UE8 De l agent infectieux à l hôte Dr Roquebert. TD du Dr Benedicte Roquebert

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1 ! UE8 De l agent infectieux à l hôte Dr Roquebert Date : 5 Avril 2017 Promo : P Ronéistes : FAKROUDINE Kenza PAUL Clémence Plage horaire : 8h30-10h30 Enseignant : Dr Roquebert TD du Dr Benedicte Roquebert En noir : important Rappels sur quelques détails des cours de cette année. - Sur le cours des entérovirus, la prof s est trompée, les entérovirus sont des virus à ARN et non à ADN. - Sur le cours sur les herpesviridae, dans le cas de greffe de moelle, lorsque le receveur a déjà rencontré le CMV (receveur +), il a plus de risque de faire une maladie à CMV que s il était receveur -. C est l inverse pour les greffes d organes solides, lorsque le receveur est et le donneur + que le receveur a plus de risque de faire une maladie à CMV. Cas clinique 1 Lors du dépistage systématique de la sérologie rubéolique chez Mme O, enceinte, un premier sérum montre une absence d Ac. 1) A quelle moment de la grossesse doit être réalisé ce dépistage? 1 er examen prénatal, 3 ème mois 2) Quels sont les Ac recherchés? Pourquoi? IgG seuls qui sont recherchés pour voir si la patiente a déjà été immunisée. Les IgG restent toute la vie après l infection alors que les IgM disparaissent. 3) Que signifie l absence d Ac? Elle n a jamais été exposé au virus. Elle risque donc une infection durant sa grossesse. Un prélèvement est effectué 2 mois après le premier et montre la présence d IgG tout comme le prélèvement de contrôle 17j plus tard. Les IgM sur les 2 prélèvements sont également positives Entre un premier prélèvement et un second 2 à 3 semaines plus tard, les IgG doivent être multipliées par 2 pour prouver une ascension significative des AC.

2 4) Que pensez-vous de ces résultats? Primo-infection rubéolique 5) Durée d incubation? 17jours 6) Période de contagiosité? 7 jours avant l éruption (qui arrive dans 50% des cas) et 7 jours après Transmission qui peut être aérienne (gouttelettes, air) 7) Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) complémentaires(s) que vous pouvez demander pour conforter votre diagnostic? - L index d avidité des IgG mesure l affinité des AC pour son Ag L index d avidité est utilisable pour des infections congénitale au CMV, toxoplasmose, rubéole Rappel de cours : C est un test que l on fera toujours sur les IgG et jamais sur les IgM. Le test d avidité se fait sur le sérum le plus ancien qui contient des IgG. 5) Qu en attendez-vous? L index d avidité sera faible Indice d avidité < 50% : primo-infection date de <1mois 50%-70%= 1-2mois > 90% : > 3mois Différencier risque d infection foetale et risque de malformations foetales :

3 Cas clinique 2 Un homme de 54 ans se présente aux urgences avec de la fièvre, des myalgies, une polyadénopathie, une éruption maculo-papuleuse et une angine. 1) A quoi pensez-vous? Typique du syndrome mononucléosique qui a pu être déclenché par prise d amoxicilline pour traitement d angine 2) Quelles sont les étiologies possibles? CMV, EBV, en primo-infection VIH symptomatique. 3) Quels examens biologiques demandez-vous pour rechercher ces étiologies? Sérologie EBV, CMV et VIH (test Elisa) + NFS à la recherche du syndrome nucléosique (contrôler s il n y a pas une hyper leucocytose ou hyper lymphocytose) + dosage CRP (inflammation) + hémocultures à la recherche d infection bactérienne Sérologie CMV : IgM négatives et IgG positives! Immunité ancienne car IgM - Sérologie EBV : IgM VCA négatives, IgG VCA et IgG EBNA positives! Contact ancien car EBNA + Sérologie VIH : positive. Que faites-vous? On fait un Western Blot de confirmation sur le même prélèvement puis on refait un deuxième prélèvement de sécurité. C est OBLIGATOIRE quand on a sérologie VIH+, c est un test plus spécifique que l ELISA! 4) Interprétation de ce WB? Critères de positivité de WB : 2 bandes d enveloppes (GP 120, GP41, GP160) + 1 bande quelconque. 5) Que concluez-vous? Ici le WB est donc indéterminé 6) Quels examens complémentaires prescrivez-vous? - PCR! On fait une charge virale du VIH. - On aurait également pu faire une recherche directe d Ag P24 dont la positivité signe une primo-infection Conclusion : le patient présente une primo infection VIH.

4 Cas clinique 3 En décembre 2012, un homme de 60 ans atteint d une LLC (leucémie lymphoïde chronique) stade C vient en consultation dans le cadre d une allogreffe de moelle prévue en janvier ) Quelle sérologie virale doit-on impérativement réaliser? Hépatite B car il existe des réactivations virale B chez les patients immunodéprimés. Il présente la sérologie VHB suivante : Ag HBs = 0,41 (seuil de positivité > 1) Ac anti-hbs = 932 (seuil de positivité >10)! On peut donc dire qu il a été vacciné Ac anti-hbc = 0,03 (seuil de positivité <1)! On peut donc dire qu il a rencontré le VHB. Une fois qu on a rencontré le VHB, on possède l Ac anti-hbc à vie. Les gens qui ont rencontré le VHB et guéri auront généralement comme phénotype Ac anti-hbs positifs et Ac anti-hbc positifs. 1) Quelle est votre interprétation? Il a rencontré le VHB et il a guéri (résidus d Ag Hbs) 2) Quel examen complémentaire demandez-vous? Pas d examens complémentaires nécessaires. En janvier 2015, lors d une hospitalisation en hématologie, une nouvelle sérologie VHB est réalisée pour ce même patient : Ag Hbs = 1023 Ac antihbs = 0 Ac antihbc = 0,03 Le patient est sous traitement immunosuppresseur et est asymptomatique 4) Que faites vous? Examens complémentaires, TTT? Charge virale VHB (PCR) Débuter directement le Ttt au ténofovir pour diminuant la charge virale en cassant la réplication (pas de résistance au ténofovir pour le VHB) et éventuellement un examen du foie pour voir s il y a une cytolyse hépatique. Le but est d éviter l hépatite chronique.

5 Cas clinique 4 Un lycéen qui a 17 ans est fatigué, a une fièvre modérée, une discrète hépato-splénomégalie, et présente un syndrome mononucléosique 1) Quels peuvent être les virus responsables de ce syndrome? Principalement CMV, EBV, VHB et VIH (+ toxoplasmose) En termes de fréquence, l EBV serait le plus probable car pic à l adolescence. Devant ce tableau, son médecin fait pratiquer des sérologies virales dont les résultats sont les suivants : Sérologie CMV : IgM négatives, IgG positives Sérologie EBV ; IgM VCA positives, IgG VCA positives et IgG EBNA négatives Sérologie VHB : AgHbs négatif, Ac antihbs positifs, Ac anti HbC négatifs Sérologie VIH : Elisa positif, WB négatif 2) Interprétation de ces sérologies? Tests complémentaires? CMV : A été infecté EBV : Primo-infection car on a IgM VCA + et EBNA VHB : Patient est bien vacciné contre hépatite B car Ac anti Hbs + VIH : On demande un contrôle tout de suite, à 15 jours et à 6 semaines (précaution par rapport à la fenêtre sérologique) Examens complémentaires : On va faire une PCR à la recherche du génome du VIH Trois mois après cet épisode aigu, ce patient est asymptomatique.son médecin fait pratiquer des sérologies de contrôle dont les résultats sont inchangés sauf pour les sérologies suivantes : Sérologie EBV : IgM VCA négatif, IgG VCA et IgG EBNA positifs Sérologie VIH : Négatif 3) Ces résultats sont-ils cohérents avec les précédents? Doit-on pratiquer des contrôles sérologiques? Oui c est cohérent. Non il a juste fait une mononucléose infectieuse. Faire des contrôles sérologiques uniquement si risque de rapports sexuels non protégés.

6 Cas clinique 5 Mlle Z, étudiante de 25 ans, sans ATCD particulier, est amenée aux urgences. Aucune notion de voyage récent à l étranger n est retrouvée à l interrogatoire. Depuis 48h, elle présente des céphalées intenses. Puis sont apparues des hallucinations, troubles du comportements associé a une forte fièvre, raideur de nuque. A l examen clinique, on observe une obnubilation et une désorientation spatio-temporelle. 1) Quel tableau clinique présente cette patiente? Méningo-encéphalite 2) Quel examen demandez-vous, sur quel prélèvement? Ponction lombaire avec demande de biochimie (protéinorachie, glycoravhie) et de cytologie directe du LCR (PNN, leucocyte, lymphocyte ) Rappels sur le LCR : - aspect macroscopique : clair, trouble (bact), xanthochromique - aspect microscopique : cytologie (PNN -> bact, lymphocytes -> viral) - formule du LCR - Gram pour la recherche de bactéries Les résultats de la ponction lombaire, non traumatique (bien réalisée car pas de traces de sang), réalisée par le médecin de garde, montre : - LCR : Clair éléments/mm3 dont 90% de lymphocyte - Protéinorachie : 0,76 g/l - Glycorachie : 2/3 de la glycémie NB : Glycorachie normale comprise en ½ et 2/3 de la glycémie. Normale inférieure à 5 éléments. 3) Au vu des résultats de la ponction lombaire, quels sont les arguments en faveur d une étiologie virale de ce tableau clinique? - L aspect du LCR - Cytologie (++ lymphocyte) 4) Quel virus est très probablement à l origine de ce tableau clinique? HSV 5) Comment le diagnostic étiologique est-il réalisé au laboratoire? PCR en temps réel dans le LCR Pas de le sang car pas de virémie lors de la réactivation du virus HSV. 6) Prise en charge aux urgences? Dès suspicion de méningo-encéphalite on met le patient sous traitement Zovirax (acyclovir) et antibiotiques en attendant les résultats.

7 Cas clinique 6 : La prof a lu les diapos, il s agit d une succession d examens réalisés à des dates différentes.

8 Cas clinique 7 : Madame L, 50 ans, d origine vietnamienne vous est adressée par la médecine du travail pour une augmentation des GGT à 3N et une cytolyse hépatique à 10N 1) Que suspectez vous? hépatite 2) Quelles peuvent en être les étiologies? Toutes les causes d hépatites : Hépatites virales, médicamenteuses, auto-immunes, 3) Quels examens biologiques demandez vous? - Sérologies des hépatites virales, autres causes infectieuses qui peuvent être associées à une hépatite - Demander les traitements pris à l interrogatoire, si toxicité hépatique suspectée, arrêter le traitement. 4) Les résultats des examens demandés montrent? AgHBs + Ac antihbs - Ac antihbc (les autres étaient négatifs) -> Sérologie qui montre une hépatite B aiguë 5) Risques évolutifs d un telle pathologie? Hépatite B chronique 6) A 6 mois, contrôle : AgHBs +. Qu en concluez vous? Passage à la chronicité de son VHB. Suite à cela, bilan complet hépatique, fibroscan, suivi régulier de la charge virale.

9 Cas clinique 8 : Une femme enceinte se présente aux urgences gynéco car sa fille a déclaré la varicelle dont le diagnostic a été confirmé par le pédiatre. 1) Que faites-vous? Lui demander si elle a déjà fait la varicelle : si oui protégée Lui demander si elle a été vaccinée contre la varicelle : si oui, 2 doses, protégée Réalisation d une sérologie : 2 possibilités (sérum début de grossesse ou sérum actuel) si Ac + protégée On recherche les IgG pour voir si elle a déjà rencontré le virus de la varicelle. 2) Quelle est l information importante à connaitre? Terme de la grossesse Début de la grossesse : risque de malformations congénitales Dernier mois : risque de varicelle néonatale qui peut être très grave (30% de mortalité) 3) Malheureusement la patiente, enceinte de 36 SA, fait partie des 10% des femmes en âge procréer qui ne sont pas protégées et déclarent une varicelle à 38 SA. Que fait-on? - Hospitalisation en évitant la maternité - Isolement contact et respiratoire «air» - Si signes de gravité et/ou > 36SA : Aciclovir IV 10mg/kg toutes les 8h, 7-10j - Ig chez nouveau-né si accouchement dans les 2j - Surveillance de l enfant, aciclovir en curatif - Pas de séparation du couple mère/enfant