Performance diagnostique des techniques de détermination du statut HER-2 dans le cancer du sein

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1 ETMIS 2008; VOL. 4 : N O 3 Performance diagnostique des techniques de détermination du statut HER-2 dans le cancer du sein AGENCE D ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES ET DES MODES D INTERVENTION EN SANTÉ

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3 ETMIS 2008; Vol. 4 : N O 3 Performance diagnostique des techniques de détermination du statut HER-2 dans le cancer du sein Rapport préparé pour l AETMIS par Cathy Gosselin et Pierre Dagenais Mai 2008

4 Ce rapport a été adopté par l Assemblée des membres de l Agence lors de sa réunion du 19 mars Le contenu de cette publication a été rédigé et édité par l Agence d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé (AETMIS). Ce document ainsi que le résumé anglais, intitulé Diagnostic Performance of Techniques Used for HER-2 Testing in Breast Cancer, sont également offerts en format PDF dans le site Web de l Agence. RÉVISION SCIENTIFIQUE D r Gilles Pineau, conseiller scientifique COORDINATION INTERNE ET MONTAGE Jocelyne Guillot VÉRIFICATION BIBLIOGRAPHIQUE Denis Santerre RESPONSABLE DES OPÉRATIONS ET DE LA PERFORMANCE Lise-Ann Davignon COORDINATION DE LA LECTURE EXTERNE Lise-Ann Davignon BIBLIOTHÉCAIRES Pierre Vincent RECHERCHE DOCUMENTAIRE Micheline Paquin COMMUNICATIONS ET DIFFUSION Service des communications Pour se renseigner sur cette publication ou toute autre activité de l AETMIS, s adresser à : Agence d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé 2021, avenue Union, bureau Montréal (Québec) H3A 2S9 Téléphone : Télécopieur : Courriel : aetmis@aetmis.gouv.qc.ca Comment citer ce document : Agence d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé (AETMIS). Performance diagnostique des techniques de détermination du statut HER-2 dans le cancer du sein. Rapport préparé par Cathy Gosselin et Pierre Dagenais. ETMIS 2008;4(3): Dépôt légal Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2008 Bibliothèque et Archives Canada, 2008 ISSN ETMIS (Imprimé), ISSN ETMIS (PDF) ISBN (Imprimé), ISBN (PDF) Gouvernement du Québec, La reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la source soit mentionnée.

5 LA L MISSION L Agence d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé (AETMIS) a pour mission de contribuer à améliorer le système de santé québécois. Pour ce faire, l Agence conseille et appuie le ministre de la Santé et des Services sociaux ainsi que les décideurs du système de santé en matière d évaluation des services et des technologies de la santé. L Agence émet des avis basés sur des rapports scientifiques évaluant l introduction, la diffusion et l utilisation des technologies de la santé, incluant les aides techniques pour personnes handicapées, ainsi que les modalités de prestation et d organisation des services. Les évaluations tiennent compte de multiples facteurs, dont l efficacité, la sécurité et l efficience ainsi que les enjeux éthiques, sociaux, organisationnels et économiques. LA DIRECTION D r Juan Roberto Iglesias, président-directeur général D re Alicia Framarin, directrice scientifique D r Reiner Banken, directeur général adjoint au développement et aux partenariats D r Pierre Dagenais, directeur scientifique adjoint M. Jean-Marie R. Lance, économiste, conseiller scientifique principal LES MEMBRES D re Marie-Dominique Beaulieu, titulaire de la Chaire Docteur Sadok Besrour en médecine familiale, professeure titulaire, Faculté de médecine, Université de Montréal, et chercheure, Centre de recherche du CHUM, Montréal D re Sylvie Bernier, directrice, Organisation des services médicaux et technologiques, MSSS, Québec D r Serge Dubé, chirurgien, directeur du programme de chirurgie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, et vice-doyen aux affaires professorales, Faculté de médecine, Université de Montréal M. Roger Jacob, ingénieur, directeur associé, Gestion des immobilisations et des technologies médicales, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal D r Michel Labrecque, professeur et chercheur clinicien, Unité de médecine familiale, Hôpital Saint-François d Assise, CHUQ, Québec M me Esther Leclerc, infirmière, directrice des soins infirmiers, CHUM, Montréal D r Jean-Marie Moutquin, spécialiste en gynéco-obstétrique, directeur de la recherche et directeur du département d obstétrique-gynécologie, CHUS, Sherbrooke D r Réginald Nadeau, cardiologue, chercheur, Centre de recherche de l Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, et professeur émérite, Faculté de médecine, Université de Montréal M me Johane Patenaude, éthicienne, professeure agrégée, département de chirurgie, Faculté de médecine, Université de Sherbrooke, et chercheure boursière, FRSQ D r Simon Racine, spécialiste en santé communautaire, directeur général adjoint aux affaires cliniques, Centre hospitalier Robert-Giffard Institut universitaire en santé mentale, Québec M. A.-Robert LeBlanc, ingénieur, professeur titulaire et directeur des programmes, Institut de génie biomédical, Université de Montréal, et directeur adjoint à la recherche, au développement et à la valorisation, Centre de recherche de l Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal i

6 PRÉFACE On estime qu en 2007, environ femmes ont reçu un diagnostic de cancer du sein au Québec. Malgré une baisse des taux de mortalité par cancer du sein dans tous les groupes d âge, celui-ci constitue la deuxième cause de décès par cancer chez la femme, et demeure la première cause de mortalité par cancer chez les femmes de moins de 50 ans. Environ patientes en seraient décédées en Approximativement de 18 à 20 % des patientes atteintes d un cancer du sein présenteraient un mauvais pronostic associé au marqueur biologique HER-2. La protéine HER-2, le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain, peut se retrouver en quantité excessive à la surface des cellules tumorales, favorisant ainsi leur prolifération. Chez ces patientes dites «HER-2 positives», on observe entre autres un risque accru de récidive après chirurgie et un temps de survie réduit. Le trastuzumab (Herceptin ), un médicament spécifiquement conçu pour inhiber l activité du récepteur HER-2 à la surface des cellules tumorales, est susceptible d améliorer de façon significative le pronostic des femmes de statut HER-2 positif. Il est toutefois très coûteux (environ $ CA par patiente) et entraîne un risque de cardiotoxicité. Initialement approuvé pour le traitement des stades métastatiques, le trastuzumab est maintenant indiqué pour le traitement adjuvant des cancers infiltrants du sein de stade précoce. Afin de déterminer si les patientes sont susceptibles de bénéficier du médicament, il est maintenant la norme de pratique d établir le statut HER-2 de tout cancer infiltrant du sein au moment du diagnostic. Compte tenu de l importance clinique et économique de l administration du trastuzumab, le statut HER-2 d une patiente se doit d être déterminé avec la plus grande exactitude possible, en minimisant les résultats faux positifs et faux négatifs. Pour ce faire, il existe plusieurs tests diagnostiques différents comportant chacun leurs avantages et inconvénients. Les tests et algorithmes d utilisation recommandés par les divers organismes internationaux varient également d un pays à l autre. Le Comité de l évolution des pratiques en oncologie (CEPO) a donc demandé à l AETMIS d effectuer une évaluation comparative des méthodes de détermination du statut HER-2 d une tumeur. Le présent rapport constitue une revue systématique de la performance diagnostique des techniques de détermination du statut HER-2 dans le cancer du sein. Les conclusions et recommandations pourront servir de fondement pour l élaboration, par le CEPO, d un guide de pratique clinique pour l utilisation des tests, ainsi que pour l organisation, par la Direction de la lutte contre le cancer, de l offre de service des tests par les laboratoires d anatomopathologie. Juan Roberto Iglesias, m.d., M. Sc., président-directeur général ii

7 L AVIS EN BREF La norme de pratique est maintenant d établir le statut HER-2 de toutes les femmes atteintes d un cancer infiltrant du sein afin de déterminer leur admissibilité au trastuzumab (Herceptin ). La présente évaluation montre que le test diagnostique généralement utilisé en première intention dans la province et au pays, l immunohistochimie (IHC), exige une grande expertise des laboratoires qui l effectuent et des anatomopathologistes qui l interprètent. En outre, les différents tests d hybridation in situ (ISH), dont certains sont présentement utilisés au Québec pour confirmer un résultat équivoque d IHC, ne sont pas toujours équivalents en terme d exactitude au test de référence, l hybridation in situ fluorescente (FISH). De plus, l assurance qualité interne et externe dans les laboratoires est indispensable, et dans ce contexte, le recours à des laboratoires centraux ou de référence doit être privilégié. À la lumière de ces considérations, l AETMIS recommande : 1) que les autorités concernées mettent en place un programme d assurance qualité relatif aux tests de détermination du statut HER-2 au Québec et que, dans le cadre de ce programme, les mesures suivantes soient introduites : la désignation d au moins un laboratoire de référence; l élaboration et l application par ce ou ces laboratoires de référence de mesures d assurance qualité interne; la validation périodique des résultats de ce ou ces laboratoires avec ceux d autres laboratoires de référence provinciaux et canadiens ou étrangers; l affiliation à un laboratoire de référence de tous les laboratoires qui effectuent les tests concernés et leur participation obligatoire au programme d assurance qualité externe établi; la validation initiale et périodique des méthodes utilisées dans tous les laboratoires qui effectuent les tests concernés et l obligation pour ces laboratoires de satisfaire aux exigences de qualité définies par le ou les laboratoires de référence; l obligation pour les laboratoires de satisfaire au nombre minimal de cas à tester annuellement recommandé par les normes canadiennes, soit 250 pour l IHC et 100 (idéalement 200) pour les tests d ISH, tout en limitant le nombre d anatomopathologistes chargés de leur interprétation de façon à maintenir leur expertise; la formation continue des anatomopathologistes et du personnel de laboratoire impliqué; la préparation conforme aux meilleures pratiques des échantillons à soumettre par les hôpitaux aux laboratoires qui effectuent les tests concernés; l évaluation de la faisabilité de mettre sur pied une banque de données centrale regroupant les résultats de ces tests ainsi que d autres données pertinentes pour l ensemble des patientes atteintes d un cancer infiltrant du sein; 2) que les recommandations canadiennes relatives à l utilisation des tests d IHC et FISH soient suivies par les laboratoires, notamment le recours initial au test d IHC suivi du test FISH (ou autres tests d ISH validés) pour les résultats équivoques; 3) que le test FISH puisse être le test initial effectué lorsque la qualité de l échantillon reçu par le laboratoire est mise en doute; 4) que l utilisation du test d hybridation in situ chromogénique (CISH) dans le but de confirmer un résultat équivoque obtenu par IHC se fasse à l aide de deux sondes : l une pour le gène HER-2 et l autre pour le centromère du chromosome 17; 5) que la performance diagnostique de l hybridation in situ argentique (SISH) fasse l objet d une veille documentaire jusqu à ce que les données probantes confirment la validité de cette technique. iii

8 R REMERCIEMENTS Le présent rapport a été préparé par Cathy Gosselin, M. Sc. (épidémiologie), chercheure consultante, et par D r Pierre Dagenais, M.D., FRCP(C) (rhumatologie), Ph. D. (biologie cellulaire), M. Sc. (évaluation et gestion des technologies de la santé) et directeur scientifique adjoint, à la demande de l Agence d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé (AETMIS). L AETMIS remercie vivement les lecteurs externes pour leurs précieuses suggestions et leur contribution à la qualité générale et à la rigueur de ce rapport : D re Julie Beaudet Hématologiste et oncologue médical, Hôpital Maisonneuve-Rosemont et professeure adjointe de clinique, département de médecine, Faculté de médecine, Université de Montréal, Montréal (Québec) D r Jean Deschênes Anatomopathologiste, Associate Professor of Pathology, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Cross Cancer Institute, University of Alberta, Edmonton (Alberta) D r Louis Gaboury Directeur, Plateforme d histologie, Institut de recherche en immunologie et en cancérologie (IRIC), Université de Montréal, Montréal (Québec), anatomopathologiste, Hôtel-Dieu de Montréal (CHUM), Montréal (Québec), professeur agrégé, département de pathologie et de biologie cellulaire, Université de Montréal, Montréal (Québec) et président de l Association des pathologistes du Québec (APQ) D re Wedad Hanna Anatomopathologiste, Chief, Anatomic Pathology, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto (Ontario) et Professor, Department of Laboratory Medicine & Pathobiology, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto (Ontario) D r Simon Jacob Anatomopathologiste, Service de pathologie, Hôpital du Saint-Sacrement (CHAUQ), Québec (Québec) D r Sylvain Mailhot Anatomopathologiste, Pathologie anatomique et clinique, Centre de santé et de services sociaux (CSSS) de Rimouski-Neigette, Rimouski (Québec) D r Bernard Têtu Anatomopathologiste, Hôtel-Dieu de Québec (CHUQ), Québec (Québec), professeur titulaire, division de pathologie, département de biologie médicale, Faculté de médecine, Université Laval, Sainte-Foy (Québec) iv

9 L AETMIS tient également à remercier les personnes suivantes pour avoir fourni plusieurs informations pertinentes à la préparation de ce rapport : D re Anne-Marie Bourgault Microbiologiste infectiologue, directrice du Laboratoire de santé publique du Québec, Sainte-Anne-de- Bellevue (Québec) D r Louis Lamarre Anatomopathologiste, Hôpital Charles LeMoyne, Greenfield Park (Québec) M me Nancy Roberge Biochimiste (B. Sc.), professionnelle de recherche, Unité d interface clinique, Centre de recherche de l Hôtel-Dieu de Québec (CRHDQ), Québec (Québec) M. François Sanschagrin Biologiste moléculaire (Ph. D.), Service de pathologie, Hôpital du Saint-Sacrement (CHAUQ), Québec (Québec) et professeur associé, département de biologie médicale, Faculté de Médecine, Université Laval, Sainte-Foy (Québec) et chercheur associé, Unité de recherche en santé des populations, Centre de recherche du CHAUQ, Québec (Québec) M me Lina Sévigny Service du développement et de l évaluation des technologies, Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS), Québec (Québec) M. Pierre Turcotte Responsable des programmes d assurance qualité, Laboratoire de santé publique du Québec, Sainte-Annede-Bellevue (Québec) Les membres du Comité de l évolution des pratiques en oncologie (CEPO) DIVULGATION DE CONFLITS D INTÉRÊTS Aucun conflit à signaler. v

10 RÉSUMÉ Introduction Au Québec, on estime que femmes ont reçu un diagnostic de cancer du sein au cours de l année Environ 18 à 20 % d entre elles présentent un mauvais pronostic associé au marqueur biologique HER-2. Chez ce sous-groupe de patientes, les cellules tumorales expriment à leur surface une quantité excessive d un récepteur membranaire de facteurs de croissance, la protéine HER-2, qui favorise la prolifération tumorale. Il en résulte entre autres un risque accru de récidive après la chirurgie et une diminution de la réponse tumorale à la chimiothérapie conventionnelle. Le trastuzumab (Herceptin ), un médicament ciblé contre la protéine HER-2, améliore de façon significative le pronostic de ces patientes. Toutefois, cette thérapie est très coûteuse et comporte des risques d effets indésirables graves. Son administration doit donc être strictement réservée aux patientes atteintes d un cancer infiltrant surexprimant la protéine HER-2, seules susceptibles d en retirer des bénéfices. La norme de pratique est maintenant d établir le statut HER-2 au diagnostic pour tout cancer infiltrant du sein. L importance des effets cliniques et économiques associés à l administration du trastuzumab exige que le statut HER-2 soit déterminé avec le plus d exactitude possible. Plusieurs modalités diagnostiques sont actuellement disponibles, avec leurs avantages et inconvénients respectifs. Le Comité de l évolution des pratiques en oncologie (CEPO) a donc demandé à l AETMIS de réaliser une évaluation comparative des techniques de détermination du statut HER-2 dans le cancer du sein. Cette évaluation pourrait servir d assise aux membres du CEPO pour l élaboration de lignes directrices de pratique clinique et à la Direction de la lutte contre le cancer pour l organisation de services offerts par les laboratoires d anatomopathologie. Les techniques de détermination du statut HER-2 L immunohistochimie (IHC) est une technique peu coûteuse, rapide et facilement disponible dans la plupart des laboratoires de pathologie. Elle utilise des anticorps et une réaction enzymatique pour mettre en évidence le niveau d expression de la protéine HER-2 à la surface des cellules tumorales. La coloration produite par la réaction s interprète de façon semi-quantitative à l aide d une échelle de 0 à 3+, le score 3+ correspondant à une surexpression protéique. D autres méthodes indirectes comme l hybridation in situ (ISH) visent plutôt à détecter une amplification du gène codant pour la production de la protéine HER-2. L amplification est une augmentation du nombre de copies du gène par chromosome et serait le mécanisme le plus souvent responsable de la surexpression de la protéine. Le statut HER-2 d une tumeur présentant une amplification du gène est donc aussi considéré positif. L hybridation in situ fluorescente (FISH) est la forme d ISH la plus connue. Elle utilise des sondes d ADN marquées d un fluorochrome qui se lient spécifiquement aux copies du gène et en permettent le décompte. Elle exige plus de temps et un équipement coûteux qui n est disponible que dans quelques laboratoires de pathologie. Le test FISH semble plus reproductible que l IHC. vi

11 Le plus souvent, le FISH est effectué à l aide de deux sondes différentes : l une spécifique au gène HER-2 et l autre spécifique au centromère du chromosome 17 (CEP17). Comme une hausse du nombre de copies par cellule du gène HER-2 attribuable à une polysomie 17 ne représente pas une vraie amplification, l utilisation simultanée des deux sondes permet cette correction. L hybridation in situ chromogénique (CISH) est une forme d ISH qui utilise une réaction chromogénique pour mettre en évidence les sondes d ADN hybridées au site du gène. Elle présente un avantage considérable sur le FISH, celui de ne pas exiger d équipement spécialisé et coûteux. Toutefois, les deux sondes HER-2 et CEP17 ne peuvent être utilisées simultanément et exigent deux réactions séparées d hybridation. En pratique, il n est pas rare que la sonde HER-2 soit la seule utilisée pour le CISH. L hybridation in situ argentique (SISH) est une nouvelle technique d ISH qui utilise la précipitation d ions argent pour le repérage des sondes d ADN hybridées. Cette technique a été adaptée pour une préparation automatisée des lames et un contrôle possible de la polysomie 17. Enfin, les techniques de PCR et de RT-PCR en temps réel sont des techniques de biologie moléculaire qui permettent de quantifier le contenu des cellules tumorales en ADN ou en ARN messager (ARNm) spécifique à une séquence génique (HER-2 versus un gène de référence). Elles ont jusqu à maintenant été utilisées surtout en recherche. Les techniques et algorithmes recommandés pour déterminer le statut HER-2 diffèrent d un pays à l autre. Aux États-Unis, on recommande autant le FISH que l IHC comme test initial. Au Canada, l IHC est recommandée comme test initial suivi d un des trois tests d ISH (FISH, CISH ou SISH) pour confirmer un résultat équivoque. En Europe, on recommande l IHC, le CISH ou le FISH en première intention. Méthode de recherche Le présent document constitue une revue systématique de la littérature au sujet de la performance diagnostique des techniques de l IHC, du CISH, du SISH et des PCR et RT-PCR en temps réel dans le cancer du sein. Le test de référence utilisé pour l analyse est le FISH qui inclut les sondes HER-2 et CEP17. La distribution des scores d IHC chez les patientes atteintes d un cancer du sein est estimée et la concordance des résultats de FISH et de CISH pour chaque score d IHC (0, 1+, 2+ et 3+) est présentée. Les variabilités interobservateurs et interlaboratoires de chaque technique sont également évaluées. Le présent rapport inclut l analyse des études publiées entre janvier 2000 et novembre 2007 inclusivement. Résultats Près des trois quarts (environ 73 %) des patientes atteintes d un cancer du sein obtiennent un résultat négatif d IHC (scores 0 ou 1+) dont la grande majorité (97,4 %) peut être confirmée par FISH. Quant aux patientes testées positives à l IHC (score 3+), seulement 89,9 % obtiennent un résultat positif du FISH, on peut donc dire que 10,1 % de ces cas sont discordants. La concordance entre les résultats d IHC et de FISH est toutefois améliorée lorsque les tests sont effectués dans des laboratoires centraux ou de référence plutôt que dans des laboratoires locaux. La performance diagnostique du CISH est très bonne mais seulement lorsque les sondes HER-2 et CEP17 sont utilisées en complémentarité. Autrement, la sensibilité comme la spécificité du test diminuent sous le seuil de 95 %. Parmi les cas ayant obtenu un résultat vii

12 équivoque d IHC (score 2+), le résultat du CISH est variable et concorde moins bien avec le résultat du FISH. Seulement deux études comparant le SISH et le FISH ont été repérées, dont une seule a tenu compte de la correction pour la polysomie 17. L utilisation de deux sondes (HER-2 et CEP17) semble améliorer la performance du SISH, mais sa sensibilité demeure faible malgré tout. Les PCR et RT-PCR en temps réel ont une bonne spécificité mais détectent difficilement les cas positifs au FISH. La sélection des cellules tumorales à analyser par microdissection au laser semble augmenter l exactitude du PCR, mais les preuves dans la présente évaluation s appuient sur une seule étude. Le niveau d accord entre anatomopathologistes dans l interprétation des tests d IHC varie beaucoup d une étude à l autre et n est pas toujours satisfaisant compte tenu des enjeux impliqués. Quoique moins étudiées, les variabilités interobservateurs du FISH, du CISH et du SISH semblent très bonnes. Quant à la reproductibilité interlaboratoires des tests, elle est de faible à moyenne pour l IHC et semble meilleure entre laboratoires qui utilisent les mêmes anticorps. Plusieurs études ont rapporté pour des laboratoires locaux des proportions élevées (de 18,4 à 36,4 %) de résultats d IHC positifs (score 3+) qui se sont par la suite révélés négatifs lorsque retestés par IHC dans un laboratoire central ou de référence. La concordance des résultats de FISH est bonne entre laboratoires locaux versus laboratoires centraux et excellente entre laboratoires centraux. Les résultats de reproductibilité interlaboratoires du CISH sont plus rares mais semblent bons, alors que ceux du SISH et des techniques de PCR et RT-PCR en temps réel ne sont toujours pas disponibles. Conclusions L utilisation de l IHC comme test initial semble une bonne stratégie pour détecter rapidement et à moindre coût les patientes non susceptibles de bénéficier du trastuzumab. D une part, ces patientes représentent la grande majorité des cas de cancer du sein et d autre part, les résultats négatifs d IHC concordent bien avec ceux du FISH. En revanche, parmi les cas positifs (3+) à l IHC, beaucoup s avèrent négatifs au FISH. Étant donné la variabilité des résultats d IHC, certains de ces cas pourraient représenter de faux positifs associés à des difficultés techniques, de calibration de la méthode ou d interprétation. Leur proportion parmi l ensemble des cas discordants est toutefois inconnue, puisque des mécanismes biologiques peuvent aussi mener à la surexpression d une protéine sans qu il y ait amplification du gène. À ce jour, la réponse au trastuzumab des cas discordants serait encore incertaine. Toutefois, comme la protéine est la cible du traitement, les lignes directrices consensuelles canadiennes considèrent d emblée admissibles au trastuzumab les cas positifs à un test d IHC effectué sur un échantillon de bonne qualité dans des laboratoires à l expertise reconnue et soumis à des mesures d assurance qualité interne et externe. Pour améliorer l exactitude du diagnostic, plusieurs laboratoires de la province effectuent pour chaque patiente non pas un mais deux tests d IHC avec des anticorps de sensibilités différentes. Ils réfèrent ensuite en ISH tous les cas discordants ou équivoques. Même s il apparaît raisonnable de croire que cet algorithme puisse améliorer l exactitude des tests, les données probantes permettant de le soutenir sont encore peu nombreuses. viii

13 Quoi qu il en soit, cette stratégie à deux tests d IHC ne devrait pas pallier l absence au Québec d un programme formel d assurance qualité externe propre à ces tests ni le nombre insuffisant de tests d IHC effectués par certains laboratoires de la province. En effet, plusieurs laboratoires ne testeraient pas le nombre annuel minimal de cas prescrit dans les normes canadiennes pour assurer la compétence désirée. Par ailleurs, les lignes directrices consensuelles canadiennes reconnaissent l utilisation du CISH comme solution de rechange au FISH, mais ce test, lorsque effectué à l aide d une sonde HER-2 uniquement, n apparaît pas suffisamment performant pour remplacer le FISH. Au Québec, le CISH est effectué sans sonde centromérique du chromosome 17 et une certaine quantité de ces tests doivent donc être repris par FISH pour valider l exactitude du diagnostic. De plus, la recommandation canadienne d utiliser le SISH comme option possible semble davantage s appuyer sur des opinions d experts que sur des données probantes. La performance diagnostique rapportée dans la littérature est nettement insuffisante. Néanmoins, cette analyse est en voie d implantation au Québec. Aucune donnée probante présentée dans cette évaluation n appuie le PCR ou le RT-PCR en temps réel comme solution de remplacement au FISH dans un contexte clinique. Recommandations À la lumière de ces considérations, l AETMIS recommande : 1) que les autorités concernées mettent en place un programme d assurance qualité relatif aux tests de détermination du statut HER-2 au Québec et que, dans le cadre de ce programme, les mesures suivantes soient introduites : la désignation d au moins un laboratoire de référence; l élaboration et l application par ce ou ces laboratoires de référence de mesures d assurance qualité interne; la validation périodique des résultats de ce ou ces laboratoires avec ceux d autres laboratoires de référence provinciaux et canadiens ou étrangers; l affiliation à un laboratoire de référence de tous les laboratoires qui effectuent les tests concernés et leur participation obligatoire au programme d assurance qualité externe établi; la validation initiale et périodique des méthodes utilisées dans tous les laboratoires qui effectuent les tests concernés et l obligation pour ces laboratoires de satisfaire aux exigences de qualité définies par le ou les laboratoires de référence; l obligation pour les laboratoires de satisfaire au nombre minimal de cas à tester annuellement recommandé par les normes canadiennes, soit 250 pour l immunohistochimie (IHC) et 100 (idéalement 200) pour les tests d hybridation in situ (ISH), tout en limitant le nombre d anatomopathologistes chargés de leur interprétation de façon à maintenir leur expertise; la formation continue des anatomopathologistes et du personnel de laboratoire impliqué; la préparation conforme aux meilleures pratiques des échantillons à soumettre par les hôpitaux aux laboratoires qui effectuent les tests concernés; ix

14 l évaluation de la faisabilité de mettre sur pied une banque de données centrale regroupant les résultats de ces tests ainsi que d autres données pertinentes pour l ensemble des patientes atteintes d un cancer infiltrant du sein; 2) que les recommandations canadiennes relatives à l utilisation des tests d IHC et d hybridation in situ fluorescente (FISH) soient suivies par les laboratoires, notamment le recours initial au test d IHC suivi du test FISH (ou autres tests d ISH validés) pour les résultats équivoques; 3) que le test FISH puisse être le test initial effectué lorsque la qualité de l échantillon reçu par le laboratoire est mise en doute; 4) que l utilisation du test d hybridation in situ chromogénique (CISH) dans le but de confirmer un résultat équivoque obtenu par IHC se fasse à l aide de deux sondes : l une pour le gène HER-2 et l autre pour le centromère du chromosome 17; 5) que la performance diagnostique de l hybridation in situ argentique (SISH) fasse l objet d une veille documentaire jusqu à ce que les données probantes confirment la validité de cette technique. x

15 A ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES Ac Anticorps ACIS Automated cellular imaging system ADN Acide désoxyribonucléique AEC 3-amino-9-ethylcarbazole AETMIS Agence d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé AMC Association médicale canadienne APP Alzheimer s disease amyloid A4 protein APQ Association des pathologistes du Québec ARN Acide ribonucléique ARNm ARN messager ASCO American Society of Clinical Oncology CAP College of American Pathologists CEP17 Centromeric probe 17 (en français, sonde centromérique du chromosome 17) CEPO Comité de l évolution des pratiques en oncologie CHA Centre hospitalier affilié CHAUQ Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (réfère également au CHA) CHUM Centre hospitalier de l Université de Montréal CHUQ Centre hospitalier universitaire de Québec CHUS Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke CISH Chromogenic in situ hybridization (en français, hybridation in situ chromogénique) CRHDQ Centre de recherche de l Hôtel-Dieu de Québec CSSS Centre de santé et de services sociaux CUSM Centre universitaire de santé McGill DAB 3,3 -diaminobenzidine DAPI 4,6-diamidino-2-phenylindole DIG Digoxigénine DNP Dinitrophénol EGFR Epidermal growth factor receptor (en français, récepteur du facteur de croissance épidermique) ELISA Enzyme linked immunosorbent assay (en français, essai par immunosorbant lié à une enzyme) É.-U. États-Unis FDA Food and Drug Administration FFPE Formalin-fi xed and paraffi n-embedded (en français, fixé à la formaline et inclus en paraffine) xi

16 FIHC Fluorescence immunohistochemistry (en français, immunohistochimie fluorescente) FISH Fluorescence in situ hybridization (en français, hybridation in situ fluorescente) FITC Fluorescéine isothyocyanate HRP Horseradish peroxidase (en français, peroxydase de raifort) IC Intervalle de confiance ICC Immunocytochimie IHC Immunohistochimie INQAT Italian Network for Quality Assurance of Tumor Biomarkers IRIC Institut de recherche en immunologie et en cancérologie ISH Hybridation in situ k Kappa K w Weighted kappa (en français, kappa pondéré) LBI-HTA Ludwig Boltzmann Institute for Health Technology Assessment MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux NBCC National Breast Cancer Centre NCCN National Comprehensive Cancer Network NCCTG North Central Cancer Treatment Group NEQAS National External Quality Assessment Scheme NSABP National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project OQLF Office québécois de la langue française PCR Polymerase chain reaction (en français, réaction en chaîne de la polymérase) PGDS Protein and gene double staining PGTM Programme de gestion thérapeutique des médicaments QUADAS Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies RAMQ Régie de l assurance maladie du Québec RT-PCR Reverse-transcriptase PCR SCC Société canadienne du cancer SISH Silver-enhanced in situ hybridization (en français, hybridation in situ argentique) SNCHSC Sunnybrook and Woman s College Health Sciences Center TBP TATA box binding protein TMAs Tissue microarrays (en français, micromatrices tissulaires) UK United Kingdom VPN Valeur prédictive négative VPP Valeur prédictive positive xii

17 G GLOSSAIRE Amplification de gène Production in vivo de copies supplémentaires d une séquence d ADN ou extrachromosomique [OQLF, 2007]. Aneuploïdie Anomalie caractérisée par la présence, dans les cellules d un individu, d un nombre anormal de chromosomes. Le nombre de chromosomes peut être insuffisant ou en excès [OQLF, 2007]. Aneusomie Terme générique, désignant toute anomalie numérique des chromosomes ou toute anomalie quantitative (par défaut ou par excès) du matériel chromosomique [OQLF, 2007]. Anticorps monoclonal Anticorps produit par des cellules hybrides appelées hybridomes. Ces cellules ont la capacité de se multiplier en culture, chacune donnant naissance à une lignée cellulaire, ou clone, qui produit une seule sorte d anticorps, appelé, pour cette raison, monoclonal [OQLF, 2007]. Anticorps polyclonal Mélange complexe d immunoglobulines reconnaissant une série d épitopes différents (d après Karol Sikora et Howard M. Smedley, Anticorps monoclonaux, 1986, p. 13) [OQLF, 2007]. Anticorps primaire Anticorps qui se fixe directement à la protéine d intérêt. Anticorps secondaire Anticorps qui se fixe à un anticorps primaire. Cet anticorps est habituellement marqué. Antigène Structure présente à la surface de la molécule d antigène, capable de se combiner à une seule molécule d anticorps [OQLF, 2007]. ARN messager Molécule d acide ribonucléique transcrite à partir de l acide désoxyribonucléique (ADN) d un gène, et qui sert de modèle pour la traduction d une protéine par l action des ribosomes [OQLF, 2007]. Biais de sélection Erreur systématique induite dans une étude à cause des méthodes adoptées pour choisir les participants à l étude [Beaucage et al., 1996]. Biais de vérification Erreur systématique induite dans une étude lorsque le résultat d un examen diagnostique influence la décision d effectuer ou non l examen de référence [Beaucage et al., 1996]. Centromère Point par lequel les chromosomes s attachent au fuseau [OQLF, 2007]. Coupe Méthode employée en histologie pour obtenir des prélèvements suffisamment minces pour, d une part être transparents aux rayons lumineux du microscope optique et, d autre part ne comporter en principe qu une seule couche cellulaire [OQLF, 2007]. xiii

18 Déterminant antigénique Structure présente à la surface de la molécule d antigène, capable de se combiner à une seule molécule d anticorps. Synonyme : épitope [OQLF, 2007]. Échantillon de convenance Échantillon constitué d individus sélectionnés par les chercheurs de façon non aléatoire. Synonyme : échantillon électif [Beaucage et al., 1996]. Épitope Structure présente à la surface de la molécule d antigène, capable de se combiner à une seule molécule d anticorps. Synonyme : déterminant antigénique [OQLF, 2007]. Hybridation in situ Hybridation d une sonde d ADN ou d ARN spécifique marquée avec l ARN ou l ADN cellulaire, sur une coupe de tissu ou des cellules fixées [OQLF, 2007]. Hybridation in situ fluorescente Technique de cartographie génétique permettant de repérer une séquence d ADN ou d ARN au moyen d une sonde de séquence spécifique complémentaire à celle qui est recherchée, dans laquelle l hybridation est révélée par un signal fluorescent [OQLF, 2007]. Immunohistochimie Branche de l histologie utilisant des techniques d immunofluorescence ou de révélation des antigènes intracellulaires par des anticorps marqués par des enzymes (peroxydase en général) pour détecter des molécules définies à l intérieur de cellules fixées. Synonyme : biomarqueur [OQLF, 2007]. Marqueur biologique Paramètre d origine biologique qui constitue l indicateur d un processus normal, d un processus pathologique ou encore d une réponse à un traitement pharmacologique ou thérapeutique, et qui permet de distinguer un état physiologique normal d un état anormal [OQLF, 2007]. Mesure d accord kappa Mesure du degré d accord non attribuable au hasard, soit entre différents observateurs (accord interobservateurs), soit chez un même observateur qui apprécie le même phénomène à plusieurs reprises (accord intra-observateur) [Beaucage et al., 1996]. Microdissection au laser Technique qui, à l aide d un microscope couplé à un faisceau laser contrôlé par système informatique, permet de découper et de capturer une région tissulaire bien précise (voire une ou plusieurs cellules) sur une coupe histologique en vue d effectuer des analyses moléculaires. Micromatrice tissulaire Bloc de paraffine dans lequel sont alignés plusieurs fragments tissulaires différents pour permettre une analyse histologique simultanée. Synonymes : micromatrice de tissus ou puce à tissus. Monosomie État résultant de la perte d un chromosome entier, se traduisant par la présence dans une cellule diploïde d un seul des deux chromosomes correspondant à une paire déterminée [OQLF, 2007]. Moyenne pondérée Mesure statistique moyenne ajustée pour la taille de chacun des échantillons qui constituent la base du calcul. xiv

19 Polyploïde Se dit de cellules dont le nombre des chromosomes est un multiple du nombre normal [OQLF, 2007]. Polysomie Constitution génétique caractérisée par l existence d un ou plusieurs chromosomes supplémentaires par rapport à l ensemble normal pair [OQLF, 2007]. Réaction en chaîne de la polymérase Procédé d amplification enzymatique in vitro d une séquence définie d ADN [OQLF, 2007]. Sensibilité Critère de performance d un test diagnostique mesurant sa capacité à détecter une maladie (ou un problème de santé) lorsqu elle est vraiment présente. La sensibilité est la proportion de tous les malades dont le résultat du test est positif, calculée ainsi : [vrais positifs (vrais positifs + faux négatifs)]. Sonde d ADN Fragment d acide nucléique capable de se lier de façon complémentaire à une région chromosomique spécifique et qui a la propriété d être facilement repérable grâce à l adjonction d un marqueur (enzyme, composé radioactif ou fluorescent). Synonyme : sonde nucléique. Spécificité Critère de performance d un test diagnostique mesurant sa capacité à exclure une maladie (ou un problème de santé) lorsqu elle est vraiment absente. La spécificité est la proportion de personnes saines dont le résultat du test est négatif, calculée ainsi : [vrais négatifs (vrais négatifs + faux positifs)]. Substrat Substance transformée en un ou plusieurs produits par une activité enzymatique [OQLF, 2007]. Surexpression protéique Production d une protéine en quantité anormalement élevée dans une cellule. Test de référence Test largement admis comme le meilleur et qui devrait servir de référence pour comparer les autres. Synonymes : test étalon ou étalon or. Test étalon Synonymes : test de référence ou étalon or. Valeur pondérée Se définit comme la valeur relative associée à chacune des procédures. La valeur pondérée est une valeur qui reflète le niveau relatif de ressources nécessaires pour sa réalisation. Le calcul de la valeur pondérée tient compte des manipulations, des contrôles, des calibrations et des répétitions devant être effectués pour la réalisation de la procédure. Les éléments de calcul sont les suivants : le temps d exécution, le temps de soutien à l exécution, le temps rémunéré non travaillé, le coût des réactifs et les taxes. Valeur prédictive négative Probabilité qu une personne ayant obtenu un résultat négatif d un test diagnostique ne soit pas malade, calculée ainsi : [vrais négatifs (vrais négatifs + faux négatifs)]. Valeur prédictive positive Probabilité qu une personne ayant obtenu un résultat positif d un test diagnostique soit malade, calculée ainsi : [vrais positifs (vrais positifs + faux positifs)]. xv

20 T TABLE DES MATIÈRES LA MISSION... i PRÉFACE... ii L AVIS EN BREF... iii REMERCIEMENTS... iv RÉSUMÉ... vi ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES... xi GLOSSAIRE... xiii 1 INTRODUCTION CONTEXTE GÉNÉRAL... 2 xvi 2.1 HER Trastuzumab Techniques diagnostiques Immunohistochimie Hybridation in situ Réaction en chaîne de la polymérase Test de référence Lignes directrices Techniques et algorithmes Nombre minimal de tests requis par laboratoire Validation des tests Assurance qualité interne et externe Techniques utilisées au Québec MÉTHODE DE RECHERCHE Objectifs Recherche documentaire Critères d inclusion et d exclusion Analyses RÉSULTATS Immunohistochimie Distribution des scores d IHC Proportion de résultats FISH positifs par score d IHC Performance diagnostique de l IHC en référence au FISH Concordance entre l IHC et le FISH selon le lieu d exécution (local versus central) En résumé, pour la comparaison de l IHC et du FISH Hybridation in situ chromogénique Performance diagnostique du CISH en référence au FISH Concordance entre le CISH et le FISH par score d IHC Proportion de résultats CISH positifs par score d IHC En résumé, pour le CISH Hybridation in situ argentique Réaction en chaîne de la polymérase en temps réel... 25

21 4.5 Variabilité interobservateurs IHC FISH CISH SISH En résumé, pour la variabilité interobservateurs des tests Reproductibilité interlaboratoires IHC FISH CISH En résumé, pour la reproductibilité interlaboratoires des tests DISCUSSION CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS Conclusions Recommandations ANNEXE A ALGORITHMES DÉCISIONNELS ANNEXE B STRATÉGIES DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE ANNEXE C LISTE DES ÉTUDES EXCLUES ET RAISONS D EXCLUSION ANNEXE D RÉSULTATS ANNEXE E RÉSUMÉS DES ÉTUDES INCLUSES RÉFÉRENCES LISTE DES TABLEAUX ET DES FIGURES Tableau 1 Critères d interprétation du test d IHC... 4 Tableau 2 Interprétation d un résultat du test FISH... 6 Tableau 3 Guide d interprétation du test CISH... 7 Tableau 4 Distribution des scores d IHC selon l anticorps utilisé Tableau 5 Proportion de résultats FISH positifs par score d IHC selon l anticorps utilisé Tableau 6 Performance du CISH à détecter les cas d amplification au FISH Tableau 7 Performance du CISH en référence au FISH selon l interprétation Tableau 8 Concordance entre le CISH et le FISH par score d IHC Tableau 9 Proportion de résultats CISH positifs par score d IHC Tableau 10 Proportion de résultats CISH positifs par score d IHC selon l anticorps utilisé Tableau 11 Performance du SISH à détecter les cas d amplification au FISH Tableau 12 Performance du PCR en temps réel à détecter les cas d amplification au FISH Tableau 13 Variabilité interobservateurs de l IHC Tableau 14 Tableau C-1 Proportion de résultats d IHC obtenus dans des laboratoires locaux concordant avec ceux d un laboratoire central Liste des études exclues et raisons d exclusion par comparaison ou objectif d évaluation xvii

22 Tableau D-1 Distribution des scores d IHC dans une population de cas de cancer du sein Tableau D-2 Proportion de résultats FISH positifs par score d IHC Tableau D-3 Proportion de résultats FISH positifs par score d IHC 0 et Tableau D-4 Performance de l IHC à détecter les cas d amplification au FISH Tableau D-5 Proportion de résultats FISH positifs par score d IHC selon le lieu d exécution des tests Tableau D-6 Performance du RT-PCR en temps réel à détecter les cas d amplification au FISH Tableau D-7 Proportion de résultats FISH positifs par score d IHC obtenue dans trois revues systématiques et méta-analyses Tableau E-1 Résumé des études incluses dans la présente revue systématique Figure A-1 Algorithme de l ASCO/CAP pour l évaluation du statut HER-2 IHC comme test initial Figure A-2 Algorithme de l ASCO/CAP pour l évaluation du statut HER-2 FISH comme test initial Figure A-3 Algorithme consensuel canadien pour l évaluation du statut HER Figure A-4 Algorithme de la Commission européenne pour l évaluation du statut HER Figure A-5 Processus décisionnel (non consensuel) utilisé par plusieurs laboratoires québécois pour l évaluation du statut HER xviii

23 1 INTRODUCTION Selon une estimation de la Société canadienne du cancer (SCC) et de l Institut national du cancer du Canada, on prévoyait nouveaux cas de cancer du sein pour l année 2007 au Québec et près de décès. Malgré une baisse des taux de mortalité par cancer du sein dans tous les groupes d âge, celui-ci constitue la deuxième cause de décès par cancer chez la femme, après le cancer du poumon, et demeure la première cause de mortalité par cancer chez les femmes de moins de 50 ans [SCC, 2007]. Dans le cancer du sein, le statut HER-2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2) est un marqueur biologique dont la positivité est associée à un mauvais pronostic [Lee et al., 2007; Slamon et al., 1987]. La surexpression (ou présence anormalement élevée) de la protéine HER-2 à la surface des cellules tumorales, souvent associée à l amplification (augmentation du nombre de copies par chromosome) du gène HER-2, caractérise un statut HER-2 positif. La prévalence de l amplification génique atteindrait 18 à 20 % chez les femmes atteintes d un cancer du sein [Wolff et al., 2007]. Le trastuzumab, commercialisé sous le nom de Herceptin, est un anticorps monoclonal humanisé développé spécifiquement pour cibler la protéine HER-2 [Hofmann et al., 2007; Willems et al., 2005]. En juillet 2005, le Québec annonçait que ce médicament, dont le coût est estimé à environ $ [Letarte, 2007] par patiente, serait couvert par le régime provincial pour le traitement adjuvant du cancer du sein [PGTM, 2005]. Cette thérapie est toutefois uniquement indiquée pour les femmes qui présentent un statut HER-2 positif. Dans le but de déterminer leur admissibilité au trastuzumab, il est recommandé que toutes les femmes atteintes d un cancer du sein infiltrant soient testées au moment du diagnostic; c est maintenant la norme de pratique [ASCO et CAP, 2007; Hanna et al., 2007a; NCCN, 2007]. Le coût élevé associé à ce médicament ainsi que son risque de cardiotoxicité exigent que le statut HER-2 soit déterminé avec le plus d exactitude possible. Il existe actuellement une controverse quant à la meilleure stratégie pour déterminer le statut HER-2. Les deux tests les plus utilisés sont l immunohistochimie (IHC) et l hybridation in situ fluorescente (FISH) [Dowsett et al., 2007b; Penault-Llorca et Cayre, 2004]. Le FISH serait plus fiable mais s avérerait plus coûteux et laborieux. Ces deux techniques sont donc souvent utilisées selon un algorithme qui définit l IHC comme examen de première ligne et le FISH comme test visant à confirmer les cas équivoques. D autres techniques d hybridation in situ (CISH et SISH) sont maintenant disponibles, mais leur utilisation ne fait pas l objet d un consensus international. Quant à la réaction en chaîne de la polymérase (PCR), il s agit d une méthode de biologie moléculaire surtout utilisée en recherche qui a fait l objet de plusieurs publications liées à l évaluation du statut HER-2. Elle serait utilisée comme test de validation hors province. Compte tenu de l importance du statut HER-2 dans la prise de décisions thérapeutiques et des enjeux cliniques et économiques associés à l administration du trastuzumab chez des femmes ayant un résultat faux positif ou faux négatif, il apparaît essentiel de réaliser une évaluation comparative des méthodes diagnostiques utilisées pour déterminer le statut HER-2 d une tumeur. Telle est la demande qui a été formulée à l AETMIS par le Comité de l évolution des pratiques en oncologie (CEPO). Le présent rapport constitue donc une revue systématique de la littérature au sujet de la performance diagnostique de ces techniques. Cette revue pourrait servir d assise aux membres du CEPO pour l élaboration de lignes directrices de pratique clinique pour le Québec. 1

24 2 CONTEXTE C GÉNÉRAL Le présent chapitre définit d abord ce qu est le statut HER-2 et aborde ensuite le traitement au trastuzumab, les techniques diagnostiques les plus utilisées pour déterminer l admissibilité des patientes à cette thérapie, les lignes directrices canadiennes et internationales, ainsi que l utilisation au Québec des différentes techniques au regard du diagnostic du statut HER HER-2 L oncogène HER-2/neu situé sur le chromosome 17 code pour une protéine transmembranaire (c-erbb-2, erbb2 ou HER-2) possédant une activité tyrosine kinase. Dans ce document, le terme HER-2 est utilisé pour désigner le gène comme la protéine. Cette protéine de surface est un des quatre membres de la famille du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR), dont les ligands jouent un rôle dans les processus de signalisation intracellulaire qui régulent la prolifération, la différentiation et la survie cellulaire [Blaizel et al., 2006; Carlson et al., 2006; Lebeau, 2006]. La protéine HER-2 est faiblement exprimée dans les cellules épithéliales du sein normal [Penault-Llorca et al., 2002] et dans une variété d autres tissus tels que les ovaires, les reins, le tractus gastro-intestinal, le cœur et le système nerveux central [Laudadio et al., 2007; Carlson et al., 2006]. Dans les carcinomes mammaires, cette région du chromosome 17 est susceptible de subir des réarrangements [Popescu et al., 1989 dans Tawfik et al., 2006] menant à une amplification (augmentation du nombre de copies) du gène HER-2 par chromosome. Cette altération entraîne une augmentation des niveaux d ARN messager (ARNm) intracellulaire et une surexpression de la protéine HER-2 à la surface des cellules [Corzo et al., 2007; Kostopoulou et al., 2007; Wolff et al., 2007; Lebeau, 2006]. On estime que l amplification du gène HER-2 survient approximativement chez 18 à 20 % des cas de cancer du sein [ASCO et CAP, 2007; Tubbs et al., 2007] et qu elle serait le mécanisme principal pour expliquer la surexpression de la protéine HER-2 [Wolff et al., 2007]. Un statut HER-2 positif (une surexpression ou une amplification de HER-2) est associé à une tumeur plus agressive, une incidence élevée des métastases, un risque accru de récidive après la chirurgie, un temps de survie réduit, une résistance à certaines thérapies endocrines (hormonales) et une réponse incomplète à la chimiothérapie conventionnelle [ASCO et CAP, 2007; Laudadio et al., 2007; Blaizel et al., 2006; Enzing et al., 2006; Lebeau, 2006]. 2.2 Trastuzumab Le trastuzumab, commercialisé sous le nom de Herceptin (Roche Ltd, Bâle, Suisse), est un anticorps monoclonal humanisé recombinant qui a pour cible la portion extracellulaire (ou extracytoplasmique) du récepteur HER-2 [Willems et al., 2005]. L anticorps inhibe l activité tyrosine kinase et la prolifération des cellules tumorales surexprimant la protéine HER-2 à leur surface [Laudadio et al., 2007]. En 1998, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis approuvait pour la première fois ce médicament pour le traitement des femmes atteintes d un cancer du sein métastatique HER-2 positif [ASCO et CAP, 2007; Enzing et al., 2006]. Ce traitement a aussi été approuvé au Canada et en Europe en 1999 [PGTM, 2005] et en 2000 [Enzing et al., 2006], respectivement. 2