RISPÂPA. Réseau intégré de services pour les personnes âgées en perte d autonomie

Transcription

1 RISPÂPA Réseau intégré de services pour les personnes âgées en perte d autonomie Marie-Christine LeTellier Chef de l administration du programme de soutien à domicile CSSS Jardins-Roussillon Le 10 juin 2005

2 Les établissements et les organismes CSSS Jardins-Roussillon CLSC : Châteauguay, Kateri, Jardin Québec CHSLD : Trèfle d Or CH : Anna-Laberge Et les partenaires Centre d action bénévole CHSLD privés conventionnés

3 La population du territoire (2001) Population du territoire : 178,991 Population âgée de 65 ans et plus : 17,193 Population âgée de 75 ans et plus : 6,459

4 Un peu d histoire Réingénierie ( ) Révision des façons de faire Cadre de référence ( ) Le départ : mai 2001

5 Les constats de départ Services interétablissements peu coordonnés Services fragmentés Pas d imputabilité globale face à l usager Travail en parallèle Chevauchement au niveau des responsabilités Duplication d évaluations et d interventions Budgets cloisonnés

6 Les impacts sur l usager Est perdu dans notre réseau Vit constamment des ruptures Subit des délais Répète son histoire Est obligé de recréer des liens et de faire confiance à d autres intervenants Il n y a personne de responsable ou qui a toute l information nécessaire

7 Les impacts sur l intervenant Sentiment que son expertise et sa compétence ne sont pas toujours reconnues par les partenaires Perte de vue de son usager Pas de prise, pas de voix sur les services des autres établissements donnés à son usager Isolement

8 L usager et ses proches dans le réseau Organismes communautaires et bénévoles Pharmacies Cliniques médicales privées Cliniques externes Urgence CH UCDG Entreprises d économie sociale Hébergement temporaire RI RTF CHSLD Centre de jour CLSC Résidences privées

9 Les enjeux Efficience

10 Le but du RISPÂPA Offrir le bon service, au bon endroit et au bon moment

11 Que faire?

12 L implantation de réseaux intégrés de services Un ensemble de services : organisés et coordonnés sur un territoire donné dispensés en collaboration, en complémentarité et en continuité par des ressources publiques, communautaires et privées pour répondre à l ensemble des besoins d une clientèle déterminée ayant des problèmes complexes et multiples de manière personnalisée

13 Les objectifs du RISPÂPA Intervenir précocement auprès des personnes âgées à risque S assurer que l usager soit pris en charge par un seul intervenant qui coordonne les services Faciliter l accès à la personne âgée à l ensemble des services des établissements Éviter les duplications d évaluation d un établissement à l autre Assurer en partenariat, une continuité et une cohérence de services Développer une culture «d ouverture d esprit» axée sur la réponse adaptée aux besoins de chaque usager Rapprocher les services entre eux et créer un véritable continuum de services

14 Nos composantes Un guichet unique Une gestion par cas Un plan de services individualisé (PSI) Un système de transmission d information Un travail interdisciplinaire (intra et interétablissements) Une harmonisation des pratiques Des outils d évaluation communs Un mécanisme de coordination

15 Le guichet unique Une seule porte d entrée CLSC Responsabilité de tous les intervenants de tous les établissements de référer au guichet unique

16 Le gestionnaire de cas : fil conducteur d un réseau Associer un intervenant à une personne âgée : qui l oriente et l accompagne à travers les systèmes de services dans toutes les étapes de son parcours, de l entrée à la fermeture de son dossier et qui s assure que les services lui sont donnés et répondent aux besoins

17 Système de transmission D autres composantes (Plan de services individualisé) Équipe multidisciplinaire PSI

18 Harmonisation formulaires modalités d accès pratiques programmes

19 Mécanisme de coordination Trois niveaux de coordination : niveau stratégique : table des directeurs généraux niveau tactique : table de coordination PÂPA niveau clinique : coordination clinique gestionnaires de cas

20 Comité de coordination PÂPA Identifier les besoins de personnes âgées ou ayant un profil gériatrique Préciser et développer des programmes Établir la priorité des dossiers Assurer la concertation interprogrammes Adapter le mécanisme de coordination en fonction des besoins Recevoir les commentaires de la chargée de projet/coordonnatrice clinique du RISPÂPA Préparer des demandes de financement communes pour répondre aux besoins de la population âgée Procéder en concertation à l allocation des budgets pour répondre aux besoins des personnes âgées en minimisant le chevauchement des ressources Faire des recommandations à la table des directeurs généraux sur la répartition, entre les établissements, des budgets RISPÂPA

21 Coordination clinique interétablissements Coordonner l équipe des gestionnaires de cas Appuyer les gestionnaires de cas dans l exercice de leurs rôles S assurer de l harmonisation des pratiques dans l exercice de la gestion de cas Favoriser les communications interétablissements et la conciliation des différents acteurs Évaluer la dispensation des services en fonction des besoins des usagers et des objectifs du réseau intégré Identifier les bris du continuum de soins et de services et faire des recommandations pertinentes au comité de coordination PÂPA Favoriser l adaptation du continuum de soins et de services

22 Qu est-ce que ça donne le RISPÂPA? Apporte un soutien à la personne âgée et à ses proches aidants Diminue le recours à l urgence Réduit ou retarde le recours à l hébergement institutionnel Diminue les délais de prise en charge par les différentes ressources du réseau Maintient l engagement de la personne âgée à un suivi médical régulier Évite la duplication...

23 Réseau intégré de services CH CLSC ÉCON SOC CAB PHARM RÉS PRIV Médecin CHSLD

24 Résultante S apprivoiser comme équipe de travail Se donner une vision commune d une organisation de services intégrés interétablissements En bref : un continuum de services une accessibilité de services une responsabilité réseau plutôt que d établissement Donc une vision CSSS Le RISPÂPA

25 POURQUOI? HIER Carence de services Continuité Sous-financement Efficience AUJOURD HUI Carence de services Continuité Sous financement Efficience QUI? POUR QUI? Établissements RSSS et organismes du milieu Clientèles vulnérables en perte d autonomie CSSS et ses partenaires Toutes clientèles

26 COMMENT? HIER Réingénierie Comités Structure de coordination : stratégique, tactique, clinique Contraintes syndicales Intégration Chargé de projets Coordonnatrice clinique de la gestion de cas Gestionnaires de cas Centré sur le client Connaissance de l autre Respect, confiance, rigueur Absence de jeux de pouvoir Gros bon sens Gagnant-gagnant Impartialité CLIENT AUJOURD HUI Fusion Réunions-chantiers-ateliers Structure fonctionnelle adaptée au contexte de transition Loi 30 Fils conducteurs Programmes clientèle : cadres hiérarchiques Cliniciens : cadres-conseils Clients : gestionnaires de cas

27 Le défi La pérennité du RISPÂPA Le développement aux autres clientèles vulnérables L intégration des pratiques administratives et cliniques, un incontournable à l atteinte d un résultat concret pour la clientèle Du silo au pipeline