NIAP). Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. European Heart Journal 2005;26: Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28: Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:

46 40 Chapitre 4 Syndromes Coronariens Aigus

47 5 CHAPITRE Réanimation Intra-hospitalière 41 Objectifs d apprentissage Comprendre: Comment démarrer une réanimation intra-hospitalière. Introduction Après un arrêt cardiaque intra-hospitalier, la séparation entre réanimation cardio-pulmonaire -de base- (BLS) et avancée (ALS) est arbitraire; en pratique, le processus de réanimation est un continuum. Le public attend que toute personne travaillant à l hôpital soit capable d entreprendre une réanimation cardio-pulmonaire (RCP). Pour tout arrêt cardiaque intra-hospitalier, s assurer que: l arrêt cardio-respiratoire est reconnu immédiatement; l aide est appelée en utilisant un numéro de téléphone standard; la RCP est débutée immédiatement et, si indiqué, une défibrillation est réalisée aussi vite que possible (endéans les 3 minutes au plus). Ce chapitre s adresse principalement aux professionnels de la santé qui sont les premiers à répondre à un arrêt cardiaque intra-hospitalier, mais il peut aussi concerner d autres professionnels de la santé qui travaillent dans d autres milieux cliniques. Pourquoi la réanimation intrahospitalière est-elle différente? Comment continuer la réanimation jusqu à l arrivée d une aide plus expérimentée. L importance d une RCP de haute qualité avec des temps d interruption réduits au maximum. la compétence des premiers intervenants ; le nombre d intervenants; l équipement disponible; le système de réponse hospitalier en cas d arrêt cardiaque et d urgences médicales, par exemple une équipe médicale d urgence (EMU), une équipe de réanimation. Localisation Pour les patients sous monitoring continu, un arrêt cardio-respiratoire est habituellement identifié rapidement. Les patients qui se trouvent dans les nombreuses zones où un monitoring strict n est pas disponible peuvent avoir présenté une période de détérioration et avoir un arrêt cardiaque sans témoin. Tous les patients à haut risque d arrêt cardiaque doivent être pris en charge dans une zone monitorée où le matériel pour la réanimation immédiate est disponible. Les patients, les visiteurs ou le personnel peuvent aussi avoir un arrêt cardiaque dans des zones non cliniques (par exemple parkings, couloirs). Il peut être nécessaire de déplacer les victimes d arrêt cardiaque pour permettre une réanimation efficace. La séquence exacte des actions après un arrêt cardiaque intra-hospitalier dépend de plusieurs facteurs incluant: Formation des premiers intervenants la localisation (zone clinique/non clinique, zone monitorée/non monitorée); Tous les professionnels de la santé devraient être capables de reconnaître un arrêt cardiaque, d appeler de l aide et

48 42 Chapitre 5 Réanimation Intra-hospitalière de commencer la réanimation. Le personnel doit faire ce qu il a été formé à faire. Par exemple, le personnel en soins intensifs et médecine d urgence peut avoir des compétences plus avancées et une plus grande expérience en réanimation que ceux qui ne participent pas régulièrement à des réanimations dans leurs activités médicales habituelles. Le personnel hospitalier qui répond à un arrêt cardiaque peut avoir des niveaux différents de compétence pour la prise en charge des voies aériennes, de la respiration et de la circulation. Les sauveteurs doivent utiliser les techniques auxquelles ils ont été formés. Nombre d intervenants Un intervenant seul doit toujours s assurer de l arrivée d une aide. Généralement, d autres membres du personnel sont proches et plusieurs actions peuvent être réalisées simultanément. L effectif du personnel hospitalier a tendance à être à son plus bas pendant la nuit et le weekend. Cela peut influencer la surveillance, le traitement et le devenir des patients. Des études montrent que les taux de survie après un arrêt cardiaque intra-hospitalier sont plus bas pendant les nuits et les week-ends. Matériel disponible Le personnel de toutes les zones cliniques devrait avoir un accès immédiat à tout l équipement de réanimation et aux médicaments pour faciliter une réanimation rapide du patient en arrêt cardio-respiratoire. Idéalement, le matériel utilisé pour la RCP (y compris le défibrillateur) et les types de matériel et les médicaments devraient être standardisés à travers tout l hôpital. Il faut être habitué à l utilisation de l équipement de réanimation utilisé dans sa zone clinique. Une revue par le Conseil de Réanimation (UK) des graves incidents de sécurité des patients liés à la RCP et à la détérioration des patients déclarés à l Agence Nationale de la Sécurité des Patients (National Patient Safety Agency) a montré que les problèmes d équipement pendant la réanimation (par exemple matériel manquant ou défectueux) sont fréquents. Tout le matériel de réanimation doit être vérifié sur une base régulière afin de s assurer qu il est prêt à l emploi. Envisager des DEA pour les zones cliniques et non cliniques où le personnel n a pas les compétences de reconnaissance du rythme ou n a pas souvent besoin d utiliser un défibrillateur. Après une réanimation réussie, les patients peuvent avoir besoin d un transfert vers d autres zones de soins cliniques (par exemple unité de soins intensifs) ou d autres hôpitaux. A cette fin, l équipement et les médicaments pour le transfert devraient être disponibles. Cela devrait inclure le monitoring de la capnographie pour les patients qui ont eu une intubation trachéale et qui sont ventilés (Chapitre 7). L équipe de réanimation L équipe de réanimation peut prendre la forme d un team d arrêt cardiaque traditionnel, appelé seulement lorsqu un arrêt cardiaque est reconnu. Sinon, des hôpitaux peuvent avoir des stratégies pour reconnaître les patients à risque d arrêt cardiaque avec la possibilité d appeler une équipe spécifique d intervention (par exemple EMU ou MET dans les pays anglo-saxons) avant qu un arrêt cardiaque ne survienne. Le terme équipe de réanimation reflète la diversité de ces moyens de réponse. Des arrêts cardiaques intra-hospitaliers sont rarement soudains ou inattendus. Une stratégie de reconnaissance des patients à risque d arrêt cardiaque peut permettre de prévenir certains de ces arrêts ou d empêcher des manœuvres de réanimation futiles chez des patients peu susceptibles de bénéficier de la RCP (Chapitre 3). Les équipes de réanimation ne tiennent que rarement des briefings formels avant et après les interventions (briefings et débriefings) pour planifier les rôles et actions pendant les réanimations. Les membres d une équipe de réanimation devraient se rencontrer pour se présenter et planifier les rôles avant d être confronté aux événements réels. Les membres du team doivent aussi tenir un débriefing après chaque intervention en fonction de ce qu ils ont réellement fait durant la réanimation. Cela devrait idéalement se baser sur des données recueillies durant l événement. Prise en charge d un patient en collapsus dans l hôpital Un algorithme pour la prise en charge initiale d un arrêt cardiaque intra-hospitalier est présenté (Figure 5.1). 1. Assurer la sécurité personnelle Il y a très peu de rapports concernant des préjudices pour les sauveteurs durant la réanimation. Votre sécurité personnelle ainsi que celle des membres de l équipe de réanimation est la première priorité durant toute tentative de réanimation. Vérifier que l environnement de la victime soit sans danger. Porter des gants aussi rapidement que possible. D autres mesures de protection comme des lunettes de protection, des blouses et des masques faciaux peuvent être nécessaires. Le risque d infection est beaucoup plus faible qu on ne le croit généralement. Il y a des rapports isolés de contamination par la tuberculose (TB) ou le syndrome de détresse respiratoire aigüe sévère (SDRA). La transmission du HIV durant une RCP n a jamais été rapportée.

49 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 43 Patient en collapsus Appeler à l AIDE et évaluer le patient 5 Non Appeler l équipe de réanimation RCP 30:2 Avec oxygène et dispositifs de gestion des voies aériennes Appliquer les électrodes/ placer le monitoring Défibriller si indiqué Signes de vie? Oui Evaluer ABCDE Reconnaître & traiter Oxygène, monitoring, accès IV Appeler l équipe de réanimation si approprié 5 Advanced Life Support dès que l équipe de réanimation est là Passer le relais à l équipe de réanimation Figure 5.1 Algorithme de la réanimation intra-hospitalière

50 44 Chapitre 5 Réanimation Intra-hospitalière Porter un équipement de protection personnel (EPP) complet lorsque la victime a une infection sérieuse telle que tuberculose ou SDRA. Suivre les mesures locales de lutte contre l infection pour minimiser les risques. Etre prudent avec les aiguilles; un box à aiguilles doit être disponible. Utiliser des techniques de manipulation sûres pour déplacer les patients durant la réanimation. Etre prudent avec les patients exposés à des substances toxiques. Eviter la ventilation bouche-àbouche et éviter aussi l air expiré dans les intoxications au cyanure d hydrogène ou à l hydrogène sulfuré. Eviter les contacts avec les produits chimiques corrosifs (par exemple acides forts, alcalins ou paraquat) ou des substances telles que les organophosphorés qui sont facilement absorbées à travers la peau ou le tractus respiratoire. Il n y a pas de cas rapporté d infection acquise durant l apprentissage de la RCP. Toutefois, prendre les précautions raisonnables pour minimiser le risque d infection croisée transmise par les mannequins. Nettoyer les mannequins régulièrement et désinfecter complètement après chaque usage. Certains mannequins ont des visages et des voies aériennes jetables pour simplifier le nettoyage. 2. Vérifier si le patient réagit Si vous voyez un patient perdre connaissance ou si vous trouvez un patient apparemment inconscient, appeler d abord à l aide, vérifier ensuite si le patient répond (secouer et crier). Secouer doucement ses épaules et demander d une voix forte «Ça va?» (Figure 5.2). Si d autres membres du personnel sont proches, il est possible d entreprendre plusieurs actions simultanément. 3A. S il répond Un examen médical urgent est nécessaire. Appeler à l aide en tenant compte des protocoles locaux. Il peut s agir d une équipe de réanimation (par exemple EMU). En attendant l arrivée de l équipe, évaluer le patient en utilisant l approche ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). Donner de l oxygène au patient utiliser l oxymétrie de pouls pour titrer l oxygénothérapie. Installer le monitoring (au minimum oxymétrie de pouls, ECG et TA) et enregistrer les signes vitaux. Obtenir un accès veineux. Préparez-vous à la transmission à l équipe en utilisant les outils de communication SBAR (situation, background, assessment, recommandation) ou RSVP (reason, story, vital signs, plan). Figure 5.2 Secouer le patient et appeler à l aide Figure 5.3 Head tilt et chin lift

51 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 45 - Ecouter les bruits respiratoires près de la bouche de la victime. - Sentir le passage d air sur votre joue. Si le patient ne montre aucun signe de vie (absence de mouvement volontaire, de respiration normale et de toux), commencer la RCP jusqu à l arrivée d une aide plus expérimentée ou la manifestation de signes de vie du patient. Si formés et expérimentés dans l évaluation des patients malades, vérifier la respiration et évaluer le pouls carotidien en même temps (Figure 5.5). 5 Figure 5.4 Observer la respiration et tout autre signe de vie. 3B. S il ne répond pas La séquence exacte va dépendre de votre formation et de votre expérience dans l évaluation de la respiration et de la circulation chez des patients malades. Une respiration agonique (gasping occasionnel, respiration lente, laborieuse et bruyante) est fréquente dans les premiers moments d un arrêt cardiaque. C est un signe d arrêt cardiaque qui ne devrait pas être confondu avec un signe de vie. Appeler à l aide (si ce n est déjà fait). Tourner la victime sur le dos. Ouvrir les voies aériennes en utilisant le head tilt et chin lift (Figure 5.3). S il y a un risque de lésion cervicale, ouvrir les voies aériennes supérieures en utilisant le jaw thrust et le chin lift combinés avec une stabilisation manuelle en ligne (SMEL) de la tête et du cou par un assistant (si suffisamment de personnel est disponible). Si une obstruction potentiellement mortelle des voies aériennes persiste malgré l application efficace du jaw thrust et du chin lift, ajouter un léger head tilt de manière progressivement plus marquée jusqu à l ouverture des voies aériennes. La libération des voies aériennes, l oxygénation et la ventilation sont prioritaires par rapport à des inquiétudes à propos d une éventuelle lésion cervicale. Si le patient ne présente aucun signe de vie, aucun pouls ou s il existe le moindre doute, commencer la RCP immédiatement. En cas d incertitude, ne pas retarder le début de la RCP. Des retards dans le diagnostic d un arrêt cardiaque et dans le démarrage de la RCP vont réduire les chances de survie et doivent être évités. Plusieurs études montrent que même les membres formés du personnel de santé ne peuvent pas évaluer la respiration et le pouls de manière suffisamment fiable pour confirmer un arrêt cardiaque. Une respiration agonique (gaspings occasionnels, une respiration lente et laborieuse ou bruyante) est commune dans les premières étapes d un arrêt cardiaque et c est un signe d arrêt cardiaque qui ne doit pas être confondu avec un signe de vie ou de circulation. Une respiration agonique peut aussi apparaître pendant les compressions thoraciques alors que la perfusion cérébrale s améliore, mais n est pas indicative d un retour à une circulation spontanée. Commencer une RCP chez un patient en état critique avec un débit cardiaque effondré est probablement non délétère et peut être bénéfique. Evaluer le patient pour confirmer l arrêt cardiaque, même si le patient est monitoré dans une zone de soins intensifs. 5 En maintenant les voies aériennes ouvertes, regarder, écouter et sentir (Figure 5.4) pour déterminer si la victime respire normalement. C est une vérification rapide qui ne devrait pas dépasser 10 secondes: - Regarder les mouvements thoraciques (respiration ou toux). - Rechercher tous les autres mouvements ou signes de vie.

52 46 Chapitre 5 Réanimation Intra-hospitalière Cette position des mains peut être trouvée rapidement si on vous a appris à «placer la paume d une main au centre du thorax avec l autre main au-dessus» et si l apprentissage a inclus une démonstration du placement des mains au milieu de la moitié inférieure du sternum (Figure 5.8). Figure 5.5 Vérification simultanée de la respiration et du pouls carotidien 4A. S il y a un pouls ou d autres signes de vie Une évaluation médicale urgente est requise. En fonction des protocoles locaux, une équipe de réanimation peut s en charger. Dans l attente de cette équipe, évaluer les patients selon la méthode ABCDE, donner de l oxygène, fixer un monitoring et mettre en place une voie d entrée IV. Suivre les étapes décrites en 3A en attendant l équipe. Le patient est à haut risque de détérioration et d arrêt cardiaque et nécessite une observation continue jusqu à l arrivée de l équipe. Assurer des compressions thoraciques de haute qualité: - profondeur de 5 à 6 cm; - fréquence de 100 à 120 compressions/min; - permettre au thorax de se relâcher complètement après chaque compression; - veiller à ce que la durée des compressions et des relaxations soit approximativement la même; - minimiser la durée de toute interruption des compressions thoraciques (temps sans les mains sur le thorax). Si disponible, utiliser un dispositif rapide et/ou avec feedback immédiat pour garantir la haute qualité des compressions thoraciques. Ne pas se fier à un pouls carotidien ou fémoral palpable pour évaluer l efficacité du flux artériel. A chaque reprise des compressions, placer les mains sans délai au centre du thorax. La personne qui effectue les compressions thoraciques va se fatiguer. S il y a assez de sauveteurs, cette personne devrait être remplacée toutes les 2 minutes ou plus tôt si elle n est pas capable de maintenir la qualité des compressions. Ce changement devrait être effectué avec une interruption minimale des compressions. Utiliser n importe quel équipement immédiatement disponible pour la gestion des voies aériennes et la ventilation. Un masque de poche, qui peut être utilisé conjointement à une canule oro-pharyngée, devrait être facilement disponible (Figure 5.9). Sinon, utiliser un dispositif supraglottique et un ballon auto-gonflant, avec masque selon les protocoles locaux. 4B. S il n y a pas de pouls ou d autres signes de vie Débuter la RCP et demander à un collègue d appeler l équipe de réanimation (Figure 5.6) et d aller chercher le matériel de réanimation et un défibrillateur. L intubation trachéale ne devrait être tentée que par ceux qui sont formés, compétents et expérimentés dans cette technique. La capnographie devrait être systématiquement disponible pour confirmer le placement du tube trachéal (en présence d un débit cardiaque) et être suivie par un monitoring pour tout patient intubé. La capnographie peut aussi être utilisée pour surveiller la qualité de la RCP. Si vous êtes seul, quittez le patient pour obtenir de l aide et le matériel nécessaire. Donner 30 compressions suivies de 2 ventilations. La position correcte des mains pour les compressions thoraciques est au milieu de la moitié inférieure du sternum (Figure 5.7). Utiliser un temps inspiratoire d environ 1 seconde et donner un volume suffisant pour produire un soulèvement visible du thorax. Ajouter de l oxygène supplémentaire dès que possible. Eviter les respirations rapides ou énergiques.

53 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 47 5 Figure 5.6 Appeler l équipe de réanimation Figure 5.7 Position des mains pour les compressions thoraciques Figure 5.8 Mains placées au milieu de la moitié inférieure du sternum Figure 5.9 Utilisation du masque de poche Une fois que la trachée du patient a été intubée, continuer les compressions thoraciques de manière ininterrompue (excepté pour la défibrillation et la recherche du pouls quand indiqué), à une fréquence de 100 à 120 compressions/min, et ventiler les poumons approximativement 10 fois par minute (c est-à-dire ne pas arrêter les compressions thoraciques pour la ventilation). Eviter l hyperventilation (fréquence et volume tidal trop importants) qui peut aggraver le pronostic. Si un dispositif supraglottique pour les voies aériennes (par exemple LMA) a été inséré, il devrait également être possible de ventiler le patient sans interrompre les compressions thoraciques. Si le matériel pour les voies aériennes et la ventilation n est pas disponible, envisager la ventilation au bouche-à-bouche. S il existe des raisons cliniques d éviter le contact du bouche-à-bouche, ou si vous ne voulez pas ou êtes incapable de le réaliser, effectuer les compressions thoraciques seules jusqu à l arrivée d aide ou de matériel pour la gestion des voies aériennes. Un masque de poche ou un ballonmasque devrait être immédiatement disponible dans toutes les zones cliniques. Un masque de poche avec filtre ou un dispositif de protection avec valve unidirectionnelle minimisera les risques d infection au cours de la respiration artificielle. 5 Au moment de l arrivée du défibrillateur, appliquer les électrodes auto-adhésives au patient et analyser le rythme. Elles doivent être placées alors que les compressions continuent (Figure 5.10). L utilisation d électrodes auto-adhésives va permettre une évaluation rapide du rythme cardiaque en comparaison avec des électrodes attachées à l ECG.

54 48 Chapitre 5 Réanimation Intra-hospitalière Si un défibrillateur externe automatisé (DEA) est utilisé, brancher l appareil et suivre les instructions audio-visuelles du DEA. Pour la défibrillation manuelle, minimiser les temps d interruption de la RCP pour délivrer un choc (voir chapitre 9 pour une séquence plus détaillée des actions de la défibrillation manuelle). En utilisant un défibrillateur manuel, il est possible de réduire le temps de pause entre l interruption et la reprise des compressions à moins de 5 secondes. Cela signifie que les questions de sécurité devraient être abordées et planifiées pendant que les compressions sont en cours. Si le rythme nécessite un choc, planifier une ligne d action avant l interruption de la RCP. La longueur de la pause précédant le choc, l intervalle entre l arrêt des compressions thoraciques et la délivrance du choc, est inversement proportionnelle à la probabilité d une défibrillation réussie. Chaque délai supplémentaire de 5 secondes dans cette pause avant le choc diminue presque de moitié la chance d une défibrillation réussie; il est par conséquent primordial de minimiser la durée de cette pause. Le fastidieux contrôle de sécurité «de la tête aux pieds» (par exemple «tête, milieu, bas, soi-même, oxygène à l écart») réalisé après le chargement du défibrillateur et avant l administration du choc, communément enseigné et utilisé dans la pratique clinique, va par conséquent diminuer significativement les chances d une défibrillation réussie. Les sauveteurs ne devraient pas compromettre la sécurité. Les actions doivent être planifiées avant l arrêt des compressions thoraciques. S il y a des retards causés par des difficultés dans l analyse du rythme ou si des personnes sont toujours en contact avec le patient, les compressions thoraciques doivent être redémarrées pendant que l on planifie la marche à suivre lorsque les compressions seront ensuite arrêtées. Les secouristes devraient porter des gants lors de tentatives de RCP. Leur non disponibilité immédiate ne devrait pas retarder le démarrage de la RCP. Le port de gants peut réduire le risque de chocs accidentels pour les sauveteurs bien que cela nécessite une étude plus approfondie. Continuer la réanimation jusqu à l arrivée de l équipe de réanimation ou jusqu à ce que le patient montre des signes de vie. Suivre l algorithme de la réanimation cardiaque avancée (Chapitre 6). Une fois la réanimation en cours, et en présence de suffisamment de personnel, placer un voie d entrée veineuse et préparer les médicaments susceptibles d être utilisés par l équipe de réanimation (par exemple adrénaline). Utiliser une montre ou une horloge pour respecter le timing entre les analyses du rythme. Il est difficile de déterminer un délai pour le suivi du nombre de cycles de 30/2. En pratique, la durée de chaque cycle devrait être d environ 2 minutes et toute interruption de la RCP devrait être planifiée avant la fin du cycle. L importance des compressions thoraciques ininterrompues ne peut pas être surestimée. Même de courtes interruptions des compressions thoraciques sont désastreuses pour le pronostic et tous les efforts doivent être faits pour veiller à ce que des compressions thoraciques continues et efficaces soient maintenues tout au long de la tentative de réanimation. Identifier une personne responsable pour la transmission au chef de l équipe de réanimation. Utilisez un outil de communication structurée pour le transfert (par exemple SBAR, RSVP). Localiser le dossier du patient. Figure 5.10 Poursuivre les compressions thoraciques pendant que les électrodes auto-adhésives sont appliquées 4C. S il ne respire pas et a un pouls (arrêt respiratoire) Ventiler les poumons du patient (comme décrit ci-dessus) et vérifier la présence d un pouls toutes les 10 insufflations (environ chaque minute). Ce diagnostic peut être posé uniquement si vous êtes confiant quant à vos capacités dans l évaluation de la respiration et du pouls ou si le patient présente d autres signes de vie (par exemple extrémités chaudes et bien perfusées, temps de remplissage capillaire normal).

55 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 49 S il existe le moindre doute quant à la présence d un pouls, démarrer les compressions thoraciques jusqu à l arrivée d une aide plus expérimentée. Points essentiels Tous les patients en arrêt respiratoire vont développer un arrêt cardiaque si l arrêt respiratoire n est pas traité de façon rapide et efficace. 5. Si le patient présente un arrêt cardiaque monitoré et devant témoin Si le patient présente un arrêt cardiaque monitoré devant témoin dans la salle de cathétérisme ou rapidement après une chirurgie cardiaque: Confirmer l arrêt cardiaque et appeler de l aide. Si le rythme initial est une FV/TV, donner jusqu à trois chocs rapides successifs en cascade. Commencer les compressions thoraciques immédiatement après le troisième choc et continuer la RCP pendant 2 minutes. En ce qui concerne l algorithme ALS, ces trois chocs rapides successifs sont considérés comme le premier choc. Cette stratégie des trois chocs peut aussi être considérée pour un arrêt cardiaque VF/TV initial et devant témoin si le patient est déjà connecté à un défibrillateur manuel ces circonstances sont rares. Un coup de poing précordial dans ces circonstances ne fonctionne que rarement et ne peut réussir que s il est administré dans les secondes suivant l apparition d un rythme nécessitant un choc. L administration d un coup de poing précordial ne doit pas retarder l appel à l aide ou l accès à un défibrillateur. Il s agit donc d un traitement approprié seulement lorsque plusieurs cliniciens sont présents sur le site d un arrêt devant témoin et monitoré, et quand un défibrillateur n est pas immédiatement à portée de main. Dans la pratique, ce n est susceptible d arriver que dans un milieu de soins critiques tels que le service des urgences ou des soins intensifs. La séquence exacte des actions à réaliser après un arrêt cardiaque intra-hospitalier dépend de l endroit de survenue, de la compétence des premiers intervenants, du nombre d intervenants, du matériel disponible et du système de réponse intra-hospitalier à un arrêt cardiaque et aux urgences médicales. Administrer des compressions thoraciques de haute qualité, à une profondeur de 5 à 6 cm et une fréquence de 100 à 120/min et permettre une relaxation complète entre les compressions. Minimiser les temps d interruption des compressions thoraciques pour d autres interventions ce qui signifie que toutes les interruptions doivent être planifiées avant d arrêter les compressions. 5 5 Audit des arrêts cardiaques Tous les arrêts cardiaques intra-hospitaliers devraient être revus et vérifiés à l aide d un système national de collecte de données. Ces bases de données surveillent et font des rapports sur l incidence et le résultat des arrêts cardiaques dans le but d éclairer la pratique et les recommandations. L objectif est d identifier et de renforcer des améliorations dans la prévention, la prestation des soins et le devenir des arrêts cardiaques. La participation à ces audits signifie que votre organisation collecte des données et contribue à la constitution de données nationales standardisées sur l arrêt cardiaque, ce qui permet des améliorations dans les soins aux patients.

56 50 Chapitre 5 Réanimation Intra-hospitalière Littérature complémentaire Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA 2005;293: Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, Nallamothu BK. Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008;358:9-17. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 4. Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2010;81: Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, Koster RW European Resuscitation Council guidelines for resuscitation Section 3. Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation 2010;81: Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation 2006;71: Edelson DP, Litzinger B, Arora V, et al. Improving in-hospital cardiac arrest process and outcomes with performance debriefing. Arch Intern Med 2008;168: Gabbott D, Smith G, Mitchell S, et al. Cardiopulmonary resuscitation standards for clinical practice and training in the UK. Resuscitation 2005;64:13-9. Koster RW, Baubin MA, Caballero A, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2010;81: Marshall S, Harrison J, Flanagan B. The teaching of a structured tool improves the clarity and content of interprofessional clinical communication. Qual Saf Health Care 2009;18: Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac arrest. Crit Care Med 2010;38: National Patient Safety Agency. Establishing a standard crash call telephone number in hospitals. Patient Safety Alert 02. London: National Patient Safety Agency; O Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68. Peberdy MA, Ornato JP, Larkin GL, et al. Survival from inhospital cardiac arrest during nights and weekends. JAMA 2008;299: Resuscitation Council (UK). Guidance for safer handling during resuscitation in healthcare settings. November Soar J, Mancini ME, Bhanji F, et al International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 12: Education, Implementation, and Teams. Resuscitation 2010;81:e283-e325.

57 6 CHAPITRE Algorithme de la Réanimation Cardio-pulmonaire avancée (ALS algorithm) 51 Objectifs d apprentissage Objectifs d apprentissage Comprendre: Comprendre: Text Text L utilisation de l algorithme de la réanimation cardiaque avancée (ALS). Introduction Les rythmes cardiaques associés à l arrêt cardiaque sont divisés en deux groupes: les rythmes avec choc indiqué (fibrillation ventriculaire / tachycardie ventriculaire sans pouls VF/TV) et les rythmes ne nécessitant pas de choc (asystolie et activité électrique sans pouls AEssP). La principale différence dans la prise en charge de ces deux types d arythmies est la nécessité d un essai de défibrillation chez les patients en FV/TV. Les actions suivantes, y compris les compressions thoraciques, la gestion des voies aériennes et la ventilation, l accès veineux, l administration d adrénaline et l identification et la correction des facteurs réversibles, sont communes aux deux groupes. L algorithme ALS (Figure 6.1) est une approche standardisée de la prise en charge des arrêts cardiaques. L avantage est de permettre au traitement d être administré rapidement, sans discussions prolongées. Il permet à chaque membre de l équipe de réanimation de prévoir la suite et de préparer l étape suivante du traitement du patient, ce qui augmente davantage l efficacité de l ensemble de l équipe. Bien que l algorithme de l ALS soit applicable pour la majorité des arrêts cardiaques, des interventions additionnelles peuvent être indiquées pour un arrêt cardiaque causé par des circonstances spéciales (Chapitre 12). L importance des compressions thoraciques de haute qualité avec un minimum d interruptions. Le traitement des rythmes avec choc indiqué et de ceux sans choc indiqué. Quand et comment administrer les médicaments pendant un arrêt cardiaque. Les causes potentiellement réversibles de l arrêt cardiaque. Les interventions qui améliorent incontestablement la survie après un arrêt cardiaque sont une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) par témoin réalisée de façon rapide et efficace, des compressions thoraciques de haute qualité et ininterrompues et une défibrillation précoce pour une FV/TV. Il a été démontré que l utilisation d adrénaline permettait d augmenter le nombre de retours à une circulation spontanée (RACS), mais pour aucun médicament de réanimation, ni pour aucune intervention de gestion avancée des voies aériennes, une amélioration du taux de survie à la sortie de l hôpital après un arrêt cardiaque n a été prouvée. Dans ces conditions, bien que les médicaments et les techniques de gestion avancée des voies aériennes restent inclus parmi les interventions de l ALS, leur importance s avère secondaire par rapport à des compressions thoraciques de haute qualité ou à une défibrillation précoce. Rythmes avec choc indiqué (FV/TV) Le premier rythme monitoré est une FV/TV dans environ 25% des arrêts cardiaques, tant intra- qu extra-hospitaliers. Une FV/TV se produira également à un certain moment pendant la réanimation dans environ 25% des arrêts cardiaques avec un rythme initial documenté d asystolie ou d AEssP.

58 52 Chapitre 6 Algorithme de la réanimation cardio-pulmonaire avancée (ALS algorithm) Absence de réaction? Pas de respiration ou uniquement des gasps Appeler l équipe de réanimation RCP 30/2 Attacher le défibrillateur/moniteur Minimiser les temps d interruption Choc indiqué (FV/TV sans pouls) 1 choc Reprendre immédiatement 2 minutes de RCP Minimiser les temps d interruption Evaluer le rythme Retour de la circulation spontanée TRAITEMENT IMMÉDIAT POST-ARRÊT CARDIAQUE Utiliser l approche ABCDE Oxygénation contrôlée et ventilation ECG à 12 dérivations Traiter les causes sous-jacentes Contrôle de la température / hypothermie thérapeutique Choc non indiqué (AEssP/Asystolie) Reprendre immédiatement 2 minutes de RCP Minimiser les temps d interruption DURANT LA RCP Assurer une RCP de haute qualité: fréquence, profondeur, relaxation Planifier les actions avant d interrompre la RCP Donner de l oxygène Envisager gestion avancée des voies aériennes et capnographie Compressions thoraciques en continu quand les voies aériennes sont sécurisées. Accès vasculaire (intraveineux, intraosseux) Donner de l adrénaline toutes les 3 à 5 minutes Corriger les causes réversibles CAUSES RÉVERSIBLES Hypoxie Hypovolémie Hypo-/hyperkaliémie /troubles métaboliques Hypothermie Thrombose - coronaire ou pulmonaire Tamponnade péricardique Toxiques PneumoThorax sous Tension Figure 6.1 Algorithme réanimation cardiaque avancée ALS algorithm (adulte)

59 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 53 Traitement d un rythme avec choc indiqué (FV/TV) 1. Confirmer l arrêt cardiaque vérifier les signes de vie ou, si formé à le faire, la respiration et le pouls simultanément. 2. Appeler l équipe de réanimation. 3. Effectuer des compressions thoraciques ininterrompues tout en appliquant les électrodes auto-adhésives - une en dessous de la clavicule droite et l autre sur la ligne axillaire moyenne, au niveau de la position de V6. 4. Planifier les actions avant d interrompre la RCP pour l analyse du rythme et les communiquer à l équipe. 5. Arrêter les compressions thoraciques; confirmer la FV à partir de l ECG. 6. Reprendre les compressions thoraciques immédiatement; simultanément la personne désignée sélectionne l énergie appropriée sur le défibrillateur (150 à 200 J biphasique pour le premier choc et 150 à 360 J biphasique pour les chocs suivants) et appuie sur le bouton de chargement (Figure 6.2). 7. Pendant le chargement du défibrillateur, prévenir tous les sauveteurs à l exception de celui qui effectue les compressions thoraciques de se tenir à l écart et déplacer tout dispositif d administration d oxygène le cas échéant. 8. Une fois le défibrillateur chargé, demander au sauveteur en train de faire les compressions de s écarter; dès qu il est à l écart, administrer le choc (Figure 6.3). 9. Sans réévaluer le rythme ou rechercher un pouls, reprendre la RCP en utilisant un rapport de 30/2, en commençant par les compressions thoraciques. 10. Continuer la RCP pendant deux minutes; le leader prépare l équipe pour la prochaine pause dans la RCP. Figure 6.2 Compressions thoraciques ininterrompues pendant le chargement avec un défibrillateur manuel. Si une activité électrique organisée compatible avec un débit cardiaque est visualisée lors d un contrôle du rythme, chercher des preuves de RACS: Vérifier un pouls central et le CO 2 de fin d expiration (EtCO 2 ) si disponible. S il y a des preuves de RACS, commencer les soins post-réanimation. S il n y a pas de signes de RACS, continuer la RCP et passer à l algorithme pour choc non indiqué. Si une asystolie est visualisée, continuer la RCP et passer à l algorithme pour choc non indiqué. L intervalle entre l arrêt des compressions et l administration du choc doit être minimisé et, idéalement, ne devrait pas dépasser 5 secondes. De plus longues interruptions des compressions thoraciques réduisent les chances qu un choc restaure une circulation spontanée Faire une brève pause pour vérifier le moniteur. 12. Si FV/TV, répéter les étapes 6 à 11 et administrer un second choc. 13. Si la FV/TV persiste, répéter les étapes 6 à 8 et administrer un troisième choc. Reprendre les compressions thoraciques immédiatement et donner alors 1 mg d adrénaline IV et 300 mg d amiodarone IV pendant que l on effectue deux autres minutes de RCP. 14. Répéter cette séquence «2 minutes RCP vérification du rythme/pouls défibrillation» si la FV/TV persiste. 15. Répéter l injection d adrénaline 1 mg IV après un choc sur deux, soit après le choc 5, le choc 7, etc. (c est-à-dire approximativement toutes les 3 à 5 minutes). 5

60 54 Chapitre 6 Algorithme de la réanimation cardio-pulmonaire avancée (ALS algorithm) persiste. Si une FV/TV persiste ou réapparaît, donner une dose supplémentaire de 150 mg d amiodarone. La lidocaïne, 1 mg/kg, peut être utilisée comme une alternative si l amiodarone n est pas disponible, mais ne pas donner de lidocaïne si de l amiodarone a déjà été donnée. Figure 6.3 Administration du choc Les compressions thoraciques sont reprises immédiatement après le choc sans vérifier le rythme ou le pouls, car, même si la tentative de défibrillation a réussi à restaurer un rythme avec perfusion efficace, il est très rare que le pouls soit palpable immédiatement après la défibrillation et tout retard occasionné par des tentatives de trouver un pouls va compromettre davantage le myocarde si un rythme de perfusion n a pas été restauré. Si un rythme de perfusion a été restauré, administrer des compressions thoraciques ne va pas augmenter le risque de récidive de FV. En présence d une asystolie qui fait suite au choc, les compressions thoraciques peuvent utilement induire une FV. Malgré l utilisation répandue de l adrénaline pendant la réanimation et plusieurs études portant sur la vasopressine, il n existe aucune étude contrôlée versus placebo qui montre que l utilisation en routine d un vasopresseur à quelque étape que ce soit pendant un arrêt cardiaque chez l homme augmente le taux de survie sans séquelle neurologique à la sortie de l hôpital. Les données actuelles sont insuffisantes pour appuyer ou réfuter l utilisation systématique d un médicament particulier ou d une séquence de médicaments. Malgré l absence de données chez l homme, l utilisation d adrénaline est encore recommandée, principalement sur base de résultats d études animales et sur une augmentation de la survie à court terme chez l homme. La première dose d adrénaline est donnée immédiatement après l administration du troisième choc; 300 mg d amiodarone peuvent aussi être donnés après le troisième choc. Ne pas interrompre la RCP pour vérifier le rythme avant de donner les médicaments sauf en présence de signes clairs de RACS. Les doses suivantes d adrénaline sont données tous les deux cycles de 2 minutes de RCP (ce qui équivaut à toutes les 3 à 5 minutes) aussi longtemps que l arrêt cardiaque Lorsque le rythme est vérifié 2 minutes après l administration d un choc, si un rythme avec choc non indiqué est présent et que ce rythme est organisé (des complexes apparaissent réguliers ou fins), essayer de palper un pouls central et rechercher d autres preuves de RACS (par exemple augmentation soudaine du EtCO 2 ou évidence de débit cardiaque sur tout équipement de monitoring invasif). Les vérifications du rythme doivent être brèves et la recherche du pouls est réalisée uniquement si un rythme organisé est observé. Si un rythme organisé est observé durant une période de 2 minutes de RCP, ne pas interrompre les compressions thoraciques pour palper un pouls à moins que le patient ne montre des signes de vie suggérant le RACS. S il existe le moindre doute quant à la présence d un pouls en présence d un rythme organisé, reprendre la RCP. Si le patient a un RACS, commencer les soins post-réanimation. Si le rythme du patient change et devient une asystolie ou une AEssP, voir les rythmes avec choc non indiqué plus loin. Il est important pour une FV/TV réfractaire aux chocs de vérifier la position et le contact des électrodes de défibrillation. La durée de toute tentative de réanimation individuelle est fonction du jugement clinique et doit prendre en compte les chances estimées de succès. S il avait été estimé approprié de démarrer une réanimation, il est habituellement considéré utile de la continuer aussi longtemps que le patient reste dans une FV/TV identifiable. S il existe un doute quant à savoir si le rythme est une asystolie ou une fibrillation ventriculaire à fines mailles, ne pas tenter de défibrillation, mais, au lieu de cela, continuer les compressions thoraciques et la ventilation. Une FV à fines mailles qui serait difficile à distinguer d une asystolie a peu de chance d être convertie avec succès par un choc en un rythme avec perfusion. Poursuivre une RCP de bonne qualité peut améliorer l amplitude et la fréquence de la FV et ainsi augmenter les chances de succès d une défibrillation ultérieure avec obtention d un rythme avec perfusion. Administrer des chocs répétés pour tenter de défibriller ce qu on pense être une fibrillation ventriculaire à fines mailles peut augmenter des lésions myocardiques à la fois directement par le courant électrique et indirectement par les interruptions du flux sanguin coronaire. Si le tracé montre clairement une FV, faire une tentative de défibrillation. Le coup de poing précordial Un unique coup de poing précordial a un taux de réussite très faible pour la cardioversion d un rythme avec choc indiqué et n est susceptible de réussir que s il est administré dans les premières secondes

61 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 55 de l apparition d un rythme avec choc indiqué. Le taux de succès est plus important avec les TV sans pouls qu avec les FV. L administration d un coup de poing précordial ne doit pas retarder l appel à l aide ou l accès à un défibrillateur. Il ne s agit par conséquent d un traitement approprié qu en présence de plusieurs cliniciens lors d un arrêt cardiaque devant témoin et lorsqu un défibrillateur n est pas immédiatement à portée de mains. Un coup de poing précordial doit être donné immédiatement après confirmation d un arrêt cardiaque et uniquement par des professionnels de la santé entraînés à la technique. En utilisant le bord cubital d un poing fermé, administrer un coup brutal sur la moitié inférieure du sternum à partir d une hauteur d environ 20 cm et retirer alors le poing immédiatement pour créer un stimulus semblable à un choc. De très rares cas de coup de poing précordial convertissant un rythme avec perfusion efficace en un rythme sans perfusion ont été rapportés. FV/TV monitorée devant témoin dans la salle de cathétérisme ou après une chirurgie cardiaque Si un patient monitoré a un arrêt cardiaque devant témoin dans la salle de cathétérisme ou rapidement après une chirurgie cardiaque: Confirmer l arrêt cardiaque et appeler de l aide. Si le rythme initial est une FV/VT, donner rapidement jusqu à trois chocs successifs (en cascade). Commencer les compressions thoraciques immédiatement après le troisième choc et continuer la RCP pendant 2 minutes. En ce qui concerne l algorithme ALS, ces trois chocs rapides successifs sont considérés comme le premier choc. Cette stratégie des trois chocs successifs peut aussi être envisagée pour un arrêt cardiaque initial en FV/ TV devant témoin si le patient est déjà connecté à un défibrillateur manuel - ces circonstances sont rares. Il n existe pas de données en faveur d une stratégie à trois chocs dans ces circonstances, mais il est peu probable que les compressions thoraciques vont améliorer la chance déjà très élevée de RACS quand la défibrillation est administrée précocement dans la phase électrique, immédiatement après la survenue de la FV. de tout pouls palpable. Ces patients ont souvent quelques contractions myocardiques mécaniques, mais elles sont trop faibles pour produire un pouls palpable ou une pression sanguine. Une AEssP peut être provoquée par des causes réversibles qui peuvent être traitées (voir plus loin). La survie après un arrêt cardiaque par asystolie ou AEssP est peu probable sauf si une cause réversible peut être trouvée et traitée rapidement et efficacement. Une asystolie est l absence d activité électrique sur le tracé ECG. Pendant la RCP, s assurer que les électrodes de l ECG sont attachées à la poitrine et que le mode de monitoring correct est sélectionné. S assurer que l amplitude des complexes est appropriée. Chaque fois qu un diagnostic d asystolie est fait, vérifier avec attention l ECG pour la recherche d ondes P parce que, dans cette situation, un arrêt ventriculaire peut être traité efficacement par un pacing cardiaque. Les tentatives de pacing lors d une vraie asystolie ont peu de chances de succès. Traitement de l AEssP et de l asystolie Débuter RCP 30/2. Donner 1 mg d adrénaline IV/IO dès qu un accès intravasculaire est obtenu. Continuer la RCP 30/2 jusqu à la sécurisation des voies aériennes ensuite continuer les compressions thoraciques sans interruption durant la ventilation. Revérifier le rythme après 2 minutes: - Si une activité électrique organisée est visualisée, vérifier la présence d un pouls et/ou de signes de vie: Si un pouls et/ou des signes de vie sont présents, commencer les soins post-réanimation. Si un pouls et/ou des signes de vie ne sont pas présents (AEssP): - Continuer la RCP. - Revérifier le rythme après 2 minutes et agir en fonction. - Donner de l adrénaline supplémentaire, 1 mg IV toutes les 3 à 5 minutes (une boucle de 2 minutes de RCP sur deux). - Si FV/TV à la vérification du rythme, passer à la boucle de l algorithme avec choc indiqué. 6 Rythmes avec choc non indiqué (AEssP et asystolie) Une activité électrique sans pouls (AEssP) est définie comme une activité cardiaque électrique organisée Une activité électrique sans pouls (AEssP) est définie comme une activité cardiaque électrique organisée en l absence - Si, lors de la vérification du rythme, une asystolie ou un rythme agonique sont visualisés: Continuer la RCP; Revérifier le rythme après 2 minutes et agir en fonction. Donner de l adrénaline supplémentaire, 1 mg IV toutes les 3 à 5 minutes (une boucle de 2 minutes de RCP sur deux). 5

62 56 Chapitre 6 Algorithme de la réanimation cardio-pulmonaire avancée (ALS algorithm) Pendant la RCP Durant le traitement d une FV/TV persistante ou d une AEssP/asystolie, l accent est placé sur des compressions de bonne qualité entre les essais de défibrillation, sur la reconnaissance et le traitement des causes réversibles (4 H et 4T), sur la sécurisation des voies aériennes et l obtention d un accès vasculaire. Durant la RCP à la fréquence de 30/2, le rythme sousjacent peut être observé clairement sur le moniteur au moment de la pause des compressions pour permettre la ventilation. Si une FV est visualisée durant ce bref intervalle (que ce soit pour la boucle «choc indiqué» ou celle «choc non indiqué» sur l algorithme), il ne faut pas tenter une défibrillation à ce stade. Au lieu de cela, continuer la RCP jusqu au terme de la période de 2 minutes. Sachant que le rythme est une FV, l équipe devrait être complètement préparée à délivrer un choc avec un délai minimal à la fin de la période de 2 minutes de RCP. Maintenir des compressions thoraciques de haute qualité ininterrompues La qualité des compressions thoraciques et des ventilations est un élément déterminant du pronostic. Ces gestes sont néanmoins fréquemment mal effectués par les professionnels de la santé. Eviter les interruptions dans les compressions thoraciques parce que des pauses occasionnent une chute importante de la pression coronaire de perfusion. S assurer que les compressions ont une profondeur (5 à 6 cm) et une fréquence (100 à 120/ min.) adéquates et relâcher complètement la pression sur la poitrine entre les compressions. Dès que les voies aériennes sont sécurisées, continuer les compressions thoraciques sans interruption durant la ventilation. Pour diminuer la fatigue, changer la personne en charge des compressions toutes les 2 minutes ou plus tôt si nécessaire. Utiliser des dispositifs de feedback rapide, indicateurs de la qualité de la RCP quand ils sont disponibles. Etre conscient du fait que certains appareils pourraient ne pas compenser la compression du matelas pendant la RCP sur un lit quand ils fournissent le feedback. Voies aériennes et ventilation Un ballon-masque ou, de préférence, un dispositif de gestion des voies aériennes supra-glottique (par exemple masque laryngé LMA, tube laryngé, i-gel) devrait être utilisé en l absence de personnel qualifié dans l intubation trachéale (Chapitre 7). Une fois qu un dispositif supraglottique a été inséré, essayer de délivrer des compressions thoraciques continues ininterrompues pendant la ventilation. Ventiler les poumons à une fréquence de 10 insufflations par minute; ne pas hyperventiler les poumons. Si une fuite de gaz excessive provoque une ventilation inadéquate des poumons du patient, les compressions thoraciques devront être interrompues pour permettre la ventilation (avec un taux de compression/ventilation de 30/2). Aucune étude n a montré que l intubation trachéale augmentait la survie après un arrêt cardiaque. Un placement incorrect de la sonde trachéale est fréquent après un arrêt cardiaque si l intubation est tentée par du personnel non expérimenté. L intubation trachéale ne doit être tentée que si le soignant est dûment formé et a une expérience régulière et poursuivie de la technique. Evitez d arrêter les compressions thoraciques pendant la laryngoscopie et l intubation; si nécessaire, une brève pause dans les compressions thoraciques peut être requise quand le tube est passé entre les cordes vocales, mais cette pause ne doit pas dépasser 10 secondes. Sinon, pour éviter toute interruption des compressions thoraciques, la tentative d intubation peut être différée jusqu après le RACS. Après l intubation, confirmer la position correcte du tube, idéalement à l aide de la capnographie, et le sécuriser de manière adéquate. Une fois que la trachée du patient a été intubée, continuer les compressions thoraciques à une fréquence de 100 à 120 par minute sans interruption durant la ventilation. Accès vasculaire Obtenir un accès intraveineux si cela n a pas déjà été fait. Bien que les pics de concentration médicamenteuse soient plus élevés et que les temps de circulation soient plus courts lorsque les médicaments sont injectés via un cathéter veineux central plutôt que via une voie périphérique, la mise en place d un cathéter veineux central nécessite l interruption de la RCP et est associée à plusieurs complications potentielles. La mise en place d un cathéter veineux périphérique est plus rapide, facile et sécurisante. Les médicaments injectés en périphérie doivent être suivis d un bolus d au moins 20 ml de liquide et d une surélévation du membre pendant 10 à 20 secondes pour faciliter l arrivée du médicament dans la circulation centrale. Si un accès intraveineux ne peut être établi endéans les 2 premières minutes de la réanimation, envisager l accès par voie intra-osseuse (IO) (Figure 6.4). Les sites tibial et huméral sont facilement accessibles et ils fournissent des flux équivalents pour les fluides. L administration intra-osseuse de médicaments de réanimation permettra d atteindre des concentrations plasmatiques adéquates. Plusieurs études indiquent que l accès IO est sûr et efficace pour la réanimation liquidienne et l administration de médicaments.

63 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 57 Causes réversibles Figure 6.4 Dispositif intra-osseux Les causes potentielles ou les facteurs d aggravation pour lesquels un traitement spécifique existe doivent être envisagés durant tout arrêt cardiaque. Pour faciliter la mémorisation, les causes réversibles sont divisées en deux groupes de quatre en fonction de leur lettre initiale, le H ou le T. Davantage de détails sur plusieurs de ces circonstances sont donnés au chapitre 12. Hypoxie Hypovolémie Hyperkaliémie, hypokaliémie, hypoglycémie, hypocalcémie, acidémie et autres désordres métaboliques Figure 6.5 Les quatre H et les quatre T Les quatre H Minimiser le risque d hypoxie en garantissant une ventilation adéquate des poumons du patient avec un apport d oxygène à 100%. S assurer de la présence d un soulèvement adéquat du thorax et de bruits respiratoires bilatéraux. En utilisant les techniques décrites au chapitre 7, s assurer que le tube trachéal ne s est pas déplacé vers l une des bronches ou dans l œsophage. Une activité électrique sans pouls causée par une hypovolémie est provoquée le plus souvent par une hémorragie sévère. Les signes de l hémorragie peuvent être évidents, par exemple un trauma (Chapitre 12), ou cachés, par exemple hémorragie gastro-intestinale ou rupture d un anévrisme de l aorte. La volémie intravasculaire devrait être restaurée rapidement par remplissage liquidien et transfusion de sang, associé à un geste chirurgical en urgence pour stopper l hémorragie. 6 Hypothermie PneumoThorax sous Tension Tamponnade péricardique Toxiques L hyperkaliémie, l hypokaliémie, l hypoglycémie, l hypocalcémie, l acidémie et les autres troubles métaboliques sont détectés par des tests biochimiques ou suggérés par les antécédents médicaux du patient, par exemple une insuffisance rénale (Chapitre 12). 5 Thrombose (embolie pulmonaire ou thrombose coronaire) Un ECG à 12 dérivations peut montrer des caractéristiques suggestives. Du chlorure de calcium IV est

64 58 Chapitre 6 Algorithme de la réanimation cardio-pulmonaire avancée (ALS algorithm) indiqué en présence d hyperkaliémie, d hypocalcémie et d intoxication par anti-calciques. Une hypothermie doit être suspectée pour toute de noyade (Chapitre 12); utiliser un thermomètre à basse température. Les quatre T Un pneumothorax sous tension peut être la cause primaire d une AEssP et faire suite à des tentatives de mise en place d un cathéter veineux central. Le diagnostic doit être fait cliniquement. Décompresser rapidement par thoracostomie ou thoracocentèse à l aiguille et ensuite mettre en place un drain thoracique. Une tamponnade cardiaque est de diagnostic difficile car les signes typiques de distension des veines du cou et l hypotension ne peuvent pas être évalués durant un arrêt cardiaque. Un arrêt cardiaque après un trauma thoracique pénétrant ou une chirurgie cardiaque doit fortement évoquer une tamponnade. Il convient d envisager dans ces situations la nécessité d une péricardiocentèse à l aiguille ou d une thoracotomie de sauvetage (Chapitre 12). En l absence d anamnèse spécifique d ingestion accidentelle ou volontaire, une intoxication par des substances thérapeutiques ou toxiques peut être difficile à détecter, mais, dans certains cas, elle peut être diagnostiquée plus tard par les résultats de laboratoire (Chapitre 12). Lorsqu ils sont disponibles, les antidotes appropriés devraient être utilisés, mais le plus souvent la thérapie requise est un traitement de soutien. La cause la plus fréquente d obstruction circulatoire thrombo-embolique ou mécanique est une embolie pulmonaire massive. Si on suppose que l arrêt cardiaque est causé par une embolie pulmonaire, il faut envisager l administration immédiate d un thrombolytique. A la suite d une fibrinolyse en cours de RCP pour une embolie pulmonaire aiguë, des survies et de bonnes évolutions neurologiques de patients ont été rapportées dans des cas nécessitant plus de 60 minutes de RCP. Si un médicament fibrinolytique est donné dans ces circonstances, envisager de poursuivre la RCP pour au moins 60 à 90 minutes avant de mettre un terme aux essais de réanimation. Utilisation de l échographie pendant la réanimation cardiaque avancée Dans des mains expertes, l échographie peut être utile pour la détection des causes potentiellement réversibles de l arrêt cardiaque (par exemple tamponnade cardiaque, embolie pulmonaire, ischémie (anomalie du mouvement régional de la paroi), dissection aortique, hypovolémie, pneumothorax). L intégration de l échographie en réanimation cardiaque avancée exige une formation importante si les interruptions des compressions thoraciques doivent être réduites au minimum. Une position sous-xiphoïdienne de la sonde est recommandée (Figure 6.6). Le placement de la sonde juste avant l interruption des compressions thoraciques pour une évaluation planifiée du rythme permet à un opérateur bien entraîné d obtenir des vues endéans les 10 secondes. La formation Focused Echocardiographic Evaluation in Resuscitation Course (FEER) fournit une introduction très utile à l échocardiographie dans ce cadre. Figure 6.6 Utilisation de l échographie pendant la réanimation cardiaque avancée Signes de vie Si des signes de vie (par exemple des efforts respiratoires réguliers, un mouvement) apparaissent ou que le monitoring du patient est compatible avec un RACS (par exemple soudaine augmentation du CO 2 expiré ou apparition de courbes de pression artérielle) durant la RCP, arrêter brièvement la RCP et vérifier le monitoring. Si un rythme organisé est présent, vérifier la présence d un pouls. Si un pouls est palpable, continuer la prise en charge post-réanimation et/ou le traitement d arythmies péri-arrêt si nécessaire. S il n y a pas de pouls, continuer la RCP. L utilisation de la capnographie peut permettre au RACS d être détecté sans devoir interrompre les compressions thoraciques. Une hausse significative du ETCO 2 pendant la RCP peut être visualisée quand le RACS se produit. L arrêt de la réanimation et le diagnostic de mort Si les tentatives d obtenir un RACS sont infructueuses, le leader de l équipe arrêt cardiaque devrait discuter de l arrêt de la RCP avec l équipe de réanimation. La décision d arrêter la RCP nécessite un jugement clinique et une évaluation attentive des probabilités d obtenir un RACS.

65 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 59 Après l arrêt de la RCP, observer le patient pendant au moins 5 minutes avant de confirmer le décès. L absence de fonction mécanique cardiaque est normalement confirmée en utilisant une combinaison des éléments suivants: Littérature complémentaire Academy of Medical Royal Colleges. A code of practice for the diagnosis and confirmation of death absence d un pouls central à la palpation ; absence de bruits cardiaques à l auscultation. Une ou plusieurs des caractéristiques suivantes peuvent compléter ces critères: asystolie sur un affichage continu de l ECG; absence de flux pulsatile en utilisant un monitoring direct de la pression intra-artérielle; absence d activité contractile en utilisant l échocardiographie. Tout retour d une activité cardiaque ou respiratoire pendant cette période d observation devrait inciter à faire une autre période d observation de 5 minutes à partir du point suivant d arrêt cardiorespiratoire. Après 5 minutes d arrêt cardio-respiratoire continu, l absence de réponses pupillaires à la lumière, des réflexes de la cornée et de toute réponse motrice à la pression supra-orbitaire doit être confirmée. L heure du décès est enregistrée comme l heure à laquelle ces critères sont remplis. Points essentiels L algorithme ALS fournit un canevas pour la réanimation standardisée de tous les patients adultes en arrêt cardiaque. Administrer des compressions thoraciques de haute qualité avec des interruptions minimales et éviter l hyperventilation sont des déterminants importants du résultat. Deakin CD, Morrison LJ, Morley PT, et al International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 8: Advanced Life Support. Resuscitation 2010;81:e93-e169. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 4. Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2010;81: Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, Koster RW. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 3. Electrical Therapies: Automated External Defibrillators, Defibrillation, Cardioversion and Pacing. Resuscitation 2010;81: Sunde K, Jacobs I, Deakin CD, et al International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 6: Defibrillation. Resuscitation 2010;81:e71-e85. Yeung J, Meeks R, Edelson D, Gao F, Soar J, Perkins GD. The use of CPR feedback/prompt devices during training and CPR performance: A systematic review. Resuscitation 2009;80: Le traitement dépend du risque sous-jacent. Chercher les causes réversibles et, si présentes, les traiter précocement. Chaque fois que possible, sécuriser les voies aériennes précocement pour permettre des compressions thoraciques ininterrompues. 5

66 60 Chapitre 6 Algorithme de la réanimation cardio-pulmonaire avancée (ALS algorithm)

67 7 CHAPITRE Gestion des Voies Aériennes et Ventilation 61 Objectifs Objectifs d apprentissage d apprentissage Comprendre: Section 1. Gestion de base des voies aériennes et ventilation Introduction Les patients nécessitant une réanimation ont souvent des voies aériennes obstruées, le plus souvent suite à une perte de conscience, mais parfois l obstruction des voies aériennes peut également être la cause primaire de l arrêt cardio-respiratoire. Une évaluation rapide avec contrôle de la perméabilité des voies aériennes et apport d une ventilation, si nécessaire, sont essentiels. Cela aidera à prévenir les lésions hypoxiques secondaires du cerveau et des autres organes vitaux. Sans une oxygénation adéquate, il peut être impossible de récupérer un rythme cardiaque avec perfusion efficace. Ces principes ne s appliquent pas à un arrêt cardiaque initial devant témoin à proximité d un défibrillateur; dans ce cas la priorité est une défibrillation immédiate suivie par la gestion des voies aériennes. Causes de l obstruction des voies aériennes Une obstruction des voies aériennes peut être partielle ou complète. Elle peut se produire à n importe quel niveau, depuis le nez et la bouche jusqu à la carène et Text Les causes et la reconnaissance d une obstruction des voies aériennes. Text Les techniques de gestion des voies aériennes en début de réanimation. L utilisation d accessoires simples pour maintenir la perméabilité des voies aériennes. L utilisation de dispositifs simples pour ventiler les poumons. les bronches. Chez le patient inconscient, le site d obstruction le plus fréquent est le pharynx. La cause précise de l obstruction des voies aériennes lors d un état comateux a été identifiée en étudiant des patients sous anesthésie générale. L obstruction des voies aériennes était auparavant attribuée au déplacement vers l arrière de la langue provoqué par la diminution du tonus musculaire, avec la langue qui finalement arrivait au contact de la paroi pharyngée postérieure. Ces études sur les patients anesthésiés ont montré que le site de l obstruction des voies aériennes était plus souvent au niveau du palais membraneux ou de l épiglotte et non à celui de la langue. L obstruction peut aussi être causée par des vomissements ou du sang, consécutifs à une régurgitation du contenu gastrique ou à un trauma, ou par des corps étrangers. L obstruction au niveau laryngé peut être causée par un œdème provoqué par des brûlures, une inflammation ou une anaphylaxie. Un spasme laryngé peut être le résultat d une réaction inappropriée à une stimulation des voies respiratoires supérieures ou de l inhalation d un corps étranger. L obstruction des voies aériennes sous le larynx est moins courante, mais peut survenir suite à des sécrétions bronchiques excessives, un œdème de la muqueuse, un bronchospasme, un œdème pulmonaire ou l aspiration de contenu gastrique. Une compression extrinsèque des voies aériennes peut aussi survenir au-dessus ou en dessous du larynx, par exemple trauma, hématome ou tumeur.

68 62 Chapitre 7 Gestion des voies aériennes et ventilation Reconnaître l obstruction des voies aériennes L obstruction des voies aériennes peut être subtile et est souvent non reconnue par les professionnels de la santé. La reconnaissance est la meilleure en utilisant l approche voir, écouter, sentir: VOIR les mouvements thoraciques et abdominaux. ECOUTER et SENTIR le passage d air au niveau de la bouche et du nez. Dans une obstruction partielle, l entrée d air est diminuée et habituellement bruyante. Un stridor inspiratoire est causé par une obstruction au niveau ou au-dessus du larynx. Un wheezing expiratoire suggère une obstruction des voies aériennes inférieures qui tendent à se collaber et à s obstruer pendant l expiration. Des gargouillements suggèrent la présence de liquide ou d un corps étranger semi-solide dans les voies aériennes supérieures. Le ronflement survient lorsque le pharynx est partiellement obstrué par la langue ou le palais. Un stridor est le bruit d un spasme laryngé ou d une obstruction. Une obstruction complète des voies aériennes chez un patient qui fait des efforts respiratoires va aboutir à des mouvements thoraciques et abdominaux paradoxaux, appelés «respiration en dents de scie». Lorsque le patient tente d inspirer, la paroi thoracique rentre vers l intérieur tandis que l abdomen est en expansion; l inverse se produit lors de l expiration. Ceci contraste avec le modèle de respiration normale où les mouvements de l abdomen vers le haut et vers l extérieur (poussée vers le bas par le diaphragme) sont synchrones avec les soulèvements de la paroi thoracique. Lors d une obstruction des voies aériennes, des muscles accessoires de la respiration entrent en jeu; les muscles du cou et des épaules se contractent pour assister les mouvements de la cage thoracique. Il peut y avoir également un creusement intercostal et sous-costal et des mouvements de la trachée (descente intra-thoracique de la pomme d Adam à l inspiration). Un examen complet du cou, du thorax et de l abdomen devrait permettre de différencier les mouvements associés à une obstruction complète des voies aériennes de ceux d une respiration normale. Ecouter le flux d air: la respiration normale devrait être calme, une respiration complètement obstruée sera silencieuse et une respiration bruyante indique une obstruction partielle des voies aériennes. Au cours de l apnée, lorsque des mouvements de respiration spontanée sont absents, l obstruction complète des voies aériennes est reconnue par l échec du gonflement des poumons lors de la tentative de ventilation en pression positive. A moins que l obstruction des voies aériennes ne puisse être levée pour permettre une ventilation adéquate du poumon endéans les quelques minutes, cela va causer des lésions au cerveau et à d autres organes vitaux et un arrêt cardiaque, s il ne s est pas déjà produit. Chaque fois que possible, donner de hautes concentrations d oxygène pendant les essais de libération des voies aériennes. Les mesures de la saturation en oxygène du sang artériel (SaO 2 ) (normalement à l aide d oxymétrie de pouls [SpO 2 ]) guideront l utilisation ultérieure de l oxygène au cas où la perméabilité des voies aériennes s améliore. Si la perméabilité des voies aériennes reste mauvaise et la SaO 2 basse, continuer à donner de l oxygène inspiré en haute concentration. Si la perméabilité des voies aériennes s améliore, la saturation en oxygène va se restaurer beaucoup plus rapidement si la concentration en oxygène inspiré est initialement élevée. Les concentrations d oxygène inspiré peuvent alors être ajustées pour maintenir une SaO 2 entre 94 et 98%. Patients avec trachéostomies ou stomies trachéales permanentes Un patient avec une canule de trachéostomie ou avec une stomie trachéale permanente (généralement après une laryngectomie) peut développer une obstruction des voies aériennes par blocage au niveau de la canule ou de la stomie l obstruction des voies aériennes ne peut survenir au niveau du pharynx chez ces patients. Enlever tout corps étranger évident de la stomie ou de la canule de trachéostomie. Si nécessaire enlever la canule ou, s il est présent, changer le guide tubulaire de la trachéostomie. Si un tube de trachéostomie obstrué est retiré, il devrait être possible de ventiler les poumons du patient en couvrant la stomie et en utilisant un ballonmasque appliqué sur le visage, soit par intubation de la trachée par voie orale avec un tube endotrachéal. Chez un patient avec une trachéostomie permanente, donner de l oxygène et, si nécessaire, assister la ventilation par l intermédiaire de la stomie, et non par la bouche. Etouffement Reconnaissance Des corps étrangers peuvent provoquer une obstruction légère ou sévère des voies aériennes. Les signes et les symptômes permettant la différenciation entre obstruction des voies aériennes légère et grave sont résumés dans le tableau 7.1.

69 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 63 Signes généraux d étouffement L accident se produit en mangeant Le patient peut serrer son cou Signes d une obstruction sévère des voies aériennes Réponse à la question «Etes-vous en train d étouffer?» Patient incapable de parler Patient peut répondre par un signe de tête Autres signes Patient incapable de respirer La respiration est sifflante Les tentatives de toux sont silencieuses Le patient peut être inconscient Signes d une obstruction partielle des voies aériennes Réponse à la question «Etes-vous en train d étouffer?» Le patient parle et répond oui Autres signes Le patient est capable de parler, tousser et respirer Tableau 7.1 Signes d étouffement Obstruction sévère des voies aériennes (toux inefficace) Séquence pour le traitement de l étouffement (adulte) 1. Si le patient montre des signes d obstruction partielle des voies aériennes (Figure 7.1) : L encourager à continuer à tousser, mais ne rien faire de plus. 2. Si le patient montre des signes d obstruction sévère des voies aériennes et est conscient: Donner jusqu à 5 tapes dans le dos. - Se tenir sur le côté et légèrement derrière le patient. - Supporter le thorax avec une main et pencher le patient vers l avant. - Donner jusqu à 5 coups brusques entre les omoplates avec le talon de l autre main. Vérifier si chaque coup dans le dos a levé l obstruction des voies aériennes. Evaluer la sévérité Si 5 coups dans le dos n ont pas réussi à enlever l obstruction des voies aériennes, donner jusqu à 5 compres- sions abdominales. - Se tenir derrière le patient et mettre les deux bras autour de la partie supérieure de son abdomen. Légère obstruction des voies aériennes (toux efficace) 7 Inconscient Commencer la RCP Conscient 5 tapes dans le dos 5 poussées abdominales Encourager la toux Continuer à surveiller la détérioration vers une toux inefficace ou jusqu à ce que l obstruction soit enlevée. Figure 7.1 Algorithme de l étouffement (adulte)

70 64 Chapitre 7 Gestion des voies aériennes et ventilation - Placer un poing fermé juste sous l appendice xyphoïde sternal; saisir cette main avec votre autre main et tirer fortement vers l intérieur et vers le haut. - Répéter jusqu à 5 fois. Si l obstruction n est toujours pas enlevée, continuer en alternant 5 tapes dans le dos et 5 poussées abdominales. 3. Si le patient devient inconscient, appeler l équipe de réanimation et commencer la RCP. 4. Dès qu une personne possédant les compétences appropriées est présente, procéder à la laryngoscopie et tenter de retirer tout corps étranger avec une pince de Magill. Techniques de base pour ouvrir les voies aériennes Lorsqu une obstruction des voies aériennes est reconnue, des mesures adéquates doivent être prises immédiatement pour libérer et maintenir une perméabilité des voies aériennes. Trois manœuvres peuvent être utilisées pour libérer une obstruction des voies aériennes supérieures: head tilt; chin lift; jaw thrust. Head tilt et chin lift Placer une main sur le front du patient et doucement basculer la tête vers l arrière; placer le bout des doigts de l autre main sous l angle du menton du patient et doucement tirer vers le haut pour soulever les structures antérieures du cou (Figure 7.2). Jaw thrust Figure 7.2 Head tilt et chin lift Le jaw thrust est une manœuvre alternative qui permet d effectuer une antépulsion de la mâchoire et ainsi corriger l obstruction par la langue, le palais mou et l épiglotte (Figure 7.3). Il est plus efficace quand il est appliqué avec un head tilt. Figure 7.3 Jaw thrust

71 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 65 Comment réaliser le jaw thrust Identifier l angle de la mâchoire. Avec l index et les autres doigts placés sous l angle de la mâchoire, tirer fermement vers le haut et vers l avant pour relever la mâchoire. En utilisant les pouces, ouvrir légèrement la bouche en déplaçant le menton vers le bas. Ces méthodes simples de positionnement sont efficaces dans la majorité des cas où l obstruction des voies aériennes résulte de la perte de tonus musculaire au niveau du pharynx. Après chaque manœuvre, vérifier l efficacité en utilisant la séquence «voir, écouter, sentir». Si les voies aériennes restent obstruées, d autres causes d obstruction doivent être recherchées. Utiliser un doigt courbé en forme de crochet pour enlever un corps étranger solide apparent dans la bouche. Une dentition cassée ou déplacée doit être enlevée, mais les prothèses dentaires bien insérées doivent être laissées en place parce qu elles aident à maintenir la forme de la bouche, ce qui facilite une bonne étanchéité lors de la ventilation avec les techniques du bouche à masque ou du ballon-masque. Gestion des voies aériennes chez un patient avec suspicion de lésion de la colonne cervicale Si une lésion médullaire est suspectée (par exemple si la victime a fait une chute, a reçu un coup sur la tête ou au cou ou a été secourue après un plongeon dans une eau de faible profondeur), maintenir la tête, le cou, le thorax et la région lombaire dans une position neutre durant la réanimation. Un head tilt excessif peut aggraver le traumatisme et léser la moelle cervicale; cette complication reste toutefois théorique et le risque relatif est inconnu. Lorsqu il existe un risque de lésion cervicale, établir la liberté des voies aériennes supérieures par le jaw thrust ou le chin lift en combinaison avec la stabilisation manuelle en ligne (SMEL) de la tête et du cou par un assistant. Si une obstruction des voies aériennes menaçant la vie persiste malgré l application correcte du jaw thrust et du chin lift, ajouter un head tilt le plus faible possible et augmenter progressivement jusqu à ouverture des voies aériennes; obtenir des voies aériennes ouvertes est prioritaire par rapport à des inquiétudes concernant une éventuelle lésion de la colonne cervicale. Matériel complémentaire pour la gestion de base des voies aériennes De simples canules sont souvent utiles et parfois essentielles pour maintenir les voies aériennes ouvertes, particulièrement lorsque la réanimation est prolongée. La position de la tête et du cou doit être maintenue pour garder l alignement des voies aériennes. Les canules oro-pharyngées et naso-pharyngées sont destinées à éviter l obstruction au niveau du palais membraneux et le déplacement vers l arrière de la langue chez un patient inconscient, mais le head tilt et le jaw thrust peuvent aussi être nécessaires. Les canules oro-pharyngées Les canules oro-pharyngées ou canules de Guedel sont des tubes en plastique courbés, bombés et renforcés à leur extrémité orale avec une forme aplatie pour garantir qu il s adapte correctement entre la langue et le palais osseux (Figure 7.4). Elles sont disponibles à des tailles adaptées aux adultes petits et grands. Une estimation de la taille requise peut être obtenue en sélectionnant une canule d une longueur correspondant à la distance verticale entre les incisives du patient et l angle de la mâchoire (Figure 7.5). Les tailles les plus courantes sont 2, 3 et 4, respectivement pour des adultes petits, moyens et grands. Une canule oro-pharyngée légèrement trop grande sera préférable à une canule légèrement trop petite. Figure 7.4 Canules oro- et naso-pharyngées Pendant l insertion de la canule oro-pharyngée, la langue peut parfois être poussée vers l arrière, aggravant l obstruction au lieu de la corriger. La canule oro-pharyngée peut se loger dans la vallécule, ou l épiglotte peut obstruer la lumière. Une technique d insertion correcte devrait éviter ce problème. Les essais d insertion ne doivent être faits que chez les patients inconscients: des vomissements et un laryngospasme peuvent survenir si les réflexes glosso-pharyngé ou laryngé sont présents. Technique de mise en place d une canule oro-pharyngée Ouvrir la bouche du patient et s assurer qu il n y a pas de corps étranger présent qui pourrait être poussé dans le larynx (s il y en a, utiliser l aspiration pour les enlever). Introduire la canule dans la cavité orale dans une position «courbure tournée vers le haut» jusqu au niveau de la jonction entre le palais osseux et 7

72 66 Chapitre 7 Gestion des voies aériennes et ventilation membraneux et ensuite effectuer une rotation de 180 (Figure 7.6). Pousser la canule jusqu à ce qu elle se positionne dans le pharynx. Cette technique de rotation minimise le risque de pousser la langue vers le bas et l arrière. Enlever la canule si le patient a un réflexe de gag ou s il lutte. Un positionnement correct est révélé par une amélioration de la perméabilité des voies aériennes et par le placement de la section aplatie renforcée entre les dents du patient ou ses gencives (si édenté). Un jaw thrust peut en outre aider à la mise en place finale de la canule quand elle est finalement poussée dans la position correcte. Après la mise en place, maintenir le head-tilt/chinlift ou jaw thrust et vérifier la perméabilité des voies aériennes et la ventilation en utilisant la technique «voir, écouter, sentir». Quand il existe une suspicion de lésion cervicale, maintenir l alignement et l immobilisation de la tête et du cou. L aspiration est en général possible à travers une canule oro-pharyngée en utilisant une sonde d aspiration flexible de petit calibre. Figure 7.5 Prise de la mesure de la canule oro-pharyngée Figure 7.6 Mise en place de la canule oro-pharyngée Les canules naso-pharyngées Elles sont faites de plastique doux et malléable, biseautées à une extrémité et avec un rebord à l autre extrémité (Figure 7.4). Chez les patients qui ne sont pas profondément inconscients, elles sont mieux tolérées que les canules oro-pharyngées. Elles peuvent sauver des vies chez des patients avec mâchoires fermées, trismus ou lésions maxillo-faciales. L insertion involontaire de la canule naso-pharyngée à travers une fracture de la base du crâne jusqu à l intérieur de la boîte crânienne est possible, bien qu extrêmement rare. En présence d une fracture, connue ou suspectée, de la base du crâne, une canule oro-pharyngée est préférée, mais, si son insertion n est pas possible et que les voies aériennes sont obstruées, la mise en place prudente d une canule naso-pharyngée peut sauver la vie (lorsque les bénéfices attendus sont de loin supérieurs aux risques estimés). Les tubes sont étalonnés en millimètres selon leur diamètre interne et la longueur augmente avec le diamètre. Les méthodes traditionnelles pour déterminer la taille des canules naso-pharyngées (mesure en fonction de la taille du petit doigt ou des narines antérieures du patient) ne sont pas corrélées avec l anatomie des voies aériennes et ne sont pas fiables. Les tailles de 6 à 7 mm conviennent aux adultes. La mise en place peut causer des lésions de la muqueuse nasale et entraîner un saignement avec une fréquence pouvant atteindre 30% des cas. Si le tube est trop long, il peut stimuler les réflexes laryngé et glosso-pharyngé et déclencher un laryngospasme ou des vomissements.

73 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 67 Technique de mise en place d une canule naso-pharyngée Vérifier la perméabilité au niveau de la narine droite. Certains modèles nécessitent l insertion d une épingle à nourrice au niveau de la partie proximale en tant que précaution supplémentaire pour éviter que le tube ne soit poussé trop loin au-delà des narines. L épingle à nourrice doit être insérée AVANT la mise en place du tube. Lubrifier le tube complètement en utilisant un gel soluble dans l eau. Insérer l extrémité biseautée d abord, verticalement le long du plancher du nez avec une légère rotation (Figure 7.7). La courbure de la canule devrait l orienter vers les pieds du patient. Si la moindre obstruction est rencontrée, enlever le tube et essayer la narine gauche. Une fois en place, utiliser la technique «voir, écouter, sentir» pour vérifier la perméabilité des voies aériennes et l adéquation de la ventilation. Un chin lift ou jaw thrust peuvent encore être requis pour maintenir l ouverture des voies aériennes. S il existe une suspicion de lésion cervicale, maintenir un alignement correct et une immobilisation de la tête et du cou. Oxygène En l absence de données indiquant la SaO 2 optimale durant la RCP, ventiler les poumons à 100% jusqu à ce que le retour à la circulation spontanée (RACS) soit acquis. Après l obtention du RACS et pour tous les patients en état critique ou inconscients, donner de l oxygène à haut débit jusqu à ce que la SaO 2 puisse être mesurée de manière fiable. Il existe des observations indiquant une association entre hyperoxémie après RACS et plus mauvais résultat. Un masque à oxygène standard va apporter jusqu à 50% d oxygène, à condition que le débit en oxygène soit suffisamment élevé. Au début, fournir la concentration en oxygène la plus élevée possible un masque muni d un réservoir (non-rebreathing mask) peut fournir une concentration d oxygène inspirée de 85% à un débit de 10 l/min. Surveiller la SpO 2 ou les gaz sanguins artériels pour permettre de titrer la concentration d oxygène inspiré. Quand la saturation sanguine de l oxygène peut être mesurée de manière fiable, la SpO 2 devrait être maintenue entre 94 et 98%, ou entre 88 et 92% si le patient a une BPCO. Aspiration Utiliser un appareil d aspiration avec une sonde d aspiration large et rigide (Yankauer) pour enlever les liquides (sang, salive et contenu gastrique) des voies aériennes supérieures (Figure 7.8). Utiliser l aspiration avec précaution si le patient a conservé un «gag réflexe» - cela peut provoquer des vomissements. Une sonde d aspiration fine et flexible peut être requise chez les patients dont l ouverture de la bouche est limitée. Ces sondes d aspiration peuvent également être introduites à travers les canules oro- ou naso-pharyngées. 7 Figure 7.7 Insertion de la canule naso-pharyngée Figure 7.8 Aspiration

74 68 Chapitre 7 Gestion des voies aériennes et ventilation Ventilation Pour tout patient dont la ventilation spontanée est inadéquate ou absente, une ventilation artificielle est commencée aussi vite que possible. Une ventilation par air expiré (respiration de sauvetage) est efficace, mais la concentration en oxygène expiré par le sauveteur est de seulement 16 à 17% et il faut par conséquent la remplacer aussi vite que possible par une ventilation avec de l air enrichi en oxygène. Bien que la ventilation par bouche-à-bouche présente l avantage de ne nécessiter aucun équipement, la technique est esthétiquement déplaisante, particulièrement en présence de vomi ou de sang, et les sauveteurs peuvent se montrer réticents à se placer en contact intime avec une victime le plus souvent inconnue. Il n y a que très peu de rapports isolés d individus ayant contracté une infection après avoir administré une RCP, par exemple la tuberculose ou le syndrome de détresse respiratoire aigüe sévère (SDRA). Une transmission du HIV pendant une RCP n a jamais été rapportée. Des accessoires simples sont disponibles pour éviter le contact direct de personne à personne; certains de ces dispositifs peuvent réduire le risque d infection croisée entre le patient et le sauveteur. Le masque de réanimation de poche est d un usage courant. Il est similaire à un masque utilisé en anesthésie et permet une ventilation de la bouche vers le masque. Il possède une valve unidirectionnelle qui permet à l air expiré par la victime d être dévié loin du sauveteur. Le masque est transparent, ce qui permet de visualiser des vomissements ou du sang venant du patient. Certains masques possèdent une valve pour attacher une source d oxygène. Lorsque l on utilise des masques sans cette valve pour l oxygène, de l oxygène supplémentaire peut être donné en plaçant un tube d oxygène sous un côté du masque et en assurant une étanchéité adéquate. Utiliser une technique à deux mains pour maximiser l étanchéité avec le visage du patient (Figure 7.9). Figure 7.9 Ventilation par bouche-à-masque Des pressions élevées peuvent être générées dans les voies aériennes si des volumes courants ou des flux inspiratoires trop importants sont insufflés, ce qui prédispose à une dilatation gastrique et par conséquent à un risque majeur de régurgitation et d aspiration pulmonaire. Lorsque la distension gastrique survient, la compliance pulmonaire est encore davantage diminuée, ce qui complique davantage la ventilation. Le risque d inflation gastrique est augmenté par: un mauvais alignement de la tête et du cou et des voies aériennes obstruées; un sphincter œsophagien inférieur incompétent (le cas chez tous les patients en arrêt cardiaque); des pressions d insufflation élevées. Des volumes courants avoisinant 6 à 7 ml/kg vont fournir une oxygénation et une ventilation adéquates et réduire le risque de distension gastrique. Si le débit inspiratoire est trop faible, le temps inspiratoire va être prolongé et le temps disponible pour le massage thoracique sera réduit. Donner chaque ventilation en approximativement 1 seconde et donner un volume correspondant à un mouvement visible du thorax; c est un compromis entre donner un volume adéquat, minimiser le risque d inflation gastrique et garder un temps suffisant pour le massage thoracique. Durant la RCP avec des voies aériennes non protégées, donner 2 ventilations après chaque séquence de 30 compressions thoraciques.

75 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 69 Technique pour la ventilation bouche-à-masque Placer le patient sur le dos, avec la tête en sniffing position, c est-à-dire avec le cou légèrement fléchi sur un coussin et la tête en extension (basculée en arrière) par rapport au cou. Appliquer le masque sur le visage du patient en utilisant le pouce des deux mains. Relever la mâchoire à l intérieur du masque à l aide des autres doigts en exerçant une pression derrière les angles de la mâchoire (jaw thrust). En même temps, appuyer le masque sur le visage avec les pouces afin d obtenir une bonne étanchéité (Figure 7.9). Souffler doucement à travers la valve inspiratoire et visualiser que le thorax se soulève normalement. Stopper l insufflation et observer le thorax qui redescend. Toute fuite entre le visage et le masque peut être réduite en ajustant la pression appliquée, en modifiant la position des doigts et des pouces ou en augmentant le jaw thrust. Si de l oxygène est disponible, en ajouter via la valve à un flux de 10l/min. Le ballon auto-gonflable Le ballon auto-gonflable peut être connecté à un masque facial, à un tube trachéal ou à un dispositif supraglottique de gestion des voies aériennes. Lorsque le ballon est comprimé, son contenu est délivré vers les poumons du patient. Quand on relâche, le gaz expiré est détourné dans l air ambiant via une valve unidirectionnelle; le ballon se ré-emplit alors automatiquement via une entrée à l extrémité opposée. Utilisé sans addition d oxygène, le ballon auto-gonflable permet de ventiler le patient uniquement à l air ambiant (concentration d oxygène 21%). Cette concentration peut être amenée aux environs de 45% en attachant une source d oxygène directement au ballon adjacent à l entrée d air. Une concentration d oxygène d environ 85% est obtenue si un système de réservoir est attaché et si le flux d oxygène est augmenté au maximum. Lors de la ré-expansion du ballon, il se remplit avec de l oxygène venant à la fois du réservoir et du flux continu issu de la tubulure connectée à la source d oxygène. L utilisation de valves à la demande avec un ballon permet d atteindre des concentrations d oxygène proches de 100%. Bien que le masque avec ballon auto-gonflable permette une ventilation à de hautes concentrations d oxygène, son utilisation par une personne seule nécessite beaucoup d habileté. Lors d une utilisation avec un masque facial, il est souvent difficile d obtenir une étanchéité sans fuite d air entre le masque et le visage du patient et de maintenir des voies aériennes perméables avec une main tout en comprimant le ballon avec l autre. Toute fuite significative va causer une hypoventilation et si les voies aériennes ne sont pas perméables, de l air peut aussi être poussé dans l estomac. Cela va davantage réduire la ventilation et augmenter considérablement le risque de régurgitation et d aspiration. Une tendance naturelle est d essayer de compenser la fuite en comprimant le ballon de manière excessive, ce qui cause des pics de pression élevés dans les voies aériennes et force encore plus d air dans l estomac. Certains ballons autogonflables possèdent des mécanismes de restriction de flux qui limitent les pics de pression dans les voies aériennes afin de réduire la distension gastrique. La pression cricoïde (manœuvre de Sellick) peut réduire le risque d inflation gastrique, mais nécessite la présence d un assistant entraîné. Une pression cricoïde mal appliquée peut davantage compliquer la ventilation des poumons du patient. La technique à deux personnes est préférable pour la ventilation au ballon et au masque (Figure 7.10). Une personne maintient le masque en place en utilisant un jaw thrust avec les deux mains et un assistant comprime le ballon. De cette manière, une meilleure étanchéité peut être obtenue et les poumons du patient peuvent être ventilés d une manière plus efficace et sécurisante. Figure 7.10 La technique à deux personnes pour la ventilation au masque et ballon 7

76 70 Chapitre 7 Gestion des voies aériennes et ventilation Points essentiels La perméabilité des voies aériennes et la ventilation des poumons sont des composants importants de la RCP. Des manœuvres simples pour libérer les voies aériennes, avec ou sans dispositifs complémentaires de base, vont souvent permettre d obtenir des voies aériennes perméables. Administrer de l oxygène à haute concentration à tous les patients jusqu à ce que la saturation en oxygène soit mesurable. Section 2. Autres dispositifs de gestion des voies aériennes Objectifs d apprentissage Comprendre: Introduction Le rôle des dispositifs supraglottiques pour les voies aériennes durant la RCP. Une ventilation efficace au ballon et masque requiert un niveau important de compétence et d expérience: les personnes inexpérimentées vont probablement apporter des volumes courants inefficaces et causer une dilatation gastrique avec risque de régurgitation et d aspiration pulmonaire. En comparaison avec une ventilation au ballon avec masque, l utilisation de dispositifs supraglottiques des voies aériennes (SAD pour Supraglottic Airway Device) peut permettre une ventilation plus efficace et réduire le risque de dilatation gastrique. De plus, ces dispositifs supra-glottiques sont plus faciles à mettre en place qu un tube trachéal et, contrairement à l intubation trachéale, ils peuvent généralement être positionnés sans interruption des compressions thoraciques. Sans formation et expérience adéquates, l incidence des complications associées aux essais d intubation trachéale est élevée, d une manière inacceptable. Une intubation œsophagienne non reconnue est désastreuse et des essais prolongés d intubation trachéale sont délétères: l interruption des compressions thoraciques pendant ce temps va sévèrement compromettre la perfusion coronaire et cérébrale. Les dispositifs alternatifs pour les voies aériennes devraient être utilisés si les essais d intubation trachéale par des personnes hautement qualifiées pour cette technique ou par tout autre membre du personnel non qualifié pour une intubation ordinaire de la trachée ont échoué. Il n y a aucune donnée pour supporter un usage en routine d une approche spécifique de prise en charge des voies aériennes durant un arrêt cardiaque. La meilleure technique dépend des circonstances précises de l arrêt cardiaque et des compétences du sauveteur.

77 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 71 Masque laryngé Techniques d insertion du masque laryngé Le masque laryngé (LMA pour Laryngeal Mask Airway) consiste en un tube à large diamètre avec, à son extrémité distale, un bourrelet gonflable de forme elliptique destiné à couvrir l ouverture du larynx (Figure 7.11). Il a été introduit dans les pratiques anesthésiques au milieu des années 80. C est un dispositif fiable et sûr qui peut être mis en place facilement et avec un taux de succès élevé après une courte période d apprentissage. La ventilation à l aide du LMA est plus efficace et facile qu avec le ballon et le masque; pour autant que des pressions d insufflation élevées soient évitées (>20 cmh 2 O), la dilatation gastrique est minimisée. Quand un LMA peut être mis en place sans délai, il est préférable d éviter totalement la ventilation au ballon et au masque: le risque de distension gastrique et de régurgitation est ainsi réduit. Bien qu il n y ait pas de protection garantie des voies aériennes par rapport au contenu gastrique, une aspiration pulmonaire survenant lors de l utilisation du LMA est rare. Le LMA protège contre les sources d aspiration qui proviendraient d au-dessus du larynx. L utilisation du LMA pendant des réanimations effectuées par du personnel de nursing, paramédical et médical a été étudiée et s est révélée efficace. Comme pour l intubation trachéale, il faut que le patient soit profondément inconscient. Le LMA est particulièrement intéressant si une tentative d intubation par du personnel qualifié a échoué et si une ventilation au ballon et au masque est impossible (le scénario «impossible de ventiler, impossible d intuber»). Le masque laryngé conventionnel (LMA Classic ) peut être réutilisé jusqu à 40 fois après stérilisation. Les limites pratiques imposées par le fait d avoir à restériliser le LMA Classic font que les versions à usage unique du LMA sont plus appropriées pour une utilisation pré-hospitalière et pour les arrêts cardiaques intra-hospitaliers. Toutefois, certains des LMA à usage unique présentent par rapport au LMA Classic de légères différences concernant le design ou le matériel et leur performance n a pas été validée dans le cadre de la RCP. Essayer de maintenir les compressions thoraciques tout au long de la tentative d insertion; s il est nécessaire d interrompre ces compressions durant l essai de mise en place, limiter cette interruption des compressions thoraciques à un maximum de 10 secondes. Sélectionner un LMA de taille appropriée pour le patient et dégonfler le ballon complètement. Une taille 5 sera correcte pour la plupart des hommes et une taille 4 conviendra à la majorité des femmes. Lubrifier la face extérieure de la zone gonflable (la partie qui ne sera pas en contact avec le larynx) avec un gel soluble dans l eau. Fléchir légèrement le cou du patient et étendre la tête (essayer de maintenir un alignement neutre de la tête et du cou s il y a une suspicion de lésion cervicale). En tenant le LMA comme un stylo, l insérer dans la bouche (Figure 7.12). Avancer l extrémité derrière les incisives supérieures avec la surface supérieure appliquée sur le palais jusqu à ce qu il atteigne la paroi pharyngée postérieure. Appuyer le masque vers l arrière et le bas en suivant la courbure du pharynx jusqu à la mise en évidence d une résistance lorsque le masque a atteint le fond de l hypopharynx. Si possible, demander à un assistant d appliquer un jaw thrust après l insertion du LMA dans la bouche - ceci augmente l espace au niveau du pharynx postérieur et facilite le succès de la mise en place. Une légère rotation de 45 va souvent aider le placement si les essais initiaux de mise en place au-delà du pharynx se révèlent difficiles. Connecter la seringue de gonflage et gonfler le ballon avec de l air (40 ml pour un LMA de taille 5 et 30 ml pour un LMA de taille 4); sinon, gonfler le ballon jusqu à une pression de 60 cm H 2 O. Si la mise en place est satisfaisante, le tube va légèrement remonter de 1 ou 2 cm hors de la bouche lorsque le ballon va trouver sa position correcte et le larynx être poussé vers l avant. 7 Si le LMA n a pas pu être mis en place avec succès après 30 secondes, oxygéner le patient en utilisant un masque de poche ou un ballon avec masque facial avant de réessayer d insérer le LMA. Confirmer l ouverture des voies aériennes en écoutant les bruits respiratoires durant l insufflation et en observant les mouvements thoraciques bilatéraux. Une fuite audible importante suggère un mauvais positionnement du LMA, mais, pour autant que les mouvements thoraciques soient adéquats, une petite fuite est considérée comme acceptable. Insérer si disponible un dispositif pour empêcher la fermeture des mâchoires le long du tube et fixer le LMA avec un pansement ou un ruban adhésif. Figure 7.11 Masque laryngé

78 72 Chapitre 7 Gestion des voies aériennes et ventilation Limitations du LMA Face à une résistance élevée au niveau des voies aériennes ou à une faible compliance pulmonaire (œdème pulmonaire, bronchospasme, bronchopneumopathie chronique obstructive) il y a un risque de fuite importante autour du ballonnet entraînant une hypoventilation. La majeure partie de l air qui sort à cause de la fuite s échappe normalement par la bouche du patient, mais une certaine dilatation gastrique peut survenir. Il n existe pas de données pour déterminer si oui ou non il est possible de fournir une ventilation correcte via le LMA sans interruption des compressions thoraciques. Des compressions ininterrompues vont probablement causer au moins quelques fuites à partir du LMA lors des essais de ventilation. Essayer les compressions continues initialement, mais abandonner si des fuites persistantes et une hypoventilation surviennent. Il existe un risque théorique d aspiration du contenu gastrique parce que le LMA ne se positionne pas dans le larynx comme une sonde trachéale; cette complication n a cependant pas été largement documentée dans la pratique clinique. Si le patient n est pas profondément inconscient, la mise en place du LMA peut provoquer de la toux, des efforts de lutte contre le dispositif ou un spasme laryngé. Cela ne se produira pas chez des patients en arrêt cardio-respiratoire. Si une gestion adéquate des voies aériennes n est pas obtenue, enlever le LMA, dégonfler le ballon et faire un nouvel essai d insertion en s assurant du bon alignement de la tête et du cou. Rarement, une obstruction des voies aériennes peut survenir lorsque l épiglotte est basculée vers le bas et couvre l ouverture laryngée. Retirer le LMA, dégonfler le ballon et essayer une réinsertion. Devenir compétent dans l insertion d un LMA requiert de la pratique sur des patients et cela doit se faire sous la supervision d une personne experte (par exemple un anesthésiste) dans un environnement contrôlé. LMA ProSeal Figure 7.12 Mise en place du masque laryngé Le LMA Proseal (LMAP) est une version modifiée du LMA original. Il possède un bourrelet gonflable postérieur en plus et une sonde de drainage gastrique (Figure 7.13). Le dispositif a été longuement étudié chez des patients anesthésiés, mais il n existe pas d étude concernant sa fonction et son efficacité pendant la RCP. Il possède plusieurs particularités qui, en théorie, le rende plus approprié que le LMA original pour une utilisation durant une RCP: une étanchéité améliorée avec le larynx, permettant une ventilation par des pressions plus élevées dans les voies aériennes (généralement jusqu à cm H 2 0), l inclusion d un tube d aspiration gastrique permettant l élimination des contenus liquidiens régurgités à partir de l œsophage supérieur ainsi que la mise en place d une sonde gastrique pour aspirer les contenus liquidiens de l estomac et l inclusion d un bloc empêchant la morsure. Les pressions d étanchéité plus élevées obtenues par le LMAP peuvent permettre des volumes de ventilation maintenus pendant des compressions ininterrompues.

79 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 73 Figure 7.13 Proseal LMA Les faiblesses potentielles du LMAP en tant que dispositif de gestion des voies aériennes pour la RCP sont une mise en place légèrement plus difficile par rapport au LMA original, son coût relativement élevé et le risque de blocage de la sonde d aspiration gastrique par des contenus gastriques solides régurgités. Récemment une version jetable du LMAP est devenue disponible le LMA Supreme. Sa structure est plus rigide et il n y a pas de bourrelet gonflable postérieur. A l exception de deux rapports de cas, il y a peu de données à présent sur l utilisation de cette version jetable durant la RCP. i-gel L i-gel est aussi un dispositif supraglottique de gestion des voies aériennes. Le ballonnet est fait de gel élastomère thermoplastique et ne nécessite pas d inflation; le tube de l i-gel comprend un bloc de morsure et un tube étroit de drainage de l œsophage (Figure 7.14). La mise en place est facile, elle ne nécessite qu une formation minimale et des pressions de congruence de 20 à 24 cm H 2 O au niveau du larynx peuvent être obtenues. Dans deux études sur mannequins, la mise en place de l i-gel fut significativement plus rapide que celle de plusieurs autres dispositifs de gestion des voies aériennes. La facilité d insertion de l i-gel et son profil favorable par rapport aux fuites le rendent théoriquement très attractif en tant que dispositif des voies aériennes pour la réanimation pour les personnes sans expérience de l intubation trachéale. L utilisation de l i-gel pendant un arrêt cardiaque a été rapportée mais davantage de données sur son utilisation dans ce cadre sont attendues. Le tube laryngé Figure 7.14 i-gel Le tube laryngé (TL) est un autre dispositif supraglottique de gestion des voies aériennes communément utilisé dans le cadre d anesthésies et en dehors de l hôpital. C est un tube à lumière unique avec deux ballonnets gonflables, un œsophagien et un laryngé (Figure 7.15). Un guide unique permet de gonfler les deux ballons simultanément et il est disponible dans plusieurs tailles. Le taux de mises en place correctes et les pressions générées dans les voies aériennes sont comparables à celle du LMA utilisé par des non-anesthésistes. Il existe plusieurs études d observation qui documente une utilisation réussie du TL par les infirmières ou les ambulanciers pendant un arrêt cardiaque pré-hospitalier. Un TL à double lumière avec une ouverture œsophagienne et une version jetable (LT-D pour Laryngeal Tube Disposable) sont disponibles. Technique d insertion du tube laryngé Essayer de maintenir les compressions thoraciques tout au long des essais d insertion; s il est nécessaire d arrêter les compressions thoraciques durant l essai de mise en place, limiter cette pause dans les compressions à un maximum de 10 secondes. Sélectionner un TL d une taille appropriée pour le patient et dégonfler le ballon complètement. Une taille 5 sera correcte quand la taille du patient est >180 cm; une taille 4 pour 155 à 180 cm; et une taille 3 si <155 cm. Lubrifier l extrémité du TL avec un gel soluble dans l eau. 7 Placer la tête et le cou du patient en «sniffing» position ou en position neutre (essayer de maintenir un alignement neutre de la tête et du cou s il y a une suspicion de lésion de la colonne cervicale).

80 74 Chapitre 7 Gestion des voies aériennes et ventilation L extrémité du TL devrait être placée contre le palais dur sous les incisives. Glisser le TL vers le bas au centre de la bouche jusqu à ce que l on sente une résistance ou que le dispositif soit presque entièrement inséré. Lorsque le TL est inséré correctement, la seconde ligne noire en traits épais sur le tube devrait juste être passée entre les dents supérieures et inférieures. Gonfler le ballon à une pression de 60 cm H 2 O. Cela peut être fait soit avec un système de gonflage du ballon soit avec une seringue de 100 ml avec les marques pour les volumes recommandés pour chaque taille de TL. Si le TL n a pas été inséré correctement après 30 secondes, oxygéner le patient en utilisant un masque de poche ou un masque et un ballon avant de réessayer de mettre en place le TL. Confirmer des voies aériennes libres en écoutant au-dessus du thorax au cours de l inflation et en observant les mouvements thoraciques bilatéraux. Une fuite large et audible suggère un mauvais positionnement du TL, mais une petite fuite est acceptable pour autant que l élévation du thorax soit adéquate. Insérer un bloc de morsure le long du tube si disponible et fixer le TL avec un bandage ou un adhésif. Limitations du tube laryngé En présence de résistance des voies aériennes ou de faible compliance pulmonaire (œdème pulmonaire, bronchospasme, broncho-pneumopathie chronique obstructive), il y a un risque de fuite significative autour du ballon provoquant une hypoventilation. La plus grande partie de l air qui fuit autour du ballon s échappe normalement à travers la bouche du patient, mais une certaine dilatation gastrique peut survenir. Si le patient n est pas profondément inconscient, la mise en place du LMA peut provoquer de la toux, des efforts de lutte contre le dispositif ou un spasme laryngé. Cela ne se produira pas chez des patients en arrêt cardio-respiratoire. Si des voies aériennes libres ne sont pas obtenues, dégonfler le ballon, enlever le TL, et faire un nouvel essai d insertion en s assurant du bon alignement de la tête et du cou. Rarement, une obstruction des voies aériennes peut être causée par une poussée de la langue vers la partie postérieure du pharynx. Dégonfler le ballon, retirer le TL et essayer une réinsertion. Devenir compétent dans l insertion d un TL requiert de la pratique sur des patients et cela devrait se faire sous la supervision d une personne à l expérience appropriée (par exemple un anesthésiste) dans un environnement contrôlé. Il n existe pas de données démontrant s il est possible ou non de fournir une ventilation adéquate via un TL sans interruption des compressions thoraciques. Des compressions ininterrompues vont probablement causer au moins quelques fuites à partir du TL lors des essais de ventilation. Essayer les compressions continues initialement, mais abandonner si des fuites persistantes et une hypoventilation surviennent. Il existe un risque théorique d aspiration du contenu gastrique parce que le LMA ne se positionne pas dans le larynx comme une sonde trachéale; cette complication n a cependant pas été documentée largement dans la pratique clinique. Points essentiels Figure 7.15 Tube laryngé Les dispositifs supraglottiques de gestion des voies aériennes sont de bonnes alternatives au ballon et au masque et devraient être utilisés au lieu de la technique du masque/ballon chaque fois que c est possible. Les dispositifs supraglottiques de gestion des voies aériennes devraient être utilisés au lieu de l intubation trachéale à moins que des personnes très compétentes pour l intubation ne soient immédiatement disponibles. Ils devraient aussi être utilisés si l essai d intubation a échoué.

81 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 75 Section 3. Intubation trachéale et cricothyroïdotomie Objectifs d apprentissage Comprendre: Les avantages et désavantages de l intubation trachéale pendant la RCP. Quelques moyens simples d aide à l intubation trachéale. Quelques méthodes pour confirmer le placement correct du tube trachéal. Le rôle de la cricothyroïdotomie à l aiguille et chirurgicale. L intubation trachéale Il n existe pas assez de données pour supporter ou réfuter l utilisation de l une ou l autre technique spécifique pour maintenir les voies aériennes perméables et ventiler un patient en arrêt cardio-pulmonaire. En dépit de cela, l intubation trachéale est perçue comme la meilleure méthode pour assurer et maintenir des voies aériennes libres et sécurisées. Elle devrait être utilisée uniquement lorsque du personnel formé est disponible pour appliquer la procédure avec un haut niveau de compétence et d expérience. Une revue systématique des études contrôlées randomisées (ECR) de l intubation endotrachéale par rapport à une gestion alternative des voies aériennes chez des patients gravement malades et blessés n en a identifié que trois: deux étaient des ECR comparant le Combitube et l intubation trachéale pour des arrêts cardiaques en dehors de l hôpital qui n ont montré aucune différence pour la survie. La troisième étude était une ECR comparant l intubation trachéale pré-hospitalière à la gestion des voies aériennes avec un ballon et un masque chez des enfants nécessitant une prise en charge des voies aériennes après un arrêt cardiaque, des troubles respiratoires primaires ou des blessures sévères. Il n y avait aucun bénéfice global pour l intubation trachéale; au contraire, parmi les enfants ayant besoin de prise en charge des voies aériennes pour un problème respiratoire, ceux randomisés à l intubation avait un taux de survie plus faible que ceux dans le groupe avec masque et ballon. L étude Ontario Pre-hospital Advanced Life Support (OPALS) n a pas non plus relevé d augmentation dans le taux de survie à la sortie de l hôpital quand le personnel compétent pour l intubation trachéale et l injection de médicaments cardiaques de soutien étaient ajoutés à un système optimisé avec BLS et défibrillateur externe automatisé. Les avantages de l intubation endotrachéale par rapport à la ventilation avec masque et ballon comprennent le maintien de la perméabilité des voies aériennes, lesquelles sont protégées de l aspiration du contenu gastrique ou de sang de l oropharynx, la capacité à fournir un volume courant adéquat de façon fiable, même lorsque les compressions thoraciques sont ininterrompues, la possibilité de libérer les mains des sauveteurs pour d autres tâches et la capacité à aspirer les sécrétions des voies aériennes. L utilisation d un ballon avec masque comporte plus de risques de causer une distension gastrique, laquelle, en théorie, est plus susceptible de causer une régurgitation et le risque d aspiration. Ce risque théorique reste cependant toujours à démontrer dans des études cliniques randomisées. Les désavantages de l intubation trachéale par rapport à la ventilation par ballon avec masque comprennent le risque d un mauvais placement non reconnu du tube trachéal (jusqu à 17% dans certaines études sur l arrêt cardiaque extra-hospitalier), une prolongation du délai sans compressions thoraciques pendant la tentative d intubation trachéale (les essais d intubation trachéale représentaient près de 25% de l ensemble des interruptions de RCP dans une étude pré-hospitalière) et un taux d échec comparativement élevé. Le taux de succès des intubations trachéales est corrélé à l expérience du sauveteur en matière d intubation. Les taux d échec des intubations atteignent 50% dans des systèmes préhospitaliers avec un faible volume de patients et des sauveteurs qui ne pratiquent pas des intubations fréquemment. Le coût de la formation du personnel préhospitalier à la réalisation de l intubation doit également être pris en considération. Le personnel de santé qui réalise l intubation en pré-hospitalier ne devrait la faire que dans un programme structuré et contrôlé qui devrait inclure une formation complète axée sur les compétences et des possibilités régulières de les actualiser. Les sauveteurs doivent par conséquent peser les risques et les bénéfices de l intubation trachéale face à la nécessité de réaliser des compressions thoraciques efficaces. L essai d intubation va nécessiter une interruption des compressions thoraciques mais, une fois le dispositif en 7

82 76 Chapitre 7 Gestion des voies aériennes et ventilation place, la ventilation ne va plus requérir d interruption supplémentaire des compressions thoraciques. Le personnel expérimenté dans la gestion avancée des voies aériennes devrait être capable de réaliser la laryngoscopie sans arrêter les compressions thoraciques; une brève pause dans les compressions ne sera requise qu au moment où le tube est passé à travers les cordes vocales. Sinon, pour éviter toute interruption des compressions thoraciques, la tentative d intubation peut être différée jusqu au RACS. Aucune tentative d intubation trachéale ne devrait interrompre les compressions thoraciques pour plus de 10 secondes; si l intubation n est pas réalisable en respectant ces contraintes, recommencer la ventilation au masque avec ballon ou avec un dispositif supraglottique. Après l intubation trachéale, le bon positionnement du tube doit être confirmé et le tube doit être fixé de façon adéquate. S il existe le moindre doute quant à la position correcte du tube, l enlever et ré-oxygéner le patient avant de procéder à un autre essai. Dans certains cas, la laryngoscopie et l essai d intubation peuvent se révéler impossibles ou mener à une détérioration potentiellement mortelle de l état du patient. De telles circonstances incluent une épiglottite aigüe, une pathologie pharyngée, un trauma crânien (quand les réflexes de toux et les réactions de lutte peuvent causer une augmentation supplémentaire de la pression intracrânienne) ou des patients avec lésion de la colonne cervicale. Dans ces circonstances, des compétences spécialisées peuvent être nécessaires, comme le recours à des médicaments anesthésiants ou à une laryngoscopie par fibroscopie optique. L utilisation de ces techniques nécessite un niveau élevé de compétence et d entraînement. L équipement essentiel pour l intubation trachéale Un laryngoscope - généralement une lame courbe de type Macintosh. Plusieurs tailles sont disponibles, mais une taille 3 sera adéquate pour la plupart des patients. Vérifier la lampe et la batterie régulièrement et juste avant l utilisation et s assurer que des rechanges sont immédiatement disponibles. Des sondes trachéales avec ballonnet - une sélection devrait être disponible pour s adapter à la taille du patient. Un tube de diamètre interne de 8 mm convient pour un homme adulte et un tube de diamètre interne de 7 mm pour une femme adulte. Des tailles 6, 7 and 8 mm vont en général couvrir les besoins immédiats des adultes. La disponibilité de plus petites sondes trachéales sera utile pour des patients avec des conditions provoquant un rétrécissement des voies aériennes supérieures. Une seringue pour gonfler le ballon. Matériel pour confirmer la mise en place correcte du tube trachéal. Equipements additionnels: - du gel lubrifiant soluble dans l eau; - une pince de Magill; - des introducteurs de type bougie élastique ou stylet semi-rigide; - du ruban adhésif ou bandage pour sécuriser la position du tube; - un appareil d aspiration avec une extrémité large et rigide (par exemple Yankauer) et une gamme de plus petits cathéters souples. Procédures post-intubation Après une intubation réussie, connecter le tube trachéal (via un adaptateur si nécessaire) à un dispositif de ventilation, par exemple un sac autogonflant, et ventiler avec la plus forte concentration d oxygène disponible. Gonfler le ballonnet du tube trachéal juste assez pour arrêter une fuite d air lors de l insufflation. Confirmer le placement correct du tube trachéal par une évaluation clinique ET une technique de confirmation secondaire - la capnographie étant la technique secondaire la plus fiable (voir ci-dessous). Continuer la ventilation avec une concentration élevée d oxygène jusqu au RACS et jusqu à ce que les saturations en oxygène soient enregistrables. Fixer le tube avec un bandage ou un cordon. Le ruban adhésif n est pas fiable si le visage est humide. Une canule de Guedel oropharyngée peut être insérée à côté du tube trachéal pour le maintenir en position et pour prévenir des dommages causés par des morsures quand le patient reprend conscience. Confirmation de la position correcte du tube trachéal Une intubation œsophagienne non reconnue est la complication la plus sérieuse d une tentative d intubation trachéale. L utilisation systématique de techniques primaires et secondaires afin de confirmer le placement correct de la sonde trachéale réduira ce risque. Evaluation clinique L évaluation primaire inclut l observation de l expansion bilatérale du thorax, l auscultation sur les champs pulmonaires dans les creux axillaires des

83 Chapitre 7 Gestion des voies aériennes et ventilation Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 77 deux côtés (les bruits de respiration doivent être égaux et adéquats) et sur l épigastre (des bruits de respiration ne doivent pas être audibles). Les signes cliniques d un placement correct du tube (condensation dans le tube, élévation du thorax, bruits respiratoires à l auscultation du thorax et absence de bruits aériques dans l estomac) ne sont pas complètement fiables. La sensibilité rapportée (la proportion d intubations trachéales correctement identifiées) et la spécificité (proportion d intubations œsophagiennes correctement identifiées) de l évaluation clinique sont variables. trachéal du tube est considéré vérifié si la couleur ocre persiste après quelques ventilations. Bien que les détecteurs colorimétriques de CO 2 identifient le placement assez bien chez les patients avec une bonne perfusion, ces dispositifs sont moins précis que l évaluation clinique chez les patients en arrêt cardiaque parce que le flux sanguin pulmonaire peut être si bas qu il n y a pas assez de dioxyde de carbone exhalé. En outre, si le tube trachéal est dans l œsophage, six ventilations peuvent entraîner une distension gastrique, des vomissements et une aspiration. La confirmation secondaire du placement d un tube trachéal par le monitoring du CO 2 expiré ou par un dispositif de détection œsophagien devrait réduire le risque d intubation œsophagienne non reconnue, mais les performances des appareils disponibles varient considérablement. En outre, aucune des techniques de confirmation secondaire ne va différencier un tube placé dans la bronche souche d un autre placé correctement dans la trachée. Dispositif de détection œsophagien Le détecteur œsophagien crée une force d aspiration à l extrémité trachéale du tube, soit en aspirant au moyen d une seringue de gros calibre, soit en libérant un ballon flexible initialement comprimé. De l air est aspiré aisément à partir des voies respiratoires inférieures à travers un tube trachéal positionné au niveau de la trachée rigide, grâce à son support cartilagineux. Quand le tube est dans l œsophage, de l air ne peut pas être aspiré parce que l œsophage se collabe lors d une tentative d aspiration. Le détecteur œsophagien peut induire en erreur chez les patients avec obésité morbide, grossesse avancée ou asthme sévère ou en présence de sécrétions trachéales importantes; dans ces conditions, la trachée peut se collaber quand l aspiration est tentée. Les détecteurs du dioxyde de carbone Les détecteurs de CO 2 mesurent la concentration de dioxyde de carbone expiré par les poumons. La persistance de CO 2 expiré après six ventilations confirme la position du tube trachéal au niveau de la trachée ou de la bronche souche. La confirmation du placement correct au-dessus de la carina va requérir l auscultation bilatérale du thorax au niveau des lignes médio-axillaires. Globalement, il existe trois types de dispositifs de détection de dioxyde de carbone: 2. Les dispositifs électroniques numériques mesurent en général l ETCO 2 grâce à un spectromètre à infrarouge et affichent les résultats avec un nombre; ils n apportent pas un affichage graphique sous forme d onde du cycle respiratoire sur un capnographe. 3. Les détecteurs de CO 2 en fin d expiration qui incluent un affichage graphique sous forme d onde (capnographe) sont les plus fiables pour la vérification de la position du tube trachéal en cas d arrêt cardiaque. Les études concernant le monitoring de la capnographie sous forme d onde pour vérifier la position du tube trachéal chez les victimes d arrêt cardiaque montrent une sensibilité et une spécificité de 100% dans l identification du placement correct du tube trachéal. Le monitoring de la capnographie sous forme d ondes est le moyen le plus sensible et le plus spécifique de confirmer et de surveiller en continu la position d un tube trachéal chez les victimes d un arrêt cardiaque et devrait compléter l évaluation clinique (auscultation et visualisation du passage du tube à travers les cordes). La capnographie sous forme d onde ne va pas permettre de distinguer une position trachéale d une position bronchique du tube - une auscultation minutieuse est essentielle. Des moniteurs portables rendent la confirmation initiale de la capnographie et un suivi continu de la position du tube trachéal possibles dans presque toutes les situations, y compris en dehors de l hôpital, au service d urgence et dans des endroits à l intérieur de l hôpital où une intubation trachéale est réalisée. En outre, la capnographie sous forme d onde peut être un indicateur sensible du RACS. Ce monitoring peut s avérer utile en cas d AEssP Des détecteurs colorimétriques de dioxyde de carbone de fin d expiration (ETCO 2 ) à usage unique utilisent un papier litmus pour détecter les émissions de CO 2. Ces dispositifs donnent généralement des lectures de violet (ETCO 2 <0,5%), ocre (ETCO 2 0,5 à 2%) et jaune (ETCO 2 >2%). Dans la plupart des études, le placement En l absence d un monitoring de capnographie, il peut être préférable d utiliser un dispositif supraglottique quand une gestion avancée des voies aériennes est indiquée.

84 78 Chapitre 7 Gestion des voies aériennes et ventilation Problèmes potentiels durant l intubation trachéale. Des variantes anatomiques et pathologiques qui peuvent compliquer l intubation ou la rendre impossible incluent un rétrognatisme, un cou court, un faible mouvement de l articulation temporo-mandibulaire, des incisives proéminentes, une ouverture étroite de bouche, une nuque raide ou un trismus. Si les cordes vocales ne peuvent pas être visualisées, ne pas faire la moindre tentative pour insérer le tube à l aveugle. Souvent, une bougie élastique peut être insérée à travers la glotte plus facilement qu un tube trachéal et, une fois en place, le tube peut être positionné sur la bougie et guidé (comme glissé sur un rail) à l intérieur de la trachée. Un stylet d intubation peut aussi être utilisé pour rigidifier et préformer la courbure du tube ou le guider à l intérieur du larynx. Des problèmes durant l intubation peuvent être causés par: Brûlures au visage et traumatisme - il peut être impossible d utiliser des techniques BLS ou d intuber des patients en cas de lésions faciales sévères ou de brûlures des voies aériennes supérieures. Dans de tels cas, il peut être nécessaire d établir un abord chirurgical, par exemple une cricothyroïdotomie (voir ci-dessous). Pathologie des voies aériennes supérieures, par exemple tumeurs, infection, gonflement par anaphylaxie, etc. Dents endommagées ou prothèse dentaire - des lésions peuvent survenir si des pressions excessives sont exercées. Une bonne technique d intubation devrait réduire ce risque. Régurgitations gastriques - toujours avoir à disposition un système d aspiration fonctionnel et des canules de grand diamètre. Serrement des dents (trismus) - dans les étapes initiales de la réanimation, une RCP de bonne qualité peut empêcher le profond niveau d inconscience requis pour une intubation trachéale. Dans ce cas, utiliser les techniques de gestion de base des voies aériennes et de ventilation. La pression cricoïde (Manœuvre de Sellick) Chez les patients qui ne sont pas en arrêt cardiaque, la pression cricoïde peut offrir une certaine protection contre l inhalation, mais elle peut aussi gêner la ventilation ou interférer avec une intubation trachéale. Le rôle de la pression cricoïde pendant l arrêt cardiaque n a pas été étudié. L application d une pression cricoïde pendant une ventilation avec ballon et masque réduit l inflation gastrique. Des études concernant des patients anesthésiés montrent toutefois que la pression cricoïde nuit à la ventilation chez de nombreux patients, qu elle augmente les pressions maximales d inspiration et cause une obstruction complète pour jusqu à 50% des patients en fonction de la pression appliquée (dans la gamme de pression efficace recommandée). Ne pas utiliser la pression cricoïde de manière systématique pour les arrêts cardiaques. Si la pression cricoïde est utilisée lors d un arrêt cardiaque, ajuster, détendre ou relâcher la pression si elle gêne la ventilation ou le placement du tube trachéal. Le cartilage cricoïde se trouve immédiatement en-dessous du cartilage thyroïde (pomme d Adam), où il forme un anneau complet à l extrémité supérieure de la trachée. Une pression de 30 N (3 kg) est appliquée dans l axe antéropostérieur, forçant l anneau cricoïde vers l arrière, ce qui comprime l œsophage contre la colonne vertébrale (Figure 7.16). Ne pas appliquer la pression cricoïde en cas de vomissements actifs: cela peut provoquer une rupture œsophagienne. Intubation œsophagienne - elle ne devrait pas être méconnue si les protocoles recommandés sont suivis, particulièrement si le placement du tube trachéal est confirmé avec un dispositif de détection œsophagien et/ou la capnométrie et capnographie. En cas de doute, enlever le tube et ré-oxygéner les poumons en utilisant le ballon avec masque. Lésion possible de la colonne cervicale - la suspecter chez tous les patients qui ont une histoire de trauma fermé majeur. Utiliser la stabilisation manuelle en ligne (SMEL) de la tête et du cou et s assurer que l intubation est réalisée par un opérateur expérimenté.

85 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 79 être insérée complètement, sans résistance nette. En dernier recours, lorsque la ventilation et l intubation sont impossibles et que les alternatives, par exemple un dispositif supraglottique pour les voies aériennes, sont inefficaces, il sera nécessaire de réaliser une cricothyroïdotomie (voir plus bas). Même si les techniques avancées de prise en charge des voies aériennes décrites ont été inclues, ces descriptions ne sont pas supposées remplacer une pratique sur mannequin ou sur des patients anesthésiés, sous la direction d un anesthésiste. L intubation trachéale pendant un arrêt cardiaque ne doit être tentée que par des personnes qui réalisent cette procédure régulièrement. Aides à l intubation Figure 7.16 Pression cricoïde Lame alternative du laryngoscope La lame Macintosh est une bonne lame d utilisation générale et une taille 3 est adaptée à la majorité des adultes. Parfois une lame plus longue, de taille 4, convient mieux pour des patients très grands avec un cou inhabituellement long. Le laryngoscope à levier de McCoy possède une extrémité articulée et va souvent améliorer la vue lors d une laryngoscopie. Une série de nouveaux vidéo laryngoscopes est également disponible, mais ils sont coûteux et peu susceptibles d être à disposition dans la plupart des situations d arrêt cardiaque. Un nouveau laryngoscope à fibres optiques d usage unique (Airtraq) qui permet la visualisation directe du larynx via un écran peut se révéler plus utile dans des situations d arrêt cardiaque, mais, dans ce contexte, ce nouveau laryngoscope n a été étudié qu avec des mannequins. Aspiration Utiliser une sonde d aspiration large et rigide (Yankauer) pour enlever les liquides (sang, salive et contenus gastriques) des voies aériennes supérieures. Cette manœuvre est réalisée de manière optimale sous vision directe pendant l intubation, mais ne doit pas retarder l obtention de voies aériennes sécurisées. L aspiration endotrachéale doit être réalisée le plus brièvement possible et le patient doit être ventilé avec de l oxygène à 100% avant et après la procédure. Utiliser des sondes d aspiration flexibles et de petit calibre pour l aspiration trachéale et les introduire directement à l intérieur de la sonde trachéale. Cricothyroïdotomie Parfois, il sera impossible de ventiler un patient apnéique par le ballon avec masque ou d introduire un tube trachéal ou un autre dispositif pour les voies aériennes. Cela peut se produire chez des patients avec des traumas du visage importants ou une obstruction laryngée causée par un œdème, par exemple anaphylaxie, ou un corps étranger. Dans ces circonstances, il sera nécessaire de créer un accès chirurgical aux voies aériennes en dessous du niveau de l obstruction. Une trachéostomie en urgence est contre-indiquée en raison du temps qu elle nécessite et des compétences chirurgicales et du matériel considérables qu elle requiert. Une hémorragie importante peut survenir. 7 Les introducteurs Si la visualisation du larynx est difficile, une bougie flexible peut aider à guider le tube trachéal dans le larynx. Idéalement l insérer dans le larynx de façon séparée - le tube étant ensuite introduit sur cet introducteur jusque dans la trachée. Lorsqu il est correctement placé, le passage libre de la bougie est stoppé par le diamètre plus petit des voies aériennes au niveau de l arbre bronchique; une bougie placée accidentellement dans l œsophage peut Une cricothyroïdotomie chirurgicale sécurise de manière définitive les voies aériennes et permet de ventiler le patient jusqu à ce qu une intubation semi-élective ou une trachéostomie soit réalisée. Une cricothyroïdotomie à l aiguille est une procédure nettement plus temporaire qui ne fournit qu une oxygénation à court terme. Elle nécessite un gros calibre, un cathéter sans plicature, une source d oxygène à haute pression et elle peut provoquer un grave barotraumatisme. Elle est aussi prédisposée à l échec en raison de la coudure du cathéter et elle ne convient pas pour un transfert de patient.

86 80 Chapitre 7 Gestion des voies aériennes et ventilation Cricothyroïdotomie chirurgicale Contrairement à la cricothyroïdotomie à l aiguille, la technique chirurgicale permet d obtenir des voies aériennes protégées par une sonde avec ballonnet. Des pressions plus élevées dans les voies aériennes peuvent être générées et une aspiration trachéale est possible. Une cricothyroïdotomie chirurgicale permet une ventilation des poumons malgré une obstruction complète des voies aériennes au niveau ou au-dessus de la glotte. Procédure pour cricothyroïdotomie chirurgicale Le patient est couché sur le dos avec la tête en extension modérée si possible. Identifier la membrane cricothyroïdienne, l espace en retrait situé juste au-dessus du cartilage cricoïde et en dessous du cartilage thyroïde. Inciser la peau au niveau de cette membrane et étendre l incision à travers la membrane cricothyroïde. Faire une incision verticale dans la peau et une incision horizontale au niveau de la membrane cricothyroïde; cela permet d éviter l artère cricothyroïdienne positionnée un peu plus haut. Utiliser le manche d un scalpel ou une pince pour ouvrir l incision au niveau de la membrane cricothyroïdienne. Insérer un tube trachéal de taille adaptée dans la trachée et gonfler le ballon. Ne pas introduire la sonde trop loin dans la trachée: la carina est proche. Ventiler les poumons avec un ballon autogonflable standard attaché à une source d oxygène à haut débit. L exhalation d air survient directement à travers la sonde trachéale et l aspiration de la trachée est également possible. Points essentiels Lorsqu elle est réalisée par du personnel compétent et expérimenté, l intubation trachéale est une technique efficace de gestion des voies aériennes pendant la réanimation cardio-pulmonaire. Dans des mains non expertes, les interruptions prolongées des compressions thoraciques et le risque élevé d échec et d autres complications (par exemple intubation œsophagienne non reconnue) rendent les essais d intubation trachéale potentiellement délétères. Confirmer la position correcte du tube par auscultation et capnographie. En raison de la présence de risques importants de lésions secondaires, cette méthode ne devrait être utilisée qu avec des patients dont l état se détériore en raison de problèmes ingérables des voies aériennes.

87 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 81 Section 4. La ventilation mécanique de base Objectifs d apprentissage Comprendre: Le rôle des respirateurs automatiques dans la période péri-arrêt Chez les patients non intubés, le sauveteur a les deux mains libres pour le maintien du masque et l alignement des voies aériennes. La pression cricoïde peut être appliquée d une main tandis que l autre assure l étanchéité du masque sur le visage. Chez les patients intubés, le sauveteur peut se consacrer à d autres tâches. Une fois réglés, ils fournissent un volume courant, une fréquence respiratoire et un nombre de ventilations/ minute constant; ils peuvent par conséquent contribuer à éviter une ventilation excessive. Très peu d études envisagent les aspects spécifiques de la ventilation durant les manœuvres de réanimation avancée. Quelques données indiquent que les fréquences de ventilation réalisées par le personnel de santé durant un arrêt cardiaque sont excessives. Différents petits respirateurs portables automatiques peuvent être utilisés durant la réanimation. Ils sont en général alimentés par une source en oxygène. Si une bouteille d oxygène est utilisée à la fois pour fournir le patient en oxygène et pour alimenter le respirateur, son contenu peut être rapidement utilisé. La plupart des respirateurs automatiques garantissent un flux constant d air au patient durant l inspiration; le volume délivré dépend du temps d inspiration (un temps plus long donne un volume courant plus grand). Puisque la pression dans les voies aériennes augmente durant l inspiration, ces dispositifs ont souvent un seuil de pression limitée pour protéger les poumons contre un barotraumatisme. L expiration survient passivement dans l air ambiant. Régler initialement un respirateur automatique pour délivrer un volume courant de 6 ml/kg pour un poids corporel idéal à une fréquence de 10 ventilations par minute. Certains ventilateurs ont des commandes adaptées pour faciliter un ajustement facile et rapide pour les patients de différentes tailles, et d autres sont capables de variations sophistiquées dans les modes ventilatoires. En présence d une circulation spontanée, le réglage correct du respirateur sera déterminé par analyse des gaz du sang artériels du patient. Si un tube trachéal ou un dispositif supraglottique n a pas été inséré, ne pas réaliser de compressions thoraciques pendant la phase inspiratoire. Dès que le tube trachéal a été mis en place, il n est plus nécessaire d interrompre les compressions thoraciques pendant l inspiration. Si un dispositif supraglottique est en place, il peut être nécessaire de synchroniser les compressions thoraciques avec le respirateur si une fuite excessive se produit. Certains premiers intervenants professionnels (par exemple police, pompiers ou encadrement sportif) peuvent utiliser de simples respirateurs pour autant qu ils aient été entraînés de manière adéquate. Apport d oxygène passif En présence d une perméabilité des voies respiratoires, les compressions thoraciques seules peuvent conduire à une certaine ventilation des poumons. L oxygène peut être délivré passivement, soit par un tube trachéal adapté ou par la combinaison d une canule oropharyngée et d un masque à oxygène standard avec réservoir sans rebreathing. Il n y a pas suffisamment de preuves pour étayer ou réfuter l utilisation de l apport d oxygène passif pendant la RCP pour améliorer les résultats en comparaison avec l apport d oxygène par ventilation en pression positive et, en attendant que de nouvelles données soient disponibles, l apport passif d oxygène sans ventilation n est actuellement pas recommandé pour une utilisation de routine durant la RCP. Points essentiels Les respirateurs automatiques peuvent être un complément utile en cours de réanimation cardio-pulmonaire, bien qu il existe peu de données sur leur usage. Leur utilisation en toute sécurité exige une formation appropriée. 7 Les respirateurs automatiques présentent de nombreux avantages par rapport aux autres méthodes de ventilation:

88 82 Chapitre 7 Gestion des voies aériennes et ventilation Littérature complémentaire Deakin CD, Morrison LJ, Morley PT, et al International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 8: Advanced Life Support. Resuscitation 2010;81:e93-e169. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 4. Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2010;81: Nolan JP, Soar J. Airway techniques and ventilation strategies. Curr Opin Crit Care 2008;14: Wang HE, Simeone SJ, Weaver MD, Callaway CW. Interruptions in cardiopulmonary resuscitation from paramedic endotracheal intubation. Ann Emerg Med 2009;54:

89 8 CHAPITRE Monitoring cardiaque, Electrocardiographie et Reconnaissance du Rythme 83 Objectifs d apprentissage Comprendre: Les indications du monitoring ECG. Les techniques du monitoring ECG. Introduction L origine du signal ECG. Lors d un arrêt cardiaque, l identification du rythme cardiaque va aider à déterminer le traitement correct. Réaliser un monitoring cardiaque aussi vite que possible lors d un arrêt cardiaque. Chez de nombreux patients, qui ont été réanimés après un arrêt cardiaque, il persiste un risque substantiel d autres troubles du rythme et d arrêt cardiaque. Maintenir le monitoring cardiaque chez les personnes réanimées après un arrêt cardiaque jusqu à ce que l on soit certain que le risque de récidive est très faible. Certains patients présentent une arythmie qui peut entraîner un arrêt cardiaque ou une autre détérioration grave de leur état clinique. La détection précoce et le traitement de l arythmie peuvent prévenir un arrêt cardiaque chez certains patients et une détérioration potentiellement mortelle chez d autres. Les patients à risque incluent ceux qui souffrent d arythmie persistante associée à une cardiopathie structurelle, à des douleurs à la poitrine, à une insuffisance cardiaque, à une réduction du niveau de conscience ou à un choc. Chez tous les patients avec arythmie cardiaque persistante et risque de détérioration, réaliser un monitoring cardiaque et chaque fois que possible enregistrer un ECG à 12 dérivations de bonne qualité. Le monitoring seul ne va pas toujours permettre une reconnaissance précise du rythme L importance de l enregistrement de l ECG. Les rythmes cardiaques associés à l arrêt cardiaque. Comment identifier les autres arythmies fréquentes. et il est important de documenter les arythmies pour des décisions ultérieures si nécessaire. Certaines personnes présentent des symptômes (généralement des syncopes) causés par une arythmie cardiaque intermittente qui, si elle reste non documentée et non traitée, pourrait mener à un arrêt cardiaque ou une mort subite. Toutefois, l arythmie peut ne pas être présente au moment de l évaluation initiale. Chez les patients qui présentent des syncopes, réaliser un examen clinique approfondi et enregistrer un ECG à 12 dérivations. Les gens qui ont présenté des syncopes vagales sans complication, des syncopes réactionnelles (telles que syncope après effort ou de miction) ou une syncope due à l hypotension orthostatique ne nécessitent pas de surveillance cardiaque ni en général d hospitalisation. Chez ceux qui ont présenté une syncope inexpliquée, surtout durant l exercice, ceux qui ont eu une syncope et ont des signes de maladie cardiaque structurelle, ou un ECG anormal (en particulier un intervalle QT prolongé ou QRS larges 0,12 seconde) commencer le monitoring cardiaque et organiser une évaluation cardiovasculaire par d autres spécialistes. Un monitoring ECG à une seule dérivation n est pas une technique fiable pour mettre en évidence une ischémie myocardique (dépression/élévation du segment ST ou changements des ondes T). Enregistrer des ECG répétés à 12 dérivations pour les gens souffrant de douleurs thoraciques évocatrices d un syndrome coronarien aigu.

90 84 Chapitre 8 Monitoring cardiaque, electrocardiographie et reconnaissance du rythme Durant un arrêt cardiaque, la reconnaissance d une fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire sans pouls (FV/TV) en tant que rythme avec choc indiqué est cruciale pour l administration d un traitement efficace. Les défibrillateurs externes automatisés (DEA) ou semiautomatisés (DSA) peuvent identifier ces rythmes avec précision grâce à une analyse électronique. Si un rythme avec choc indiqué est présent, le défibrillateur va se charger au niveau d énergie approprié et signaler à l opérateur qu un choc est nécessaire. L introduction des DEA a permis que la réanimation de patients en FV/TV soit réalisée par des gens sans compétence pour la reconnaissance du rythme, à la fois à l hôpital et à l extérieur. L analyse précise de certaines anomalies du rythme cardiaque requiert de l expérience et des compétences; un non expert peut cependant interpréter la plupart des rythmes de manière suffisante pour identifier le traitement approprié. La principale priorité est de reconnaître que le rythme est anormal et que la fréquence cardiaque est lente ou rapide de façon inappropriée. Utiliser l approche structurée, décrite dans ce chapitre, pour l interprétation du rythme afin d éviter les erreurs. Le besoin d un traitement immédiat va être largement déterminé par les répercussions de l arythmie sur le patient plutôt que par la nature de l arythmie. En présence d une arythmie, d abord évaluer le patient (utiliser l approche ABCDE) et ensuite interpréter le rythme aussi précisément que possible. Traiter le patient, pas l ECG! Techniques de monitoring de l ECG Les appareils de monitoring cardiaque Les appareils de monitoring cardiaque montrent l ECG sur un écran en temps réel. Le signal est obtenu à partir d électrodes adhésives placées sur la peau du patient et transmis au moniteur soit par des fils, soit par télémétrie. Beaucoup de systèmes de moniteurs ont d autres caractéristiques, telles que la possibilité d imprimer des fragments du tracé ECG ou de stocker différents tracés. La plupart des moniteurs comprennent un affichage du rythme cardiaque et certains sont pourvus d alarmes programmables pour déclencher un signal d alerte quand le rythme cardiaque passe en dessous ou au-dessus de limites présélectionnées. De nombreux systèmes permettent un monitoring pour d autres paramètres, comme la tension artérielle ou la saturation en oxygène, lesquels sont importants pour l évaluation d un patient à risque. Le traitement numérique du signal ECG permet une analyse électronique du rythme cardiaque. Si un patient nécessite un monitoring, s assurer que le moniteur est observé afin qu une réaction immédiate puisse être garantie si nécessaire, si le rythme venait à changer. Comment attacher le moniteur Attacher les électrodes au patient en utilisant les positions représentées sur le figure 8.1. Ceci va permettre un monitoring dans les «dérivations périphériques modifiées» I, II ou III. S assurer que la peau est sèche, pas trop moite (utiliser un tampon avec alcool et/ou une compresse sèche pour nettoyer) et soit placer les électrodes sur une partie de peau dépourvue de pilosité soit raser une pilosité trop abondante. Placer les électrodes sur les surfaces osseuses plutôt que sur les muscles afin de minimiser l interférence liée aux artefacts musculaires sur le signal ECG. Des positions d électrodes différentes peuvent être utilisées si nécessaire (par exemple trauma, chirurgie récente, maladie cutanée). Figure 8.1 Position des électrodes pour le monitoring ECG en utilisant les dérivations périphériques modifiées La plupart des électrodes ont une couleur spécifique pour aider à un placement correct. Les positions classiques (à l exception des Etats-Unis) utilisent le rouge pour le bras droit, le jaune pour le bras gauche, le vert pour la jambe (en général placée au niveau de l abdomen ou de la paroi thoracique inférieure gauche) pour les dérivations périphériques modifiées. Parfois une quatrième électrode noire est disponible (généralement placée sur le côté droit de l abdomen ou sur la paroi thoracique inférieure droite). Commencer le monitoring dans la dérivation modifiée II car celle-ci affiche généralement les ondes P sinusales et les complexes QRS avec une bonne amplitude, mais passer à une autre dérivation si nécessaire pour obtenir le meilleur signal ECG. Essayer de minimiser les artefacts liés aux mouvements et aux muscles en expliquant aux patients le

91 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 85 but du monitoring, en empêchant tout refroidissement et en les maintenant détendus. détectée sur un moniteur, enregistrer un tracé du rythme chaque fois que c est possible. Monitoring en urgence En situation d urgence, comme face à un patient inconscient, évaluer le rythme cardiaque aussi rapidement que possible en appliquant les électrodes auto-adhésives, lesquelles peuvent être utilisées pour le monitoring et l administration «mains libres» des chocs (Figure 8.2). Appliquer les électrodes dans les positions conventionnelles, en dessous de la clavicule droite et au niveau de la ligne axillaire moyenne gauche. Utiliser les positions antérieure et postérieure comme alternative si les positions classiques ne peuvent pas être utilisées (par exemple pacemaker permanent en position pectorale droite, trauma de la paroi thoracique). L application rapide des palettes d un défibrillateur manuel permet également de déterminer le rythme cardiaque rapidement (quick look), mais dans la plupart des environnements de soins de santé, ces palettes ont été remplacées par des palettes auto-adhésives mains libres. Si l arythmie persiste suffisamment longtemps, enregistrer un tracé ECG à 12 dérivations. Il n est pas toujours possible d identifier une arythmie sur un tracé ECG d une seule dérivation. Le cœur est un organe tridimensionnel et un ECG à 12 dérivations examine les signaux électriques du cœur en trois dimensions. Parfois, les caractéristiques qui permettent l identification précise du rythme cardiaque sont visibles seulement dans une ou deux dérivations de l ECG à 12 dérivations et n auraient pas été visualisées sur un enregistrement d une seule dérivation de n importe quelle autre dérivation (Figure 8.3). Ces enregistrements peuvent aider à l interprétation du rythme au moment même, mais ils sont aussi utiles pour des diagnostics ultérieurs et la planification du traitement à long terme. Par conséquent, la prise en charge efficace de toute arythmie, y compris d une arythmie associée à un arrêt cardiaque, inclut un enregistrement ECG de bonne qualité, de même qu une interprétation et un traitement instantanés. Des informations précieuses sur la nature et l origine d une tachyarythmie peuvent également être obtenues en enregistrant la réponse au traitement (par exemple massage du sinus carotidien, adénosine). Chaque fois que possible, la réponse à ces interventions doit être enregistrée par un ECG continu, si possible avec des dérivations multiples (Figure 8.4). Electrocardiographie de base Au repos, les cellules du système de conduction cardiaque et le myocarde sont polarisés. Une différence de potentiel d approximativement 90 millivolts est présente entre l intérieur de la cellule (qui est chargée négativement) et l espace extracellulaire. Un passage soudain d ions à travers la membrane cellulaire déclenche la dépolarisation, ce qui génère le signal électrique qui va se propager à travers tout le tissu de conduction et déclencher la contraction des cellules myocardiques. 8 Diagnostic à partir d un monitoring cardiaque Figure 8.2 Electrodes de défibrillation Utiliser les lectures d écran et impressions à partir d un monitoring cardiaque uniquement pour la reconnaissance du rythme; ne pas essayer d interpréter les anomalies du segment ST ou d autres éléments plus complexes de l ECG à partir des moniteurs. Lorsqu une arythmie est Dans un rythme sinusal normal, la dépolarisation est initiée dans un groupe de cellules «pacemaker» spécialisées appelé le nœud sino-atrial (SA), localisé à proximité de l entrée de la veine cave supérieure dans l oreillette droite. Une onde de dépolarisation se diffuse à partir du nœud sino-auriculaire à travers le myocarde auriculaire. Cela est visualisé sur l ECG par l onde P (Figure 8.5). La contraction auriculaire est la réponse mécanique à cette impulsion électrique. La transmission de ces impulsions électriques vers les ventricules se produit à travers des tissus de conduction spécialisés (Figure 8.6).

92 86 Chapitre 8 Monitoring cardiaque, electrocardiographie et reconnaissance du rythme I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 RHYTHM STRIP: II 25 mm/sec: 1 cm / mv Figure 8.3 ECG 12 dérivations montrant une tachycardie auriculaire, laquelle n est clairement visible que sur la dérivation V1 I II III avr avl RHYTHM STRIP: II 25 mm/sec: 1 cm / mv avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 Figure 8.4 ECG 12 dérivations montrant l effet de l adénosine lors d un flutter auriculaire. Un bloc AV transitoire démontre clairement que cette tachycardie régulière à complexes fins était un flutter auriculaire avec conduction AV 2:1

93 Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée 87 La dépolarisation du faisceau de His, de ses branches et du myocarde ventriculaire est visualisée sur l ECG par le complexe QRS (Figure 8.5). La contraction ventriculaire est la réponse mécanique à cette impulsion électrique. Entre l onde P et le complexe QRS il y a un court segment isoélectrique, lequel représente en majeure partie le délai de transmission à travers le nœud AV. La séquence normale de dépolarisation auriculaire suivie par la dépolarisation ventriculaire (onde P suivie d un complexe QRS) représente le rythme sinusal (Tracé 1). L onde T, qui suit le complexe QRS, représente la récupération du potentiel de repos au niveau des cellules du système de conduction et du myocarde ventriculaire (repolarisation ventriculaire). Nœud SA Nœud AV Faisceau de His Branche droite Branche gauche Figure 8.5 Composantes d un signal ECG normal Anterior division En raison de la rapidité de la transmission de l impulsion électrique de dépolarisation par le système de conduction normal à travers les deux ventricules, le complexe QRS normal est de durée relativement courte (normalement < 0,12 seconde). Lorsqu une branche du faisceau est atteinte ou détériorée, la conduction rapide vers le ventricule correspondant est empêchée. Les impulsions de dépolarisation circulent distalement de façon plus rapide via la branche intacte vers le ventricule concerné et ensuite plus lentement à travers le tissu myocardique normal vers l autre ventricule. Cette situation est appelée un bloc de branche. Parce que la dépolarisation des deux ventricules prend plus de temps qu à l ordinaire, ceci se traduit sur l ECG par un complexe QRS large (0,12 secondes ou plus). 8 Antéro-postérieure Figure 8.6 Conduction électrique au niveau du cœur D abord, il y a une conduction lente à travers le nœud auriculo-ventriculaire (AV), suivie par une conduction rapide vers le myocarde ventriculaire par un tissu de conduction spécialisé (fibres de Purkinje). Le faisceau de His transporte ces fibres depuis le nœud AV et ensuite se divise en une branche droite et une branche gauche, lesquelles se dispersent respectivement dans les ventricules droit et gauche. La conduction rapide à travers ces fibres garantit la contraction coordonnée des ventricules.