Tout sur le zizi! Dr H Le Hors

Transcription

1 Tout sur le zizi! Dr H Le Hors

2 Organogénèse et anatomie

3 Masculinisation : 8 e semaine Fusion des replis urétraux : 14e semaine Allongement du tubercule génital Evolution de la plaque urétrale Développement des tissus érectiles Recul et fusion des bourrelets génitaux Formation du prépuce

4 Malformations

5 Malformations Les plus fréquentes : Hypospadias

6 Hypospadias : définition Hypoplasie de la face inférieure de la verge : Méat urétral ectopique Hypoplasie des corps spongieux et du tissu cutané Prépuce en tablier Formes cliniques Formes postérieures Formes antérieures

7 Hypospadias : Formes antérieures H Balanique Retentissement : - «esthétique» - jet urinaire vers le bas H. Pénien antérieur

8 Hypospadias : Formes postérieures Retentissement fonctionnel +++ : - Miction assis - Coudure

9 Hypospadias : causes? Fréquence a doublé en 15 ans 20/ naissances, 1/250 garçons Causes suspectées : Causes suspectées : Déficit endocrinien : sécrétion ou récepteurs Facteurs génétiques (f familial) Ischémie (hypotrophes) Environnement : progestatifs, pesticides

10 Hypospadias : Prise en charge A la naissance : Vérifier : 2 testicules en place sinon : suspecter anomalie de différenciation ou hyperplasie congénitale des surrénales Bilan endocrinien : (Testo, D4A, AMH, Inhibine ) formes postérieures cryptorchidie associée Imagerie : écho- cysto dans les formes postérieures Consultation chirurgie pédiatrique précoce +++

11 Hypospadias : Prise en charge Traitement chirurgical : vers 7-8 mois Buts : - reconstruire l urètre - corriger la coudure - reconstruction ou ablation du prépuce en tablier D autant + complexe que l hypospadias est + postérieur

12 Hypospadias : Prise en charge Traitement chirurgical : vers 7-8 mois Nombreuses techniques temps dans les F antérieures (~48h hospit) 2-3 temps dans les F postérieures (hormonothérapie préop) Résultats : Bons dans F antérieures Aléatoires dans les F postérieures Risques : Fistules urétrales ++++ Sténoses de l urètre Coudure persistante

13 Malformations Les plus fréquentes : Hypospadias Plus rares : Epispadias Coudure, torsion Diphallia, agénésie

14 Epispadias Rare Forme mineure de l exstrophie vésicale Risque incontinence urinaire /atteinte du col vésical Détorsion Manuelle?

15 Coudure > 45, Torsion > 90 rares +++ Coudure ventrale = traitement d un hypospadias Coudure dorsale ou torsion Plastie des corps caverneux

16 Malformations Les plus fréquentes : Hypospadias Plus rares : Epispadias Coudure, torsion Diphallia, agénésie Autres malformations de l urètre : duplication, valves, diverticules.

17 Diverticule urétral Valve de l urètre antérieur Duplication urétrale Détorsion Manuelle? Coll. G Morrisson Lacombe

18 Micropénis?

19 Micropénis? Variations individuelles importantes Taille normale mesurée en déprimant la graisse prépubienne +++: Naissance : 3,5 cm +/- 0,4 cm lg - 3,3 +/- 0.3 cm circ 1 an : 4,7 cm +/- 0,8 cm 5 ans : 6 cm +/- 0,9 cm Dgc différentiel +++ = Fausse verge enfouie /graisse prépubienne

20 Micropénis Définition : taille inférieure à 2,5 DS en longueur +/- en circonférence Isolé ou associé à un hypospadias / insuffisance en testostérone / insuffisance en hormone de croissance pdt la vie fœtale bilan endocrinien et caryotype

21 Priapisme

22 Priapisme Définition : érection pathologique ne concerne que les corps caverneux Risque : fibrose cicatricielle des corps caverneux Causes en pédiatrie: = Stase / hyperviscosité : drépanocytose +++ # Hyper débit : fistule traumatique le plus souvent Traitement urgent : Ponction lavage des corps caverneux Injection intracaverneuse de phényléphrine Hyperhydratation, oxygénation. Détorsion Manuelle?

23 Prépuce

24 Prépuce : Phimosis? Prépuce : rôle mécanique, protection gland et méat urétral, tissu érogène Définition : sténose de l orifice préputial rendant le décalottage impossible Physiologique chez le nouveau-né et le jeune enfant (méat urétral visible)

25 Prépuce : Phimosis? Définition : étroitesse du prépuce rendant le décalottage impossible Physiologique chez le nouveau-né et le jeune enfant Associé à des adhérences balanopréputiales Sécrétion de smegma

26 Prépuce : Phimosis vrai rare Phimosis persistant à la puberté Anomalies de position de l orifice du prépuce Verge enfouie avec mictions préputiales Coll. R Moog P Brisson JPed Surg 2001, 36; 421

27 Prépuce : Complications Balano-posthite : = Infection de l espace balano-préputial Traitement local : Irrigation / antiseptique dilué x 2-3/j à la seringue Pas d antibiothérapie Puis corticothérapie locale 1mois Si pas d amélioration : indication chirurgicale

28 Prépuce : Complications Paraphimosis Décalottage irréductible Effet garrot : œdème+++ Réduction urgente +++ (sous AG si nécessaire) Puis corticothérapie 1 mois et cs chirurgie Détorsion Manuelle?

29 Prépuce : Complications Phimosis secondaires : Balanitis xéro-obliterans Cicatriciel (décalottage intempestifs, post-op) le plus souvent indication chirurgicale Détorsion Manuelle?

30 Prépuce : Prise en charge Ne rien faire +++ avant 5 ans Traitement Médical (complications ou gène) Corticothérapie locale :matin et soir /1 mois Bétaméthasone 0,1% Efficace dans ~80% des cas Libération des adhérences? En cas de gène, balanite ou uropathie Après corticothérapie Sous anesthésie locale (prilocaine) Détorsion Manuelle?

31 Prépuce : Prise en charge Traitement Chirurgical : Posthectomie (circoncision) : Pas sans risque! Hémorragie Sténose du méat 3% Sténose cicatricielle Nécrose, amputation du gland Fistule urétrale + accident d AG! Détorsion Manuelle?

32 Prépuce : Prise en charge Traitement Chirurgical : Posthectomie (circoncision) Alternative : Plastie d élargissement du prépuce Coll P Mouriquand

33 Prépuce : Prise en charge Indications du ttt chirurgical: F secondaires : balanitis xero-obliterans, cicatriciel Complications ( paraphimosis ) Prophylactique/ infections uropathies (???) Ne sont pas des indications : Hygiène (arrêt des circoncisions systématiques aux USA) Prévention du cancer du col, HIV car non prouvés! Détorsion Manuelle?

34 Prépuce : Demande de circoncision pour raison personnelle ou religieuse Convention des Droits de l enfant : «les mutilations génitales et les circoncisions doivent être proscrites et sont considérées comme préjudiciables à l enfant» Acte chirurgical sous AG = Risques anesthésiques (surtout avant 3 ans) Risques chirurgicaux Geste du même ordre que l esthétique mais enfant mineur, non demandeur. (limite de l autorité parentale?) En cas d accident : responsabilités professionnelles du chirurgien et de l anesthésiste engagées Que faire? Détorsion Manuelle? Demande pour «raisons personnelles» : les convaincre! Demande pour raison religieuse

35 Merci!