Essais thérapeutiques dans le psoriasis

Transcription

1 Essais thérapeutiques dans le psoriasis De quoi avons nous besoin? Alain Dupuy Université Rennes 1 CHU Service de Dermatologie Unité de Pharmaco-Epidémiologie, INSERM 0203 Rennes

2 Liens d intérêt Essais cliniques : Co-investigateur (pas de rémunération personnelle) Abbott, Janssen Interventions ponctuelles, expertises (rémunération personnelle) MSD, Basilea Conférences, FMC : invitations en tant qu intervenant (rémunération personnelle) Janssen, BMS, Pfizer Congrès et conférences : invitations en tant qu auditeur Abbvie, Pfizer, Leo Pharma, Galderma, Cephalon, MSD, Astellas

3 Essai thérapeutique randomisé Un apport majeur en médecine Thérapeutique Plus en cardiologie qu en chirurgie Principe Allocation d intervention ALEATOIRE : définit 2 groupes SIMILAIRES Jugement «en aveugle» Exhaustivité du recueil

4 "Bureaucracy expands to meet the needs of the expanding bureaucracy. ~ Oscar Wilde. Processus d autorisation lourd Réglementation uniforme Monitoring centré sur la vérification rétrospective Monitoring des effets indésirables centré sur les cas individuels Optique bureaucratique Bureaucracy is the art of making the possible impossible. ~ Javier P Salcedo

5 Innovation et leadership dans les essais cliniques : une perspective historique DeMets & Califf JAMA 2011;305:713 Les premiers essais thérapeutiques - Initiative académique - Apprentissage «sur le tas» Les développements méthologiques - Développement et mise au point des principales méthodes - Sollicitation des méthodologistes académiques par la FDA pour le montage d essais cliniques en vue d enregistrement La montée en puissance des essais à initiative exclusivement industrielle Initiative et leadership industriel - Recherche d un bénéfice clinique minime Inflation du nb de patients - Qualité insuffisante + fraudes Mise en place des systèmes d audit Augmentation massive des coûts - Recherche de molécules rentables ( blockbusters ) - Recentrage sur des maladies à forte prévalence - Industrialisation des procédures, développement des CRO - Stagnation des développements méthodologiques - Rôle limité des académiques L agenda est industriel Un essai peut être interrompu pour des raisons commerciales

6 Essais dans le psoriasis Patients non représentatifs de la «vraie vie» Critère de jugement «réglementaire» Nombreux essais ayant un placebo pour comparateur Efficacité à court terme Un défaut de confiance

7 40 patients non éligibles : 1 extra EIG / 2 ans

8 Méta-analyses : une fausse solution? Méta-analyse classique Méta-analyse en réseau

9 EXPLICATIF PRAGMATIQUE

10 Explicatif vs Pragmatique Essai explicatif Cherche à établir une relation causale Dans des conditions «idéales» Essai pragmatique Cherche à comparer différentes options de soin Dans les conditions de la vraie vie Continuum explicatif - pragmatique

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12 1. Participants : Critères d éligibilité Exclusion des non compliants Exclusion des patients supposés non répondeurs Source de recrutement homogène Exclusion des patients supposés peu tolérants à l intervention Sources de recrutement variés EXPLICATIF PRAGMATIQUE

13 2. Flexibilité de l intervention Modalités de l intervention fixées et non flexibles Optimisée pour maximiser l effet Restriction des co-interventions Algorithmes prédéfinis pour les effets indésirables Détails de l intervention non contraints Pas de contraintes sur les cointerventions EXPLICATIF PRAGMATIQUE

14 3-4. Expertise du praticien Expérimenté Formé Tout médecin Préalablement évalué EXPLICATIF PRAGMATIQUE

15 5. Comparateur Placebo Traitement de référence EXPLICATIF PRAGMATIQUE

16 6. Intensité du suivi Visites pré-spécifiées Visites fréquentes Recueil du critère de jugement++ Sans rdv manqué Données recueillies nombreuses EXPLICATIF PRAGMATIQUE

17 7. Critère de jugement Lié à un effet direct de l intervention Parfois critère de substitution Adjudication centralisée Critère cliniquement pertinent Long terme EXPLICATIF PRAGMATIQUE

18 8-9. Adhésion au traitement Evaluée Mesurée Non adhésion respectée Encouragée Rectifiée EXPLICATIF PRAGMATIQUE

19 10. Analyse Analyses per protocole En intention de traiter EXPLICATIF PRAGMATIQUE

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21 «Comparative Effectiveness Research» En français : «Recherche sur l effet des traitements dans la vraie vie»? «Patient Centered Outcome Research» (PCOR) PCOR Institute

22 Psoriasis : vers des essais pragmatiques? Hiérarchisation des questions Implication des patients++ Développement des essais pragmatiques et de l approche «Comparative Effectiveness Research» Consensus sur la nécessité scientifique d évaluer et comparer différentes stratégies Volonté politique (USA), financement Développement méthodologique pour toutes les phases de la recherche Servi par l évolution technologique (contact à distance, dispositifs portables)

23 Irène Pereira