DEMANDE D INSCRIPTION ANNÉE SCOLAIRE 2017/2018

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1 DEMANDE D INSCRIPTION ANNÉE SCOLAIRE 2017/2018 ÉLÈVE NOM : Prénom(s) : / / Sexe : M F Né(e) le :. /. /.. Lieu de naissance (commune et département) : Adresse : Code postal : Commune : RESPONSABLES LÉGAUX* Mère Nom de jeune fille : Autorité parentale : Oui Non NOM Marital (nom d usage): Prénom Adresse : (si différente de celle de l'élève) Code postal : Commune : Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone travail : Numéro de poste : Courriel Père Autorité parentale : Oui Non NOM : Prénom : Adresse : (si différente de celle de l'élève) Code postal : Commune : Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone travail : Numéro de poste : Courriel

2 Autre responsable légal (personne physique ou morale) Autorité parentale : Oui Non Organisme : Personne référente : Fonction : Lien avec l enfant : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Téléphone portable : Courriel INFORMATIONS PÉRISCOLAIRES Repas l école : Repas fournis par les parents Oui Non Transport : Parents Autre Taxi RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ENFANT Suivi particulier Oui Non Orthophoniste Psychomotricien Psychologue Autre ( préciser) Renseignement sur sa santé, ses loisirs, sports pratiqués.. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE Autres informations susceptibles de concerner l école (fratrie, animaux de compagnie.): Motifs de votre demande d inscription dans notre établissement : Date et Signature du Père Date et Signature de la Mère Date et Signature du Tuteur

3 REGLEMENT FINANCIER Rentrée scolaire 2017/2018 Contributions, cotisations et prestations pour l'année 2017/2018 1) Contribution des familles : Frais d inscription : 150. Elles sont dues en totalité, pourr tous les élèves, partir du moment où ils sont inscrits dans l établissement. Ces cotisations sont annuelles et couvrent différentes prestations (frais administratifs, fournitures pour atelier éducatif, participation aux temps périscolaire l école de Sauverny..). Ils ne sont donc pas remboursés si la famille se désiste avant la rentrée scolaire. Adhésion l association : 15 annuel Frais de scolarité : Le montant mensuel de la contribution par enfant est de : Catégorie 0 A B C D E F G Revenus de la famille par mois (revenus nets) < 1149 de de de de de > > 6200 Scolarité fixe Scolarité variable Total Mensuel Total Trimestriel Total Annuel , , , , , , , Merci de nous fournir votre dernier avis d imposition. 2) Assurance : L établissement est assuré en responsabilité civile auprès de la compagnie «AXA Assurance». Chaque élève doit obligatoirement être assuré en responsabilité civile et individuel pour participer aux activités scolaire et extra-scolaire. Merci de nous fournir une attestation d assurance.

4 3) Activités et sorties pédagogiques : En outre, il peut être demandé, une participation diverses activités pédagogiques se déroulant dans l établissement (accueil d intervenant extérieur en théâtre, art plastiques, musique etc) ou hors de l établissement (visite d un musée, d une ferme, séance de cinéma, de théâtre ou de cirque etc. ). Le montant de «ces extra pédagogiques» est variable selon les activités. 4) Modalité de facturation et paiement : La facturation est trimestrielle : (1 er trimestre en septembre, 2 ème trimestre en décembre, 3 ème trimestre en mars). Le paiement peut se faire par chèque ou par virement : par trimestre ou par mois. 5) Repas Les repas sont pris la cantine de l école Jacques Janier Sauverny, 3 fois par semaine. L inscription et le règlement se font la mairie de Sauverny. Une fois par semaine, les élèves mangeront l école : le menu sera choisi (équilibré) par les élèves, l enseignant et l éducateur. Ils feront les courses et prépareront le repas. 6) Engagement des parents Les parents s engagent s investir dans la vie de l Association, afin de faire vivre l école des enfants et avec l aide de tous les bénévoles. Date et Signature du Père Date et Signature de la Mère Date et Signature du Tuteur

5 ENGAGEMENT FINANCIER Rentrée scolaire 2017/2018 Je soussigné(é) Père Mère Autre De l enfant ayant pris connaissance des modalités de paiement, nous engageons payer, EN TOTALITE, et dans les délais, les sommes dues (scolarité, contribution famille, et autres frais engagés) selon les modalités prévues sur le document. En cas de non-paiement des sommes dues, l élève se verra refuser l accès l école et au cours. Date et Signature du Père Date et Signature de la Mère Date et Signature du Tuteur

6 DROIT A L IMAGE Rentrée scolaire 2017/2018 Lors de diverses manifestations (sorties scolaires, spectacles, temps périscolaires dans d autres établissements ) ou activités au sein de l établissement, votre enfant peut être pris en photo. Acceptez-vous que la photo de votre enfant figure, sur les panneaux d expositions, des supports d informations, sur le site Internet de l établissement, reportage dans la presse? Quelle que soit votre réponse, nous vous prions de nous retourner le coupon-réponse ci-dessous. Avec nos remerciements, Claire Bertalmio Directrice de l établissement Madame et ou Monsieur Parents(s) de/ responsable légal de Elève de l école Un Grain d Amour Accepte (nt) Refuse(nt) Que des photos de mon enfant figurent, sur le site Internet de l établissement, sur les panneaux d expositions faites au sein ou hors de l établissement ou des supports d informations (bulletin de l établissement, plaquette de présentation, reportage dans la presse...) réalisés sous la responsabilité de l établissement. Fait. Le../../.. Signatures des parents

7 FICHE MEDICALE Rentrée scolaire 2017/2018 L Elève Responsable M Mme Nom Prénom Nom et Prénom Adresse Né(e) le Lieu de naissance Médecin de famille Nom Adresse Téléphone Date du dernier Rappel du vaccin DTP Portable Père Portable Mère Tél Prof. Père Tél Prof Mère Groupe sanguin Allergie : Merci de joindre la photocopie des vaccinations du carnet de santé Renseignements divers sur l élève À préciser Régine alimentaire : AUTORISATION D HOSPITALISATION Je soussigné, M et/ou Mme autorise le chef d établissement ou un de ses représentants faire appel un médecin ou faire transporter mon enfant l hôpital par ambulance des pompiers. En cas d urgence, un élève accidenté ou malade est orienté par les services de secours d urgence vers l hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Nom & N de téléphone d une personne ou des personnes susceptible de vous prévenir rapidement :.. Un élève mineur ne peut sortir de l hôpital qu accompagné de sa famille. Je demande l hôpital de : Assurance Sud-Léman-Saint Julien en Genevois Sécurité Sociale Oui Non Annemasse- Contamine/Arve Privée Pays de Savoie Annemasse Assurance privée Oui Non Annecy La Tour Meyrin Cantonal de Genève Clinique de Génolier Laquelle :.. Complémentaire santé : Autre, préciser Nom de l assurance scolaire :.. Le./ /. Signature des parents «Lu et Approuvé»

8 AUTORISATION D INTERVENTION CHIRURGICALE Je soussigné, M et/ou Mme autorise l anesthésie de notre enfant au cas où, victime d un accident ou d une maladie aigue évolution rapide, il/elle aurait subir une intervention chirurgicale. Le./ /. Signature des parents «Lu et Approuvé»

9 AUTORISATION POUR VENIR CHERCHER L ELEVE Rentrée 2017/2018 L enfant ne peut être confié qu des personnes MAJEURES en ayant l autorisation des parents ou d un responsable légal. Nous vous demandons de bien vouloir indiquer le nom des personnes, leur lien avec l enfant et si possible un numéro de téléphone. Nous, soussignons, Mme, M.père, mère, responsable légal (rayer la mention inutile) de l enfant.., autorisons les personnes indiquées ci-dessous venir récupérer notre enfant. Nom des personnes autorisées Lien avec l enfant Téléphone (si possible) Le / /. Signatures des parents