Des indicateurs pour améliorer nos pratiques Recueil des données 2011 et actions d amélioration

Transcription

1 Des indicateurs pour améliorer nos pratiques Recueil des données 2011 et actions d amélioration Afin de renforcer l information auprès des usagers du système de santé, la loi «Hôpital, Patients, Santé, Territoire» prévoit que des indicateurs de la qualité et de la sécurité des soins soient mis à la disposition du public par les établissements eux-mêmes. Le renouvellement annuel de ces évaluations et la comparaison avec l ensemble des établissements de santé constitue autant de leviers internes pour une amélioration de la qualité des soins. C est pourquoi, l établissement a décidé d inscrire certains des indicateurs nationaux IPAQSS (Indicateurs de Performance pour l Amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins) et de Lutte contre les Infections Nosocomiales (LIN) dans les contrats de pôle qui seront signés début Cette démarche en favorisant une appropriation rapide de ces indicateurs par les professionnels va permettre à l établissement d atteindre plus rapidement les seuils de conformité fixés par le ministère de la santé. Des objectifs qualité inscrits dans les contrats de pôle Ainsi, certains des indicateurs nationaux IPAQSS (Indicateurs de Performance pour l Amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins) seront suivis par les pôles et les services de soins ; au même titre que les indicateurs d activité et de performance médico économique : L évaluation de la douleur Le dépistage des troubles nutritionnels Les délais d envoi de courrier de fin d hospitalisation De même, l appropriation de la culture Qualité & Gestion des Risques par les professionnels sera évaluée à l aide d indicateurs spécifiques : Le pourcentage d Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) et de Revues de Morbi-Mortalité (RMM) avec la mise en œuvre et le suivi d actions d amélioration de la qualité Le pourcentage de déclarations d événements indésirables suivi de mesures correctrices Enfin, le pourcentage de questionnaire de sortie analysé permettra de mesurer la satisfaction des usagers et de leur apporter des réponses pertinentes et de qualité. 1

2 Des indicateurs pour améliorer nos pratiques Mots clés Intitulés Résultats CH 2011 /100 Actions d amélioration mises en œuvre en Hygiene Lutte contre les infections nosocomiales Reflet global de la lutte contre les infections nosocomiales MCO : 75 SSR : 75 L équipe opérationnelle d hygiène contribue au côté des soignants, par des actions de formation, des réflexions sur les organisations et les pratiques à cette lutte contre les infections nosocomiales. De même, des évaluations ponctuelles sur les pratiques permettent de maintenir le niveau de performance des équipes de soins. Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales assure le suivi de cette dynamique dans l établissement. L informatisation du dossier patient est en cours de déploiement dans tous les services de soins de l établissement. Ainsi, le regroupement des informations nécessaires à la qualité de la prise en charge (transfusion, imagerie, laboratoire,..) est réalisé grâce au dossier patient informatisé : il facilite le partage d informations entre les professionnels. dossier Patient Tenue du dossier patient Le dossier patient contribue au partage de l information et à la coordination entre les différents professionnels qui prennent en charge le patient. MCO : 55 SSR : 63 courrier de sortie Délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation Le courrier de fin d hospitalisation présente les conclusions de l hospitalisation et établit des préconisations de prise en charge après la sortie. Il est adressé aux médecins de ville, à la structure de transfert, et/ou au patient le jour de sa sortie. Traçabilité de l évaluation de la douleur MCO : 31 SSR : 53 L informatisation du dossier patient associée à l inscription des médecins «adresseurs» sur une plateforme sécurisée de partage, constituent deux points forts qui garantissent la réception en temps réel des informations nécessaires à la continuité de la prise en charge. C est pourquoi, l actualisation de ces données est faite à chaque passage à l hôpital. échelle d évaluation La douleur doit être systématiquement évaluée auprès de chaque patient se présentant à l hôpital. Cet indicateur s intéresse à la traçabilité dans le dossier patient de l évaluation de la douleur avec une échelle. MCO : 23 SSR : 9 Des actions de sensibilisation et de formation sont menées régulièrement auprès des soignants pour suivre l évolution des bonnes pratiques de traçabilité. Des enquêtes régulières auprès des patients indiquent que les personnes sont satisfaites de la prise en charge de la douleur. Le Comité de Lutte contre la Douleur assure le suivi de cette dynamique dans l établissement. 2

3 Des indicateurs pour améliorer nos pratiques Mots clés Intitulés Dépistage des troubles nutritionnels Résultats CH 2011 /100 Actions d amélioration mises en œuvre en repas Le dépistage des troubles nutritionnels s inscrit dans les priorités de santé publique. Il est recommandé pour tout patient hospitalisé : pesée à l admission, suivi de l évolution du poids et calcul de l Indice de Masse Corporelle (IMC). Ces mesures permettent de dépister les personnes déshydratées et/ou dénutries et de les prendre en charge dans leur globalité. MCO : 65 SSR : 61 Les services ont été équipés en 2012 de matériels supplémentaires et/ou spécifiques (chaises balances, toises,..) selon leur besoin pour faciliter le recueil de ces données. Le Comité de Liaison en Alimentation et en Nutrition propose des actions d amélioration, évalue l atteinte des objectifs qualité par enquêtes et assure ainsi le suivi de cette dynamique dans l établissement. MCO : 65 SSR : 61 Tenue du dossier d anesthésie Dossier d anesthésie La qualité de la tenue du dossier d anesthésie évalue la présence de toutes les informations nécessaires à la sécurité du patient pendant les différentes phases de l anesthésie avant, pendant et après. Il participe à la maîtrise du risque anesthésique. MCO : 81 Les résultats (sont) très satisfaisants (et) démontrent le professionnalisme et la rigueur de mise dans ces différents services interventionnels. L équipe de médecins anesthésistes assure le maintien de ces bonnes pratiques. 3

4 Des indicateurs pour améliorer nos pratiques Mots clés cancérologie infarctus du myocarde Intitulés Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) Cet indicateur évalue l exhaustivité du dossier de RCP lors de la prise en charge initiale d un patient atteint de cancer (présence dans le dossier médical : d un compte rendu obligatoire avant toute décision de traitement, des différentes informations nécessaires à la décision thérapeutique (compte rendu d anapathologie, examens de laboratoires, imagerie), feuille de consentement signée par le patient. Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde (IDM) Un patient ayant subi un infarctus du myocarde doit avoir un suivi régulier pour prévenir les complications et les récidives. Cet indicateur évalue la réalisation et la notification dans le dossier d une sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques (selon les besoins des patients des conseils diététiques, et/ou des conseils de sevrage tabagique) au cours ou à l issue du séjour après un IDM) Prescriptions médicamenteuses après un infarctus du myocarde (IDM) Résultats CH 2011 /100 MCO : 40 MCO : 24 Actions d amélioration mises en œuvre en Ce dossier actualisé en 2012 fait partie du dossier patient informatisé. La décision collégiale des différents spécialistes impliqués dans la prise en charge est tracée dans ce dossier partagé informatisé (la consultation d annonce, le Protocole de Soins Personnalisé,..). Des actions de sensibilisation sont menées régulièrement auprès des professionnels pour rappeler que ces informations réalisées déjà en 2011 doivent être tracées dans le dossier patient. infarctus du myocarde Cet indicateur évalue la prescription médicamenteuse à l issue du séjour et en l absence de contre indication. MCO : 71 Des résultats satisfaisants démontrent la qualité de la prise en charge déjà proposée en Les professionnels continuent à se former et à s informer sur les nouvelles prises en charge thérapeutiques. 4

5 indicateurs spécifiques pôle Femme-Mère-Enfant Le prochain recueil de ces indicateurs permettant de mesurer l amélioration de la qualité de la prise en charge est programmé en Indicateurs de la qualité / Données 2012 Prévention et Prise en charge initiale de l Hémorragie du Post -Partum immédiat (HPP) Le thème «Prévention et prise en charge de l hémorragie du post-partum immédiat» est composé de cinq indicateurs. Ils concernent des dossiers d accouchements, et des dossiers codés dans le PMSI «hémorragies du post-partum immédiat». Cet indicateur évalue le suivi des recommandations au moment de l accouchement, ainsi que le respect de la traçabilité d injection de médicaments. Niveau 1 : Nombre de dossiers d accouchement comportant la modalité de la délivrance, la trace d une injection prophylactique d ocytocine et pour les accouchements par voie basse, la trace d une conclusion de l examen du placenta. Sur 60 Dossiers PAtients (DPA) Le score est de 98 % Délivrance Niveau 2 : Nombre de dossiers d accouchement comportant la modalité de la délivrance, la trace d une injection prophylactique d ocytocine (précisant l heure, la dose et la voie d administration) et pour les accouchements par voie basse, la trace d une conclusion de l examen du placenta. Sur 60 DPA Le score est de 77 % Diagnostic d HPP Proportion de dossiers d HPP comportant la trace de l heure du diagnostic d HPP et la quantification du saignement exprimée en mililitre Sur 43 DPA Le score est de 77 % Surveillance minimale en salle de naissance Proportion de dossiers d accouchement comportant la trace de la surveillance clinique minimale, ainsi que la trace de l examen médical autorisant la sortie de la salle de naissance Sur 60 DPA Le score est de 73% 5

6 Gestes endo-utérins Dossier d accouchement complet Proportion de dossiers d HPP comportant la trace d un geste endo-utérin réalisé au décours du diagnostic d HPP en cas d accouchement par voie basse et dont l hémorragie n est pas exclusivement d origine cervico-vaginale. Nombre de dossiers d accouchement comportant toutes les infos demandées : dossiers d accouchement comportant la modalité de la délivrance, la mention d une injection prophylactique d ocytocine, pour les accouchements par voie basse la trace d une conclusion de l examen du placenta, la trace de la surveillance clinique minimale*, ainsi que la trace de l examen médical autorisant la sortie de la salle de naissance. (*) pouls, tension artérielle, évaluation de la qualité du globe utérin et évaluation des pertes sanguines effectués à au moins 2 reprises dans les deux heures suivant l accouchement. Nombre de dossiers d accouchement comportant toutes les infos demandées : dossiers d accouchement comportant la modalité de la délivrance, la mention d une injection prophylactique d ocytocine, pour les accouchements par voie basse la trace d une conclusion de l examen du placenta, la trace de la surveillance clinique minimale*, ainsi que la trace de l examen médical autorisant la sortie de la salle de naissance. (*) pouls, tension artérielle, évaluation de la qualité du globe utérin et évaluation des pertes sanguines effectués à au moins 2 reprises dans les deux heures suivant l accouchement. Sur 37 DPA Sur 60 DPA évalués 44 dossiers sont complets Sur 60 DPA évalués 39 dossiers son complets Dossier HPP complet Nombre de dossiers d HPP comportant toutes les infos demandées : dossiers d HPP comportant la trace de l heure du diagnostic d HPP et la quantification du saignement exprimée en millilitre et en cas d accouchement par voie basse la trace d un geste endo-utérin réalisé au décours du diagnostic d HPP. Sur 43 DPA évalués 30 dossiers sont complets Vous pouvez consulter en cliquant sur ce lien la totalité des résultats QUALHAS (plateforme qualité HAS)..\..\..\..\Qualité\INDICATEURS _ IPAQSS\IPAQSS 2013_ Données 2013\HPP\Comparatifs_2013_ PP-HPP_MCO.pdf 6

7 indicateurs spécifiques pôle Médico-technique Indicateurs de la qualité / Données 2012 Conformité des demandes d examens d imagerie Les demandes d examens d imagerie avec des renseignements cliniques manquants ou insuffisants peuvent conduire à de mauvaises réalisations ou interprétations des résultats des examens. Cet indicateur exprime la proportion de demandes d examens d imagerie (échographie, scanner et IRM) sur lesquelles on retrouve les éléments nécessaires à la réalisation et à l interprétation de l examen. Renseignements indispensables aux médecins radiologues Valeur 2011 : 54 % Valeur 2012 : 60 % Moyenne nationale 51% Vous pouvez consulter en cliquant sur ce lien la totalité des résultats QUALHAS..\..\..\..\Qualité\INDICATEURS _ IPAQSS\IPAQSS 2012\CDEI\resultats_CHI _2012.pdf 7

8 indicateurs spécifiques pôle médecine et médecine d urgence Indicateurs de la qualité / Données 2012 Prise en charge initiale de l accident vasculaire cérébral (AVC) Ces indicateurs analysent les conditions de diagnostic d un accident neurologique aigu, la prise en charge thérapeutique initiale hospitalière de l accident cérébral constitué et le suivi paramédical des AVC avec troubles déficitaires persistants. En effet, le pronostic des AVC est fortement dépendant de la rapidité de la mise en oeuvre, de la surveillance intensive et des thérapeutiques. Cet audit est réalisé sur 80 dossiers tirés au sort avec un diagnostic principal d AVC. Pour chaque dossier, est calculée la proportion d éléments présents renseignant sur le critère analysé. La moyenne de tous les dossiers de l établissement permet d obtenir le score de conformité. Nombre de dossiers pris en compte pour l indicateur Score de conformité Pour chaque dossier, est calculée la proportion d éléments présents renseignant sur le critère analysé. La moyenne de tous les dossiers de l établissement permet d obtenir le score de conformité. Sur 35 DPA Moyenne de 2 h19 Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d AVC ischémique : Ind. 2 : Taux de patients pour lesquels la trace de la date et de l heure de début des symptômes est retrouvée (en %) Sur 70 DPA 71 % Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d AVC ischémique : Ind. 3 : Taux de patients pour lesquels la trace d une administration appropriée d aspirine est retrouvée, avant la 24ème heure d hospitalisation (en %) Sur 44 DPA 68 % 8

9 Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d AVC : Ind. 4.1 : Pour les patients hospitalisés, taux de patient ayant eu une évaluation par un professionnel de la rééducation (en %) ou ne présentant pas de déficit Sur 80 DPA 66 % Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d AVC : Ind. 4.2 : Pour les patients hospitalisés, taux de patient ayant eu une évaluation par un professionnel de la rééducation dans les 3 jours suivant l admission (en %) Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d AVC : Ind. 5 : Délai médian entre la 1ere demande de transfert ou de mutation en SSR et le transfert ou la mutation (en jours) Sur 42 DPA Sur 31 DPA 21 % Moyenne de 9 jours Vous pouvez consulter en cliquant sur ce lien la totalité des résultats QUALHAS..\..\..\..\Qualité\INDICATEURS _ IPAQSS\IPAQSS 2013_ Données 2013\AVC\Resultats_es_2013_AVC_MCO.pdf 9