élévation modérée des transaminases

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1 L information biomédicale des Laboratoires Oriade - Novembre 2014 élévation modérée des transaminases Les transaminases constituent l un des examens les plus couramment prescrits en biologie... La suite en page 2 >

2 Les transaminases constituent l un des examens les plus couramment prescrits en biologie et leur élévation entre 2 et 3 fois la normale chez un sujet non symptomatique est une situation fréquente en médecine de ville. Celle-ci peut s avérer transitoire et à ce titre tout à fait bénigne, mais elle peut aussi constituer l arbre qui cache la forêt! Les biologistes du groupe Oriade ont interrogé le Dr Bruno Froissart, hépato-gastroentérologue du réseau «Prométhée Hépatites», sur la conduite à tenir face à cette circonstance clinique certes banale, mais qui mérite un autre regard. Dr Froissart, quels sont les enjeux d une réactivité maîtrisée face à une élévation modérée chronique des transaminases? Alors que la démarche diagnostique devant une cytolyse aigue avec élévation franche des transaminases est toujours entreprise, la recherche des causes possibles d une élévation modérée de ces mêmes enzymes est souvent négligée, lorsque cette augmentation est jugée minime ou fluctuante. Il faut pourtant se souvenir que, parmi les étiologies possibles, certaines peuvent entraîner une morbidité et une mortalité significatives sur le long terme : hépatiques mais aussi extra hépatiques, dans le cadre du syndrome métabolique. A l inverse, une surprescription d une batterie d actes d exploration, ne doit pas être entreprise sans s être assuré au préalable de la chronicité de l anomalie, par deux dosages en 6 mois (1)(2). Quel niveau d élévation des transaminases doit attirer l attention? - Une élévation ponctuelle des transaminases même minime à modérée ( à 3 x N), sans cause connue, doit systématiquement faire l objet d un contrôle sur un second prélèvement, effectué à distance. - La découverte d une augmentation, même fluctuante, mais au moins à 2 reprises pendant 6 mois, fait parler d élévation chronique des transaminases. - En cas de persistance de l élévation, une recherche étiologique est obligatoire. - En cas de normalisation, il faut toujours penser à reprogrammer une prise de sang un an après l épisode pour s assurer de la pérennité du retour à la normale (une normalisation spontanée survient dans 30 % des cas dans les 6 mois suivant le 1 er dosage).

3 Dr Froissart, quelles sont les causes d élévation modérée des transaminases les plus fréquentes? C est volontiers «l éléphant dans le salon» : tellement évident qu on l oublie, pour se focaliser sur des causes plus rares! En médecine générale, ces «éléphants» sont au nombre de 3 : 1) LE SYNDROME MÉTABOLIQUE dont les critères de définition sont : - L obésité, l hypertension artérielle, une dyslipidémie et le diabète. Il est responsable des stéatopathies non alcooliques, où la stéatose peut être associée à l inflammation et dont la prévention est simple à énoncer : régime diététique approprié et exercice physique 2) LES HÉPATITES VIRALES CHRONIQUES : - Hépatites B et C Représentation 3D du virus de l hépatite C 3) LES HÉPATOTOXIQUES : - Alcool, médicaments (fichier hépatotox) et compléments alimentaires, végétaux, musculaires (hépatotoxiques du web (2) ). Pour vous, quelle est la conduite à tenir une fois le constat d hypertransaminasémie chronique effectué? Nous venons de voir l importance de reconnaître un syndrome métabolique latent ou patent. Mais quelque soit l étiologie trouvée, il faut aussi systématiquement se poser la question de l existence de causes associées car, un train peut toujours en cacher un autre! Un syndrome métabolique modéré, par exemple, aggravera rapidement les lésions hépatiques liées à une consommation excessive d alcool, à une hépatite C ou à une toxicité médicamenteuse. Les hépatites B et C doivent dont être recherchées systématiquement, même s il n y a pas de facteur de risque évident, la prévalence de l infection par le VHC est plus forte chez les buveurs excessifs. Second point, la cytolyse est-elle le seul point d appel ou est elle associée à d autres perturbations comme une thrombopénie, une cholestase? Enfin la dernière question à se poser rapidement en cas de facteurs de risques hépatiques est celle du retentissement sur le foie de cette anomalie biologique, dont on sait que le taux n est pas corrélé à la gravité clinique, et dont on ne connaît pas toujours l ancienneté. Plus explicitement, l attitude du médecin ne devrait pas être «ces transaminases sont peu élevées, il n est pas nécessaire de les prendre en compte», mais plutôt «ces transaminases sont-elles un marqueur d une espérance de vie diminuée par une cause hépatique ou extra hépatique, notamment cardiovasculaire?»

4 Quels sont les tests permettant de traduire ce retentissement hépatique et, plus globalement, dans quels cas recourir aux spécialistes? Lorsque l on suspecte un risque de répercussion hépatique latent ou patent, il convient de prendre un avis spécialisé en vue de la réalisation des tests nécessaires pour quantifier la fibrose et éliminer une cirrhose en particulier à partir de 40 ans. Ces marqueurs sont de 2 ordres : - Biologiques : avec différents scores, désormais adaptés à chaque contexte (fibrose d origine virale C où ces scores sont remboursés, alcooliques ou non alcooliques) F4 0.3 F2 F2±1 0.7 F F2 0.2 F3± F0/1 F4 F3/ F0 0 1 Score 0.70 (F3) Score de fibrose Fibrotest et Fibromètre évaluent la fibrose du foie. - Physique : mesure de l élasticité hépatique par Fibroscan, réalisés dans des centres spécialisés (prise en charge par l assurance maladie dans le cadre du VHC uniquement). Parfois, le recours à la biopsie hépatique reste nécessaire d emblée. L évaluation du risque cardio-vasculaire, l insulino-résistance peuvent nécessiter un avis spécialisé. Et lorsque l étiologie n est pas trouvée? Bien évidemment, le recours au spécialiste prend là aussi toute sa place, les causes classiques doivent être recherchées : auto-immunes, génétiques comme l hémochromatose, la maladie de Wilson et le déficit en a1 anti-trypsine. Bien penser aux présentations atypiques de pathologies fréquentes (dysthyroidie, maladie cœliaque, cholestase atypique, etc ).

5 ARBRE DÉCISIONNEL (4) : Transaminases élevées (1 à 3 x la N) à au moins 2 reprises pendant plus de 6 mois LES CAUSES FRÉQUENTES : ALCOOL? Interrogatoire : quantités et historique de consommation ; CDT sérique. HÉPATITES CHRONIQUES VIRALES? Ag HBS, Ac anti HBc, Ac anti VHC MÉDICAMENTS? Test de retrait STÉATOPATHIES GRAISSEUSES? Rechercher un Syndrome métabolique. Faire une écho abdominale. LES CAUSES EXTRAHÉPATIQUES (Si ASAT > ALAT) : HÉMOLYSE? NFS reticulocytes; haptoglobinémie ATTEINTES MUSCULAIRES OU SPORT DANS LES JOURS PRÉCÉDENTS? Recontrôler sans sport ; CPK FOIE CARDIAQUE? Echocardiographie DYSTHYROIDIE? TSH SYNDROME MÉTABOLIQUE SI 3 CRITÈRES SUR 5, PARMI : 1 2 OBÉSITÉ CENTRALE : Population européenne tour de taille : H 94 cm ; F 80 cm HTA : PAS 130 mmhg et/ou PAD 85 mmhg ou patient sous traitement hypotenseur 4 5 HDL CHOLESTÉROL : H : 0.39 g/l ; F : 0.50 g/l ou patient sous traitement spécifique GLYCÉMIE À JEUN : 5.6 mmol/l ou diabète de type 2 traité 3 TRIGLYCÉRIDÉMIE : 1.5g/L (1.7 mmol/l) ou patient sous traitement spécifique Références (1) Valla DC. Augmentation chronique inexpliquée des transaminases. Hépato-Gastro 2003;10: (2) Roytman M aasld 2013 ; (3) De Ledinghen V et al. J Hepatol 2006; 45: (4) Élévation chronique des transaminases : arbre décisionnel et examens complémentaires (D après JB Nousbaum CHU Brest)