Protocoles raccourcis d antibiothérapie

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1 Protocoles raccourcis d antibiothérapie Infections ostéo-articulaires Eric Senneville SUMIV CH Dron Tourcoing CRIOAC Nord-Ouest Lille-Tourcoing XXI ème JRPI, Lille

2 Liens potentiels d intérêts Aucun pour cette présentation

3 Plan 1. Les données en pédiatrie 2. Les spondylodiscites 3. Les infections sur prothèse articulaire 4. L ostéite chronique (pied diabétique)

4 1) Pédiatrie

5 Traitement standard des arthrites pédiatriques: Antibiothérapie de plusieurs semaines (initialement par voie IV) et arthrotomie (épaule et hanche) Etude prospective multicentrique randomisée Finlandaise Enfants de 3 mois à 15 ans avec arthrite à culture positive Randomisation : [clindamycine ou C1G (IV 2 à 4 jours)] 10j versus 30j Arrêt des antibiotiques si réponse clinique et CRP < 20 mg/l Objectif primaire : absence de nouvelle antibiothérapie pour l arthrite dans les 12 mois suivants Peltola H et al. Cli Infect Dis 2009

6 Peltola H et al. Cli Infect Dis 2009

7 Peltola H et al. Cli Infect Dis 2009

8 Peltola H et al. Cli Infect Dis 2009

9 Étude prospective randomisée Enfants de 3 mois à 15 ans Ostéomyélite aiguë à culture positive Randomisation : [clindamycine ou C1G (IV 2 à 4 jours)] 20j versus 30j Arrêt des antibiotiques si réponse clinique et CRP < 20 mg/l Objectif primaire : absence de nouvelle antibiothérapie pour l infection osseuse dans les 12 mois suivants Peltola H et al. Pediatr Inf Dis J 2010

10 Paakkonen M et al. Int J Antimicrob Agents 2011

11 Peltola H et al. Pediatr Inf Dis J 2010

12 Paakkonen M et al. Int J Antimicrob Agents 2011

13 Paakkonen M et al. Int J Antimicrob Agents 2011

14 2) Spondylodiscites

15 Spondylodiscites: étude DTS Étude randomisée multicentrique de non infériorité (PHRC National; Pr L. Bernard CHU Tours) Objectif principal: Comparer à M12 l efficacité clinique de 6 semaines versus 12 semaines de traitement antibiotique Objectifs secondaires: Évaluation précoce à 6 mois durée de guérison douleurs vertébrales qualité de vie (questionnaire EQ-5D)

16 DTS Critères d inclusion: Sujet majeur SDI bactérienne documentée (hémoculture ou PBDV) SDI avec signes clinique et radiologiques (IRM) Critères d exclusion: SDI non prouvée Infection à mycobactéries ou fungique Infection sur matériel Récidive de SDI

17 DTS: Microbiologie

18 DTS: résultats

19 3) Les infections sur prothèse articulaire

20 Durée de l antibiothérapie des infections ostéoarticulaires sur matériel: PTG = 9 mois PTH = 6 mois Ostéosynthèse = 6 mois

21 Durée de l antibiothérapie des infections ostéoarticulaires sur matériel: PTG = 9 mois (TTT oral, 6 mois avant et 3 mois après R1/R2T pour tous les patients) PTH = 6 mois (TTT oral, R1T après 5 mois si instable) Ostéosynthèse = 6 mois (TTT oral, ablation après 3 mois si indication)

22 Prothèse articulaire Irrigation-lavage (staphylocoques) 2 à 6 semaines de traitement documenté intra-veineux plus rifampicine orale ( mg /12h) puis rifampicine en association orale pendant 3 mois si PTH, 6 mois si PTG (C-III) Si PTE: idem PTH R1T (staphylocoques) 2 à 6 semaines de traitement documenté intra-veineux plus rifampicine orale ( mg/12h) puis rifampicine en association orale pendant 3 mois (C-III) Si la rifampicine ne peut pas être utilisée : 4 à 6 semaines de traitement intra-veineux Résection arthroplastique 4 à 6 semaines de traitement documenté intra-veineux ou oral si molécule à forte biodisponibilité par voie orale (A-II) IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2012

23 Prothèse articulaire Irrigation-lavage (staphylocoques) 2 à 6 semaines de traitement documenté intra-veineux plus rifampicine orale ( mg /12h) puis rifampicine en association orale pendant 3 mois si PTH, 6 mois si PTG (C-III) Si PTE: idem PTH R1T (staphylocoques) 2 à 6 semaines de traitement documenté intra-veineux plus rifampicine orale ( mg/12h) puis rifampicine en association orale pendant 3 mois (C-III) Si la rifampicine ne peut pas être utilisée : 4 à 6 semaines de traitement intra-veineux Résection arthroplastique 4 à 6 semaines de traitement documenté intra-veineux ou oral si molécule à forte biodisponibilité par voie orale (A-II) IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2012

24 Prothèse articulaire Irrigation-lavage (staphylocoques) 2 à 6 semaines de traitement documenté intra-veineux plus rifampicine orale ( mg /12h) puis rifampicine en association orale pendant 3 mois si PTH, 6 mois si PTG (C-III) Si PTE: idem PTH R1T (staphylocoques) 2 à 6 semaines de traitement documenté intra-veineux plus rifampicine orale ( mg/12h) puis rifampicine en association orale pendant 3 mois (C-III) Si la rifampicine ne peut pas être utilisée : 4 à 6 semaines de traitement intra-veineux Résection arthroplastique 4 à 6 semaines de traitement documenté intra-veineux ou oral si molécule à forte biodisponibilité par voie orale (A-II) IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2012

25 Administration orale Antibiotique Posologie (mg) Cmax (mg/l) Voie IV Voie orale Amoxicilline Oxacilline Cloxacilline Céfalexine Ciprofloxacine ,5 Ofloxacine Rifampicine Acide fusidique Cotrimoxazole 800/ /1, /1-2 Clindamycine

26 Administration orale Antibiotique Posologie (mg) Cmax (mg/l) Voie IV Voie orale Amoxicilline Oxacilline Cloxacilline Céfalexine Ciprofloxacine ,5 Ofloxacine Rifampicine Acide fusidique Cotrimoxazole 800/ /1, /1-2 Clindamycine

27 Durée totale de traitement Il est recommandé d administrer le traitement antibiotique pour une durée minimale de 6 semaines. Les durées usuelles rapportées dans la littérature sont de 6 à 12 semaines. La poursuite de l antibiothérapie au-delà de 12 semaines doit être argumentée (avis d expert). Méd Mal Infect 2009

28 DATIPO PHRC National (Pr L. Bernard CHU Tours) Étude randomisée multicentrique comparant 6 vs 12 semaines pour les traitement de prothèses articulaires infectées (toute chirurgie) Inclusions en cours

29 J Lora-Tamayo 53 rd ICAAC. Denver, USA,10-13 th September (H-1005)

30 J Lora-Tamayo 53 rd ICAAC. Denver, USA,10 th - 13 th September (H-1005) 12 W 6 W PP ITT

31 4) L ostéite chronique (pied diabétique)

32 Clin Infect Dis 2012

33 Clin Infect Dis 2012

34 Comparaison de deux durées de traitement antibiotique (6 versus 12 semaines) des ostéites du pied diabétique : étude CHRONOS

35 Matériels et méthodes Etude prospective, randomisée, multicentrique, NPdC (5 centres) Type de randomisation: centralisée au CH de Tourcoing (1/1) Documentation microbiologique par biopsie osseuse Traitement médical (pas de résection osseuse) Antibiothérapie adaptée aux résultats de la culture des prélèvements osseux Suivi : clinique et radiologique 12 mois après l arrêt du traitement antibiotique

36 Objectif principal Comparer les taux de rémission de l ostéite des 2 groupes (6 vs 12 semaines) Définition de la rémission: o cicatrisation complète et persistante o absence de récidive de l infection au site initial o absence d aggravation visible de l aspect radiologique o absence de chirurgie de résection osseuse ou d amputation sur le site osseux initial pendant le suivi

37 Objectifs secondaires Comparer : Le taux d obtention de cicatrisation des plaies Le délai de cicatrisation des plaies Le taux d amputation mineure Le taux d amputation majeure Le taux de récidive d une plaie sur le même pied, au niveau du site initial (y compris rayons adjacents)

38 Chronos: résultats Patient outcome 6 weeks n = 20 (%) 12 weeks n = 20 (%) P Overall remission 12 (60) 14 (70) 0.50 Complete healing a 18 (90) 16 (80) 0.38 Time to complete healing (weeks ± SD) 13.1 ± ± Overall failure 8 (40) 6 (30) 0.50 Non complete healing 2 (10) 4 (20) 0.37 Relapsing of osteomyelitis 2 (15) 3 (15) 1 Worsening radiological bone abnormalities 6 (30) 4 (20) 0.46 Bone resection 2 (10) 2 (10) 1 Spread of osteomyelitis to contiguous sites 4 (20) 2 (10) 0.37 Major amputation 2 (10) Tone 2 (10) A et al. soumis 1

39 Chronos: résultats Antibiotic-related adverse events 6 weeks n = weeks n = 20 Nausea 1(5) 2 (10) Vomiting 1 (5) 2 (10) Diarrhea 0 2 (10 Hepatic cytolysis/cholestasis 1 (5) 3 (15) Total 3 (15) 9 (45) a a P = 0.04 Note: Data are number of patients (%) Tone A et al. soumis

40 Pourquoi raccourcir? Mieux accepté Mieux toléré Moins coûteux Conclusions How short is long enough for treatment of bone and joint infection? Moins de résistance (?) Parce que c est trop long Distinguer la durée globale et la partie du traitement antibiotique parentéral (Pääkkönen M et al. Adv Exp Med Biol. 2011;719:39-46)