L ACTUALITÉ FÉDÉRALE

Transcription

1 L ACTUALITÉ FÉDÉRALE Le fédéralisme, la présidence Obama, et la politique entourant la réforme de l assurance-maladie Daniel Béland et Alex Waddan Remerciements Les auteurs remercient André Lecours et un lecteur anonyme qui leur ont fait part de leurs commentaires et suggestions. Daniel Béland souligne l aide obtenue dans le cadre du Programme des chaires de recherche du Canada. JUILLET-AOÛT 2013 Vol.4 No 3 Ce bulletin est publié par Réseau québécois de réflexion sur le fédéralisme 11-38, Place du Commerce, bureau 189 Montréal (Québec) H3E 1T8 Téléphone : info@ideefederale.ca Introduction Au début du printemps de 2010, après une bataille politique longue et antagoniste, le président démocrate Barack Obama a promulgué la loi sur la protection des malades et les soins abordables, ou Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA). Cette loi est l aboutissement de la réforme fédérale des soins de santé la plus ambitieuse et la plus coûteuse jamais adoptée par les États-Unis depuis le milieu des années soixante. Elle contient des dispositions complexes qui seront graduellement implantées au fil des ans, la mise en œuvre de la totalité de la loi n étant prévue que pour Ne serait-ce que par son ampleur, la loi aura un effet direct et puissant sur le fédéralisme aux États-Unis. L objet du bref article qui suit est d explorer certaines des nouvelles caractéristiques du fonctionnement de la loi, du point de vue du gouvernement fédéral américain et de celui des 50 États fédérés. L article commence par un aperçu de la relation entre le fédéralisme et les politiques de soins de santé aux États-Unis, suivi d une analyse du contenu actuel de la loi PPACA et de son incidence sur les relations entre le gouvernement fédéral et les États fédérés. Cet aspect de la discussion débouche sur des commentaires concernant l opposition à la loi manifestée par les gouverneurs républicains et sur la contestation judiciaire qu ils ont contribué à orchestrer. La Cour suprême des États-Unis a reconnu le caractère constitutionnel de la loi à la fin de juin Dans son jugement, la Cour a cependant déclaré inconstitutionnels certains

2 Comme au Canada, le fédéralisme est un aspect institutionnel fondamental du système de soins de santé aux États-Unis. aspects de la loi concernant l expansion proposée du programme Medicaid. Le jugement pourrait être lourd de conséquences pour l équilibre des pouvoirs entre le gouvernement fédéral et les États, qui pourraient aller jusqu à saper certains des objectifs de départ de la loi PPACA. Enfin, dans la dernière mais non moins importante partie de l article, les auteurs examinent les défis que représente la mise en œuvre de la loi dans le contexte du fédéralisme américain et la façon dont certains États ont décidé de ne pas coopérer pleinement dans le développement en cours de cette réforme. Le fédéralisme et l assurance-maladie aux États-Unis Comme au Canada, le fédéralisme est un aspect institutionnel fondamental du système de soins de santé aux États-Unis. Reflétant le partage des pouvoirs et des ressources dans ce pays, certains éléments programmatiques des mesures de soins de santé, d une complexité extraordinaire, sont centralisés alors que d autres sont gérés par les États (Sparer, 2011). Une courte description des deux principaux volets de ce système, tel qu il a vu le jour dans les années 1960, illustre cette constatation. Nous avons d un côté Medicaid, le programme d aide sociale destiné aux Américains à faible revenu, qui est opéré par les États et financé par le fédéral. Depuis les années 1960, Medicaid a connu de nombreuses expansions graduelles qui font que plus de 60 millions de personnes en bénéficient actuellement. Combiné au programme connexe d assurance-maladie pour les enfants (Child Health Insurance Program, ou CHIP), Medicaid représente aujourd hui plus de 43 % des transferts accordés par le gouvernement fédéral aux États et aux administrations locales (Kliff, 2012). Pourtant, malgré le rôle central joué par le gouvernement fédéral dans le cadre de Medicaid, les critères d admissibilité au programme et le mode d utilisation des fonds varient largement d un État à l autre, une situation qui s explique par la flexibilité dans la mise en œuvre de Medicaid dont jouit chaque État : «Pour participer à Medicaid, les États fédérés sont tenus de respecter les exigences de base du gouvernement fédéral; cependant, chaque État dispose d une grande flexibilité qui lui permet d offrir des avantages et une protection qui dépassent le seuil minimal établi pour le programme, de déterminer comment les soins de santé sont fournis, et de choisir les fournisseurs et leur mode de paiement» (Snyder et coll : 1). L une des préoccupations grandissantes de nombreux États vient du fait que bien que le gouvernement fédéral paie la majorité des coûts de Medicaid, il s agit tout de même de la première ou de la deuxième source de dépense en importance dans chaque État (Berliner, 2013 : 134). Le programme étant assorti d incitatifs fiscaux, les États hésitent à réduire leurs propres dépenses dans le cadre de Medicaid puisque toute réduction des dépenses de l État entraîne une réduction correspondante des octrois du gouvernement fédéral. Simultanément, les dépenses de santé exercent des pressions sur d autres secteurs d intervention des États. 2 À Medicaid s ajoute un programme différent, Medicare. Il s agit dans ce cas d un programme d assurance-maladie et hospitalisation fédéral qui s adresse aux personnes âgées et aux personnes handicapées, qui

3 En l absence de mandat fédéral, la couverture privée demeure inégale et il reste en tout temps plus de 45 millions d Américains sans assurance-maladie d aucune sorte. se présente sous la forme d une structure de prestations uniformisées à travers le pays. Adopté en 1965 aux côtés du programme Medicaid, alors modeste, Medicare est en partie financé par des contributions fédérales uniformes (payroll tax). Surtout, dans les années 1960 et 1970, une partie des responsables politiques s attendait à ce que la protection offerte par Medicare (plutôt que par Medicaid) prenne graduellement de l ampleur pour finir par se transformer en un système national d assurance-maladie. C était là un «rêve libéral» [au sens américain du terme] qui ne s est jamais matérialisé. Par conséquent, les grands programmes gouvernementaux ont continué d accorder une assurance-maladie à quelques segments sélectionnés de la population, et en l absence de programme national d assurance-maladie pour la population dans son ensemble, l assurance privée a raffermi sa position de force en tant que principal fournisseur de protection santé pour les Américains non handicapés en âge de travailler. Toutefois, en l absence de mandat fédéral, la couverture privée demeure inégale et il reste en tout temps plus de 45 millions d Américains sans assurance-maladie d aucune sorte. Traduisant la différence de réglementation et de politique d un État à un autre, la proportion des personnes non assurées varie largement d un État à l autre et va, en 2011, d à peine moins de 4 % de la population au Massachusetts jusqu à près de 24 % au Texas (Bureau du recensement des États-Unis [US Census Bureau], 2013). Qui plus est, à 17,4 % du PNB (OCDE, 2011) 1, les dépenses américaines de santé, secteur où l État joue un important rôle régulateur, sont les plus élevées au monde, ce qui s explique en partie par la nature peu réglementée de l assurance-maladie privée, rendant moins aisée la maîtrise des coûts en raison de la complexité du système et de la pluralité des acteurs impliqués. 3 La loi de 2010 sur la protection des malades et les soins abordables (PPACA 2010) Au cours de la campagne présidentielle de 2008, Barack Obama a promis de simultanément s attaquer aux deux versants de la crise des soins de santé aux États-Unis, celui de la couverture et celui des dépenses. Une fois à la Maison-Blanche, et malgré la forte opposition des Républicains, le président Obama a accordé la priorité à la réforme des soins de santé tout en permettant au Congrès, alors contrôlé par les Démocrates, de mettre de l avant des propositions concrètes qui s attaqueraient aux questions de la maîtrise des coûts et de l amélioration de la protection offerte, tout en conservant aux assureurs privés un rôle important au sein du système américain d assurance-maladie. L âpreté des débats législatifs et politiques durant l année 2009 a favorisé la montée du mouvement du Tea Party et amené les membres républicains au Congrès à faire front commun contre la loi proposée par les Démocrates, ce qui n a pas empêché le président Obama de promulguer la loi PPACA à la fin de mars 2010 (pour un compte rendu détaillé du processus législatif, consulter Jacobs et Skocpol, 2011). 1 Après des années d augmentation constante, les dépenses de santé des Américains ont été remarquablement stables entre 2009 et 2012, ce qui s explique probablement en majeure partie par le contexte de la Grande Récession : Samuelson, 2013.

4 Dans une perspective fédéraliste, toutefois, la loi sur la protection des malades et les soins abordables a pour conséquence d augmenter considérablement le rôle du gouvernement fédéral au sein du système hybride public-privé de soins de santé qui prévaut aux États-Unis. Malgré les préférences des acteurs les plus à gauche du parti démocrate, l administration Obama n a jamais envisagé la mise sur pied d un système à payeur unique. Dans une perspective fédéraliste, toutefois, la loi sur la protection des malades et les soins abordables a pour conséquence d augmenter considérablement le rôle du gouvernement fédéral au sein du système hybride public-privé de soins de santé qui prévaut aux États-Unis (Béland et Waddan, 2012). D abord, la loi PPACA raffermit les pouvoirs du gouvernement fédéral sur l assurance-maladie privée. Par exemple, Washington oblige désormais les compagnies d assurance-maladie à permettre aux enfants protégés par l assurance de leurs parents de rester assurés jusqu à 26 ans. La loi interdit aussi à ces compagnies de refuser les clients qui auraient des maladies antérieures tout en leur interdisant également de plafonner les indemnités versées aux assurés. Ensuite, le gouvernement fédéral imposera graduellement des amendes pour contraindre la plupart des Américains non assurés (mais pas tous) dont le revenu dépasse le seuil de pauvreté de se procurer une assurance-maladie privée. Pour réduire les coûts et aider ces personnes à acheter une assurance-maladie privée, les États sont censés créer des «marchés de la santé» (health exchanges) afin de réglementer encore plus les marchés de l assurance tout en offrant des options plus abordables aux citoyens. Les personnes qui se procureraient une assurance-maladie par l entremise de ces «marchés de la santé» obtiendraient des fonds du gouvernement fédéral selon un barème mobile, jusqu à un revenu équivalant à 400 % du seuil de pauvreté. Étant donné que la proposition qui consistait à permettre au gouvernement fédéral d offrir sa propre «option publique» et d entrer ainsi en concurrence avec les assureurs privés pour les forcer à réduire leurs prix n a pas été retenue dans la version finale de la loi, des doutes subsistent sur sa capacité à jouer un rôle déterminant afin que l assurance-maladie devienne plus abordable pour les individus et les familles. 4 Troisièmement, la loi PPACA apporte des changements aux programmes Medicare et Medicaid. D une part, des mesures de contrôle visent à atténuer la pression fiscale que représente Medicare, au deuxième rang des programmes fédéraux les plus coûteux après la Sécurité sociale (pensions de vieillesse et d invalidité). D autre part, la loi PPACA devrait augmenter de façon spectaculaire la couverture et le poids fiscal de Medicaid, un processus qui concerne directement les 50 États fédérés, auxquels incombe la tâche de gérer cette expansion controversée qui est au cœur du débat toujours en cours sur le fédéralisme et la réforme des soins de santé aux États-Unis. Opposition des Républicains en Chambre et décision de la Cour suprême sur la loi en 2012 Immédiatement après la promulgation de la loi PPACA, sa constitutionnalité est remise en cause par environ la moitié des gouvernements des États fédérés et par l association nationale des entreprises indépendantes (National Federation of Independent Businesses). Après des décisions contradictoires des tribunaux

5 La réaction rapide du gouverneur Perry à la décision de la Cour suprême illustre l opposition continue des Républicains et des conservateurs à ce qu on a appelé par dérision «Obamacare». inférieurs, la Cour suprême est saisie de l affaire et rend sa décision en juin En tête d affiche de la contestation judiciaire se trouve l aspect de la loi qu on a désigné sous le terme de «mandat individuel» (individual mandate) [qui oblige de nombreux Américains à se doter d une assurance-maladie]. Lorsque la Cour a décidé que cette disposition était constitutionnelle, la réaction populaire a été de considérer le verdict comme un triomphe de l administration Obama. La contestation visait également un autre élément de la loi, et cette fois, la Cour s est prononcée en faveur des opposants à la loi. Dans le cadre des efforts de réduction du nombre de personnes non assurées, la loi proposait qu un nombre important d Américains soient désormais protégés par le programme Medicaid, puisque toute personne dont le revenu atteignant 138 % du seuil de pauvreté deviendrait admissible à ce programme. Cela signifiait, par exemple, que tout adulte célibataire et en bonne santé, sans enfant, aurait accès au programme Medicaid pour la première fois. Au moment de la promulgation de la loi, le Congressional Budget Office (2010) estimait que 16 millions d Américains de plus bénéficieraient de la protection de Medicaid d ici Surtout, tel qu elle était rédigée, la loi PPACA contenait de très fortes incitations fiscales pour amener les États fédérés à participer à l expansion de Medicaid. D abord, le gouvernement fédéral allait absorber la totalité des coûts des inscrits nouvellement admissibles pour les trois premières années, puis il absorberait 90 % des coûts par la suite. Ensuite, la loi proposait que tout État qui refuserait de prendre part à l expansion du programme perde la totalité du financement fédéral actuel à Medicaid. C est ce deuxième aspect qui a provoqué le courroux de la Cour suprême et l a amenée à décider que toute menace de retrait du financement actuel représentait un abus de pouvoir de la part de l État fédéral (Landers, 2012). Ainsi, les États pouvaient maintenir le même niveau de participation à Medicaid et refuser de participer aux efforts d expansion du programme sans craindre les foudres du pouvoir central. La participation à l expansion du programme reste attrayante étant donné que les États fédérés peuvent recevoir d importantes sommes du fédéral. Il reste aussi que tout contribuable qui paie des impôts au fédéral contribue à Medicaid, peu importe les choix que fera le gouvernement de leur État. Pourtant, comme l exprime un commentateur, le jugement de la Cour suprême signifie que «les États pingres pourront choisir de rester pingres» (Morone, 2012). Peu de temps après la décision de la Cour, le gouverneur du Texas Rick Perry a d ailleurs déclaré que son État ne participerait pas à l expansion de Medicaid malgré la proportion élevée de Texans non assurés. 5 Le fédéralisme, la politique des États fédérés et la mise en œuvre de la loi sur la protection des malades La réaction rapide du gouverneur Perry à la décision de la Cour suprême illustre l opposition continue des Républicains et des conservateurs à ce qu on a appelé par dérision «Obamacare». Cette opposition s est manifestée à Washington, où la Chambre des représentants est contrôlée par les Républicains depuis l élection de mi-mandat de 2010, par des votes visant à révoquer la loi PPACA en tout ou en

6 Dans l ensemble, le refus d un si grand nombre d États fédérés (dirigés par des Républicains) de collaborer avec l administration Obama afin de faire fonctionner la loi PPACA illustre surtout l hostilité constante des Républicains envers l idée même de la loi. partie. Ces tentatives d abrogation de la loi n ont pas eu d autre succès sur le plan législatif, mais les Républicains au Congrès ont tout même réussi à continuer d exercer leur influence en refusant le financement de la campagne publicitaire anticipée. Les fonctionnaires ont dû se résoudre à solliciter des bailleurs de fonds privés pour faire passer le message aux nombreuses personnes pour qui la loi restait encore une source de confusion afin de leur expliquer comment il leur serait possible de se procurer une assurance-maladie à partir de 2014 et par la suite (Pear, 2013a). Plus directement, au niveau des États fédérés, plusieurs gouverneurs républicains et des législateurs étatiques ont suivi l exemple du gouverneur Perry et adopté une stratégie de non-collaboration à la mise en œuvre de la loi. Le 20 mai 2013, 20 organes exécutifs d États américains avaient déclaré leur opposition à la mise en œuvre d une expansion de Medicaid chez eux (Kaiser Family Foundation, 2013). En outre, plus de la moitié des États fédérés n avaient pas réussi à respecter le délai initial et n avait pas informé l administration fédérale de leurs plans de mise sur pied des «marchés de la santé» (Pear, 2012). Fait ironique, sur le plan de l autonomie de chacun des États, le refus des autorités locales de mettre sur pied les «marchés de la santé» signifie que le gouvernement fédéral devra intervenir pour organiser les choses. Toutefois, preuve tangible que le système fédéral renferme toujours la possibilité de procéder à des expériences au plan des États, au printemps de 2013, l Arkansas était à négocier avec le gouvernement fédéral la possibilité d assurer les personnes qui devaient devenir admissibles à Medicaid par l entremise du secteur privé et du marché de l assurance de cet État plutôt que par la voie classique [gouvernementale] de Medicaid (Pear, 2013b). 6 Conclusion Dans l ensemble, le refus d un si grand nombre d États fédérés (dirigés par des Républicains) de collaborer avec l administration Obama afin de faire fonctionner la loi PPACA illustre surtout l hostilité constante des Républicains envers l idée même de la loi. De plus, l absence relative de publicité autour de la mise en œuvre de la loi résulte en partie du refus des Républicains au Congrès de débloquer des fonds pour les campagnes publicitaires visant à faire connaître la loi. Ces facteurs ont rapidement amené même des Démocrates d expérience à s inquiéter de l organisation de la mise en œuvre de la loi. Le sénateur démocrate Max Baucus, le tout-puissant président du comité des finances du Sénat, se fait d ailleurs du souci à ce sujet : «J entrevois une immense catastrophe», disait-il (Wheaton, 2013). De toute évidence, pour ce qui est de parvenir à faire fonctionner la loi PPACA, l interaction entre le gouvernement fédéral et les États fédérés au cours des années à venir s annonce hautement problématique. À son tour, cette situation pourrait avoir de réels impacts négatifs sur de nombreux Américains qui auraient dû bénéficier de la loi, au départ. Dans un tel contexte, il est intéressant de se pencher sur les personnes qui sont les plus susceptibles de tomber entre les mailles du filet après la mise en œuvre de la loi PPACA. Tel qu elle a été

7 Les intérêts privés dans le domaine des soins de santé jouent un rôle plus central et explicite aux États-Unis qu au Canada rédigée à l origine, la loi prévoyait que Medicaid protégerait tous les Américains de moins de 65 ans dont le revenu était inférieur à 100 % du seuil de pauvreté. Surtout, cela signifiait que ces personnes, à l inverse des Américains dont le revenu se situe entre 100 % et 400 % du seuil de pauvreté, ne recevraient pas les fonds nécessaires à l obtention d une assurance privée sur le marché de l assurance. Il se peut qu avec le temps les États finissent par se sentir obligés de participer à l expansion de Medicaid, mais à court terne, l impasse politique à Washington, combinée à la décision de la Cour suprême et au refus d États dirigés pour la plupart par les Républicains de prendre part à la mise en œuvre efficace de la loi, signifie que la loi, telle qu appliquée, sera moins ambitieuse qu elle devait l être au départ. Le corollaire de cet état de fait pourrait amener les défenseurs libéraux d une couverture publique universelle des soins de santé à se tourner à nouveau vers le modèle Medicare. Ce modèle laisse en effet moins place à la réinterprétation des règles par les administrations locales. Toutefois, cette mutualisation universelle n apparaît pas encore à l horizon politique. Dans un avenir rapproché du moins, compte tenu de la logique partisane et des pressions fiscales actuelles, les tensions politiques et institutionnelles entre l administration Obama, le Congrès et les représentants des États fédérés entourant la mise en œuvre de la loi PPACA risquent fort de rester au cœur des relations intergouvernementales aux États-Unis. 7 D un point de vue canadien, l histoire d Obamacare suscite l intérêt parce qu elle met en lumière d importantes différences institutionnelles entre le Canada et les États-Unis, où les politiques sont beaucoup plus centralisées en moyenne qu au Canada tout en présentant un système de soins de santé beaucoup plus fragmenté, où le secteur privé joue un rôle plus grand. Aux États-Unis, par exemple, l esprit partisan occupe une place largement plus prépondérante qu au Canada dans les relations intergouvernementales qui entourent les soins de santé, en partie en raison de l intégration verticale plus étroite des partis politiques au sud de la frontière. En outre, les intérêts privés dans le domaine des soins de santé jouent un rôle plus central et explicite aux États-Unis qu au Canada. Enfin, avant les années Harper du moins, les discussions intergouvernementales entre Ottawa et les provinces ont joué un rôle de premier plan dans le financement et la politique des soins de santé au Canada, ce qui ne se produit tout simplement pas aux États-Unis, où ce sont les sénateurs fédéraux plutôt que les gouverneurs qui sont les médiateurs entre le fédéral et les États et qui voient à représenter leurs intérêts à Washington (Théret, 2002). *Les citations tirées de textes anglais ont été traduites pour faciliter la lecture du texte.

8 8 Références Béland, Daniel et Alex Waddan The Obama Presidency and Health Insurance Reform: Assessing Continuity and Change, Social Policy & Society, 11(3) : Berliner, Howard Medicaid after the Supreme Court decision, Health Economics, Policy and Law, 8(1) : Congressional Budget Office H.R. 4872, Reconciliation Act of 2010, 18 mars, Jacobs, Lawrence R. and Skocpol, Theda Health Care Reform and American Politics: What Everyone Needs to Know. New York : Oxford University Press. Kaiser Family Foundation States Decisions on Insurance Exchanges and Expanding Medicaid Under the ACA, as of May 10th, 2013, kff.org/health-reform/state-indicator/state-decisions-for-creating-healthinsurance-exchanes-and-expanding-medicaid/ Kliff, Sarah The state of Medicaid (in charts!), Washington Post website, July 17 : Landers, Renee The Denouement of the Supreme Court s ACA Drama, New England Journal of Medicine, 367: 3. Morone, James Seven Consequences of the Health Care Ruling, New York Times, 28 juin, OCDE Panorama de la santé 201 : Les indicateurs de l OCDE. Genève : L Organisation de coopération et de développement économiques. Pear, Robert Most Governors Refuse to Set Up Health Exchanges, New York Times, December 14. Pear, Robert. 2013a. Cabinet Secretary Solicits Large Donations to Publicize Health Care Law, New York Times, 12 mai. Pear, Robert. 2013b. States Urged to Expand Medicaid With Private Insurance, New York Times, 21 mars. Samuelson, Robert J Is the health-care spending slowdown for real? Washington Post, 19 mai. Snyder, Laura, Robin Rudowitz, Rachel Garfield, et Tracy Gordon Why Does Medicaid Spending Vary Across States: A Chartbook of Factors Driving State Spending. Washington, DC : Kaiser Family Foundation (#8378). Sparer, Michael Federalism and the Patient Protection and Affordable Care Act of 2010: The Founding Fathers Would Not Have Been Surprised, Journal of Health Politics, Policy and Law, 36 (3) : Théret, Bruno Protection sociale et fédéralisme : L Europe dans le miroir de l Amérique du Nord. Montréal/Bruxelles : Presses de l Université de Montréal/Peter Lang. U.S. Census Bureau Health Insurance Coverage Status and Type of Coverage by State and Age for All people: 2011, Current population Survey, Table H105. Wheaton, Sarah Misconceptions Could Lead to Health Law Train Wreck, Baucus Warns, New York Times, The Caucus, The Politics and Government Blog of the Times, April 17.