Fistules digestives. C. Duchamp Chirurgie C

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1 Fistules digestives C. Duchamp Chirurgie C

2 Introduction! Complication sévère s et désespd sespérante! Communication anormale entre le tube digestif et la surface cutanée e (fistule externe) ou un viscère creux de voisinage (fistule interne), donnant lieu à l'extravasation de liquide digestif par le trajet fistuleux néoformn oformé! FEC = 92% des fistules digestives! 5200 FEC/an soit 1 FEC pour hab! Mortalité des FEC = 20% à 35%

3 Étiologies 1! Patholgie initiale! occlusions intestinales aiguës s primitives ou secondaires, en particulier strangulation suivie de résection r segmentaire, hernie étranglée...! péritonites de toutes origines! chirurgie colorectale (colectomie droite avec anastomose iléocolique ocolique,, colectomie totale avec anastomose iléorectale orectale...)! chirurgie gynécologique (hystérectomie abdominale élargie, salpingo-ovariectomie ovariectomie...)! chirurgie gastroduodénale et hépato-bilio-pancréatiqueatique (exérèses et anastomoses biliodigestives,, DPC...)! chirurgie pariétale (cure de hernie, réfection r d'éventration...)! chirurgie urologique (entérocystoplastie,, néphrectomie n par voie abdominale...). 60%

4 Étiologies 2! Date d apparitiond! 5% avant 2ieme jour! 15% entre 2ième et 5ième jour! 70% entre 5ième et 15ième jour! 10% entre 15ième et 90ième jour! Facteurs techniques! Désunion anastomotique ou périanastomotique! Distention,, préparation, paration, vascularisation, traction! Blessure peropératoire ratoire! Viscérolyse rolyse,, plaie, dépéritonisation,, hématomeh matome! Geste technique discutable ou mal gérég dans le temps! Drainage, entéroptychie roptychie, entérotomie rotomie,, jéjunostomie, j junostomie, procédés traumatiques de fermeture

5 Étiologies 3! Facteurs adjuvants locaux! Réinterventions! Intervention en urgence! Lésions chroniques intestinales! Maladies inflammatoires! Affections tumorales! Affections radiques! Affections vasculaires! Infection intra abdominale! Distention intestinale! Atonie

6 Étiologies 4! Facteurs adjuvants générauxg! Age > 60 ans protidémie < 55g/l! Désordres nutritionnels et carentiels! Anémie = hypoxémie tissulaire! Tares médicales m! Obésit sité,, diabète, insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale, r alcoolisme, hémopathiesh mopathies! Traitement au long cours! Corticoïdes, anticoagulant, radiothérapie, rapie, chimiothérapie anticancéreuse reuse

7 Éléments d une d FEC typique! Orifice afférent (OA)! Localisation et taille variables! Unique ou multiple! Groupé ou étagés! Latéral ou axiale! Orifice efférent (OE)! Cicatrice ou orifice de drain! Unique ou multiple! Apparition synchrone ou métachrone! Nombre et position sans rapport avec OA! Trajet! Indirect (80%)! Direct (20%) = fistule exposée e précoce ou tardive

8 Les lésions l associées! Dégradation pariétale autour de l orifice l efférent! Désunion, suppuration, perte de substance! Collections suppurées intrapériton ritonéales! Conjoints (2/3) ou disjoints (1/3)! Obstruction intestinale! Mécanique (10%) ou reflex (90%)! Fistules associées! Entéropathies associées! Crohn, radiques,, tumorales, vasculaire

9 Processus de cicatrisation et lâchage de suture! Les 3 phases de cicatrisation! Phase exsudative initiale 3-4j3! Phase proliférative rative 4-10j4! Phase réparatrice r terminale 11-21j! Facteur mécanique m de lâchage de suture! Distension intraluminale! Facteur biochimique! Ischémie locale

10 Clinique = incubation 1 à 7 j! Occlusion fébrilef! Diarrhée, rectorragie! Fièvre modérée e en plateau! Suppuration pariétale! Écoulement sérosanglant! Dans 5% aucun signe

11 Clinique = état 5 e au 15 e j! Extériorisation de la fistule! Après évacuation d un d abcès s ou d embld emblée! Régression des signes locorégionaux! Signes septiques! Signes occlusifs! Les pertes liquidiennes sont maximales

12 ! Guérison! Pérennisation! Complications Évolution! Abcès intra abdo! Hémorragies! Occlusion intestinale! Septicémies! Troubles trophiques! Insuffisance rénale, r hépatiqueh patique! Cholécystite aiguë alithiasique

13 Étude anatomique! Transit d index d coloré! Bleu de méthylm thylène pour segments courts! Rouge carmin pour segments longs! TOGD! Transit aux HS! Lavement aux HS! Fistulographie aux HS! à partir du 10e j! Examen essentiel! Scanner avec opacification digestive

14 Modalités s thérapeutiques! Appareillage de la fistule ! Assistance nutritionnelle +++! Chimiothérapie antiéxocrine! Contrôle de l infection l +++! Décision chirurgicale

15 Traitement chirurgical modalités! Intervention de sauvetage! Laparotomie médianem! Exploration complète de l abdomenl! Mise à la peau de tous les OA pour les segments mobiles! Intubation transorificielle des OA profonds! Confection d une d jéjunostomie j junostomie de Witzel! Toilette péritonp ritonéale! Drainage déclived! Intervention de réparationr! Entre 45e et 75e j! À distance des phénom nomènes nes aigues septiques et inflammatoire! Voie d abord d centrée e sur la lésionl! Résection anastomose du segment pathologique

16 Indications chirurgicales 1! Condition abdominale septique et générale critique! FEC exposée e avec abcès intra abdo! Intervention de sauvetage! Condition abdominale contrôlée e et générale préserv servée! FEC avec trajet unique et direct! Traitement médicalem

17 Indications chirurgicales 2! Condition abdominale instable, condition générale g incertaine! FEC avec trajets multiples! Heure optimale de la chirurgie???! Le pire moment = 1re et 6e semaine!! Critères res de temporisation! Diurèse horaire > 40ml! Hémodynamique stable! Pas de signe de toxi-infection infection! Pas de signe abdominaux! Transit présent! Critères res d interventiond! Absence de réponse r à la réanimationr! Défaillance viscérale (cœur, poumon, foie, rein)! Signes abdominaux de diffusion! Pas de transit! Trouble neuropsychique

18 Indications chirurgicales 3! Conditions abdominale et générale g stables mais fistule persistante après s 6 semaines! Chirurgie de réparation r digestive! Moment optimal = 9 e semaine

19 Résultats 1! Mortalité 20 à 35% Résultats globaux! En fonction débit d 5% si < 200 ml/j, 30% si > 1,5l/j! Foyer septique intra abdo = 30%! Siège : 41% si jéjunum, j junum, 29% si iléon! guérison par traitement médical m exclusif : 32 j (21-45 j)! guérison par traitement séquentiel s médicochirurgical : 71 j ( j)

20 Résultats 2 Traitement médicalm! Délai de guérison! 70 % des guérisons médicales m surviennent dans les 35 premiers jours, plus de 92 % dans les 45 premiers jours! Facteurs de guérison médicalem! Date d apparition d tardive! Débit faible > 50% si inférieur à 200 ml/j! Siège distal sur l intestinl! Siège de l orifice l superficiel! État pathologique de l intestin l

21 Résultats 3 Traitement chirurgical! Globalement, le taux de guérison par rapport au nombre de malades opérés s est de 63 %.! Causes de mortalité postopératoire! deux tiers des cas en rapport avec la fistule! complications infectieuses générales g : 40 %! péritonite : 10 %! éviscération : 10 %! fistulisation : 10 %! dans un tiers des cas, sans rapport évident avec la fistule (complications cardiorespiratoires ou thromboemboliques)! Place chronologique du temps chirurgical dans la séquence thérapeutique médicochirurgicale m : c'est le facteur discriminant des résultats r chirurgicaux

22 Les fistules pancréatiques atiques! Somatostatine efficace mais :! Si parenchyme pancréatique atique sain! Si Wirsung sain! FP après s DPC! Moins évidente dans le traitement des pseudokystes après s drainage externe! Durée e du traitement 7 à 21j???! Coût t!! L. BRUNAUD Ann Chir 2001 ; 126 : 34-41

23 Conclusion! Complication sévères! Mortalité et morbidité importante! Prise en charge multidisciplinaire! Adaptation au cas par cas! La place chronologique du temps chirurgical est un élément important mais difficile à évaluer! La place des traitement antisécr crétoire n est pas encore clairement définied

24 Merci