FONDATION PATRONAGE SAINT PIERRE - ACTES

Transcription

1 FONDATION PATRONAGE SAINT PIERRE - ACTES PÔLE D'ACCOMPAGNEMENT SPECIALISE 6 avenue de l'olivetto NICE sas.olivetto@psp-actes.org L'ACTIVITÉ MENÉE AU PÔLE D'ACCOMPAGNEMENT SPECIALISE DU 01/01/2010 AU 31/12/2010 APPARTEMENTS DE COORDINATION THERAPEUTIQUE ET HEBERGEMENT ET/OU ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES VIVANT AVEC L'INFECTION A VIH A.C.T. 6 boulevard Tzaréwitch NICE ACTES Rapport d'activité ACT /06/2011-1

2 APPARTEMENTS DE COORDINATION THERAPEUTIQUE SOMMAIRE 1 RAPPEL DU PROJET LE FONCTIONNEMENT Ouverture au public Les membres de l'équipe Les appartements ACT L'ORGANISATION La procédure d'admission Le projet d'accompagnement médico-social individualisé Le projet d'accompagnement social Le projet personnalisé de soins L'ACTIVITE Des orientations diversifiées Categorie Tranche d'âge Situation familiale Réseau familial Activité (loisirs, culture,...) LA SITUATION MEDICALE A L ENTREE Les résidents ayant des conduites addictives Les résidents ayant des conduites pathologies associées NIVEAU SCOLAIRE ET PASSE PROFESSIONNEL UNE SITUATION FINANCIERE PRECAIRE UNE SITUATION PRECAIRE AU NIVEAU DU LOGEMENT AUTONOME LA SITUATION DES PERSONNES A LA SORTIE Le logement autonome ou l'hébergement à la sortie L'augmentation des ressources Clarification de la situation vis-à-vis de l'activité professionnelle L ACCOMPAGNEMENT THERAPEUTIQUE LE TRAVAIL EN RESEAU ET PARTENARIAT LES ACTIVITES DE LOISIRS ET DE DETENTE CONCLUSION ACTES Rapport d'activité ACT /06/2011-2

3 1 - RAPPEL DU PROJET L évolution des pathologies, la précarisation des patients et la pénurie de logements sociaux ont conduit la Fondation Patronage Saint Pierre-ACTES à proposer la création d Appartements de Coordination Thérapeutique. La mission des Appartements de coordination thérapeutique est définie par l'article 1 du Décret n du 3 octobre Il précise que les ACT fonctionnent sans interruption et hébergent à titre temporaire des personnes en situation de fragilité psychologique et sociale et nécessitant des soins et un suivi médical, de manière à assurer le suivi et la coordination des soins, à garantir l'observance des traitements et à permettre un accompagnement psychologique et une aide à l'insertion. Ainsi la population cible du service des ACT est celle des personnes atteintes de maladies invalidantes, en situation de précarité sociale et de difficultés psychologiques nécessitant des soins et un suivi médical. Si beaucoup de traitements ont démontré leur efficacité, certains patients n ont pas encore suffisamment accès aux soins et à leur continuité. Des fragilités psychologiques, sociales et économiques constituent souvent un frein à un projet de soins. Nous connaissons l impact de la situation sociale sur le suivi médical et la prise des traitements. Le projet de service a donc pour objectif l amélioration progressive des conditions de vie matérielle et l observance aux traitements. En effet, nous recevons sur les ACT des personnes qui sont en situation de grande précarité : parfois sans ressources, sans droits sociaux ouverts, sans logement, isolées et sans solidarité naturelle, elles peuvent reprendre des conduites addictives même si elles sont stabilisées à l'entrée et présentent parfois une problématique psychiatrique. Une fois l'admission effective, l'accès aux soins pour ces personnes est conditionnée en premier lieu par la satisfaction des besoins physiologiques et de sécurité selon la pyramide des besoins de Maslow : On voit bien dans cette pyramide que les besoins de santé ne peuvent être traités sans au préalable avoir pris en compte la question du logement (besoin de sécurité) et des ressources financières (besoins physiologiques, manger,...). ACTES Rapport d'activité ACT /06/2011-3

4 Ainsi, notre action se concentre dès l admission sur l'accès à un hébergement temporaire adapté et un accompagnement médico-social : Soit dans un studio du bâtiment mitoyen au service ou dans un studio type F1 en centre ville en fonction de la pathologie et/ou de la situation sociale de la personne. Cette souplesse permet de proposer à chacun une réponse individualisée. Cette première étape permet à la personne de souffler, de marquer une pause dans l'errance et la "galère". C'est une période probatoire d'évaluation, de préparation et de rédaction du projet d'accompagnement personnalisé avec les différents intervenants de l'équipe pluridisciplinaire (éducateurs spécialisés, médecin coordinateur, infirmière auxiliaire de vie sociale et psychologue). L'équipe aide la personne à comprendre sa situation et le bénéfice qu'elle pourrait tirer du soin. L'inscription dans une "stratégie de soins" repose sur la résolution de plusieurs facteurs que l'équipe cherchera à coordonner et à améliorer. C'est un travail d'éducation à la santé, il ne s'agit pas simplement d'envoyer les personnes en consultation mais aussi de leur faire comprendre le sens de leur démarche de soins, l'intérêt du traitement et de sa continuité. L'enjeu principal est l'appropriation des soins par la personne et l'amélioration de l'observance des traitements. Notre engagement peut aller jusqu'à l'accompagnement en fin de vie. 2 - LE FONCTIONNEMENT 2-1 Ouverture au public Du lundi au vendredi : le matin : de 8h30 à 12h30, sauf le jeudi matin (réunion équipe pluridisciplinaire) l'après-midi : de 13h30 à 17h15 consultation avec le médecin coordinateur : tous les jeudi après midi de 13h30 à 17h15 consultation avec l'infirmière coordinatrice : tous les jours de 9h à 12h15 et de 13H30 à 17h15 sauf le mercredi 2-2 Les membres de l'équipe Médecin coordinateur Infirmière Psychologue (depuis le 1er octobre 2010) 2 Educateurs spécialisés Auxiliaire de vie sociale Directeur et chef de service Secrétaire et comptable ACTES Rapport d'activité ACT /06/2011-4

5 2-3 Les appartements ACT La Fondation a reçu l'autorisation d'ouverture de l'ars au 24 septembre 2010 des "studios de Tzaréwitch". Ces 11 studios individuels sont regroupés au 6 bd Tzaréwitch, juste à côté des bureaux du service des ACT. Sur ces 11 studios, 7 sont équipés particulièrement au niveau des douches pour accueillir des personnes seules à mobilité réduite. Un studio en rez de chaussée est équipé pour recevoir un couple ou une personne seule avec un enfant. Ces studios sont tous meublés et équipés (lits, armoires, rangements, tables, chaises, linge de maison), les cuisines sont aménagées (micro-ondes, plaques chauffantes, vaisselle) de plus la Fondation a choisi d'équiper les studios de téléphones, de télévisions et d'un visiophone, ceci pour apporter aux personnes accueillies un meilleur confort. L'immeuble est équipé d'un ascenseur moderne et d'un système d'alarme incendie. L'agrément portant autorisation a porté la capacité des ACT à 24 places. Concernant les 13 appartements en ville, ils sont entièrement équipés (cuisinière, réfrigérateur, four micro-ondes, lave-linge, télévision, lecteur DVD, téléphone.). Tous ces logements sont situés dans le centre ville, proches de toutes commodités. Facilitant l accès aux moyens de transports, ils permettent aux malades de se rendre rapidement auprès de leur médecin traitant ainsi qu aux services hospitaliers dont ils dépendent. Enfin, tous ces logements ont été meublés avec soin pour permettre un accueil confortable et chaleureux. (Voir liste détaillée Annexe 1) 3 - L'ORGANISATION 3-1 Procédure d admission Les personnes qui souhaitent être admises nous adressent un dossier comprenant : Un dossier social avec une évaluation du travailleur social qui les oriente et une lettre de motivation Un compte rendu médical confidentiel adressé au médecin coordinateur. Le dossier de demande d'admission peut être téléchargé sur le site de la FNH.org car il est commun aux ACT adhérents à cette Fédération (Voir Annexe 2 dossier admission) Les demandes d'admission complètes sont étudiées lorsque des places sont disponibles en début de réunion tous les jeudis matin, sinon nous refusons la candidature faute de place. En effet, la forte demande et le peu de rotation des usagers, font que nous avons choisi de ne pas avoir de liste d'attente et privilégions les temps de réunion pour les personnes prises en charge. Lorsque l'avis médical est favorable, c'est à dire lorsque la personne a bien une pathologie chronique et invalidante qui nécessite des soins et une coordination médico-sociale, nous étudions la situation sociale plus en détail en vue de préparer les deux entretiens de préadmission. ACTES Rapport d'activité ACT /06/2011-5

6 Le premier entretien a lieu avec le médecin coordinateur et l'infirmière qui évaluent si la personne relève bien des ACT sur le plan médical (pathologie chronique invalidante, addiction stabilisée, pas de problème psychiatrique lourd). Le deuxième entretien a lieu avec le travailleur social référent et l'avs pour l évaluation de sa situation sociale et de ses besoins en termes d'accompagnement à la vie quotidienne. L'accord d'admission est prononcée de manière définitive par le responsable du service après concertation avec l'équipe pluridisciplinaire. Le chef de service veille dès le début de la procédure d'admission à l'équilibre des situations et anticipe les éventuelles difficultés auxquelles pourraient être exposés ses collaborateurs (décès des usagers répétitifs, problématique des prises en charge de personnes addictes... problèmes psychologiques qui se révèlent après l'admission...). Une visite de l'hébergement est prévue avec l'usager avant son entrée dans les lieux. Lors de l'installation, l'auxiliaire de vie prend soin d effectuer un état des lieux et de bien présenter à chaque usager le fonctionnement général de l'hébergement, les consignes de sécurité s y afférentes ainsi que les différents appels d urgence en cas de difficulté. A ce sujet, une astreinte est assurée 24h/24h par les cadres de la structure ACT. Le livret d accueil et le règlement de fonctionnement (Annexe 4 et 5) sont remis à tous les bénéficiaires lors de l'entretien d'admission effectué par le travailleur social référent. 3-2 Le projet d'accompagnement medico-social individualisé Dès le début de la prise en charge, conformément au décret, nous demandons aux usagers une participation financière de 100 euros mensuels. En contrepartie l équipe pluridisciplinaire définit avec chaque personne les objectifs à atteindre qu ils soient thérapeutiques, médicaux ou sociaux et les moyens d y parvenir. Ces objectifs constituent le projet d'accompagnement médico-social individualisé et sont inscrits dans le contrat de séjour (Annexe 3). Ce projet est étudié en équipe pluridisciplinaire et validé par le chef de service maximum un mois après la date d'entrée. Il est rédigé pour une période de 6 mois et peut être renouvelé tant qu'une solution adaptée de sortie n'a pas été trouvée, dans la limite de quatre renouvellement (2 ans maximum). Ainsi, le contrat de séjour est le garant d'un service de qualité rendu à l'usager et permet d'instaurer une dynamique relationnelle dans la prise en charge Le projet d'accompagnement social : Assuré par le personnel éducatif, il comporte notamment : l'écoute des besoins et le soutien l'accès aux droits et la facilitation des démarches administratives ; l'aide à l'insertion sociale, professionnelle et l'accès au logement, en s'appuyant sur les réseaux existants. ACTES Rapport d'activité ACT /06/2011-6

7 L amorce de la relation entre le travailleur social et l usager se fait également dans l accompagnement sur l accès aux droits sociaux. Cette tâche s avère parfois bien compliquée et ressemble bien souvent au «fil d Ariane» qu il faut suivre pour trouver une issue au labyrinthe. En effet, elle nécessite tout un travail de décryptage de l imbroglio administratif dans lequel les personnes sont le plus souvent prises : transfert de dossier CAF pour ceux qui perçoivent le RSA d un autre département, demande de pension d invalidité, constitution de dossier MDPH etc. La principale difficulté dans l accès aux droits des personnes réside dans leur participation aux démarches entreprises par le travailleur social. Bien souvent les usagers sont dépassés face aux complications administratives et n arrivent pas à mobiliser leur énergie dans ce sens. Se sentant exclus par le «système», tout le travail consiste à les associer progressivement aux démarches entreprises. Toutefois, cette «désinstallation» de leur situation ainsi que l éducation à la citoyenneté nécessitent du temps et de la patience. L objectif, dans l accès aux droits, est de régulariser la situation des usagers mais aussi de leur permettre de devenir autonomes dans leurs démarches. Cet accompagnement par l institution doit les amener peu à peu à devenir acteurs, à les rendre soucieux de leurs devoirs et à être pleinement responsables de leurs actes Le projet personnalisé de soins L accompagnement thérapeutique comprend à la fois la coordination médicale, l aide à la vie quotidienne et l'accompagnement psychologique. La coordination médicale est assurée par le médecin coordinateur des ACT (qui ne peut être le médecin traitant) assisté par l'infirmière des ACT. En lien avec le médecin traitant, la coordination médicale porte sur le suivi et l 'accompagnement médical dans le cadre du projet de soins de la personne, elle comprend : la constitution et la gestion du dossier médical l aide à la prise et la gestion des rendez vous médicaux l'accompagnement lors des déplacements en cas de besoin la prise en compte éventuelle des addictions en lien avec le dispositif spécialisé la médiation des intervenants médicaux et paramédicaux la coordination des soins (HAD, SSIAD, infirmiers libéraux, kinésithérapeutes...) l'aide à l'observance thérapeutique l éducation à la santé et à la prévention les conseils en matière de nutrition L intervention de l infirmière porte sur l accompagnement des patients dans les actes de la vie quotidienne en matière de soins. En rencontrant régulièrement les malades, elle vérifie que les patients ont bien compris le projet de soins et souscrit aux modalités de son application. En lien avec le médecin, elle organise la prise des traitements en portant une attention toute particulière aux éventuelles apparitions d effets secondaires. ACTES Rapport d'activité ACT /06/2011-7

8 Aux ACT, on observe que la prise d un traitement n est pas simplement liée à sa prescription mais aussi à l accompagnement et à l écoute de la personne. Beaucoup de malades, en effet, oublient leurs rendez vous médicaux, leurs traitements ou bien d effectuer leurs analyses médicales. Le temps, qui sous-tend tout un rapport du sujet malade avec son histoire personnelle, reste une dimension incontournable dans l aide et l assistance aux personnes sous traitement. Car bien souvent, la crainte de la mort et la peur de souffrir qui orientent le choix vers l ignorance, sont de réels freins au suivi thérapeutique. C est la raison pour laquelle l adhésion aux traitements reste absolument nécessaire pour l observance. Celle-ci devient un comportement de la personne qui prend ses traitements médicaux avec une assiduité et une régularité optimale. Car, souligne le rapport Dalfraissy «95 à 100 % d observance sont nécessaires pour garantir une efficacité maximale des traitements au plan virologique». L'aide à la vie quotidienne : L'auxiliaire de vie sociale intervient auprès des personnes au domicile des personnes hébergées temporairement et/ou à partir du domicile dans la continuité du service. Elle intervient dans le respect des choix de vie de la personne dans l'objectif de maintenir et/ou stimuler son autonomie. elle sollicite l'accord des personnes et leur collaboration sur les actions à entreprendre car son action au sein des ACT vise à répondre à des difficultés liées à la maladie et/ou un handicap. L'AVS se trouve à l'interstice de l'équipe sociale et médicale. Son intervention à domicile permet enfin de signaler à l'équipe sociale et/ou médicale une situation de danger. Ses missions sont : d'évaluer les potentialités et les difficultés constatées de la personne et de lui proposer un accompagnement personnalisé en fonction de ses besoins en lien avec l'équipe médicale. En fonction de cette évaluation, des objectifs d' intervention sont travaillés avec la personne, restitués en équipe pour validation et font partie du projet d'accompagnement individualisé. d'accompagner les personnes dans les actes essentiels de vie quotidienne (alimentation, hygiène, entretien du lieu de vie). Si besoin, elle réalise ou aide à la préparation des repas. De même pour l'entretien du logement, du linge, des vêtements... L'idée n'est pas de faire à la place de la personne mais de la stimuler, de l'accompagner de la soulager ou d'apprendre à faire sauf si elle en est incapable. L'AVS peut être aussi habilitée à faire la toilette sauf si il y a une prescription médicale. D'un point de vue social, elle peut être amenée à travailler avec les personnes sur la question du budget en lien avec l'éducateur spécialisé. Elle peut également accompagner les personnes dans les activités de la vie sociale et relationnelle. Elle peut certaine fois remplir le rôle de "dame de compagnie" lorsque cela est nécessaire. ACTES Rapport d'activité ACT /06/2011-8

9 L'accompagnement psychologique : Le service a fixé «une règle» pour permettre la rencontre avec la psychologue des ACT, qui est celle d un 1 er entretien obligatoire dans le courant du mois de l accueil de la personne. La psychologue ne participe pas directement à la procédure d admission au sens où elle ne réalise pas d entretien de pré-admission. Bien entendu, elle prend connaissance en même temps que l équipe de la demande, des éléments sociaux et médicaux (ceux qui prennent sens et peuvent être communiqués utilement en respectant le secret médical), et elle est déjà attentive à ce moment-là à la motivation de la personne, les éléments de son histoire, à son parcours aussi dans la précarité, ses liens avec les précédents services sociaux et aussi les résonnances qu elle suscite déjà au sein de l équipe! Mais elle ne participe pas à l admission au sens où elle n apporte pas d avis pouvant constituer un élément de sélection sur les dossiers. Lors de ce 1 er entretien de prise de connaissance mutuelle, la psychologue présente son rôle et propose un soutien psychologique individuel (pas de thérapie au sein des ACT), et ce, sur un rythme et une forme variable selon les individus (réponses à une demande ponctuelle, émergence d une demande, orientation, travail sur une dimension particulière de l histoire de la personne, de sa maladie, de ses liens avec son entourage social et familial ; il peut s agir de rendez-vous ponctuels ou réguliers par période par semaine, quinzaine, mois, à minima une sollicitation une fois par trimestre pour suivre l évolution) La psychologue participe à la réunion hebdomadaire et partage son analyse concernant la dimension psychologique des personnes suivies ce qui peut être une aide précieuse pour l'équipe dans l'accompagnement de ces personnes. Elle participe également aux ateliers mensuels d'analyse des pratiques professionnelles encadrés par un psychologue clinicien externe à la Fondation. Envers les partenaires extérieurs elle assure une mission de relai, essentiellement vers les services de soins (CMP pour un diagnostic, des consultations, un traitement ; Centre Psychothérapique de Jour, CATTP, Isatis pour des activités thérapeutiques ; CCAA, Hôpitaux, cliniques, établissements notamment pour une cure, pour des questions d addictions ), éventuellement en direction de services sociaux (exemple : CAMS notamment dans un accompagnement à la parentalité) Bien sûr, il peut s agir d un travail de transmissions d informations en amont ou en aval des ACT (antériorités/perspectives de suivi), toujours en accord avec la personne accompagnée pour qu elle soit porteuse au maximum du sens et de la continuité des actions menées pour elle et avec elle. Enfin, c est un travail en réseau pour croiser les regards des différents professionnels et des différents services partenaires, et aussi éviter les effets de «dépendance» (ou les situations de rupture, ou encore de clivage, ce qui revient au même!) souvent constatés chez ce public. Parfois tel service est vécu comme «vital et essentiel», le «bienfaiteur», «le sauveur» (c est-à-dire le bon objet à côté duquel co-existe souvent le mauvais objet, celui avec lequel le sujet entretient une relation de type persécutoire). Voire un seul professionnel est surinvesti et se retrouve pris dans des liens transférentiels et contretransférentiels difficiles à gérer, amenant à l isolement et à la prise de risque. ACTES Rapport d'activité ACT /06/2011-9

10 Conclusion : Sortir de l isolement, prendre peu à peu confiance en soi et entamer des démarches de soins, voilà ce à quoi l équipe pluridisciplinaire mobilise et encourage les usagers. Dans ces conditions, toute présence dans l institution et toute action thérapeutique devient un moyen et un levier pour relancer «la pulsion de vie» nécessaire à la personne. Il s agit de la convaincre de sortir progressivement d une gestion d urgence pour entrer progressivement dans une gestion globale de sa situation : à la fois dans le «soin sanitaire» et dans le «soin social». 4 - L'ACTIVITE Nous avons comptabilisé 6702 journées au lieu de 7668 (273 jours à 20 places + 92 jours à 24 places). Plusieurs raisons ont contribué à cela, notamment le fait que le service se soit séparé d'hébergement collectifs un T3 et un T2 ce qui représente 5 places car les appartements collectifs sont difficiles à gérer et donc sous utilisés. Ceci a été fait en prévision d'un équilibrage en terme de capacité du fait de l'ouverture du bâtiment de Tzaréwitch. Toutefois, l'ouverture des studios de Tzaréwitch a été retardée par la commission de sécurité, ainsi nous avions résilié des baux d'appartements en pensant que nous aurions rapidement l'autorisation d'ouverture. Entre temps, des meublés en urgence ont été trouvé toutefois nous avons mis un peu de temps pour les occuper. Enfin, il nous a fallu un délai pour remplir tous les studios car nous n'avions pas les onze candidatures nécessaires lors de la décision d'ouverture. Les demandes d'admission : En 2010 nous avons accueilli 13 nouvelles personnes dont 10 hommes et 3 femmes. Nous avons accompagné 34 personnes au total et 12 personnes sont sorties des effectifs. Nombre de candidature recues par pathologies : VIH 10 Hépatites 11 VIH + Hépathites 1 Cancer 4 Autres 13 TOTAL 39 ACTES Rapport d'activité ACT /06/

11 La situation vis-à-vis des maladies invalidantes : Nb de résidents admis en 2010 par pathologie VIH 4 Hépatites 4 Cancer 2 Autres* 3 TOTAL 13 Nb de résidents admis ayant des pathologies associées 11 Autres*: hernies + handicap moteur, problèmes cardiaques, handicap moteur 4-1 Des orientations diversifiées 41% des orientations sont des services de Actes (Service Accueil et Orientation, la Halte, CSAPA,...) et autres associations ainsi les ACT de ACTES sont bien identifiés par les partenaires de l'urgence sociale ou des établissements médicaux-sociaux tels que le CSAPA ou encore les lits halte soins santé. 4-2 Catégorie 4-3 Tranche d'âge Autres Services Fondation ACTES 14 Autres services sociaux 9 Service sociaux hospitaliers 4 Autres associations 7 TOTAL 34 Hommes 22 Femmes 12 Accompagnants ans ans ans ans ans ans 31 ACTES Rapport d'activité ACT /06/

12 Le pourcentage des personnes ayant + de 45 ans est de 59 %. A noter que 3 personnes ont plus de 60 ans (62, 68 et 72 ans), ce qui pose un problème d'orientation à la sortie car ces personnes pourraient relever d'un foyer logement ou d'une maison de retraite qui ne sont toutefois pas habituées à accueillir des personnes malades (VIH ou VHC) ayant vécu dans la précarité. 4-4 Situation familiale Isolée 19 Isolée avec enfants non à charge 10 Isolée avec enfants à charge 4 Couple Réseau familial Relations établies, Suivies 14 Isolée, sans contact 13 Contacts peu fréquents 7 59 % des personnes sont isolées ou ont peu de contacts, ce qui les fragilises d'autant plus qu'elles ne peuvent pas compter sur la solidarité familiale en cas de difficultés. 4-6 Activité (loisirs, culture, création) Sans activités 19 Occasionnelles 13 Régulière 2 Seuls 6 % des personnes s'inscrivent dans des activités régulières, 56 % n'ont aucune activité. On peut penser que leur situation précaire au niveau financier et médical ne leur permet pas d'accéder à des loisirs pourtant source de plaisir et de réalisation de soi. C'est la raison pour laquelle le service des ACT en collaboration avec les représentants du Conseil de la Vie Sociale, tente de faire émerger des projets d'activités chez les usagers. Une reflexion est en cours sur l'élaboration d'un projet d'activité participatif. ACTES Rapport d'activité ACT /06/

13 5 - LA SITUATION MEDICALE A L'ENTREE DES RESIDENTS PRESENTS EN 2010 Pathologies Nombre de personnes VIH 10 Hépatites 6 Cancer 6 Hernie + handicap moteur 1 Problèmes cardiaques 2 Handicap moteur 1 Cirrhose du foie 1 Maladie de Recklinghausen 1 Problèmes cardiaques + diabète 1 Ulcère membre inférieur + obésité 1 TOTAL Résidents ayant des conduites addictives Usagers de drogues sous substitution 4 Usagers dépendants à l'alcool Résidents ayant des pathologies associées Troubles psychiques ou psychiatriques 2 Hépatites B,C,D 2 Cancer 1 Problèmes cardiaques 2 Problèmes cardiaque + pulmonaire 1 Bronchite chronique 2 Asthme 1 Psoriasis 1 VHC + cancer du sein + dépression + diabète 1 VHB + asthme + arthrose 1 Troubles psychiatriques + VHC + VHB 1 Sclérose en plaque 1 Polyarthrite rhumatoide 1 TOTAL 17 ACTES Rapport d'activité ACT /06/

14 6 - NIVEAU SCOLAIRE ET PASSE PROFESSIONNEL Illettrée 2 Niveau d'études primaires 7 Niveau fin d étude collège 7 Niveau d'études CAP BEP 7 Fin d études secondaires 4 Niveau BAC et % des personnes ont eu des parcours scolaires difficiles et en sont sorties sans qualifications. Seulement 14% ont dépassé le Bac général et +, sans avoir toutefois aucune qualification professionnelle. Ainsi, 47 % déclarent avoir occupé plutôt des emplois précaires. La faible employabilité de ces personnes sur un marché du travail de plus en plus sélectif est un frein certain à l'accès à l'autonomie financière et du point de vue du logement. La problématique de la maladie s'ajoute à cela. C'est ce que l'on constate dans le tableau suivant. A noter, une personne peut être à la fois reconnue travailleur handicapé et demandeur d'emploi ou employé à temps partiel. Reconnue inapte au travail 21 Reconnue travailleur handicapé 4 Demandeur d'emploi 4 Arrêt maladie 1 Retraité 2 Employée temps plein 1 Emploi aidé 1 Ainsi seules 17% des personnes accueillies sur les ACT pourraient travailler. Seulement 2 personnes sur 34 ont un emploi, les autres relèvent en terme de ressources des dispositifs de solidarité nationale faute de pouvoir accéder à un emploi adapté. L'accès à l'emploi pour les personnes handicapées reste donc encore très marginal. ACTES Rapport d'activité ACT /06/

15 7 - UNE SITUATION FINANCIERE PRECAIRE A noter dans ce tableau, une personne peut à la fois prétendre à l'aah ou au RSA mais cette prestation serait suspendue. Allocation Adulte Handicapé (711 /mensuels) 21 Droits suspendus non perçus 6 Salaire 2 Aucunes ressources 5 RSA (411 /mensuels) 4 A l'entrée, 74 % des personnes perçoivent les minimas sociaux. Endettement Les personnes accueillies sur les ACT cumulent souvent des ressources précaires et une situation d'endettement. Les personnes en situation d'endettement représentent 39 % en Ces personnes font souvent appel aux crédits à la consommation (5 personnes) et 2 sont en surendettement. Dettes < Dettes < Dettes personnes sont interdit bancaire. 8 - UNE SITUATION PRECAIRE AU NIVEAU DU LOGEMENT AUTONOME Hébergement précaire* 21 Hôtel meublé 7 Logement avec bail ( expulsion en cours ) 4 A la rue 2 *Hébergement précaire : Chez un tiers, Centre hospitalier, centre de convalescence, centre pénitentiaire, structure d'hébergement temporaire, hébergement précaire, autres établissements. 61 % des personnes à l'entrée ont un hébergement précaire, 11% sont en difficulté dans leur logement (dettes de loyers, expulsion, insalubrité, fin de bail,...) Rappel : Les montants des loyers en hôtels-meublés à Nice, en moyenne, s'élèvent à 500 mensuels. Afin de mesurer notre action sur l'année 2010, nous avons choisi de nous concentrer sur les personnes entrées-sorties en 2010, soit 12 personnes afin de montrer une image au plus juste du travail de soutien et d'accompagnement en faveur de ce public spécifique. 22 personnes sont encore présentes au 01/01/11. ACTES Rapport d'activité ACT /06/

16 9 - LA SITUATION DES PERSONNES A LA SORTIE 9-1 Le logement autonome ou l'hébergement à la sortie Les 12 personnes sorties des effectifs en 2010 totalisent 6879 journées de prise en charge. Soit une durée moyenne de prise en charge de 574 jours soit 19 mois en moyenne. Durée prise en charge Mois Moins de 2 mois 0 De 2 à 6 mois 1 Plus de 6 mois 3 Plus d'un an 8 TOTAL 12 Durée moyenne d'hébergement par pathologies Type de pathologies VIH 10 VIH + addiction drogues 12 VIH + addiction alcool 37 VIH + VHC + handicap sensoriel 28 VIH + VHC + addiction drogues + alcool + problèmes psychatriques 21 VHC + addiction alcool 6 VHC + addiction alcool 28 VHC + addiction alcool + polyarthrite rhumatoide 13 Cancer + problème psy 36 Cancer + problèmes cardiaques 16 Cancer + Sclérose en plaques 6 Cancer + bronchite chronique + addiction alcool 18 Mois Situation Sortie Logement autonome avec bail 4 Chambre Hôtel meublé autonome avec AL 3 Décès 1 Chez un tiers 1 Centre de convalescence 1 ACT Nantes 1 Inconnu 1 ACTES Rapport d'activité ACT /06/

17 Grâce à notre action, 4 personnes ont pu accéder à un logement autonome avec un bail et 3 sont toujours logées dans leur chambre meublée. Les personnes perçoivent une APL pour ces logements qui représente environ la moitié d'un mois de loyer (263 ). Des demandes de logements sont en cours pour la plupart aussi, l'hôtel meublé peut être une solution d'attente pour ceux dont le maintien sur les ACT n'est plus justifié. Type d'aide Nb de personnes aidées Aide financière à l'accès au logement (caution, loyers) 3 Aide financière au maintien dans le logement (loyers, charges,...) Aide financière pour l'installation 2 3 Nous les soutenons financièrement pour l'accès au logement car les dispositifs FSL sont limités et leur état de santé nécessite des appartements équipés dès leur installation (réfrigérateur, lit, équipement salle de bains,... assurance habitation, ouverture des compteurs gaz, électricité, téléphone,...). 9-2 L'augmentation des ressources Situation Entrée Sortie Allocation Adulte Handicapé (711 /mensuels) 9 11 Droits suspendus non perçus 4 0 Salaire 1 2 RSA (411 /mensuels) 3 1 Nous constatons que les démarches administratives liées à l'accès aux minimas sociaux (AAH, RSA, indemnités journalières,...), déclaration de changement de situation, de domiciliation, la mise en place d'un serveur vocal pour accéder aux informations personnelles, sont des freins à l'accès aux droits au vu du profil des personnes que nous accueillons. L'accompagnement social permet alors l'accès effectif aux dispositifs de droits communs. Toutes les personnes sorties ont des ressources. En cas d'interruption de droits ou de difficultés financières, qui peuvent fragiliser une situation médicale déjà précaire, nous pouvons soutenir la personne à l'aide de tickets service ou d'aide financière exceptionnelle ( sous forme de prêt remboursable ) pour pallier au besoin alimentaire ou autre. Ainsi, nous avons aidé directement 7 personnes en Tickets service. ACTES Rapport d'activité ACT /06/

18 La régularisation des dettes La prise en charge aux ACT permet également aux personnes qui financièrement peuvent souffler d'épurer une grande partie de leur dette et ainsi recouvrer une autonomie financière relative. L'auxiliaire de vie sociale ou les éducateurs encouragent les personnes à assainir la situation financière pendant la prise en charge et font un travail avec les personnes sur le budget individuel, négocient des plan d'apurement ou montent des dossiers de surendettement. Le budget est un outil pour préparer la sortie. Aide à la gestion budgétaire 2 Plan d'apurement négocié 1 Dossier de surendettement 2 Montant Dettes Entrée Sortie Dettes < Dettes < Dettes Clarification de la situation vis-à-vis de l'activité professionnelle Plusieurs réponses possibles Demande RQTH 4 Multiservices Actes ( CAVA) 2 Recherche emploi, formation 2 L'activité professionnelle est marginale pour les personnes en ACT car elles relèvent majoritairement de l'allocation Adulte Handicapé toutefois, 2 personnes ont travaillé au CAVA Multiservices de ACTES (Centre d'adaptation à la vie active) : c'est une aide précieuse qui permet à l usager de se confronter à son projet professionnel et à évaluer ses capacités (fatigabilité). 1 personne a accédé à un emploi à temps complet. ACTES Rapport d'activité ACT /06/

19 10 - L'ACCOMPAGNEMENT THERAPEUTIQUE Pour inscrire chaque personne dans le dispositif de soins, nous l informons, la sollicitons et l accompagnons pour qu'elle puisse bénéficier des ressources locales. En complémentarité du suivi hospitalier, l'équipe médicale favorise l'accompagnement médical par un médecin de ville (pour la plupart des médecins généralistes du réseau ville-hôpital). Ce suivi, plus proche et plus individualisé, permet de traiter les pathologies liées au VIH et les autres. Le médecin traitant reste celui qui conduit le projet de soin de la personne en lien avec les spécialistes. Le médecin coordinateur et l'infirmière des ACT sont là pour signaler, alerter, voir discuter si possible avec le médecin traitant afin de retranscrire et accompagner la personne au quotidien dans son projet de soin. Il est à noter que toutes les personnes accueillies aux ACT ont un suivi médical à la sortie. Type de suivi médical Entrée Sortie Suivi médecin de ville 9 12 Médecin spécialiste 6 7 Suivi centre hospitalier 5 7 CSAPA 2 3 Suivi Psychologique 1 2 Pas de suivi 2 0 Selon chaque situation, nous orientons les personnes vers des médecins spécialistes : psychiatres, dermatologues, gastro-entérologues, gynécologues. Des structures de soins des conduites addictives : Centre Spécialisé de Soins aux Toxicomanes, centre d'aide aux personnes dépendantes de l'alcool. Des structures de convalescence, des maisons de repos ou des structures de soins palliatifs. Ainsi l'infirmière a réalisé en 2010, 129 actes de coordination des soins avec les partenaires médico-sociaux en lien avec le médecin coordinateur des ACT. Elle a réalisé environ 300 entretiens au service, 35 visites à domicile et une vingtaine de visites à l'hôpital ou en centre de convalescence. Couverture sociale L'objectif des ACT est de permettre l'accès aux soins et donc une prise en charge financière des soins adaptés. Aussi l'accompagnement social a permis à la moitié des personnes sorties de bénéficier d'une couverture complémentaire (CMUC ou mutuelle). En effet, La majorité des personnes doivent cotiser à une mutuelle santé car les plafonds de l'aah sont légèrement au dessus de ceux pris en compte pour obtenir la CMUC (plafond 634 euros). Enfin toute les personnes sorties ont obtenu la prise en charge à 100 % de leur affection liste. TYPE Entrée Sortie 100% ALD 8 12 Carte vitale 7 9 CMUC 1 4 Mutuelle 5 8 ACTES Rapport d'activité ACT /06/

20 11 - LE TRAVAIL EN RESEAU ET PARTENARIAT Les réseaux de partenaires avec lesquels nous travaillons sont multiples. Par catégorie, nous pourrions distinguer les partenaires qui nous adressent des candidatures, des partenaires avec lesquels nous travaillons l accompagnement au quotidien ou encore, des partenaires vers lesquels nous orientons nos résidents après la sortie des A.C.T. Il est à noter que ces réseaux sont tous informels et ne sont pas encadrés par des conventions. Ces réseaux informels ont le grand avantage d être souples et de répondre rapidement à des situations parfois complexes. Dans les faits, la distinction que nous effectuons est plus nuancée. En effet, un même partenaire peut nous adresser une candidature et poursuivre le suivi déjà entamé. C est le cas par exemple du CSAPA de la Fondation. Ce type de suivi n est pas sans poser des problèmes. En effet, on constate que les personnes admises en ACT ont de grandes difficultés à investir plusieurs lieux de suivi. De ce fait, la prise en charge des personnes nécessite un contact régulier et une coordination importante de la part des deux services. Le partenaire peut donc avoir un rôle dans la continuité du suivi ou intervenir de manière très ponctuelle. Le grand avantage de ces réseaux informels réside dans leur souplesse et la rapidité qu ils offrent pour répondre à des situations d urgence. C est le cas par exemple de Mr A. atteint du VHC et qui était logé dans un meublé insalubre du centre ville. Mr A. avait besoin d un traitement rapidement mais sa condition matérielle ne lui permettait pas de le commencer. En attendant de faire une demande d admission aux ACT (constitution d un bilan médical effectué par un médecin généraliste ou hospitalier et d un bilan social), le travailleur social adressa en urgence cette personne vers le Service d Accompagnement Spécialisé de la Fondation avec lequel il est en lien et qui a pour objectif de prendre en charge des personnes en difficulté atteintes du VIH ou VHC. Dans l attente de son admission, cette personne a pu bénéficier d un hébergement rapide. Cette manière de procéder qui sert dans les deux sens, offre l avantage de replacer la personne au centre des préoccupations de la structure en faisant jouer la solidarité. Elle permet également de dépasser un fonctionnement de type vertical et d ouvrir à des actions de coopération. Le réseau de partenaires qui nous adresse des candidatures est élargi. Il implique potentiellement l ensemble des structures sanitaires et sociales (services sociaux hospitaliers, maison de repos...), ainsi que certaines structures associatives de lutte contre l exclusion et la précarité (association AIDES, Médecins du Monde, etc.,) ou certaines structures d hébergement (services d accueil d urgence, halte de nuit, lits de stabilisation, lits soin santé...). Dans la réalité, c est au cas par cas que des liens de partenariat se créent. Le réseau de partenaires avec lequel nous collaborons dans l accompagnement des résidents au quotidien est plus restreint. Nous maintenons le plus souvent le suivi hospitalier déjà mis en place. Pour les personnes n ayant pas de médecin traitant, nous les orientons vers des médecins de ville généraliste avec lequel nous sommes en contact. En fonction de la spécificité du projet individuel du résident, nous adressons des demandes vers des associations d insertion sociale, de réinsertion professionnelle ou associations intermédiaires. Nous les orientons également vers les structures de droits communs telles que la C.A.F., la Sécurité Sociale, les Centre des Impôts, les mairies, les missions locales et autres. Les domaines d expression de ce partenariat ont donc pu concerner le logement, l emploi, la formation, la santé, la justice, les prestations sociales, les loisirs. En conclusion, on peut dire que l établissement des ACT est un espace ouvert qui implique un faisceau de projets en lien permanent avec un environnement aux multiples actions. Qu ils soient informels, inorganisés ou formalisés par des conventions, le travail en lien avec les réseaux est une priorité. ACTES Rapport d'activité ACT /06/

21 12 LES ACTIVITES DE LOISIRS ET DE DETENTE Nous avons proposé aux usagers des ACT de participer à trois évènements cette année : La 2 ème journée des résidents des ACT organisée par la FNH-VIH (fédédation nationale des hébergements ACT) à la Capitainerie à Bandol (Var) le 22 juin Cette journée a été l'occasion pour un résident des ACT de rencontrer d'autres résidents ACT et entre autre de participer à des activités telles que atelier cuisine, atelier danse (comment danser le Madison) et tournoi de boules sur la plage. Pour les professionnels de l'équipe cette journée a permis de rencontrer d'autres professionnels des ACT de la région sud-est et d'échanger sur les pratiques professionnelles. La journée de la solidarité (réservée aux femmes), qui s est passée au CCAS le 14 octobre 2010, et pour laquelle nous avons proposé de préparer, avec les usagers, une salade de fruits pour le repas des participants. La journée de la femme, le 8 mars 2010, avec comme objectif de prendre soin de soi (ateliers massage, coiffure, maquillage, manucure, réflexologie, tatouage au henné, ). Le repas de Noël, le 20 décembre 2010 à midi, organisé par l équipe du SAS/ACT avec l aide des usagers de ces deux actions. Ces activités permettent aux personnes de rompre leur isolement et de rencontrer l équipe dans un cadre moins formel qui, pour certains, favorisent la création de la relation de confiance. Ce sont des moments de partage d émotions parfois intenses (Noël est souvent vécu difficilement car certaines personnes prennent conscience qu elles n ont plus de famille ou alors des relations non satisfaisantes). ACTES Rapport d'activité ACT /06/

22 ACTES Rapport d'activité ACT /06/

23 13 - CONCLUSION L accueil et l hébergement dans les ACT de la Fondation Patronage Saint Pierre ACTES a permis à chaque personne admise en 2010 de bénéficier à la fois d un hébergement temporaire décent, d un suivi social et d une coordination médicale(médecin, infirmière AVS, psychologue). La garantie et l'optimisation de la qualité du service rendu a été le fruit de l'action simultanée et coordonnée des différents acteurs intervenant dans notre structure (travailleurs sociaux, médecin, infirmier, ). En effet, l'identification de la complexité de la prise en charge des personnes reçues aux ACT met en évidence la nécessaire pluridisciplinarité des équipes. Comme nous l avons souligné, la prise en charge est globale car effectuée par une équipe pluridisciplinaire. Dans nos interventions, nous expérimentons au quotidien le travail de complémentarité basé sur le mode de la coopération et de la coordination. L objectif encore une fois, étant d appréhender de manière dialectique la personne dans sa globalité : dans le soin, l hébergement, l insertion sociale et parfois professionnelle. Les professionnels qui ont en charge depuis longtemps le suivi des personnes infectées par le VIH ou atteintes de maladies invalidantes et précarisées, constatent que la prise d un traitement n est pas simplement liée à sa prescription mais aussi à l accompagnement et à l écoute de la personne. En effet, ce temps qui implique tout un rapport du sujet malade avec son histoire personnelle reste une dimension incontournable dans l aide et l assistance aux personnes sous traitement. Sortir de l isolement, se soigner, observer son traitement, prendre peu à peu confiance en soi et entamer des démarches d insertion, voilà à quoi les membres de l'équipe des ACT ont mobilisé et encouragé les usagers durant cette année ACTES Rapport d'activité ACT /06/

24 ANNEXE 1 ADRESSE TYPE 6 bd Tzaréwitch (appart n 2) F1 ( 16 m2) 6 bd Tzaréwitch (appart n 3) F1 (20 m2 lit double) 6 bd Tzaréwitch (appart n 4) F1 (20 m2) 6 bd Tzaréwitch (appart n 5) F1 ( 12m2) 6 bd Tzaréwitch (appart n 6) F1 ( 16m2) 6 bd Tzaréwitch (appart n 7) F1 (20 m2) 6 bd Tzaréwitch (appart n 8) F1 ( 12m2) 6 bd Tzaréwitch (appart n 9) F1 ( 16m2) 6 bd Tzaréwitch (appart n 10) F1 (20 m2) 6 bd Tzaréwitch (appart n 11) F1 ( 12m2) 6 bd Tzaréwitch (appart n 12) F1 ( 16m2 38 rue Clément Roassal Studio Rdc 17 avenue Gay F1 Rdc 54 rue Joseph Garnier F2 4ème étage 20 rue Georges Doublet Studio 4 rue de Dijon " Le Gilardi " Studio 4ème étage 17 avenue Mirabeau "Parc Mirabeau" Studio Rdc 28 avenue Maréchal Foch Studio 15m2 40 Bd gambetta Studio 1er étage 35 m2 2 rue Oscar II " la toison d'or" Studio 6ème étage 5 bis Bd Desambrois Studio 1er étage 3 Bd du Par Impérial" la Toison d'or" Studio 1er étage 18 rue Guglia Studio 1er étage 43/45 av Thiers Studio 4ème étage ACTES Rapport d'activité ACT /06/

25 HEBERGEMENT ET/OU ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES VIVANT AVEC L'INFECTION A VIH SOMMAIRE 1 RAPPEL DU PROJET L'ACTIVITE DES ORIENTATIONS DIVERSIFIÉES CATEGORIE TRANCHE D'ÂGE SITUATION FAMILIALE RÉSEAU FAMILIAL ACTIVITÉ (LOISIRS, CULTURE,...) NIVEAU SCOLAIRE ET PASSE PROFESSIONNEL UNE SITUATION FINANCIERE PRECAIRE ENDETTEMENT NATURE DES DETTES UNE SITUATION PRECAIRE AU NIVEAU DU LOGEMENT AUTONOME LE SUIVI MEDICAL A L ENTREE LE STATUT SÉROLOGIQUE DES PERSONNES LA SITUATION VIS-À-VIS DU VIH LA SITUATION VIS-À-VIS DU VHC LA SITUATION VIS-À-VIS DU VHB ANTECEDENTS JUDICIAIRES LES DEMARCHES LIEES A L ACCES OU AU MAINTIEN DANS LE LOGEMENT L AUGMENTATION DES RESSOURCES CLARIFICATION DE LA SITUATION VIS-À-VIS DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE SITUATION PROFESSIONNELLE À LA SORTIE L'INSCRIPTION DANS LE DISPOSITIF SANITAIRE : UNE PRIORITE DE NOTRE ACCOMPAGNEMENT LES DÉMARCHES LIÉES À LA SANTÉ ENTREPRISES PENDANT LE SÉJOUR L INSCRIPTION DANS LES RESEAUX DE SOINS ET SOCIAUX LES ACTIVITES DE LOISIRS ET DE DETENTE LA FIN DE LA PRISE EN CHARGE UNE FIN DE PRISE EN CHARGE NÉGOCIÉE UNE DUREE MOYENNE DE SEJOUR DE NEUF MOIS CONCLUSION ACTES Rapport d'activité ACT /06/

26 1 RAPPEL DU PROJET "Le droit au logement est un préalable essentiel pour l'accès aux soins et aux traitements des personnes malades" (Ensemble contre le Sida mai 1997) Les progrès acquis dans le domaine du traitement médical de l'infection à VIH ont démontré leur efficacité. Toutefois, ils ne peuvent à eux seuls, résoudre tous les problèmes posés par l'infection à VIH, notamment ceux qui concernent les personnes les plus précarisées. L'adhésion et l'observance des traitements se posent, pour eux, de façon encore plus accrue. L'action de notre service s'inscrit dans une stratégie de santé publique définie par les différentes programmations départementales et régionales dont l'objet principal est de "réduire puis maintenir à moins de 15 % la proportion de patients échappant au traitement". Nous recevons des personnes qui sont en situation de grande précarité : parfois sans ressources, sans droits sociaux ouverts, sans logement, isolées et sans solidarité naturelle, elles ont souvent des conduites addictives et présentent souvent une problématique psychiatrique. L'accès aux soins pour ces personnes est conditionné en premier lieu par la satisfaction des besoins physiologiques et de sécurité selon la pyramide des besoins de Maslow : On voit bien dans cette pyramide que les besoins de santé ne peuvent être traités sans au préalable avoir pris en compte la question du logement (besoin de sécurité) et des ressources financières (besoins physiologiques, manger,...). Ainsi, notre action se concentre dès l admission sur : L'accès au logement autonome : hébergement puis logement Le premier hébergement proposé est effectué en urgence en hôtel meublé. Il vise à répondre rapidement à la diversité des situations. Cette souplesse permet de proposer à chacun une réponse individualisée. Cette première étape permet à la personne de souffler, de marquer une pause dans l'errance et la "galère". C'est une période probatoire d'évaluation et de préparation à un projet d'insertion. En effet, le parcours des personnes reçues induit des situations administratives parfois très compliquées : démarches entamées non abouties, changements d'adresses successives, perte ou absence de pièces L'accès aux droits est alors le second objectif de notre action. ACTES Rapport d'activité ACT /06/

27 L'accès aux dispositifs de droits communs : Pour cela, nous informons, sollicitons et accompagnons les personnes pour qu'elles régularisent leur situation administrative afin de bénéficier de leurs droits (allocation logement, identité, ressources adaptées, couverture sociale, ). L'incidence des nouveaux traitements sur l'amélioration de l'état de santé de certaines personnes peut faire apparaître une volonté et une capacité nouvelle d'accès ou de retour à l'emploi. L'objectif sera donc, pour une personne donnée, compte-tenu de ses capacités, de sa situation, des possibilités offertes dans le champ de la formation et de l'emploi, la conception et l'engagement d'un itinéraire professionnel réaliste et motivant. Pour les personnes hébergées en meublé, ou en logement avec bail, nous consacrons ainsi beaucoup de temps à la régularisation de leur situation administrative, éventuellement de faire un bilan professionnel, voir d'entamer une recherche d'activité professionnelle. Nous orientons également notre travail vers la recherche d'activités professionnelles possibles. En effet, il s'agit de mettre en place et de préparer leur projet d'insertion, puis de construire avec le demandeur un projet de logement en travaillant avec lui l'adéquation entre son désir, la réalité de l'offre et ses capacités. Il s'agit aussi, passé la période de l'hébergement d'urgence en hôtel meublé, d'accompagner le bénéficiaire dans la recherche d'un logement autonome plus adapté et/ou de jouer parfois un rôle de médiation entre lui et le bailleur. Nous faisons alors appel au dispositif FSL. Nous soutenons les personnes dans leurs démarches administratives liées à l'accès au logement et à l'entrée dans les lieux (aide au déménagement et à l'achat de meubles). L inscription dans un réseau de soins : médecin traitant, médecin spécialiste (VIH, VHC et autres problématiques ; psychiatrique et/ou prise en compte des addictions). L'inscription dans une "stratégie de soins" repose sur la résolution de plusieurs facteurs que l'équipe cherchera à coordonner et à améliorer. L'équipe aide la personne à comprendre sa situation et le bénéfice qu'elle pourrait tirer du soin. C'est un travail d'éducation à la santé, il ne s'agit pas simplement d'envoyer les personnes en consultation mais aussi de leur faire comprendre le sens de leur démarche de soins, l'intérêt du traitement et de sa continuité. Notre accompagnement s'attache à leur faire comprendre l'articulation entre les différents acteurs de santé, hospitaliers et de ville. Nous accompagnons les personnes qui le souhaitent en consultation et nous leur rendons visite sur leur lieu d'hospitalisation, un travail de médiation est très souvent entrepris avec les équipes médicales. L'enjeu principal est l'appropriation des soins par la personne et l'amélioration de l'observance des traitements. Notre engagement peut aller jusqu'à l'accompagnement en fin de vie. ACTES Rapport d'activité ACT /06/