GESTION DOCUMENTAIRE

Transcription

1 1/6 La structure du système documentaire Le système documentaire est constitué de documents de nature différente hiérarchisés selon une pyramide à trois niveaux : Procé dures Instructions de travail (modes opératoires, conduites à tenir, fiches techniques, ) Enregistrements (audits, actions correctives et préventives, enregistrements techniques, comptes-rendus.)

2 2/6 I. INITIALISATION D UN DOCUMENT Une liste de procédures est définie (LIST QUAL n 01), elle est validée par le comité de pilotage Toute personne qui veut ajouter ou révoquer un document doit en informer le Responsable Assurance Qualité pour une mise à jour de la liste. Le logigramme présenté ci-dessous schématise le principe élémentaire d élaboration des documents qualité : Mise à plat des processus Détermination des points critiques (qui nécessitent une maîtrise qualitative car la construction d un système qualité ne nécessite pas toujours de tout écrire) Définition des critères de qualité Rédaction des procédures (en priorité sur les points critiques) Rédaction des instructions techniques (modes opératoires, conduite à tenir, fiches techniques )

3 3/6 Quand la nécessité de la création d un document est exprimée, on procède de la manière suivante (cf. logigramme ci-dessous). QUI? QUOI? Tout groupe ou Secteur habilté NECESSITE EXPRIMEE CREATION DOCUMENT INTERNE AVALISATION CHOIX Non RENVOI A UN DOCUMENT EXISTANT Oui CODIFICATION Groupe de travail habilité REDACTION Secrétariat Qualité MISE EN FORME sur la base de la procédure de gestion documentaire (au niveau de la mise en forme) - Toute personne habilitée - VALIDATION ET APPROBATION DOCUMENT Sce Qualité ou toute personne mandatée par le Sce Qualité DIFFUSION Fiche de diffusion maîtrisée EXISTENCE D'UNE ANCIENNE VERSION Oui Non Tout secteur ou groupe concerné RETRAIT ET DESTRUCTION DE L'ANCIENNE VERSION INTEGRATION DE LA NOUVELLE VERSION ARCHIVAGE (x années) CLASSEMENT DESTRUCTION

4 4/6 II. PRESENTATION II.1 Forme : Les procédures sont établies à partir d un même modèle : FOR 01 Les fiches techniques sont établies à partir d un même modèle : FOR 02 Les fiches de diffusion sont établies à partir d un même modèle : FOR 03 Les fiches de déclaration d événement indésirable seront établies à partir du formulaire : FOR 04. Etc II.2 Définition : Dans la case en haut à droite, chaque document se définit, entre autre, par son type. Celui-ci est inscrit sous forme d abréviations telles qu elles sont présentées ci-après : PR CAT FT LIST PLAN FOR Procédure Conduite à tenir fiche technique Liste Planning formulaire Pour tous les documents émanant de la polyclinique et utilisés par le service de radiologie : Les procédures et protocoles sont établis à partir d un même modèle. Dans la case «Identification», chaque document se définit, entre autre, par son type. Celui-ci est inscrit sous forme d abréviations telles qu elles sont présentées ci-après : PROT pour Protocole et PROC pour Procédure II.3 Identification L identification se fera à partir du type de document, du domaine d application et/ou du secteur concerné, du numéro chronologique du document, ainsi que le numéro de version. Exemple : TYPE : DOMAINE D APPLICATION : N CHRONO : VERSION : PR XXX 01 A Il s agirait, donc dans cet exemple, de la procédure numéro 1 utilisée dans le domaine d application XXX qui est dans sa première version. Explication des différentes abréviations (domaine d application) : PAT Patient VIG PH Pharmacovigilance AC Accueil VIG HE Hématovigilance CI Circulation HYG Hygiène IN Information LI Linge CO Confidentialité DE Déchets SEC Sécurité RADIOPRO Radioprotection LO Locaux ACCIDENT Accident EQ Equipement RES HU Res. Humaines BI Biens et personnes UNI SO Unités de soins CLIN Comité de lutte contre les CR compte-rendu infections nocosomiales. FOR formation VIG Vigilances sanitaires SER AD Services administ. VIG MA Matériovigilance QUAL Qualité

5 5/6 III. - REDACTION Le rédacteur doit s entourer des personnes compétentes dans la rédaction des procédures. C est la seule personne habilitée à taper les procédures avant qu ils ne soient validées et diffusées et ceci dans le souci d uniformiser et de centraliser les documents. IV. VERIFICATION La vérification doit être systématique. Elle doit être réalisée par une personne compétente dans le domaine d application. V. APPROBATION Toute personne habilitée du service Qualité (Docteurs Frédéric DEFAUX, Jean LEBRUN, François GOUBAULT ou les personnes compétentes en radioprotection) sera l approbateur des documents écrits afin de respecter leur homogénéité. VI. DIFFUSION 1 Diffusion interne Le service Qualité a choisi la technologie de l intranet comme support technique. Les documents seront ainsi rapidement et facilement accessibles aux utilisateurs. La mise en place d un intranet n exclut pas l ouverture de classeurs par thème. Ces classeurs sont archivés dans le bureau du responsable qualité La mise en place des procédures dans les différents classeurs est réalisée par la responsable qualité. Elle s accompagne d une information des points sensibles et des éventuelles modifications du document en question. Une couleur sera donc appliquée pour chaque domaine d application : 1 LE PATIENT : Fuschia 2 LA SECURITE : rouge 3 L HYGIENE : Blanc 4 LES VIGILANCES SANITAIRES : vert menthe 5 LA RADIOPROTECTION : Vert foncé 6 ACCIDENTS ET INCIDENTS MEDICAUX : bordeaux 7 RESSOURCES HUMAINES : jaune 8 INTERFACES UNITES DE SOINS : gris 9 INTERFACES SERVICES ADMINISTRATIFS : bleu foncé 10 LA QUALITE : incolore Service Qualité de la société d Imagerie Médicale : Nadine OUACHENE

6 6/6 2 Diffusion externe (avec les unités de soins et les services administratifs) Pour une homogénéisation, le service d imagerie médicale reprend le même fonctionnement de diffusion que la Polyclinique. LISTE DES POINTS DE CONSULTATION CEZANNE MONET RENOIR PICASSO MATISSE VAN GOGH GAUGUIN URG SE AMBU AMBU accueil BLOC Dépôt sang prothèses SSPI SI Admissions Accueil Sec SOINS STER PHAR LING MAINT Restauration Bionettoyage GRH DAF IDE hyg-clin Informatique RADIO KINE LABO MED NUC NB : la page de gestion documentaire (FOR 01), ne servant qu au service qualité/labellisation, ne sera diffusée dans le service que si elle paraît nécessaire. Par souci d engagement des responsabilités, seulement la cartouche de validation pourra figurer sur les documents. VII. MODIFICATIONS Toute personne, voulant modifier un document, doit en informer le pour mise à jour et nouvelle validation. Celui-ci se chargera de la diffusion de la nouvelle version du document et de l archivage de l ancienne version. VIII. ARCHIVAGE L archivage se fera par le responsable qualité dans son bureau. Service Qualité de la société d Imagerie Médicale : Nadine OUACHENE