Cardif Multi-Plus 2 B U LLETIN D'ADHÉSION. Un patrimoine essentiel

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1 Cardif Multi-Plus 2 B U LLETIN D'ADHÉSION Un patrimoine essentiel

2 Votre Bulletin d adhésion N de client Cardif UFEP Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 29, rue La Pérouse Paris CARDIF Assurance Vie Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de RCS Paris Siège social : 5, avenue Kléber Paris Cedex 16 Bureaux : 4, rue des Frères Caudron Rueil Malmaison Cedex Tél Cardif Multi-Plus 2 Contrat collectif d assurance sur la vie en euros et en unités de compte Références du correspondant Cardif Nom Numéro Cadre réservé à Cardif Adhérent M. Mme Mlle Nom Nom de jeune fille Prénom Adresse Code postal Pays Tél. personnel Tél. portable Tél. prof. Né(e) le à Nationalité Profession Situation de famille Ville Dép./Pays célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) PACSé(e) Si marié(e), régime matrimonial Nom et prénom de l époux (épouse) (suivi du nom de jeune fille) Identité de l adhérent Co-adhérent le cas échéant M. Mme (uniquement pour les époux mariés sous un régime communautaire) Nom Nom de jeune fille Prénom Adresse Code postal Pays Tél. personnel Tél. portable Tél. prof. Né(e) le à Nationalité Profession Ville Dép./Pays pièce d identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur le blanchiment des capitaux) Joindre la photocopie d une pièce d identité en cours de validité. nature et n pièce d identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur le blanchiment des capitaux) Joindre la photocopie d une pièce d identité en cours de validité. nature et n A renseigner uniquement en cas de co-adhésion Dénouement Au premier décès Au second décès (uniquement pour les époux mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale de la communauté au conjoint survivant) Origine des fonds Si fonds propres, clause de réemploi OUI NON Demande d adhésion Je demande à adhérer, - à l Union Française d Epargne et de Prévoyance (UFEP) moyennant un droit d admission de 10, - au contrat collectif Cardif Multi-Plus 2 souscrit par l UFEP auprès de Cardif Assurance Vie pour une durée de ans (en années pleines, entre 8 et 30 ans), à défaut 30 ans. Je souhaite effectuer : un versement initial d un montant de (minimum ) ET/OU Modalités des versements des versements réguliers d un montant de + par mois trimestre semestre an Je verse mon droit d admission de 10 à l UFEP + 10 (minimum 75 ) (minimum 225 ) (minimum 450 ) (minimum 750 ) montant total du versement = (à régler par chèque bancaire ou postal libellé exclusivement à l ordre de Cardif) Mes versements réguliers suivants seront prélevés automatiquement sur mon compte bancaire ou postal dont les références figurent sur l autorisation de prélèvements ci-jointe que j ai complétée. Je pourrai à tout moment effectuer des versements complémentaires d un montant minimum de 750.

3 Je demande que mes versements soient répartis comme indiqué ci-après. J'opte pour l'utilisation de l'étude personnalisée Profilscore ci-jointe N Répartition des versements J ai noté qu à chaque Profil (déterminé par le Profilscore ) correspond une répartition type de mes versements entre les trois classes d unités de compte suivantes : "Modéré" (M) avec une orientation de gestion prudente et un rendement limité compte tenu d une prise de risque très réduite. "Tonique" (T) avec une orientation de gestion équilibrée, à tendance dynamique. "Offensif" (O) avec une volatilité très élevée. Les répartitions définies par ces Profils sont appliquées au versement initial et aux versements réguliers le cas échéant. J'opte pour la répartition prédéfinie correspondant à mon Profil : (cocher le Profil correspondant) Profil 1 Profil 2 Profil 3 Profil 4 Profil 5 O FR Cardif Actions Dynamiques - 10% 15% 20% 25% O FR Cardif Actions Financières % 25% T FR Cardif Actions Rendement 15% 30% 15% 20% 20% T FR Cardif Gestion Dynamique % 15% 20% M FR Cardif Expertise Patrimoine 15% 15% 30% 20% 10% FONDS EN EUROS Cardif Sécurité 70% 45% 25% 10% 0% TOTAL 100% 100% 100% 100% 100% J'opte pour la répartition libre correspondant à mon Profil : (cocher le Profil correspondant) Les codes ISIN et les libellés des unités de compte doivent impérativement être renseignés. Profil 1 Profil 2 Profil 3 Profil 4 Profil 5 Offensif 0% 10% 15% 35% 50% Tonique 15% 30% 30% 35% 40% Modéré 15% 15% 30% 20% 10% FONDS EN EUROS Cardif Sécurité 70% 45% 25% 10% 0% TOTAL 100% 100% 100% 100% 100% Si le total de la répartition est inférieur à 100%, la part représentant le complément est affectée au fonds en euros (Cardif Sécurité). Dans un souci de diversification, nous vous recommandons de ne pas dépasser 25% par unité de compte dans les classes "Tonique" et "Offensif" pour les profils 3,4 et 5. Je choisis librement ma répartition sans passer par l étude personnalisée Profilscore Les codes ISIN et les libellés des unités de compte doivent impérativement être renseignés. Versement initial Versements réguliers FONDS EN EUROS Cardif Sécurité TOTAL 100% 100% Si le total de la répartition est inférieur à 100%, la part représentant le complément est affectée au fonds en euros (Cardif Sécurité).

4 Je choisis de mettre en place l un des deux services suivants (cocher la case correspondante et choisir la périodicité) : Périodicité hebdomadaire mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Répartition Constante - - Arbitrage Progressif - - Pour l Arbitrage Progressif : Pour l Arbitrage Progressif et la Répartition Constante : Fonds en euros ou unité de compte à diminuer Montant minimum résiduel Montant de chaque arbitrage* * minimum euros, puis par tranche de 750 euros. Services financiers (uniquement si la valeur de rachat de mon adhésion est supérieure à ) Pour bénéficier de l Arbitrage Progressif tout en respectant le profil défini dans votre Profilscore : - affectez le montant de vos versements à 100% sur Cardif Sécurité (fonds en euros) et reportez le montant résiduel correspondant au profil, - indiquez la répartition des unités de compte destinataires. Les unités de compte concernées par les services ne peuvent pas correspondre à des parts de SCI ni à des actifs ayant une période de souscription limitée. Si le total de la répartition est inférieur à 100%, la part représentant le complément est affectée au fonds en euros. Fonds en euros et/ou unités de compte destinataires (10 au maximum) % et/ou je choisis de mettre en place le service Cardif One sur mon adhésion au contrat Cardif Multi-Plus 2 et je joins la demande d'ouverture de mon compte Cardif One. Ou je choisis de mettre en place des rachats partiels programmés et je joins le document la vie de votre contrat. Désignation des bénéficiaires Au terme de mon (notre) adhésion au contrat Cardif Multi-Plus 2, la valeur de rachat me (nous) sera versée à ma (notre) demande. En cas de décès avant le terme de mon (notre) adhésion : J'opte (nous optons) pour la clause bénéficiaire standard suivante : Adhésion simple : en cas de décès de l adhérent, les capitaux décès seront versés à son conjoint à la date du décès, à défaut aux enfants vivants ou représentés de l adhérent, à défaut aux héritiers de l adhérent. Co-adhésion : - Dénouement au 1 er décès : en cas de décès de l un des co-adhérents, les capitaux décès seront versés au co-adhérent survivant à la date du décès, à défaut aux enfants vivants ou représentés des co-adhérents, à défaut à leurs héritiers. - Dénouement au 2 ème décès : en cas de décès du dernier co-adhérent, les capitaux décès seront versés aux enfants vivants ou représentés du co-adhérent survivant à la date du décès, à défaut à ses héritiers. Je n'opte (nous n optons) pas pour la clause standard (adhésion simple et co-adhésion) et je désigne (nous désignons) ci-dessous le(s) bénéficiaire(s) suivant(s), à défaut mes (nos) héritiers. Indiquer les noms, prénoms, dates et lieux de naissance, noms de jeune fille, adresses et parts : J'opte (nous optons) pour une clause bénéficiaire déposée chez un notaire : Je désigne (nous désignons) comme bénéficiaire des capitaux en cas de décès la (les) personne(s) citée(s) dans la clause bénéficiaire déposée chez Maître (nom, prénom, code postal de l étude), à défaut mes (nos) héritiers. En cas de démembrement, remplir les annexes bénéficiaire correspondantes. Signature Je reconnais avoir reçu et pris connaissance préalablement à mon adhésion des Conditions générales et de la Note d'information du contrat Cardif Multi-Plus 2, ainsi que pour chaque unité de compte choisie lors de mon adhésion : des caractéristiques principales, de la notice d information ou du prospectus simplifié. J'autorise expressément Cardif à utiliser les informations recueillies dans le cadre de la relation d assurance pour les seules nécessités de la gestion interne de Cardif, ses propres mandataires, courtiers et réassureurs, et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles sont obligatoires pour procéder à l opération de souscription d assurance. Ces informations pourront être communiquées aux prestataires de Cardif pour l exécution de travaux effectués pour son compte. Elles pourront donner lieu à l exercice du droit d accès et de rectification dans les conditions prévues par la législation protégeant les données personnelles (par l intermédiaire des services les ayant recueillies, en vous adressant par courrier au service clientèle 4 rue des Frères Caudron Rueil Malmaison Cedex). A Signature de l adhérent ( * ) Signature du co-adhérent ( * ) (le cas échéant) Le (*) En cas de co-adhésion, les adhérents déclarent être bien informés que l ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaire(s), rachats, avances, arbitrages) liées à ce contrat d assurance vie sont soumises à leur co-signature. 100% Série A - Septembre 2004 LS720bis - 09/04 - Exemplaire Cardif LS720bis - 09/04 - Exemplaire Correspondant LS720bis - 09/04 - Exemplaire à conserver

5 CARDIF Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de RCS Paris - Siège social : 5, avenue Kléber Paris Cedex 16 Bureaux : 4, rue des Frères Caudron Rueil Malmaison Cedex - Tél Autorité de contrôle : Commission de Contrôle des Assurances - 54, rue de Châteaudun Paris LS720bis - 09/04