Le parcours de Madame PAERPA 83 Ans, veuve sans enfant, sous tutelle.

Transcription

1 Le parcours de Madame PAERPA 83 Ans, veuve sans enfant, sous tutelle. Du repérage de la personne à la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux

2 Repérage de Mme PAERPA: Le : appel de l EMIOG pour une patiente hospitalisée en dermatologie au Centre Hospitalier de Valenciennes. o o o o o Le même jour visite et évaluation de la patiente par l infirmière de la plateforme gériatrique. Bilan: dame de plus de 75ans, résidant sur le territoire PAERPA, nécessitant une ré-autonomisation due à un alitement prolongé lors de son hospitalisation (sans pour autant nécessiter une entrée en SSR): CRITERES HT POST HOSPITALISATION PAERPA Le médecin de la plateforme prend connaissance du compte rendu de l infirmière et valide le dossier. La demande Via-TRAJECTOIRE GRAND AGE est donc transmise à l Ehpad des 4 Vents qui la valide dans la journée. Entrée programmée le à 14h

3 Séjour de Mme PAERPA à l EHPAD L ergothérapeute de la plateforme : Organise le premier contact avec l équipe de l EHPAD (=> RDV fixé le 03/09/15): Evaluations, concertation: ergothérapeutes + médecin + IDEC. Prend contact avec la tutelle pour autorisation de la visite du domicile. Prend contact avec les voisins (personnes ressources) pour organiser la visite du domicile => rdv fixé pour le 08/09/15 à 14h. Organise une réunion pluridisciplinaire le 09/09/15. A noter que le séjour de Mme PAERPA au sein de la structure s est bien déroulé et a permis sa remise à la marche.

4 Propositions à la sortie de Mme le Passage IDE 2x/jour => s assurer de la bonne observance du traitement, surveillance du poids, pansements. Relai CLIC de secteur => mise en place APA. Prise en charge kinésithérapeutique 3x/semaine => maintien de la marche. Mise en place d aides matérielles. Proposition de mise en place d un PPS multirisque. Aide à la toilette: refusée par madame Portage des repas: refusée par madame Contact et accord du médecin traitant et des divers intervenants

5 LIENS AVEC LE PPS

6 Lien: Sortie d Hébergement Temporaire/ PPS L Animatrice Territoriale (AT) est interpellée à la mi-août par la plateforme qui l informe de l entrée de Mme PAERPA en HT et de la possibilité de mettre en place un PPS à la sortie. L Animatrice demande un complément d information pour constituer la Coordination Clinique de Proximité (CCP). Elle prend RDV avec le Médecin Traitant, l Ide et la Pharmacie pour exposer le projet PAERPA et demande les différents avis pour l initiation du PPS de Mme PAERPA en sortie d HT. La CCP est favorable à la mise en place du PPS. L AT attend la sortie de Mme et le retour de l ergothérapeute de la plateforme pour lancer le PPS.

7 Lien: Sortie d Hébergement Temporaire/ PPS: retour au domicile Début septembre: l ergothérapeute informe l AT qu il prépare la sortie de Mme PAERPA prévue le L ergothérapeute obtient le consentement PAERPA à la tutelle avec qui il communique beaucoup. L AT interpelle les Professionnels de santé libéraux qui mettent en place le PPS. Les évaluations IDE et Pharmacien sont faites. Dans le cadre de l accompagnement au projet, l AT prend RDV avec le MT pour faire la synthèse et le tableau de suivi du PPS.

8 Lien: Sortie d Hébergement Temporaire/ PPS Les évaluations montrent : Synthèse PPS: Problèmes d ulcères aux jambes qui nécessitent des soins et un suivi infirmier journalier. Dans l évaluation du PPS, il n est pas repéré de risques liés à la dénutrition ni à la dépression. Risque chute : suivi par l ergothérapeute en sortie d HT: aménagement du logement et conseils + passage kiné 3 fois par semaine. Problèmes médico-sociaux: besoin de passages plus fréquents d aide ménagère et d aide à la toilette que Mme refuse pour l instant on valide l intervention du CLIC en lien avec la tutelle pour faire une demande d augmentation des heures d aide ménagère et voir si il est possible d intégrer l aide à la toilette Risque Médicament: - l IDE passe tous les jours pour donner le traitement. - On constate que les stocks de médicaments (dont un certain nombre de périmés) sont importants dans la maison et un tri est effectué par la pharmacienne. - La pharmacienne propose de remettre un plan de posologie dans l armoire de Mme PAERPA. - Elle propose également de garder un œil sur les stocks de médicaments et d organiser un rangement plus ordonné. Le MT valide ces actions.

9 Suivi du PPS à quelques semaines BILAN: L IDE libéral informe l AT que depuis la sortie et le PPS, il constate une amélioration chez Mme PAERPA. Le CLIC l informe que suite à leur passage: Mme a accepté l augmentation des heures d aide ménagère et accepte finalement l aide à la toilette. Intervention actuelle du SSIAD en attendant le relais des services à la personne. Globalement les problématiques de Mme sont prises en charge. Nous attendons le suivi de Mme PAERPA pour en tirer des conclusions plus importantes

10 SUIVI ERGOTHERAPEUTE Objectifs: Veiller à ce que toutes les aides mises en place correspondent aux besoins de madame Réajuster si besoin S assurer du bon déroulement du plan d aides mis en place Visite à 1 mois: Rdv fixé le Visite à 6mois: Rdv fixé le

11 BILAN PRISE EN CHARGE MME PAERPA Les visites de suivi ont démontré que l ensemble des propositions et actions mises en place à l issu du séjour sont bien installées et que tous les intervenants du domicile s harmonisent et s articulent autour de Mme PAERPA. Aujourd hui Mme PAERPA va bien. Elle est souriante et ravie de sa prise en charge. Elle ne chute pas, n a pas été ré-hospitalisée, n a pas perdu de poids et le moral est bon. Le risque iatrogène est également bien pris en charge. Après échanges avec les intervenants du domicile il s avère que le dispositif semble positif dans le cas de Mme PAERPA.

12 MERCI DE VOTRE ATTENTION